米哈游新游戏,中文字幕一区二区在线观看,五月天青青婷婷

網(wǎng)站首頁(yè) > 環(huán)球聚焦 > 深度評(píng)析 > 閱讀信息

江宇：醫(yī)藥反腐不止一陣風(fēng)暴，背后是一場(chǎng)系統(tǒng)戰(zhàn)役

點(diǎn)擊：作者：江宇來(lái)源：昆侖策網(wǎng)【授權(quán)】發(fā)布時(shí)間:2023-08-25 08:16:01

今年以來(lái)，醫(yī)藥反腐力度空前。

據(jù)媒體不完全統(tǒng)計(jì)，截至目前，全國(guó)公開通報(bào)被查的醫(yī)院負(fù)責(zé)人已達(dá)到179名醫(yī)院院長(zhǎng)、書記被查。尤其是7月底中央紀(jì)委國(guó)家監(jiān)委部署紀(jì)檢監(jiān)察機(jī)關(guān)配合開展全國(guó)醫(yī)藥領(lǐng)域腐敗問(wèn)題集中整治后，各地紛紛公布舉報(bào)熱線，幾乎每天都有醫(yī)療系統(tǒng)干部落馬。

醫(yī)療系統(tǒng)的腐敗問(wèn)題經(jīng)年日久，是行業(yè)的“疑難雜癥”，也是老百姓的切膚之痛。

然而，醫(yī)療系統(tǒng)的問(wèn)題要根治，“頭痛醫(yī)頭，腳痛醫(yī)腳”是不夠的。只有把反腐放到醫(yī)療改革的大背景下去觀察，才能找到問(wèn)題發(fā)生、發(fā)展的內(nèi)在根源和邏輯。

醫(yī)改研究專家江宇認(rèn)為，今天醫(yī)療領(lǐng)域存在的嚴(yán)重腐敗現(xiàn)象，要追溯到上世紀(jì)80年代開始的醫(yī)療“商品化”進(jìn)程。醫(yī)療的主要目標(biāo)聚焦?fàn)I利而非人的健康，這是資本主導(dǎo)下普遍存在的價(jià)值與使用價(jià)值偏離現(xiàn)象在醫(yī)療領(lǐng)域的具體表現(xiàn)。

在具體解決問(wèn)題的路徑上，反腐是必答題和先手棋，起到震懾和打開局面的作用；通過(guò)反腐和集采，壓低藥品費(fèi)用占醫(yī)療費(fèi)用中的比例；騰出空間后，再實(shí)施醫(yī)療費(fèi)用價(jià)格改革和薪酬制度改革，實(shí)現(xiàn)“堵后門、開前門”，建立正向的激勵(lì)機(jī)制。通過(guò)在醫(yī)務(wù)工作者中走群眾路線，調(diào)整利益格局，對(duì)過(guò)度用藥和過(guò)度治療實(shí)現(xiàn)釜底抽薪；最終實(shí)現(xiàn)整個(gè)醫(yī)療體系的機(jī)制重構(gòu)。

對(duì)于當(dāng)下深受影響的整個(gè)醫(yī)藥行業(yè)來(lái)說(shuō)，這是一次嚴(yán)峻考驗(yàn)，也是一個(gè)浴火重生的機(jī)會(huì)。在以人民健康為中心的思維主導(dǎo)下，許多領(lǐng)域存在空白，創(chuàng)新的空間很大，哪些企業(yè)能夠有遠(yuǎn)見(jiàn)，把更多資源投入到研發(fā)上，未來(lái)就能夠獲得先機(jī)。

以下是觀察者網(wǎng)專欄作者江宇接受科工力量專訪實(shí)錄：

科工力量：今年截至7月26日，全國(guó)已有至少155名醫(yī)院院長(zhǎng)、書記被查（截止發(fā)稿的最新數(shù)據(jù)，人數(shù)已上升到至少179名）能否幫助讀者量化理解一下這波反腐是怎樣的力度？

