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在村莊調研期間，訪談到的老年人與村醫都有一個共同的認識，認為“農村老人最主要的問題是健康問題”。筆者在調研期間深有感觸，在低收入與老齡化的村莊中，老年人的健康問題一方面是個“被忽視”的問題，另一方面卻一直是困擾著老人、養老與家庭的長期性與普遍性的問題。

筆者調研的村莊位于中部山區，人均3分地左右，人口老齡化嚴重，因為地少但靠近鄉鎮，并不從事糧食種植，而普遍選擇種菜。而調研的同鄉鎮的其它村莊基本也是類似情況，無論區位，基本上都“不種糧”，種菜、種水果以及小規模的養殖成為老人家庭生計模式最主要的選擇，因為家庭勞動力和山區土地的限制，這種“老人農業”的年收入普遍在2萬元左右。

在農村，實際每年2多萬元的收入足以夠老人正常在村里相對“體面”的生活，對于老人而言，這就是其能夠完成養老的保障。而從另一種意義上，這種養老是依靠市場而實現的“較低”成本的養老，一方面不需要子女付出太多的時間、精力與金錢，甚至還能對子女有所支援；另一方面，土地上的勞作對于還能勞作的老人而言也并不是一個非常辛苦的活，同時也承載著閑暇的時間。

但這種低成本的養老的問題背后是老年人長期被忽視的健康問題。在村里調研所遇到的老人幾乎都有各種各樣的疾病，基礎性的慢性病最為常見，包括高血壓、心臟病、糖尿病、風濕與內風濕、長期性的頸肩腰腿疼痛等。主要原因有四：第一是年齡影響身體機能的退化；第二是長期勞作所落下的“病根”，所調研的不少老人身體上都有“疼痛”的情況；第三是生活條件的改善帶來的“富貴病”，尤其是高血壓與糖尿病，與重油重鹽、過度攝入碳水和腌制品以及煙酒等飲食習慣以及“重體力勞動”向“輕體力勞動”轉變有關。第四與長期被農村居民忽視的健康觀念有關系。

盡管國家在農村地區長期投入了大量的資金與資源，也取得了非常顯著的效果，但是筆者在訪談中發現，能夠“有意識”地關注健康問題的老人其實不多，并且愿意為健康“消費”的也不多（這與很多因素有關，這里不具體討論）。直接導致的結果是，往往老人去醫院檢查，查出來的都是“大病”。盡管公衛上每年會對65周歲以上的老年人進行一次免費的體檢，但一方面項目涉及的范圍還不夠，僅包括體格檢查（體溫、血壓、呼吸、身高、體重等）和輔助檢查（血常規檢查、心電圖檢查以及肝腎功能），而肺部、腸胃、關節等部位的癥狀也是農村老人很常見的癥狀；另一方面，即使是檢查出來有問題，很多老人也不愿意去醫院進一步復查與治療。此外，對于低齡老年人，55-65周歲這個群體而言，也往往不會想著去“體檢”，而這個年紀往往是身體很容易出問題的時間段，尤其是外出打工而返鄉的群體，身體或多或少都有一定的問題。

長期缺乏健康意識結果是很容易將“小病”轉化為“大病”，國家雖然在“預防”上投入了很多，但是一方面健康畢竟是個人與家庭的問題，另一方面涉及的面也不夠廣，而農村在現代化下面臨著與城市幾乎同樣的“健康風險”。“大病”的風險始終困擾著農村老人。筆者在調研老人期間，聽到最多的一句話就是“不害病就好”。粗略估計，2022年一年的農村城鄉醫保費用在350元/人/年，而除此之外，如果患有慢性病，一年吃藥開支在800元左右。在普遍性的疾病困擾下的農村老人家庭一年的醫療開支在3000元左右，如果有大病需要住院，這個數字可能還要往上漲（導致“看病貴”的因素很多，這里不具體討論），3000元對于農村老人家庭而言并不是一個“小數目”，“生一場大病”盡管在現行的醫保政策下能報銷不少，但是還是對農村老人家庭而言是很大的負擔。

筆者在村衛生室調研時候非常意外地發現，所調研的村莊普遍出現了“子女不愿意給老年人花錢看病”的情況，部分導致了在村居住的老年人“不舍得花錢看病”。在調研中訪談了老人，發現這邊父母和子女的之間的代際責任是相對比較弱的，父母沒有很強的責任為子女結婚、進城甚至帶孫子孫女負責，訪談到不少都說“這是子女自己的事情”，自己可以在村“低成本”地度過老年生活。

