江宇：醫改中的“市場決定論”靠譜嗎（完整版）

點擊：作者：江宇來源：昆侖策網發布時間:2023-10-29 09:32:07

【編者按】2015年5月20日，知名醫學網站“健康界”發表朱恒鵬教授《看懂醫改的八個必備問題》（簡稱《八必備》）一文，提出了一些重要問題。但時任國務院發展研究中心副研究員江宇認為，其主要觀點具有方向性錯誤，在醫改界中頗有代表性，就市場與醫改的關系，需要從理論上正本清源。江宇對該文觀點剖析的全文曾發布于2015年6月16日昆侖策研究院公眾號和昆侖策網，現重新修訂發布，以饗讀者。

醫改“靠市場”？西方經濟學也反對

——醫改中的“市場決定論”靠譜嗎？

【觀點一】“市場在資源配置中起決定作用，這是十八屆三中全會決議的基本精神，在醫療行業也同樣適用”。

【剖析】既然以黨中央決定作為論據，那么就要全面準確理解，而不能斷章取義。三中全會《決定》原話是“經濟體制改革是全面深化改革的重點，核心問題是處理好政府和市場的關系，使市場在資源配置中起決定性作用和更好發揮政府作用”。注意：

第一，市場和政府作用是并列關系，是不可分割的整體，不能只說前半句，不說后半句。其實這種誤讀在社會上早已有之。針對這種傾向，習總書記于2014年2月17日在中央黨校省部級干部學習三中全會精神專題研討班上強調：現在各地方各部門改革熱情很高，但如何全面準確理解，還要進一步提高認識。比如，只講“使市場在資源配置中起決定性作用”，不講“更好發揮政府作用”；只講積極發展混合所有制經濟，不講推動國有企業完善現代企業制度……等等，這些片面的理解和誤讀，不僅不利于引導輿論、凝聚共識，還可能導致落實過程中顧此失彼、跑偏走樣。在中央政治局第16次集體學習時，習近平又再次強調了這個問題。

第二，三中全會共部署了經濟、政治、社會、文化和生態五個板塊的改革。“市場決定性作用”一詞是經濟體制改革的指導思想，但醫療改革并不是寫在經濟改革那部分的，而是寫在“推進社會事業改革創新”部分。也就是說，從文件寫法來看，“市場決定性作用”這句話根本統帥不到醫改。即使是在經濟領域，也要講“兩只手”，就更不用講醫療衛生領域了。

第三，既然是以黨中央的文件為依據，那么就不能只講三中全會精神，也要講三中全會以來黨中央對醫改做的一系列部署。比如，2015年4月1日中央全面深化改革領導小組對公立醫院改革試點作了部署，指出要“落實政府辦醫責任”，“落實政府的領導責任、保障責任、管理責任、監督責任”。但這篇《八必備》卻在多處違反上述提法，聲稱只進行監管，不需要提供服務，不需要對公立醫院投入。為什么同樣是中央精神，卻用不同的態度去對待呢？

實際上，近年來特別是十八大以來，黨中央、國務院做出的關于醫改的所有決定，從來沒有“市場在資源配置中起決定作用”的精神。認為“市場起決定性作用是十八屆三中全會決議的基本精神”這種觀點，是對十八屆三中全會的歪曲。

【觀點二】“普通醫療服務具有排他性和競爭性，是典型的私人產品，故主要應由市場提供”。

【剖析】先說這句話錯在哪里。

第一，普通醫療服務不是純粹的私人品。因為“人人享有基本醫療”和健康公平關系到國家發展和社會和諧，國家舉辦醫療衛生服務，本身是再分配的手段。一個健康的人群，有利于穩定投資者預期，增強經濟發展動力，對國家、全社會、對未來都具有正外部性，不是單純的私人消費品。

第二，一個產品是不是公共品，并不是決定是否應該由政府生產的唯一標準，甚至不是主要標準。“公共品-私人品”的劃分，是在經濟學入門階段為了便于學生理解而進行的一個粗糙的劃分。真實世界要復雜得多，既有市場提供的私人品，也有政府提供的私人品。既有政府提供的公共品，也有市場提供的公共品。要說就要說全，不能挑著說。諾貝爾經濟學獎得主斯蒂格利茨在《公共部門經濟學》教材中，總結了政府提供私人物品的三個理由：（1）關系社會公平，如教育。（2）由市場進行購買和監管，交易成本太高。例如醫療，如果由市場競爭并購買的話，會刺激醫院進行設備和技術競爭，從而引致過度醫療，政府為了應對，就需要花費大量成本進行監督。斯蒂格利茨還舉了保險的例子，私人保險的管理成本超過保險賠償費的20%，而公共保險通常不到保險金的10%。（3）具有規模和范圍效應，由政府統一提供可以進行內部交叉補貼，成本較低，比如郵政。這幾個理由對醫療也都是適用的。所以不能以私人品作為市場提供的理由。

