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落后國家必須發展醫療衛生體系以解決嚴重威脅生命健康的疾病困擾。但選擇哪種醫療體制，是很大的難題。在二戰以前資本主義世界只有一種辦法，就是采取西方模式。

西方模式主要特點為：(1)嚴重依賴通過昂貴財力投入培養出來的高技術的?？漆t生；(2)非常強調較高的醫療技術水準；(3)治療為主的導向；(4)關注個人醫療服務，而不是建設公共衛生計劃。

例如美國，學生在四年大學畢業獲得理學學位后，才有資格報考各類醫學院。進入醫學院這關是從事醫生生涯最關鍵的步驟，通常的通過率只有10%多一點，也就是說絕大多數考生會被淘汰。四年醫學院學習生活后，在第四年通常也是輪轉學習，基本就是 “見習”階段，只是學習，不會動手寫病歷和完成操作，接觸病人。在畢業前后開始考美國執業醫師資格證，大多數醫學院學生在畢業時已經通過第二關，獲得面試住院醫師位置的資格。醫學院畢業后，向感興趣的醫院和專業發送申請，再不斷參加各個醫院和專業的面試，獲得住院醫資格。在不同的州，各種專業住院醫師培訓的要求不一樣，有的內科專業3年即可，有的外科專業長達6年。住院醫生基本上每天上班，整個白天都要在醫院里，還要參加所有周日和夜晚值班，工作內容就是協助主治醫師完成醫療程序，并獲得培訓和成長，接近合格的“主治醫師”。住院醫師的早年通常在大領域輪轉，比如泌外住院醫師要輪轉普通外科等。

在完成基本輪轉和?？婆嘤柡?，進入最后一年，就是“外科老總”階段，這一年的住院醫生臨床經驗已經比較豐富，因此都傾向從事較復雜疾病診治或者手術操作，臨床水平越來越接近獨立行醫的主治醫師。在成為獨立看病的主治醫師前，多數住院醫師還要完成1年到3年不等的“fellowship”即?？七M修醫生的階段，選擇專科學科的亞專業進行專門培訓，并擬將來從事該領域的臨床專業工作。比如如果是泌外專業的住院醫結束后，可以選擇泌外腫瘤專業，或者女性泌外專業，或者小兒泌外專業等。這樣，經過進一步精細的專門培訓，基本達到熟練程度，從技術和經驗上可以成為合格的獨立行醫的醫生了。

所以，按照上述模式，從大學入學到最后成為獨立看病的主治醫師，需要12-17年的培養時間，新中國采用這種模式，首先要大規模建設各類醫學院，擴充和培養醫學教育人員，培養出幾千萬的大學生，從中遴選出幾百萬的醫學院學生，然后再加以培養，最后他們獲得專業醫師資格，才能給病人打針吃藥。單就培養出幾千萬大學生，在中國2000年以后才具備，也就是說，從建國之初開始算起，按照專業醫師培養的方法，大約要60-80年，才能讓普通老百姓都能享受普通打針吃藥的服務。

傳統的醫療行業特別是西醫，其主要的產品和服務都集中在對疾病的診斷和治療方面。但這是一種舍本逐末的做法，有了病才去治，即便治好了也會對身體造成損害。面向治療為主的做法必然催生一個龐大的醫療產業。仍以美國為例，2013年，美國醫療支出就達到了2.1萬億美元，而2020年將飆升至3.2萬億美元，占美國GDP的18%，人均醫療支出將攀升至9990美元。其中糖尿病、心血管疾病在內的慢性病越來越多，耗費了大量的醫療資金，全美醫療支出的85%花在了這些疾病身上。

目前，將近一半的美國人患有慢性病，而這些病目前無法治愈，卻耗費大量金錢和醫療資源。也即，美國身體最不健康的5%人口，花掉了50%的醫療支出；而身體最為健康的50%，只消費了3%的醫療支出[[1]]。

如果倡導健康的生活方式，減輕普通人的生活負擔，糖尿病、心血管疾病發病情況會得到很大改善的，但醫藥壟斷企業就不答應了，美國醫療政策是最極端體現資本意志的。利潤暴漲的藥企和居高不下的醫保價格可以說是困擾美國社會的一個頑疾，美國的千億美元級別公司中有40%與醫療相關。為了追求高額的利潤，美國的醫藥公司往往會派專業團隊對國會議員進行游說，出臺有利于醫藥公司的政策（例如擴大適用藥品范圍、提高醫保報銷比例等）。