江宇：我印象中，這是近年來(lái)力度最大的一輪醫(yī)療反腐。

近年來(lái)，以習(xí)近平同志為核心的黨中央下決心解決教育、住房、生育等民生問(wèn)題，開展打黑除惡等重大斗爭(zhēng)，都是瞄準(zhǔn)老百姓最關(guān)心、最直接的利益問(wèn)題。同樣，這次醫(yī)療反腐也是在回應(yīng)老百姓最關(guān)心的問(wèn)題，充分體現(xiàn)了以人民為中心的發(fā)展理念。

當(dāng)前，看病難、看病貴仍然是制約人民群眾幸福感提高、也是影響經(jīng)濟(jì)增長(zhǎng)的一個(gè)堵點(diǎn)。盡管政府衛(wèi)生支出比例持續(xù)增加，個(gè)人衛(wèi)生支出占衛(wèi)生總費(fèi)用比重持續(xù)下降至27.7%，但老百姓實(shí)際從口袋里拿出的看病錢并沒(méi)有減少。2016年—2021年，人均個(gè)人現(xiàn)金衛(wèi)生支出的年均增速為9.4%，高于城鄉(xiāng)居民人均可支配收入的增速8.1%，居民看病負(fù)擔(dān)無(wú)論是絕對(duì)值還是相對(duì)值仍在加重。要真正穩(wěn)預(yù)期、穩(wěn)消費(fèi)，就必須真正降低群眾看病負(fù)擔(dān)。

近年來(lái)，深化醫(yī)改的一些措施效果還不顯著，三明醫(yī)改模式在全國(guó)推廣的效果還不明顯，根本原因在于醫(yī)藥生產(chǎn)流通使用領(lǐng)域的利益鏈尚未打破，嚴(yán)重稀釋了醫(yī)藥事業(yè)改革發(fā)展紅利，蠶食了人民群眾權(quán)益。所以，醫(yī)藥領(lǐng)域腐敗問(wèn)題集中整治是順應(yīng)民心之舉，也是解決老百姓看病貴看病難問(wèn)題的必爭(zhēng)之地、必勝之戰(zhàn)。

全國(guó)醫(yī)藥領(lǐng)域腐敗問(wèn)題集中整治工作每年都開展，今年則有更大的力度。主要表現(xiàn)為部門聯(lián)動(dòng)、上下聯(lián)動(dòng)、重點(diǎn)突出。

部門聯(lián)動(dòng)：以前是九部委部際聯(lián)席會(huì)議，今年增加到了十四部委（包括國(guó)家衛(wèi)生健康委員會(huì)、教育部、工業(yè)和信息化部、公安部、財(cái)政部、商務(wù)部、審計(jì)署、國(guó)務(wù)院國(guó)有資產(chǎn)監(jiān)督管理委員會(huì)、國(guó)家稅務(wù)總局、國(guó)家市場(chǎng)監(jiān)督管理總局、國(guó)家醫(yī)療保障局、國(guó)家中醫(yī)藥管理局、國(guó)家疾病預(yù)防控制局、國(guó)家藥品監(jiān)督管理局）。特別是中央和地方紀(jì)委也開始介入醫(yī)藥腐敗問(wèn)題整治工作。

上下聯(lián)動(dòng)：據(jù)新聞報(bào)道，許多省份都進(jìn)行了系統(tǒng)部署，公開了舉報(bào)方式，動(dòng)員群眾舉報(bào)。截止7月底，落馬院長(zhǎng)、書記多達(dá)155人，總數(shù)也較往年更多。

重點(diǎn)突出：國(guó)家衛(wèi)生健康委在新聞通稿中明確指出：這次整治的重點(diǎn)是聚焦“關(guān)鍵少數(shù)”、關(guān)鍵崗位，尤其是利用醫(yī)藥領(lǐng)域權(quán)力尋租、“帶金銷售”、利益輸送等不法行為。這就真正抓住了看病貴問(wèn)題的根源。

科工力量：這么多腐敗滋生不應(yīng)完全歸咎于醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)和醫(yī)生的私德，您認(rèn)為，在當(dāng)下的醫(yī)療系統(tǒng)中，滋生腐敗的邏輯和空間主要在哪？