下面再展開說說，政府為什么要直接舉辦普通醫療服務這種“私人物品”。這實際上是“政府舉辦”還是“政府購買”的選擇。2003年世界銀行的報告《中國的事業單位改革》給出了對這個問題的分析框架，基本結論是：取決于可競爭性和可測量性兩個維度。可競爭性強、可測量性強的（如政府用車）完全可以交給市場，而競爭性和可測量性越差，越傾向于政府直接提供更有利于降低成本和提高質量。醫療屬于競爭性和測量性均比較低的領域，政府提供效率最高。

李玲等著《中國公立醫院改革》一書中分析了政府直接舉辦醫療服務的原因，這里簡述如下。核心的意思是：由于醫療服務高度可測量性低、非標準化、醫生行為和健康產出之間的聯系不確定，用俗話說就是“良心活”，干得好不好往往只有醫生自己知道。對這種商品，僅僅靠外部的監管和競爭，不僅交易成本很高，而且不足以對醫生產生正確激勵，而政府直接舉辦公立醫院進行內部治理，可以為醫生設置正確的目標和激勵，避免醫生和患者之間的利益沖突。

除此之外，還有如下理由：

（1）政府通過指令性規劃公立醫院的方式，保障醫療衛生服務的公平可及性。

（2）公立醫院采取稅收的方式進行籌資，由于稅收的強制性，以及其在行政管理、風險管理和購買力方面的規模效應，可以抑制醫療費用的增長，提高健康產出。

（3）政府可以對公立醫院采取總額預算管理，提高宏觀效率，控制醫療費用。要對醫院實行總額預算管理，必須使得政府支出占醫院收入的主體，同時考慮到轉診的需要，應當對一個地區或者國家的整個醫院網絡進行總額預算管理，而只有公立醫院能夠符合這樣的要求。

（4）公立醫院把籌資方和服務方的契約內部化，有利于激勵相容，降低交易成本。醫療服務的種類繁多，且質量難于測度，當政府付費購買的時候，往往因此面臨著嚴重的信息不對稱以及不完全契約。因此，政府“買服務”，通常比“辦服務”的成本要高。

（5）公立醫院都隸屬于政府，相互之間不存在競爭關系。這有利于在一個地區甚至全國范圍內，形成一個互聯互通的醫院網絡，發揮公立醫院的規模和范圍效益，實現資源共享、轉診、信息傳遞，實現治療的連續性和整體性。

總之，公立醫院在統籌醫療衛生資源、保證籌資的公平性、控制醫療費用、確保公立醫療機構的非營利性、發揮規模和范圍效益、實現治療的連續性和整體性等方面，都具有獨特的優勢。其中有些觀點在下面還要展開。

所以，僅僅用一個“私人品”的理由，遠遠刻畫不了醫療的屬性，也就得不出必須由市場提供的結論。政府舉辦的理由更加充分。

【觀點三】“從經濟學角度看，醫療行業沒有特殊性，所以必然也會適用市場機制”。

【剖析】市場派營造了一種話語：好像只有相信市場的才是懂“經濟學常識”的。真的是這樣嗎？恰恰相反。《八必備》認為經濟學的唯一結論就是“市場就是好”，這是徹頭徹尾的外行話。為了說明其謬誤，不得不稍微做點繁瑣的考證，請讀者海涵。

第一，經濟學講“市場有效”是有條件的，這位專家把這些條件忽略了。

所謂“市場有效”，在經濟學里叫做“福利經濟學第一定理”。翻開當前在歐美經濟學界最有影響的、由三位哈佛經濟學教授Mas-Colell、Whinston和Green聯合撰寫的教材《微觀經濟理論》，他們在第16章中用數頁篇幅證明了“為什么市場是有效的”，但同時清晰地指出市場有效的前提條件：（1）消費者是理性的，即每個消費者能清晰地把自己的偏好排序；（2）消費者的偏好是“局部非飽和的”；（3）信息在雙方是透明的；（4）不存在壟斷勢力；等等。而且，（5）即使滿足這些條件，市場也只能解決效率問題，不能解決公平問題。

