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醫(yī)療改革的方向最重要

王紹光

本文原刊于《21世紀(jì)經(jīng)濟報道》2009年4月，由歐樹軍采訪整理，刊發(fā)時有刪節(jié)，本次推送為全文版。

綱舉才能目張

綱舉才能目張，討論綱到底是什么比只討論目更重要，整個醫(yī)改的方針、路向是最重要的。解放前，國民政府把國醫(yī)體制寫在憲法里，就是說國家把整個醫(yī)療包下來，給所有人提供服務(wù)，但從來沒有實現(xiàn)過，直到1995年左右臺灣地區(qū)才覆蓋絕大多數(shù)人。實際上，解放前的醫(yī)療狀況非常不好，政府也提供不了什么醫(yī)療服務(wù)，整個中國的現(xiàn)代醫(yī)生非常少，大部分是中醫(yī)，還有一些庸醫(yī)。衛(wèi)生狀況非常糟糕，從經(jīng)常講的兩個指標(biāo)來看，嬰兒死亡率大概是千分之兩百五，非常高，人均壽命不到三十五歲，又非常低。解放后，1950年8月，全國第一次衛(wèi)生大會確定了四個醫(yī)療方針：第一個是為工農(nóng)兵服務(wù)，第二個是預(yù)防為主，第三個是中西醫(yī)相結(jié)合，第四個是醫(yī)療衛(wèi)生與群眾運動相結(jié)合。

今天的醫(yī)改方案是向這四個方向的回歸。現(xiàn)在當(dāng)然不再提為工農(nóng)兵服務(wù)，但當(dāng)時這樣提有很大的歷史背景。有錢的人看病沒有太大問題，工農(nóng)兵大有問題，所以提出為工農(nóng)兵服務(wù)。現(xiàn)在講建設(shè)和諧社會，講推進全民醫(yī)保，為所有提供醫(yī)療服務(wù)，絕大多數(shù)受益者還是工人、農(nóng)民和士兵這些普通人，還是傳統(tǒng)的工農(nóng)兵概念，整個醫(yī)改方案的這個意圖很清晰。即使在毛澤東時代中國也沒有做到全民醫(yī)保，因為當(dāng)時的農(nóng)村合作醫(yī)療不是國家提供的，而是農(nóng)村各個社隊自己用農(nóng)民集資做起來的互助共濟形式，雖然覆蓋基本是全面的，但各地的醫(yī)療服務(wù)差別非常大。

第一次衛(wèi)生大會比較注重預(yù)防為主，現(xiàn)在則主要體現(xiàn)在公共衛(wèi)生制度當(dāng)中。公共衛(wèi)生的基本涵義是，得病不是個人的錯，而是與公共衛(wèi)生有關(guān)，大量多發(fā)病、流行病和傳染病要由政府來防范，上世紀(jì)六七十年代的公共衛(wèi)生基本是國家包下來，將公共衛(wèi)生與群眾運動相結(jié)合，比如消滅血吸蟲，解決地方病問題等等。現(xiàn)在群眾運動這部分可能少一點，因為可以用更現(xiàn)代的藥物、醫(yī)療技術(shù)、制度來保障公共衛(wèi)生，比如為全國兒童提供衛(wèi)生防疫。但在上世紀(jì)八九十年代，衛(wèi)生防疫慢慢變成了經(jīng)營性的東西，為了掙錢而提供醫(yī)療服務(wù)，因為國家撥款也不多，這次醫(yī)改方案比較明確，預(yù)防為主，重建公共衛(wèi)生制度，公共衛(wèi)生責(zé)任主要由政府承擔(dān)。