江宇：腐敗的發(fā)生有兩方面的原因，一方面是個(gè)人的道德品質(zhì)，另一方面是體制機(jī)制。在醫(yī)療領(lǐng)域，這兩方面的問(wèn)題都有，特別是體制機(jī)制的問(wèn)題是長(zhǎng)期積累的。

今天醫(yī)療領(lǐng)域存在的嚴(yán)重腐敗現(xiàn)象，冰凍三尺非一日之寒，最早要追溯到上世紀(jì)80年代。當(dāng)時(shí)的大背景是，各行各業(yè)都鼓勵(lì)創(chuàng)收營(yíng)利，政府一方面減少對(duì)醫(yī)療衛(wèi)生的投入，另一方面改變了對(duì)醫(yī)療衛(wèi)生系統(tǒng)的定位，把醫(yī)療衛(wèi)生從過(guò)去的公益性事業(yè)轉(zhuǎn)變?yōu)樵试S自主營(yíng)利創(chuàng)收的一般性商品，甚至衛(wèi)生部門公開下達(dá)文件鼓勵(lì)醫(yī)院創(chuàng)收，不肯這樣做的同志被批評(píng)為思想保守。

在從計(jì)劃經(jīng)濟(jì)體制向市場(chǎng)經(jīng)濟(jì)過(guò)渡的階段，允許醫(yī)院給醫(yī)生多發(fā)獎(jiǎng)金，允許醫(yī)院提成和業(yè)務(wù)量掛鉤，是有一定合理性的。但是，無(wú)論從國(guó)際經(jīng)驗(yàn)還是我國(guó)歷史經(jīng)驗(yàn)以及醫(yī)療衛(wèi)生行業(yè)的規(guī)律來(lái)看，只要允許和鼓勵(lì)醫(yī)院以逐利為目標(biāo)，那么醫(yī)療機(jī)構(gòu)必然走上違背患者健康權(quán)益的道路。

從國(guó)際上看，除了美國(guó)等少數(shù)國(guó)家之外，資本主義發(fā)達(dá)國(guó)家也是以公立醫(yī)院為主體。政府對(duì)公立醫(yī)院硬件、人員等直接投入要占公立醫(yī)院收入30%以上，才能保障公立醫(yī)院的公益性。我國(guó)計(jì)劃經(jīng)濟(jì)時(shí)期，這一數(shù)字同樣高達(dá)30%左右。因此，我國(guó)以僅占GDP 3%左右的衛(wèi)生總費(fèi)用，實(shí)現(xiàn)了消滅發(fā)展中國(guó)家流行的主要傳染病，普及了基本醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)，人均預(yù)期壽命在1978年達(dá)到68歲，達(dá)到當(dāng)時(shí)中等發(fā)達(dá)國(guó)家水平。

改革開放以來(lái)，財(cái)政對(duì)公立醫(yī)院直接投入（不算醫(yī)保投入）占公立醫(yī)院總收入逐步下降到7%-9%左右，還不夠大多數(shù)公立醫(yī)院負(fù)擔(dān)退休人員費(fèi)用，這就在事實(shí)上形成了公立醫(yī)院“建設(shè)靠自己、吃飯靠自己、發(fā)展靠自己”的自我盈利、自我創(chuàng)收、自我發(fā)展的局面。

在這個(gè)過(guò)程中，也就形成了很多潛規(guī)則，并逐步發(fā)展成為嚴(yán)重的腐敗現(xiàn)象。比如，在2017年全面取消藥品加成之前，公立醫(yī)院可以有15%的藥品加成率。100塊錢采購(gòu)的藥，可以115塊錢賣出去，這15%是醫(yī)院的合法收益，這在當(dāng)時(shí)的情況下有一定合理性。但是，醫(yī)院在以逐利為動(dòng)機(jī)的導(dǎo)向下，會(huì)讓這樣口子越開越大。