容易看出，市場有效的五個條件，醫療衛生一條都不滿足。這里僅解釋下第二條，所謂局部非飽和，就是說消費者對商品的需求是多多益善，消費越多幸福感越高，而不存在這樣一個點，這個點的滿足程度比其他的點都高，這個點就稱為飽和點。只有在不存在飽和點的情況下，市場競爭才是有效的，但大多數醫療服務恰恰存在飽和點，比如心臟支架，需要安2個，就不好安1個，也不好安3個，那么2個就是飽和點。當存在飽和點時，市場競爭是失效的，如果一定要引入市場，就會導致過度服務，例如支架裝多了）。

MWG這本教材是經濟學博士生的“圣經”，是經濟學博士必讀書。即使再相信市場，起碼也要把這本書翻出來看看，醫療衛生是不是符合市場有效的這5個條件吧。連最基本的原理都不顧，就說“按照經濟學，市場就是有效”，這是哪家的經濟學呢？

第二，《衛生經濟學》開篇講的就是特殊性。

打開當前在美國最流行的Sherman Folland 和Allen C.Goodman合著的《衛生經濟學》，在第一章就列舉了醫療衛生的特殊性（這里僅列出標題）：

（1）風險和不確定性；

（2）第三方支付（這在經濟學上相當于把兩方博弈變成了三方博弈，帶來包括道德風險等在內的一系列問題。如果學過物理學，就會知道三個物體的運動問題求解比兩個物體要復雜得多，經濟學也是如此。當然在生活中也是這樣）；

（3）信息問題。一方面是醫患之間信息不對稱，另一方面由于醫學水平限制，很多信息醫生也不知道，這就決定了只靠競爭和監管是無效的，靠所謂“信息披露”的作用也有限。

（4）非營利廠商占重要地位。

（5）競爭有限，這是由于醫療具有自然壟斷屬性，具有范圍經濟。比如，一個城市心臟病的發病率是確定的，只需要有限的心臟病科室即可，如果多了，要競爭就必然產生誘導需求。

（6）供給誘導需求。有許多研究證明，醫生數量的增長會導致剖腹產率增加，不必要的手術增加。（請百度陳秋霖研究員的文章《供給誘導需求的普遍性和特殊性》）

（7）醫療衛生是“信任品”，不同于搜尋品和體驗品，消費者無力搜尋最好的服務，即使接受服務之后也無法準確判斷醫生是不是完全努力了，也就是說具有“信則靈”的特征。

（8）醫療還是“修理品”，修過車的同志一定知道修車店是如何誘導消費者多花錢的，但是不修車的損失是有限的，人呢？

（9）醫療還是“功德品”，即患者自己是不知道需要消費的（如預防），需要強制消費。

僅僅從標題就可以看出，這些特征是絕大部分商品所沒有的。如果綜合起來，沒有一個行業具有所有這些特征。這不叫特殊，啥叫特殊？

第三，再看看衛生經濟學的鼻祖人物是怎么說的。

諾貝爾經濟學獎得主肯尼斯·阿羅在1963年發表的文章《不確定性和醫療保健的福利經濟學》是現代衛生經濟學的開山之作，認為醫療服務的特殊性源于其普遍存在的不確定性，導致一系列醫療服務市場的特殊性。首先，人們對醫療服務需求具有不規則性和不可預測性。其次，由于治療結果的不確定性，病人在享受醫療服務之前完全沒法檢測這一“商品”，在與醫生的“交易”關系中，信任變得尤其重要，醫生應該以關注病人的福利為指南，而不能像普通商人一樣，以自利為公認的準則。

因此，阿羅指出了一系列醫生所應具有的，與商人不同的行為準則：（1）醫生之間不應存在廣告和公開的價格競爭。（2）醫生提出的任何治療建議應該與自利無關。（3）治療需要根據病情確定，不受病人支付能力的影響。（4）醫生看重的應該是正確地傳達信息，而不是取悅病人。此外，阿羅主張應該由非營利醫院占據主導地位，使得醫療服務偏離利潤的動機，因為純粹的現金關系是遠遠不夠的。第（1）、（2）條本質上是對醫院私有化和市場化的否定，而（3）是將健康列為人的基本權利。

2008年美國總統競選時，美國六位諾貝爾經濟學獎得主共同給奧巴馬寫信，倡議加大政府作用進行醫改。

上面這些，都是當代西方經濟學最高水平的代表？至于馬克思主義經濟學對社會事業市場化的批判，就更加深刻了。這個讀者都熟悉，就不必贅述。可見，當今世界主流的經濟學，沒有一派認可醫療領域可以由市場發揮主要作用。