醫(yī)改方案還強調(diào)要中西藥結(jié)合，要建立國家基本藥品目錄。大家討論醫(yī)改的時候很可能會把它視為小問題忽略掉，但它有個很重要的地方在于，醫(yī)療體制在全世界都是最貴的，非常昂貴，要讓它為最大多數(shù)人服務(wù)的話，成本就必須足夠低。首先是醫(yī)療成本要控制在足夠低的程度，如果所有中國醫(yī)生都拿美國醫(yī)生那種高工資，中國的醫(yī)療體制就便宜不下來，老百姓就看不起病。1995年以后臺灣醫(yī)療體制之所以能覆蓋絕大多數(shù)人，與臺灣把醫(yī)療成本控制在比較低的水平有很大關(guān)系。其次是醫(yī)療設(shè)備成本要足夠低，中草藥成本其實是很低的，上世紀(jì)六七十年代提倡一根針、一把草，針灸加草藥，大幅降低了醫(yī)療成本，也使農(nóng)村合作醫(yī)療能夠普及到窮鄉(xiāng)僻野里面去。在國家基本藥品目錄中，很多都已經(jīng)是我們自己的東西，成本會大幅度下降。同時，又可以糾正前二十年里面醫(yī)藥批發(fā)層次太多，黑幕太多，回扣太多，導(dǎo)致醫(yī)療設(shè)備成本太高的問題。可以說，每個領(lǐng)域都是一種螺旋式的上升回歸，而不是完全原地踏步。

醫(yī)改的整體方向與新中國第一次衛(wèi)生大會的方針是完全吻合的，這是一種回歸，擺脫了上世紀(jì)八九十年代那種迷惑，當(dāng)時強調(diào)人民的事業(yè)人民辦，實際上就是政府退出了醫(yī)療領(lǐng)域，盡管沒有完全退出，但當(dāng)時老百姓負擔(dān)的醫(yī)療比重已經(jīng)非常高，超過世界上大多數(shù)國家，老百姓看病貴，負擔(dān)不起。

全民共識推動醫(yī)療政策轉(zhuǎn)型

醫(yī)改整體方向的轉(zhuǎn)變，不是少數(shù)專家的事、不是官僚部門的事，而是全民的事，是全民參與、全民討論達成共識、要求政府提供基本醫(yī)療的結(jié)果。新型合作醫(yī)療與傳統(tǒng)合作醫(yī)療最大的不同，就是政府的資金參與。傳統(tǒng)合作醫(yī)療是社隊農(nóng)民自己的錢籌在一起，生產(chǎn)隊一垮，集體經(jīng)濟一垮，傳統(tǒng)合作醫(yī)療就難以為繼，唯一的辦法就是政府參與。通過90年代正反兩方面的經(jīng)驗，政府在2002年10月SARS危機以前開始認識到了自己的責(zé)任。

社會政策轉(zhuǎn)型更大的動力來自全民共識。中國農(nóng)村與城市的分界線在21世紀(jì)初期變得越來越不清晰，農(nóng)村有新合作醫(yī)療，城鎮(zhèn)有職工基本醫(yī)療保險，但中間有很大的灰色地帶，比如農(nóng)民工在城市體制里不是職工，城市職工的家屬、老人怎么辦，不覆蓋這些人，就會有很多人的基本醫(yī)療問題得不到解決。2002年以后2005年醫(yī)改提上議程以前，全民在傳統(tǒng)媒體和互聯(lián)網(wǎng)就此展開了大規(guī)模的討論，批評看病難、看病貴，批評醫(yī)療改革的市場化，批評政府放棄責(zé)任，要求政府對公共衛(wèi)生、基本醫(yī)療服務(wù)承擔(dān)最主要的責(zé)任，建立覆蓋所有人的基本醫(yī)療體制，慢慢成為人們的共識。政府開始認識到了這種共識的存在，但具體怎么做當(dāng)時不清楚，因為醫(yī)改涉及面太廣。所以2005-2009又反復(fù)討論了四年，專家參與，政府十四個部門參與，幾萬人參與發(fā)改委的征求意見討論稿，媒體上也有很多討論。

因此，可以說這次醫(yī)改指導(dǎo)思想的轉(zhuǎn)變不是個別人良心發(fā)現(xiàn)，而是全民共識的產(chǎn)物，是人們在更大背景下探索有中國特色社會主義的一部分。傳統(tǒng)的社會主義在前三十年主要是探索如何實現(xiàn)生產(chǎn)資料公有制，如何實現(xiàn)分散的計劃經(jīng)濟，也不是集中的計劃經(jīng)濟，跟蘇聯(lián)模式顯然是不一樣的，因為不是國有制，而是一般意義上的公有制，有大量的集體企業(yè)，我們的計劃體制也不是中央集權(quán)的，而是分權(quán)的體制。后三十年的前二十年是探索如何擺脫公有制一統(tǒng)狀況如何實行生產(chǎn)資料的多樣化，探索如何在計劃體制以外實行市場體制，實現(xiàn)資源的更為有效的配置，這個探索也不能說完全沒有成效，經(jīng)濟高速增長顯然是一個很重要的成果，大量的人脫貧、減貧也是。鄧小平講貧窮不是社會主義，這個探索就是怎么實現(xiàn)沒有貧窮的社會主義，但有些地方可以說是走了彎路，過重地依賴市場機制、私有機制，在醫(yī)療體系、教育體系上，這一點都很清晰。