但是較弱的代際責任反過來帶來的是較弱的代際反饋，典型的表現為上文提到的“子女不愿意給老年人花錢看病”，訪談到的老年人也表示“正常”，一位70多歲老年人表示“小孩在城市工作，過得也很艱難，自己也幫不到什么，不好意思問小孩要錢”。一位村醫和我說這樣的情況非常普遍，村里絕大部分年輕人與中年人都在外打工，在城市面臨著定居、婚姻、家庭、子女教育、工作等各方面壓力，在城市化的壓力下很難顧及老人。

同時因為居住環境物理上的差異，即使是很多時候子女想要“盡孝心”也往往“有心無力”。老人也會“瞞著”孩子自己的健康情況，對于疾病往往是到了“需要住院”的程度的時候才會告知自己的子女。從某種意義上看，這種較低的代際責任是城市化的產物，高齡老年人與子女之間生活、生產以及婚姻、家庭等因為城市化之間產生了極大的割裂，這些高齡老人長期在村勞作難以給子女提供進入城市的“資源”，進而導致家庭關系的一種“斷裂”，表現為一種“低代際責任與低代際反饋”，繼而對這些高齡老人的健康、養老問題產生了影響，我也能理解我從小到大聽到我們這里很多老人生病了子女們相互推諉的情況了。但并不能忽視的家庭之間的親情的紐帶的割裂，很多時候往往是因為現實條件的限制而受到了限制，例如一些子女在外地打工過年回不了家。

除了高齡老年人，村莊中普遍存在60-70歲左右的低齡老年人，這個群體往往生活比上文提到的高齡老年人更加“艱辛”。調研中發現，這個群體主要分為三類，一類是進城務工，一類是在村勞作（種菜、養殖、果樹等），還有一類是進城帶孫子孫女，而真正休息下來“安享晚年”的幾乎沒有，也有為在村蓋房繼續努力。這部分群體在訪談中表現出很強的代際責任，訪談中一位60歲的“老人”說自己還在城里跟著裝修隊打“小工”，有活就干，沒活就回村里；還有一位說自己夫妻倆在縣城里支了個早點鋪，順便帶孫女；還有一位相對年輕的50多歲的中年人在建筑工地干活。這部分群體往往學歷較低，但不同于高齡老人，往往都有著在城市打工的經歷，但隨著年齡的增加，原先的工作做不了而又只能返回農村。

但此時面臨的是：子女需要結婚、進城買房以及孫子孫女需要有人帶等，便再次“進城”或者在村里“勞作”來對子女進一步的“幫助”。而不同于高齡老年人，這部分群體的父母可能還健在，自己除了“反哺”自己的子女以外，往往還需要承擔自己父母的養老任務，而且這部分群體也是農村社會各種儀式（主要是紅白事）的主要參加者，村里以及家族的人情往來幾乎都由這部分群體來承擔，是村莊的“主力”，尤其是多兄弟姊妹的村莊，往往需要大家庭中一員“留下來”來保證房門的利益，從這個角度來看，村醫、村干部雖然在市場上競爭力不足，但是仍然能有群體愿意來做這份工作，房門成為了一個重要的考量。從城市化的角度來看，城市化雖然割裂的鄉村與城市，但是也從另一個角度融合了兩者，兩代家庭共同面臨城市化的壓力和風險，從而一種相對緊密的家庭關系和強的代際責任以及代際反饋。這部分群體的健康問題因為現實的壓力往往是比較糟糕的，但往往與子女的聯系比較緊密會對健康問題有更多的關注。在村衛生室和鄉鎮衛生院調研觀察中，也是這部分群體來醫院最多，有自己看病也有帶著孫子孫女看病。

綜上所述，低代際責任與高代際責任的悖論主要是鄉村社會兩種不同老人群體之間的差異，城市化帶給了他們不同的選擇，也產生了不同的家庭關系，進而導致了不同的健康、養老問題。代際責任的悖論不僅僅在橫向的不同群體對比中產生，也可能延續于個體的生命歷程中，城市不一定留得下所有中年人與低齡老年人，當這個群體回鄉居住之后面臨的可能是更加“艱辛”的養老局面。

三、總結與反思

農村老人養老并非是老人自己的事情，而與家庭以及家族息息相關，但是在年輕人向城市外流的城市化的大背景下，留守在村莊的老人養老往往成為了個人性的問題；而老年人的健康問題是養老中最直接也是最重要的問題，僅靠個人在遇到突發情況以及重病情況下往往對老人家庭是一個嚴重的打擊?，F行的醫保政策強調“預防”與“大病救助”雖然起到了很大的作用，但也有一定的缺憾。預防對這些低齡老人或者中年人而言，往往他們是被忽視的群體，并且也缺少相應的后續措施；而大病救助對高齡老人而言，往往又太慢，即使報銷之后對老人而言也難以承受。醫療與醫保政策如何更加“精準”是一個非常現實的問題。

（來源：昆侖策網，轉編自“新鄉土”）

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