很多人并未把市場經濟當成科學，而是當成“迷信”。就像算命先生說：“信我的一定靈，不靈是你不夠心誠”。他們說：“市場一定有效，沒有效是因為市場化程度不夠”。

認為“醫療資源也是一種資源”，所以可以用市場來配置，這是一種極端市場迷信的說法。按照這種邏輯，世界上萬事萬物都是資源，空氣、婚姻、官職、權力，甚至人本身，也都是資源，難道這些資源也可以拿到市場上來買賣嗎？這種觀點，是19世紀西方進入工業革命以來產生的一種市場原教旨主義思潮，而對其的批評和反思也早已有之。

除了中國讀者熟悉的馬克思主義之外，西方最有名的批判是1943年寫作《大轉型——我們時代的政治和經濟起源》一書的卡爾·波蘭尼。他在這本書中考察了工業革命以來的人類歷史，認為其中存在著“雙向運動”，一方面是市場范圍的擴張，另一方面則是市場交換的原則侵入社會領域，對社會造成破壞，當這種破壞到了一定程度，就會產生反對市場機制的反向運動，以糾正市場失靈，而政府提供公共服務就是糾正市場失靈的手段。這些歷史告訴我們，市場經濟絕對不等于把人世間萬事萬物交給市場。歷史進步的過程，正是發揮市場作用，同時又不斷遏制市場失靈的過程。

在市場和政府關系問題上，我們的看法是：第一，在醫療保障和醫療服務領域，市場是失靈的，保障和服務適宜政府辦。第二，在生產要素領域，如醫生人力資本市場、藥品市場，市場化是有效的。醫療領域的市場職能，只能限制在醫生和藥品的資源配置上，醫生應該拿到合意的工資水平，藥品應該按照市場競爭的辦法優勝劣汰。

矛盾的是，一些學者口頭上高唱“市場化”，但是當國家部署新的藥品集中招標采購時，他們卻極力反對，豈不知藥品集中采購是完全符合市場經濟的辦法，也是所謂“發達國家”普遍采用的方式。哪家便宜買哪家，低價中標。買得越多越便宜，量價掛鉤，這不是標準的“市場化”做法嗎？之所以要反對，是因為集中采購觸動了藥品流通環節的既得利益，所以即使這種辦法完全符合“市場化”，也受到他們的激烈反對。這究竟是因為什么呢？是真的相信市場，還是打著市場的旗號維護既得利益？

【觀點四】“盡管世界各國的醫療行業有微觀差異，但是有一個很明顯的趨同性：醫療資源配置中市場越來越發揮決定性的作用。”

【剖析】第一，從人類歷史來看。從19世紀沒有任何醫療保險和公立醫院，到20世紀初主要發達國家開始舉辦醫療保險，到20世紀中葉之后大量國家舉辦公立醫院，其中既包括發達國家也包括發展中國家，“市場越來越發揮決定性作用”真不知從何說起。

第二，文中所舉英國90年代市場化改革的例子，是把失敗的改革當成功的故事講。

這位專家所舉的例子是，“醫院以公立為主的英國，從上世紀90年代以來，對供方的改革就是引入市場競爭機制，通過信息披露，擴大患者選擇權，實質上就是讓市場起決定性作用”。

這句話（除了最后一句）不錯，但他只知其一、不知其二。

（1）只講了一段時間的改革，沒有講來龍去脈。英國的內部市場化改革只搞了不到10年，并且不是90年代，而是80年代撒切爾時期開始的。但是，這僅僅是整個英國改革的一個階段，1997年布萊爾上臺之后，立即廢除了“內部市場改革”，而把合作、協作（Cooparation, Coordinate）作為改革的指導思想。一個只搞了不到十年的改革，無論如何不能說是“普遍規律”。我國一些學者閱讀文獻滯后，誤認為90年代英國搞的“內部市場”是普遍的、永恒的規律。

（2）英國的這個改革是不成功的。改革初期，改革確實取得了一定成效，醫療質量提高，病人自由程度增加，但不久之后也暴露出一系列問題：衛生服務體系出現割裂，大小醫院各自為政，難以提供統一連續的衛生服務；競爭導致醫院攀比設備、重復建設；三是醫療服務追求利潤，過度商業化，損害患者利益。可見，這是一個失敗的改革。