走過這段彎路以后認識到要共同富裕，貧窮不是社會主義，兩極分化也不是社會主義，社會主義應(yīng)該為人們提供基本保障，這個認識在21世紀(jì)初慢慢浮現(xiàn)，在過去幾年慢慢成形，就是要為所有人提供最基本的健康、養(yǎng)老、就業(yè)、工傷和最低生活水平保障，這些東西慢慢開始形成，不單理念開始形成，而且制度也開始形成，這次醫(yī)改指導(dǎo)思想的變化是大的社會轉(zhuǎn)化或者政策導(dǎo)向轉(zhuǎn)化的一部分，是全民共識的實體化。

民眾表達的意愿推動者醫(yī)改朝著既定的方向走，醫(yī)改沒有被少數(shù)專家、少數(shù)利益群體誤導(dǎo)到歧路上去。我們看到，媒體出來的東西往往想把醫(yī)改往某一個方向擰，媒體上專家的說法都在想把醫(yī)改往某個方向上引，但結(jié)果公布出來，人們發(fā)現(xiàn)醫(yī)改并沒有朝著那個方向走，這說明了全民的參與、表達的重要性。

全民基本醫(yī)保是主流方向

政府承擔(dān)全民基本醫(yī)保責(zé)任，而不是完全市場化，不是把責(zé)任推給私人，是這次醫(yī)改的主流方向。醫(yī)改方案把一些人喜歡講的醫(yī)院民營問題（這其實是上世紀(jì)八九十年代爭論的醫(yī)療政策方向問題）變成了一個支，有些地方可以提供基本醫(yī)療服務(wù)以上的服務(wù)，這是允許的，但這是支流。醫(yī)改的重點不是解決少部分人的支流問題，而是要解決絕大多數(shù)人的主流問題。很可惜，一些學(xué)者、一些媒體談的是非常少、頂尖的特殊醫(yī)療服務(wù)人群所關(guān)切的問題，而不是大部分老百姓所關(guān)切的問題。支流不能超越主流，主流不能以支流為方向。在社會政策領(lǐng)域，主流與支流的這種關(guān)系，一定要分清楚。

實際上，在整個醫(yī)改方案中，講公立轉(zhuǎn)民營的也只是很短的一段話，只是許可而已，并不是鼓勵、扶持，而且大部分也是在強調(diào)非公辦也要非營利。一些利益群體之所以非常關(guān)心這一小段話，是因為他們知道醫(yī)療也是可以很賺錢的。很多人的興趣不在非營利那部分上，而在講營利的那一小部分上，提供特殊的醫(yī)療服務(wù)，特殊的人群才能負擔(dān)得起，所以要讓外國醫(yī)院進來，讓外資進來，讓私人資本進去，提供高端醫(yī)療服務(wù)，提高高回報的醫(yī)療服務(wù)。

這一小部分人關(guān)切的東西是支流的支流，不是主流。全世界好的醫(yī)療體制沒有哪一個是允許民營醫(yī)院按照自由市場的規(guī)律來運作的，都是按照政府的嚴(yán)格法規(guī)來監(jiān)管，主流的方向是為全民提供基本醫(yī)療服務(wù)，基本醫(yī)療服務(wù)很重要，不要說中國目前還是個低收入國家，即使成為高收入國家，要提高完全的醫(yī)療服務(wù)，不管什么病、不管什么診療方式都包括進來，恐怕在短時間內(nèi)都是難以實現(xiàn)的。很多國家都無法承擔(dān)這種壓力，因為醫(yī)療服務(wù)可能會是個無底洞。