2010年，中部某省對(duì)鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院進(jìn)行摸底，發(fā)現(xiàn)鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院實(shí)際的藥品加成率為89%，最高的達(dá)到160%以上。我本人2011年到東北的一個(gè)縣醫(yī)院蹲點(diǎn)調(diào)查，發(fā)現(xiàn)事實(shí)上的藥品加成率是80%左右。在法定的加成率以外多出來(lái)的錢，如果醫(yī)院的管理相對(duì)規(guī)范，會(huì)用于醫(yī)院的發(fā)展，政府也是默許的。但如果醫(yī)院管理不規(guī)范，這些費(fèi)用就可以成為關(guān)鍵崗位、少數(shù)干部中飽私囊的空間。補(bǔ)償機(jī)制的扭曲，為腐敗打開了方便之門，并且越開越大。

也是在這個(gè)過(guò)程中，醫(yī)藥行業(yè)和醫(yī)院就形成了利益共同體。從正常市場(chǎng)邏輯來(lái)說(shuō)，藥企是醫(yī)院的上游，給醫(yī)院提供原材料，醫(yī)院買藥應(yīng)該追求越便宜越好。但實(shí)際上，因?yàn)榇嬖谝运幯a(bǔ)醫(yī)、以檢查補(bǔ)醫(yī)的機(jī)制，醫(yī)院的激勵(lì)機(jī)制就倒過(guò)來(lái)了：藥品越貴，醫(yī)院可以拿走的提成空間就越大。而藥廠和醫(yī)院當(dāng)然一拍即合，雙方都覺(jué)得藥越貴越好，共同追求在醫(yī)保和患者可以承受的范圍內(nèi)盡可能多花錢，而不是在能治好病的范圍內(nèi)少花錢。

所以，醫(yī)療領(lǐng)域的腐敗，表面上看，表現(xiàn)為院長(zhǎng)、科主任收了多少錢，數(shù)字觸目驚心。但是更大的危害在于，把醫(yī)院和醫(yī)生的激勵(lì)機(jī)制、行為模式改變了，讓醫(yī)生的行為違背了醫(yī)療衛(wèi)生自身的規(guī)律。

據(jù)調(diào)查，在2012年三明醫(yī)改之前，藥品濫用現(xiàn)象十分普遍。某醫(yī)院一位2歲10個(gè)月的患兒，患發(fā)燒、扁桃體腫大的癥狀，就開了氯化鈉、頭孢米納諾、葡萄糖、喜炎平、小兒電解質(zhì)注射液、薄芝糖肽等六種注射液，總計(jì)每天輸液8種次。不需要檢查的，做大檢查；不需要做支架的，為了拿提成去做手術(shù)。這些現(xiàn)象惡化了醫(yī)務(wù)人員的職業(yè)導(dǎo)向，玷污了職業(yè)精神，也毒化了醫(yī)患關(guān)系。

這條利益鏈的存在，由來(lái)已久。為什么沒(méi)有更早采取行動(dòng)呢？某種程度上，就像魯迅先生說(shuō)的，大家都在一個(gè)鐵屋子里，時(shí)間長(zhǎng)了已經(jīng)互相習(xí)慣了，在扭曲的制度下，大家都找到了自己最有利的生存方式，盤根錯(cuò)節(jié)的利益格局下，一旦有人要開窗戶，大家反倒覺(jué)得不舒服了。所以，要讓公立醫(yī)院真正回歸公益性，就必須首先打破醫(yī)療行業(yè)的腐敗利益鏈，對(duì)醫(yī)療領(lǐng)域的生態(tài)進(jìn)行革命性重塑。

科工力量：觀察者網(wǎng)7年前曾刊出您論述醫(yī)療應(yīng)當(dāng)“去商品化”的文章，其中是否有當(dāng)前這些腐敗現(xiàn)象更深層的根源？能否再展開講講？

江宇：是的，根源是醫(yī)療商品化的問(wèn)題。

泛商品化不僅是醫(yī)療領(lǐng)域的問(wèn)題，而是當(dāng)前整個(gè)資本主義體制存在的問(wèn)題。習(xí)近平總書記指出：“西方現(xiàn)代化的最大弊端，就是以資本為中心而不是以人民為中心，追求資本利益最大化而不是服務(wù)絕大多數(shù)人的利益”，在資本利益為主導(dǎo)的情況下，一切的生產(chǎn)都可能發(fā)生使用價(jià)值和價(jià)值的背離。