為什么失敗？

①在理論上說，“購買服務”的思路，仍然是靠市場機制解決問題，由于醫療服務的需求不是患者所能選擇的，是由醫生和醫院決定的，因此，在購買服務的機制下，醫療機構的動力是通過提供服務來獲取收入，這就會激勵醫療機構提供高端的、昂貴的、復雜的和不必要的服務，導致過度服務；多提供治療服務而少提供預防保健服務，導致醫療服務的公平性和效率都降低。

②在實踐上，由于醫療服務的復雜性和目標的多元性，靠合同的方式購買醫院服務，監管的難度和成本比政府直接辦服務要高得多。尤其是在我國醫療監管制度很不健全的情況下，盲目引入購買服務的方式，只會進一步刺激醫院的創收動機，使處于優勢地位的大醫院借助逐利，去爭奪人才，購買先進物質技術裝備，無節制強化競爭優勢和增加醫療成本，進一步增加患者醫療費用。

③醫療衛生服務是具有自然壟斷特點的，因為一個地區人口的發病率是基本穩定的，病人量也是有限的。在大多數地區來說，只需要一兩家綜合大醫院，不具備競爭的條件。非要創造條件進行競爭，勢必造成重復建設和醫療服務體系的割裂，影響醫療服務機構的之間的合作和資源共享。同時誘導出不需要的醫療服務，不僅增加費用，而且損害病人的健康。

英國在經歷“內部市場”改制的反復后，深有體會。首相布萊爾多次談及，他說，“是比較而不是競爭驅動效率”。他還說，“是合作而不是市場，才是最優先確保大多數人獲得（醫療服務）機會和安全的最好途徑”。當然，醫療系統中也是可以有競爭的。但那絕不是市場機制下的逐利競爭，而主要是在非逐利動機驅動下（如社會聲譽、服務典范、道德標桿等）的競賽，這種競爭，不是通過“購買”的利潤機制來實現的，而是通過政府考核和社會監督來實現的。

（3）1997年以來，英國醫改的方向正是重新加強政府責任。1997到2007年，醫療支出從408億英鎊增加到870億英鎊，高級醫生和執業護士人數分別增加56％和26％，是英國歷史上醫療投入增加最快的時期。同時取消了把籌資和服務分開管理的辦法，加強籌資職能和服務職能更好合作，規定醫生必須在確定的醫院工作，并且參加政府舉辦的三年一度的計劃，而不是這篇文章所說的“醫生是私人開業”。同時，英國對公立醫院建立全面考核與問責制度，考核的結果與醫院、醫生的待遇掛鉤，加強公立醫院的預算管理。（關于英國改革的歷程，可以閱讀我的文章《新世紀以來歐洲醫改的趨勢》）。

（4）即使是英國改革最市場化的時期，其所實行的制度同這位專家所期望的“市場化改革”也風馬牛不相及。所謂市場配置資源，是指按照價格信號、無數生產者和消費者、按照購買力配置資源。但是英國即使在最市場化的時期，對公立醫院和全科醫生仍然實施的是預算制，配置醫療衛生服務的標準不是價格和購買力，而是全科醫生對患者的診斷，以及由NICE（國家臨床質量研究院，其職責是通過廣泛的咨詢和對臨床實踐效果及其成本的深入研究，制定全國的服務質量標準，提供權威的、可信的臨床質量指導原則）所確定的標準提供服務，優先為最需要的患者提供成本適宜的服務，這和“市場配置資源”沒有一毛錢關系。不能因為引入了競爭就說是市場，這種競爭是公立醫院內部出于健康績效的競爭。黨的組織部門選拔干部也有競爭，這就叫“市場機制”嗎？

（5）不光是英國，其他一些歐洲國家也走過類似的彎路。比如，新西蘭1993年同英國一樣，把供給者和購買者分離，公立醫院轉制為自主的公司，四個地區醫保機構作為購買者，向公立或者私立醫院購買服務。但1999年工黨上臺后，基本完全改變了上述政策，主要理由是，內部市場帶來的協商費用太高，服務提供者之間缺乏協作。2000年把購買和服務的職能整合，放在一個機構，醫院成為地方衛生局的下屬。從而建成一個一體化的、能夠直接提供服務的機構，社區醫生也被整合起來。

特別要指出：筆者曾在2006年國務院舉辦的醫藥衛生改革國際研討會上，親耳聽到英國撒切爾政府的醫改委員會主席、“購買服務”機制的首創者Alan Maynard指出，英國所謂市場化改革，“政府購買服務”的機制實踐證明是失敗的，中國一定要吸取教訓。