因此，政府只能提供基本醫(yī)療服務(wù)，涵蓋大多數(shù)人日常所碰到的醫(yī)療問題或者緊急的醫(yī)療問題。特殊的醫(yī)療服務(wù)要排除在外，比如醫(yī)改方案也提到像企業(yè)工人互助、參加特定的商業(yè)醫(yī)療保險、慈善團體提供醫(yī)療服務(wù)等等。這些都是基本醫(yī)療服務(wù)以外的、錦上添花的東西，需要個人選擇，需要社會參與，但不是基本醫(yī)療服務(wù)這個主體、主干、主流的必要組成部分，向所有人提供基本醫(yī)療服務(wù)是醫(yī)改最重要的方向，關(guān)系到治國的著眼點是放在絕大多數(shù)人的基本需求，還是放在少部分有特殊能力、有特殊需求的人身上。

兩會期間有政協(xié)代表提到中國看病其實并不難，在一定意義上我同意這個看法，中國大量的寶貴醫(yī)療資源實際上沒有得到充分利用，現(xiàn)在真正被過分利用的，看病非常難的，是所謂三甲醫(yī)院，就是最好的醫(yī)院。存在全國人民看協(xié)和的形象，經(jīng)常排隊好幾天才能掛上一個號。但到縣級醫(yī)院、到地方衛(wèi)生所，看病并不難，這些地方的醫(yī)療資源往往是被閑置的。不能把最好的醫(yī)療服務(wù)都集中到某些所謂頂級醫(yī)院里面去，就像不能把所有最好的教育資源集中到那些所謂精英學(xué)校里面去，這一步的改革還是會非常困難的，因為會碰到很多既得利益集團的障礙。

現(xiàn)在經(jīng)常有人唱衰社區(qū)醫(yī)療中心，提倡私人醫(yī)生。私人醫(yī)生看病是非常非常貴的，把醫(yī)療成本提高非常高的程度，基本的醫(yī)療服務(wù)就很難得到保障。香港看一次私人醫(yī)生，最簡單掛個號是一千塊錢，什么都不給你，就要一千塊錢。真正能享受這樣一種方式的人，實際上就是負擔(dān)得起的人，負擔(dān)不起怎么辦。私人醫(yī)生可以有，負擔(dān)得起的人完全可以去用，沒有問題。但對于絕大多數(shù)老百姓來說，建立社區(qū)醫(yī)療中心就是很好的經(jīng)驗。小病不出社區(qū)就能解決，大部分人是小病、常見病、多發(fā)病，這些病癥的治療都有一整套方案，一般的醫(yī)生都可以掌握，用社區(qū)醫(yī)院是很好的方法。

因此，在醫(yī)保的討論上，依然可以看到以前講的兩條路線的斗爭，一個是著重于少部分人，一個是著重于大部分人。如何重新配置醫(yī)療資源，使得大部分人看病都不難，而不是集中到少數(shù)三甲醫(yī)院；如何讓醫(yī)生的收入不能過高又不能太低，如何維持在保持一個合理的水平，醫(yī)生會用各種方式爭取收入達到盡量高的水平，要有其他的機制讓他們的欲望不要太高。這些恐怕都是下一步改革需要考慮的。

方向最重要

向全民提供醫(yī)療服務(wù)，具體路徑各國可以有不同選擇，各國沒有成套的有說服力的經(jīng)驗，即使有拿到中國來能否實行也是個問題。而且中國這么大，北京協(xié)和醫(yī)院的醫(yī)生與某個區(qū)一般醫(yī)院的醫(yī)生利益非常不一樣，北京醫(yī)生的利益跟青海某個縣的醫(yī)生利益也完全不同。醫(yī)療改革在全世界都是充滿了政治的過程，現(xiàn)在才剛剛開始，還沒有到實施階段，到那個時候還會有大量的政治勢力參與，企圖扭轉(zhuǎn)已經(jīng)確定的醫(yī)改方向，這在別的國家和地區(qū)也看得很清楚。

英國的道路是建立公立醫(yī)院，就是國民黨時期二三十年代講的國醫(yī)體制，去公立醫(yī)院看病便宜或者免費，但要排很長的隊，香港也是這種模式，哪怕是白內(nèi)障這樣的一般手術(shù)也可能要等好幾年。美國的整個醫(yī)療體制在全世界大家都覺得是個玩笑，是個負面教材，可惜中國有些專家、有些特殊利益群體認為它是榜樣。不可否認，它也有比較好的部分，那一部分恰恰正是公立的，也就是退伍軍人醫(yī)療體制，它的醫(yī)療成本最低、醫(yī)療資源的使用效率最高、政府體制非常有效，但它正是完全公立的。這其實是我們真正需要學(xué)習(xí)的，反倒往往被這些人忽略。中國的醫(yī)療體制更多是社會保險體制，去基層醫(yī)院、去社區(qū)醫(yī)療中心就可以解決大部分常見醫(yī)療問題。沒有哪一種體制是最完美的，即使是現(xiàn)在最好的體制也會問題重重。