制藥公司還會通過廣告和社會宣傳促銷藥品，雇傭很多銷售代表通過藥品回扣、勞務費、差旅費、贊助費、新藥推薦等形式拉攏和賄賂醫務人員，讓醫生多給病人開藥。例如普渡制藥公司一直以來向醫生、患者和保險公司示好，讓他們相信奧施康定是一種新型阿片類藥物，不容易上癮，也不容易濫用，隨后，奧施康定的銷售數量飆升；強生公司在阿片類藥物成癮危機中扮演了“核心角色”，數年來推銷止痛藥時有意強調藥物效用卻弱化成癮風險，致使醫生過量開藥，進而導致藥物過量致死人數上升。

對于醫療機構來說，向患者開止痛片治療疼痛比使用傳統的物理療法要劃算得多，但實際上在1997年至2017年間，約40萬名美國人因過量服用阿片類藥物而死亡[[2]]。

世界上的成癮性藥物美國一家就消費了60%以上。高額的醫療費用也讓美國人望而卻步，美國每年人均處方藥花費約1200美元，比任何其他發達國家的人都要多。29歲的美國舊金山市居民安吉爾·斯科特去年5月突發胃痛，來到舊金山總醫院治療。她在醫院總共待了不到3個小時，醫生對她進行了抽血和CT檢查，但當她離開醫院時，賬單顯示診斷費總計達16089美元。斯科特購買的醫保只能報銷5694美元，她需自付剩下的10395美元。斯科特認為這筆收費不合理，她數十次到醫院去，希望醫生能給賬單一個合理解釋，她同時求助于舊金山市政廳，希望能夠減免一部分醫療費，但是至今杳無音信。[[3]]

2018年有25%的美國成年人由于負擔不起醫療費用而放棄必要的治療，20%的成年人遭受過意想不到的巨額醫療費用負擔。就拿這次新冠疫情來講，美國人懷疑自己感染新冠肺炎，去醫院檢測一次的費用是3500美金，特朗普只批了25億美金用于抗疫，光是用于檢測，也只夠檢測72萬人。“意外醫療賬單”是美國普通人很害怕的橫禍，不敢去醫院，很多項目都在保險之外，收到賬單就破產了。

據《邁阿密先驅報》報道，美國青年阿茲庫因發熱癥狀入住一家醫院，雖然醫院檢測結果證明只得了流感，但他卻收到了一張3270美元的醫療服務賬單。由于其購買的醫療保險只能報銷一部分費用，阿茲庫需要自費1400美元。另一名返美后在醫院隔離14天的美國男子同樣受到關注，原以為政府會支付相關費用，在隔離結束后收到一張3918美元的賬單，其中搭乘救護車去隔離點收費達2598美元。

Azcue被保險公司告知，需要為檢測支付3270美元的賬單

美國人教育、醫療費用增速遠超其他消費領域[[4]]

花了這么多錢，收效如何呢？經合組織曾將其成員國（全部是發達經濟體）從1970年至2014年的人均預期壽命和人均醫療開支進行比較，結果發現，美國的人均醫療開支增長最快，但是人均預期壽命卻增長最為緩慢。甚至在2014年以后，美國人均預期壽命出現了下降趨勢[[5]]。與之相比，古巴的人均醫療開支只有美國的千分之一，實效卻比美國醫療體制好很多，古巴是堅持非市場導向、預防為主的醫療體制；英國的人均醫療開支為美國的三分之一，取得的效果也比美國好，英國的醫藥體制是市場化的，不是預防為主的，但英國實行公費醫療制度。

經合組織成員國人均預期壽命與人均醫療開支的比較

無論是專業醫師培養的超長周期，還是治療為主導向帶來的高成本支出，都是新中國無法承受的。相反，蘇聯和蘇東國家卻提供了另一個解決問題的思路。蘇維埃政權面臨的問題跟中國相似，十月革命以前幾乎沒有醫療體系，尤其是中心城市以外基本不存在。如果住在俄國農村，能碰上受過正規訓練的醫生那簡直是撞上大運了。

在農村行醫的要么是沒有受過正規訓練的人，要么是教會人士。雖說20世紀初俄國醫學開始大發展，其仍然遠遠落后于同時期的美國和西歐。其醫療普及程度也相當有限。俄國人普遍缺乏醫療資源、衛生條件差。