【撒切爾至死都沒有得到部分英國民眾的原諒，失敗的醫療市場化改革也是原因之一】

第三，同這位專家所說的恰恰相反，90年代全球的醫療市場化改革以失敗而告終。

20世紀90年代是歷史上一個特殊時期，那就是新自由主義在全球盛行。很多我國學者正是在這個時期學習的經濟學，受市場原教旨主義影響很大，誤認為這個時期流行的經濟學理念就是萬世永恒的規律。實際上，90年代的新自由主義改革不僅給歐洲帶來破壞，更給廣大發展中國家的醫療體制帶來了災難。

其中最為典型的就是拉丁美洲，以極端私有化市場化為特征的醫療改革。上世紀80-90年代，世界銀行、國際貨幣基金組織對拉美國家通過施加政治壓力、提供貸款和指導等方式，推行醫藥衛生改革，主要內容一是削減公共衛生支出；二是把中央政府的醫療衛生責任下放給地方；三是醫療機構私有化。十幾年的實踐證明，這些政策使醫藥衛生體制更加惡化，防疫覆蓋面減少，登革熱、瘧疾和結核病的預防工作削弱，醫療體制瀕臨崩潰的邊緣。醫院私有化之后，政府沒有強大的調控機構和調控能力，造成醫療費用上升和可及性、公平性下降。隨著新自由主義帶來的后果日益顯現，拉丁美洲的政治生態發生巨大變化，十幾個國家執政多年的傳統政黨下臺，新的政黨上臺后，普遍都加強政府投入，巴西和墨西哥等國家還增加了公立醫院。

整個歐洲國家1990年代經歷了短暫的市場導向改革，其中一項措施就是公立醫院的自主化經營，但1990年代末就開始反思，調整改革方向，2002年一本題為《Regulating entrepreneurial behaviour in the European Healthcare System》的著作回顧了這一過程。

第四，歐洲國家糾正過度市場化的主要做法是：（1）指導思想由“分權、競爭”轉為“合作、和諧”；（2）整合化：加強提供方和購買方的協調，甚至整合；（3）醫院管理由分散走向集中，加強了監管和規劃。英國（1997年開始）布萊爾政府在衛生服務領域采取明確的反自由化措施。促進服務體系各組成部分之間的合作，建立高度整合的初級衛生保健服務體系。新西蘭（2000年開始）勞工黨政府恢復了衛生服務供方和需方都由一個機構來負責的制度；自主管理的醫院被重新納入地區衛生部門管理；荷蘭（1995年開始）廢止德克提案的執行，轉向集中的管制和規劃。到2012年，英國體系仍然是發達國家中公平性和績效最高的體系之一。

筆者學習研究醫改十多年來，也參加過一些中外醫改研討會，在這些會議上，很難聽到嚴肅的學者用“發揮市場的作用”這種話來講醫療體制。當一些中國學者向他們提出“如何發揮市場的作用”時，他們往往會露出驚愕的表情。如果我們再看看近年來主要國家的醫改指導思想，根本找不到“市場作用”這一類的話，不知道“有一個很明顯的趨同性”這話從何說起。希望要更加深入全面地了解歷史經驗，起碼把視野擴展擴展，不能只看最近一二十年就得出“國際趨勢”，也不要只看人家做了什么，還要看做得效果怎么樣。

【觀點五】“政府提供的基本醫療保障是一種制度，而無需直接投資設立醫療機構”。

【剖析】這個問題也是“辦服務”還是“買服務”的問題，《八必備》認為，政府只要補需方、辦保險就夠了，由保險購買服務。排除這個觀點帶有的部門利益，我們下面從國際經驗上來看看，是不是真像這位專家說的那樣，“大部分國家都是補需方”。

第一，如果補需方有效的話，歷史上就不會出現公立醫院。公立醫院制度，是人類在長期歷史進程中，經過對不同制度的反復探索、比較而選擇的。公立醫院的起源，主要有三種：

（1）蘇聯、英國等國家，政府在戰后主導建立公立醫院體系，以在短時期內動員大量資源進入醫療衛生領域，實現醫療衛生服務的公平可及性；

（2）泰國、巴西等國家，由于社會醫療保險體系無法有效地控制成本和保障醫療服務的公平可及性，轉而實行國家醫療服務制度，舉辦公立醫院；

（3）美國等以非公立醫院為主的國家，政府通常也舉辦一定數量的公立醫院，以實現特定的政策目的。

可見，公立醫院制度正是因為只靠保險解決不了問題，才產生的。

第二，從宏觀績效上看，目前研究的主流結論是，社會保險模式的費用比公立醫院模式更高，但是對提高健康水平沒有顯著作用。

這里介紹幾個研究。

1998年，商業保險比重較大的美國和瑞士，醫療總費用占GDP分別為14%和10.2%；德國和法國這兩個以社會醫療保險籌資為主的國家，醫療總費用分別占GDP的10.6%和9.6%，而主要通過稅收籌資和舉辦公立醫院的國家，如英國，醫療總費用占GDP的6.9%。而且或者醫療費用增長較其他方式籌資的速度低（Anderson, Hurst et al. 2000，另見下圖，英國的成本最低）。