比如在房地產(chǎn)領(lǐng)域，大家都很熟悉一句話，“房子是用來(lái)住的，不是用來(lái)炒的”；安徽省基層醫(yī)改和三明公立醫(yī)院改革的口號(hào)是：“讓藥品回歸治病的功能，而不是盈利的工具；讓醫(yī)生回歸治病救人角色，而不是賺錢的商人；讓公立醫(yī)院回歸公益性質(zhì)，而不是逐利的企業(yè)”。這幾句話的意思、甚至句式都是一模一樣的，背后也都蘊(yùn)含著同樣的道理。

這個(gè)道理就是習(xí)總書記2016年在省部級(jí)領(lǐng)導(dǎo)干部學(xué)習(xí)十八屆五中全會(huì)精神研討班上講的：“從政治經(jīng)濟(jì)學(xué)的角度看，供給側(cè)結(jié)構(gòu)性改革的根本，是使我國(guó)供給能力更好滿足廣大人民日益增長(zhǎng)、不斷升級(jí)和個(gè)性化的物質(zhì)文化和生態(tài)環(huán)境需要，從而實(shí)現(xiàn)社會(huì)主義生產(chǎn)目的。”

這段論述的實(shí)質(zhì)就是：社會(huì)主義的經(jīng)濟(jì)工作，固然要追求“價(jià)值”（表現(xiàn)為GDP、利潤(rùn)、經(jīng)濟(jì)增長(zhǎng)等），但同時(shí)要關(guān)注“價(jià)值”的內(nèi)容、“價(jià)值”的含金量，要真正從最大多數(shù)人民群眾的真實(shí)需要出發(fā)。當(dāng)價(jià)值和使用價(jià)值發(fā)生矛盾的時(shí)候，社會(huì)主義國(guó)家要把使用價(jià)值擺在第一位。那些由金融泡沫、環(huán)境污染、侵略擴(kuò)張、消費(fèi)主義帶來(lái)的“價(jià)值”，哪怕在數(shù)字上再大，但是由于它違背了社會(huì)的真實(shí)需要，也是應(yīng)該反對(duì)和抑制的。

價(jià)值和使用價(jià)值的背離，在資本主義條件下不是偶然的，而是必然的現(xiàn)象。這方面，《資本論》有很多研究。社會(huì)主義生產(chǎn)目的是為了需要而生產(chǎn)，而資本主義生產(chǎn)目的是為了利潤(rùn)而生產(chǎn)。這就說(shuō)清楚了，醫(yī)療領(lǐng)域?yàn)槭裁匆獜?qiáng)調(diào)公益性優(yōu)先。

醫(yī)療服務(wù)存在著非常明顯的商品的兩重性，也就是非常明顯的使用價(jià)值和價(jià)值的背離。醫(yī)療服務(wù)的使用價(jià)值在哪里？在于改善人的健康。但是在改善健康的各種要素里面，醫(yī)療服務(wù)的作用可能不到10%，更多的是生活方式、預(yù)防保健等等。同樣，在醫(yī)療服務(wù)里面，晚期的、資本密集型、技術(shù)密集型的治療價(jià)值最高，但使用價(jià)值不高，對(duì)健康的作用是不如適宜技術(shù)、早期預(yù)防的。

醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)有一定的商品的因素，但是從本質(zhì)上講不應(yīng)當(dāng)定位為商品，不應(yīng)當(dāng)用商品交換的原則來(lái)配置資源。

因?yàn)樯唐返亩x是：為了進(jìn)行市場(chǎng)交易而生產(chǎn)的物品。如果把醫(yī)療衛(wèi)生作為商品，那么醫(yī)療服務(wù)的提供者首先追求的就是其價(jià)值，即能帶來(lái)多少利潤(rùn)、能掙多少錢，而不是首先追求使用價(jià)值，即能夠起到怎樣的治療效果。而醫(yī)療衛(wèi)生行業(yè)的目標(biāo)是追求預(yù)防為主、讓患者少得病、晚得病、不得病、用最少的錢實(shí)現(xiàn)最大的健康產(chǎn)出。