理想狀況很難百分之百地實現(xiàn)，只能是與過去相比而言有進步，比如現(xiàn)在與1998年比，將來與09年比。1998年前后，中國的醫(yī)療衛(wèi)生體制已經(jīng)糟糕到了怎么改都比當(dāng)時好的地步。這次醫(yī)改不會非常完美，依然會有大量問題存在，舊的問題可能一部分得到解決，大量新問題可能會出現(xiàn)。但總的來看，這次醫(yī)改的結(jié)局要比沒有改革要好得多，在這個意義上它進步巨大。

所有改革都是各種利益、資源的再分配，會遇到各種各樣的利益沖突，醫(yī)改也是各種利益的協(xié)調(diào)，這次醫(yī)改方案公告剛一公布，各路的反應(yīng)就已經(jīng)完全不同，不同的人想用自己的意識形態(tài)、從自己的利益出發(fā)來解釋這次醫(yī)改，大家都想拖著醫(yī)改往不同的分向走。因此，無論從哪個角度講。歷史都不可能終結(jié)。這次醫(yī)改只能調(diào)整大面上的、大的利益相關(guān)者，但細部怎么調(diào)整、怎么協(xié)調(diào)，還會有更加豐富多彩的政治博弈。這次醫(yī)改在實施過程中一定還會發(fā)現(xiàn)很多新的問題，改革還得進行下去。

我們要清醒地認識到，醫(yī)改方案要解決的最大問題是醫(yī)療健康保障，在提供基本醫(yī)療保障上，它做到了公平。但它未必會在最終的醫(yī)療服務(wù)本身達到公平，因為除了基本醫(yī)療保障體制以外，還有私人醫(yī)生、私人醫(yī)院提供高精尖的服務(wù)這一套東西存在。如果從完全平等的角度來看，后者是不符合平等觀念的，但同時又要承認社會現(xiàn)實，就是政府能做到的，全民同意政府做的，只是提供基本的醫(yī)療保障，在這以外的，政府做不到，做不到就不能禁止別人去做，所以在基本醫(yī)療保障以外，今后也未必公平。有錢的人，有資源的人，還是可以得到更好的醫(yī)療保障。在那個意義上，它是不公平的，但這是現(xiàn)實的選擇。

提供包括醫(yī)療、就業(yè)、養(yǎng)老、工傷等在內(nèi)的全民福利體系，可以建立全民的認同感、歸屬感，形成一個全民的共同體，不管男女、老少，不管哪個階層，不管哪個收入群體，都可以享受最基本的社會保障，使得體制的正當(dāng)性得到進一步認同，不管是有意設(shè)計還是意外后果，這在全世界很多國家都是非常明顯的。

對于絕大多數(shù)人而言，經(jīng)濟社會權(quán)利在邏輯上優(yōu)先于政治權(quán)利、文化權(quán)利，首先是要能活下來，擺脫饑餓，同時要活得健康，活得有意義，自己能掌握自己的命運。活得健康就需要醫(yī)療，活得要有意義、能使自己掌握自己的命運就需要教育，這些基本的東西對個人而言都是最重要的，沒有這些所謂政治權(quán)利就是空的。以“貧民窟的百萬富翁”為例，如果把百萬富翁拿掉，看貧民窟的話，生活在其中的人的政治權(quán)利有多大意義？

因此，最關(guān)鍵的不在于改革細部，而在于改革的方向，為全民提供基本醫(yī)療保障，讓絕大多數(shù)人活得健康，活得有意義，自己能掌握自己的命運。不管出多少問題，按照這個目標(biāo)去調(diào)整，就行了。如果這個目標(biāo)不清楚，不管具體步驟經(jīng)營的多么好，最后都可能走歪路。所以說，醫(yī)療改革的方向是最重要的。