Mosca（2007）分析了20個OECD國家在1990-2000年期間發現，全民醫療保險模式的國家的人均衛生總費用比全民醫療服務模式的國家更高。

Albrecht, Neyt等（2005）對20個OECD國家在1980-2000年期間數據的研究發現，采用公立醫院模式國家的人均醫療衛生公共支出比采用保險模式的國家更低。

Wagstaff and Moreno-Serra（2007）研究了中歐、東歐和中亞國家在轉型過程中醫療衛生保障模式從免費醫療轉變為社會醫療保險制度的效果，結論是：實行社會醫療保險制度增加了國民醫療衛生支出，提高了醫院的業務活動率，但并沒有取得更好的醫療結果。

Wagstaff（2009）評價了1960年-2006年間，OECD國家從稅收籌資體制轉變為社會醫療保險籌資體制的改革的效果，包括對人均醫療衛生費用、可避免死亡率和勞動力市場的影響，發現在社會醫療保險體制下，人均醫療支出增加了3－4％，但是對可避免死亡率的降低并無顯著影響。

第三，解釋一下為什么政府直接辦服務有利于控制成本。

（1）有利于減少保險模式帶來的交易成本。由于醫療服務的種類繁多，且質量難于測度，當政府付費購買的時候往往因此面臨著嚴重的信息不對稱，增加運行成本：包括①合同的簽訂過程中和醫療服務提供者的談判，如果選擇性地和醫療服務機構訂立合同則成本更高；②收集每個患者治療的信息，以便購買所需要的服務，并防止患者的道德風險；③合同執行過程中為防止醫療服務機構的機會主義的行為而增加監督和管理；④醫療服務中的欺詐行為等導致的浪費（Marini and Street 2007; Bentley, Effros et al. 2008; Wagstaff 2009）。

有研究認為，從公立醫院模式轉變為保險模式后，由于原來固定撥款的方式轉變為撥款跟著患者走，交易成本增加了40-60%（Marini and Street 2007）。而且，在保險模式下，醫療衛生體系的利益相關者更多，并都能對醫療衛生體系產生影響（Mosca 2007），這進一步增加了醫療衛生體系的交易成本。根據交易成本理論，當市場的交易費用過于高昂的時候，企業的明智做法就是將該環節納入到企業的生產環節之內，以節省成本。

（2）政府公權力的介入有能力直接對成本進行控制。控制衛生總費用有兩種辦法：供方激勵和需求方激勵。在公立醫院體制下，整個衛生部門的預算是由政府過程決定的，是預算硬約束。造成對比的是，例如澳大利亞等存在廣泛的商業保險和個人共付，很難控制住醫療總費用，我國目前也是這樣。

（3）政府舉辦公立醫院更有利于落實守門人制度。在OECD國家中，實行公立醫院模式的國家除了個別之外都實行了守門人制度，而實行社會保險制度的只有荷蘭一家有守門人制度。其他一些社會醫療保險體系國家也曾嘗試過，但都以失敗告終(Wagstaff 2009)。這是因為，在保險模式下，錢跟著患者走，實行守門人制度難度更大，我國目前就是這樣。

第四，“公立醫院導致排隊”是一種誤解

實行免費醫療，所謂的“排隊”，是按照病情輕重緩急來配置醫療資源。實行免費醫療的國家，主要是抑制不必要的奢侈服務，而在預防保健、初級醫療、急救等社會效益高、經濟效益低的服務項目上，比其它模式的國家投入更多。

不信？請看下表：英國、新西蘭等公立醫院體制的國家，看醫生的等候時間比其他實行保險模式的國家（包括這位專家推崇的德國、美國）都要短。

第五，政府直接舉辦公立醫院，有利于患者平滑消費，預防為主，防止小病拖成大病。

公立醫院模式下，醫療費用實行全國的總額控制，政府有能力，也有動力將資源配置到預防性衛生服務，能更加有效地將資金投入公共衛生和社區醫療（WHO，2008）。

介紹一個研究。下圖顯示的是一些國家分年齡的醫療費用，由此可見：

我們看到一個有意思的現象：實行公立醫院的國家，年輕人和老年人醫療消費比較平均，而實行保險模式的國家，老年人的費用相對年輕人要高得多。這就是由于公立醫院的普遍服務有利于預防為主，防止小病拖大，大病拖老。極端的就是美國那樣，都等到65歲有保險時再看病，社會成本就高得多。