蘇聯確立衛生導向為：一是廣泛的采取增強健康和預防措施，特別注重青少年的健康保護；二是在生產和生活場所提供必要的衛生條件，消除工傷、職業病等有害健康的因素；三是有計劃的建立和發展衛生機構和工礦企業醫療網；四是保證水源、土壤和空氣的清潔，使外界環境有益于人體健康；五是免費滿足居民的一切醫療服務，提高醫療質量，不斷發揮公共衛生指導所的監督作用，依靠專家發展醫療服務；六是免費提供住院患者的治療費和診斷費，逐步縮小其他服務形式的免費和減費條件；七是發展為勞動者提供的醫療和休息設施網，如療養院、預防醫院、休息之家、休養宿舍、旅游基地等；八是對居民進行體育和衛生教育，開展團體體育活動；九是有計劃的進行科學研究，培養衛生領域的科技骨干和專家；十是在衛生機構充分運用科學技術和醫療實踐的成果，不斷更新和增添醫療設備；十一是對居民的營養，不斷的建立科學的衛生基礎；十二是發動社會團體和勞動群眾廣泛的參加全面健康保護[[6]]。

采取上述政策，根本上是因為蘇聯執行社會主義制度，公共衛生的目的是為了提高全民健康水平，而不是為了賺錢。蘇聯衛生事業核心模式是中央主導、財政支持、全民享有，以預防手段為先，重在預防數十種常見傳染病和流行病，并提供全民接種和免疫，醫療的重點服務對象是市民和工人，醫務工作者工資較低。蘇聯把重心放在簡單廉價的預防手段（包括個人衛生），推行強制接種，并且開展強制年度體檢旨在及早發現疾病，能夠在不花大錢的前提下極大促進國家整體健康水平——年輕人少有死于慢性疾病，而多受各種小病困擾，只要有效治療這些小病，年紀大了以后生活質量就會提高很多。這一做法在社會主義國家是一個普遍做法。

蘇聯憲法明確保障公民的醫療權，這也使蘇聯成為世界上第一個向全體公民承諾從搖籃到墳墓的免費醫療的國家。這個體系以其締造者命名為謝瑪什科(Semashko)模式，這個模式的基礎是區一級醫療衛生委員會和區一級的醫生，各級醫療衛生工作者都是國家工作人員。在蘇聯成立后的三四十年間，這個醫療體系與沙俄時代相比可謂是巨大的進步——新生兒死亡率大幅下降，而人均壽命大幅提升，各類傳染?。ㄈ缁魜y、傷寒、肺結核）發病率也大規模下降。1960年蘇聯人均壽命達到70歲，其中男性64歲，女性73歲，同期法國是男性67.5歲、女性74.7歲，美國是66.8歲和73.7歲。蘇聯每萬人中有33名到35名醫生不等，在70年代末則高達37名。美國同時期每萬人中則只有19到20名醫生。直到今天，俄國和其他一些東歐國家繼承了蘇聯的這一遺產，依然保有較高的醫生數量。俄國每萬人中有33.06名醫生，高于美國（25.54）和加拿大（33.27），與法國（32.27）相當。[[7]]

由此可以看出，兩種不同模式其核心是：第一位的是要賺錢還是要維護健康。尤其在經濟社會發展水平不高的時候，要維護人民健康，就必須以底層勞動群眾為核心，大力開展預防事業和群眾鍛煉運動，免費接種和體檢，有效改善居住環境，并實行免費醫療制度。

注釋

[[1]] 都是醫保鬧的？很快，醫療支出在美國GDP的占比將接近20%[N]. 華爾街見聞，2017-11-09.

https://baijiahao.baidu.com/s?id=1583594812375820809&wfr=spider&for=pc

[[2]] “美國醫療體系正在殺人” [N]. 觀察者網，2019-12-07.

https://baijiahao.baidu.com/s?id=1652274766299569325&wfr=spider&for=pc

[[3]] 張夢旭. 71%的受訪者認為，美國醫療體系“處于危機狀態”或“存在重大問題”——高昂醫療開支讓美國民眾發愁（深度觀察）[N]. 人民日報，2019-11-25.

http://paper.people.com.cn/rmrb/html/2019-11/25/nw.D110000renmrb_20191125_1-16.htm

[[4]] 疫情之下通脹攀升？莫慌[N]. 新浪財經，2020年02月17日.

http://finance.sina.com.cn/stock/hkstock/hkstocknews/2020-02-17/doc-iimxyqvz3493202.shtml

[[5]] 美國人均預期壽命連續三年下降的背后 [N]. 2019-06-14.

https://www.sohu.com/a/320659630_246081

[[6]] 儲振華.蘇聯的醫療制度簡介[J].中國衛生經濟,1986(5):62-63.

[[7]] 儲振華.蘇聯的醫療制度簡介[J].中國衛生經濟,1986(5):62-63.