在保險模式下，“供給誘導”和“保險誘導”等機制推高了醫療衛生費用，這也是美國老齡人口醫療費用急劇上升的另一個重要原因。研究發現高新技術的采用伴隨著老年醫療照顧計劃的推行，美國1950年至1990年之間醫療費用的上漲有40%是由于老年醫療照顧計劃的推行導致的（Finkelstein 2007）。

這表明，在預防為主和控制費用方面，公立醫院制度好于社會保險，社會保險又好于商業保險。

第六，這位專家所舉的幾個例子都是有偏差的。

《八必備》一文說：“世界上這些國家的供方，多數是非公立醫療機構為主體”，舉的是德國、臺灣、日本、美國四個國家（地區）的例子。但是在這里又玩了“真話不全說”的把戲：

（1）同德國發展水平接近的英國和法國兩個大國被他故意忽略了，而英國公立醫院接近全覆蓋，法國約70%，并且法國的醫療衛生綜合績效是2010年排名最高的。

（2）臺灣公立醫院私有化之后帶來費用飛漲。臺灣目前是以非公立醫院為主——但這是20世紀70年代之后出現的趨勢，當時臺灣當局在資本的游說下，取消了對公立醫院的投入，轉而支持資本財團舉辦私立醫院，帶來的結果是：醫療衛生費用快速上升，1980～1994年間，臺灣人均醫療費開支年增15.7%，高于同期人均國民生產總值12.1%的年增長率。家庭醫療支出占家庭消費的比例從1980年的4%上升到2000年的14.6%（大陸目前為8%）。執行同樣政策的還有韓國，結果是韓國的醫療費開支占國民生產總值的比重1975年為2.8%，1986年為4.3%、1991年為7.1%。日本也立法禁止舉辦營利性的醫療機構。

只告訴我們其他國家做了什么，但是沒告訴我們這樣做帶來了好的后果還是壞的后果，這種寫作技巧在《八必備》一文中反復出現。這位專家相信“買服務”比“辦服務”好，這在本質上仍然是市場萬能論。它有一個潛在的假設，那就是一切購買契約的執行都是有效的、沒有成本的。但這在現實中不成立，特別是在醫療領域，通過外部監管和購買的交易成本非常高。

第七，“市場派”在對待政府辦保險和辦服務的問題上自相矛盾。

實際上當前自稱所謂市場派的專家的觀點有一個自我矛盾的地方。如果真的像他們自己說的那樣，“醫療衛生沒有特殊性”，那么他們為什么支持政府舉辦社會保險呢？他們支持政府舉辦社會保險，但又不支持政府舉辦公立醫院，這是矛盾的，如果真的是相信市場的話，那么政府連保險都不需要舉辦。因為吃飯沒有吃飯保險，穿衣服沒有穿衣服保險，為什么醫療要有醫療保險呢？這樣自相矛盾，真正的目的是，政府只出錢就好了，讓醫院和藥廠拼命掙錢。這種模式可以叫做“政府買單的市場化”，其結果就是政府拿納稅人的錢，而私立醫院和藥品企業利用自然壟斷地位攫取超額利潤，走向美國模式的道路。

從上面可得結論：政府直接舉辦公立醫院，是既有利于公平，又有利于效率的事，是理直氣壯的事。“無需直接投資設立醫療機構”的結論不成立。

（作者系國務院發展研究中心國際知識中心研究員；來源：昆侖策網【作者授權】，重新修訂發布，原載“昆侖策研究院”“昆侖策網”2015-06-16）

【本公眾號所編發文章歡迎轉載，為尊重和維護原創權利，請轉載時務必注明原創作者、來源網站和公眾號。閱讀更多文章，請點擊微信號最后左下角“閱讀原文”】

【昆侖策研究院】作為綜合性戰略研究和咨詢服務機構，遵循國家憲法和法律，秉持對國家、對社會、對客戶負責，講真話、講實話的信條，追崇研究價值的客觀性、公正性，旨在聚賢才、集民智、析實情、獻明策，為實現中華民族偉大復興的“中國夢”而奮斗。歡迎您積極參與和投稿。