醫(yī)院和軍隊(duì)一樣，和平是軍隊(duì)最大的勛章，健康是醫(yī)院最大的成績(jī)。而醫(yī)療衛(wèi)生商業(yè)化，本質(zhì)上就是病人越多、病情越重、花錢越多，醫(yī)院越高興。顯而易見(jiàn)，醫(yī)療衛(wèi)生自身的規(guī)律是和商業(yè)化、市場(chǎng)化水火不相容的。

現(xiàn)在新藥品、新器材層出不窮，但是很多老醫(yī)生長(zhǎng)期認(rèn)為行之有效的、很便宜的藥品和器材逐漸消失？因?yàn)樾滤幒托缕鞑乃梢灾匦露▋r(jià)。

彌合這種使用價(jià)值和價(jià)值的背離，是設(shè)計(jì)醫(yī)療體制的出發(fā)點(diǎn)。一切成功的醫(yī)療體制，一個(gè)共同的特點(diǎn)就是去商品化，縮小醫(yī)療服務(wù)的價(jià)值和使用價(jià)值的背離，盡可能地激勵(lì)醫(yī)務(wù)人員以使用價(jià)值（健康）為目標(biāo)，而不是以價(jià)值（利潤(rùn)、收益）為目標(biāo)。

把握住這個(gè)指導(dǎo)思想，中國(guó)的醫(yī)療衛(wèi)生體系建設(shè)曾經(jīng)卓有成效。1978年，世界衛(wèi)生組織在今天哈薩克斯坦的阿拉木圖召開論壇，發(fā)布《阿拉木圖宣言》（Almaty Declaration）推廣當(dāng)時(shí)中國(guó)普及初級(jí)衛(wèi)生保健的經(jīng)驗(yàn)。

當(dāng)時(shí)，受中國(guó)赤腳醫(yī)生經(jīng)驗(yàn)的鼓舞，世界衛(wèi)生組織樂(lè)觀地認(rèn)為，全世界到2000年就能夠?qū)崿F(xiàn)初級(jí)衛(wèi)生保健體系的全覆蓋，但是，這個(gè)目標(biāo)后來(lái)顯然沒(méi)有實(shí)現(xiàn)。于是，世界衛(wèi)生組織2008年發(fā)布年度報(bào)告，題目是“初級(jí)衛(wèi)生保健：過(guò)去重要，未來(lái)更重要”，指出近幾十年來(lái)全球衛(wèi)生體系的三大問(wèn)題。

【上世紀(jì)70年代遍布中國(guó)鄉(xiāng)村的赤腳醫(yī)生（圖源：央視網(wǎng)）】

第一，以醫(yī)院為中心，資源向醫(yī)院過(guò)度集中。因?yàn)閷？漆t(yī)療可以收取更高的醫(yī)藥費(fèi)用，而大范圍的疾病預(yù)防與營(yíng)利目標(biāo)背道而馳。同時(shí)，專科的發(fā)展與學(xué)術(shù)利益密切相關(guān)。

第二，醫(yī)療衛(wèi)生體制過(guò)于碎片化，呈現(xiàn)以項(xiàng)目為中心的特點(diǎn)。醫(yī)療衛(wèi)生體系作為一種公共基礎(chǔ)設(shè)施，具有規(guī)模效應(yīng)和范圍效應(yīng)。從降低成本、提高公共服務(wù)效率的角度看，最好的辦法應(yīng)該是把多種健康問(wèn)題整合，讓初級(jí)衛(wèi)生保健的基層醫(yī)務(wù)人員進(jìn)行普查。但現(xiàn)狀是，各國(guó)政府投入醫(yī)療衛(wèi)生系統(tǒng)的大量經(jīng)費(fèi)，往往不是直接用于支付醫(yī)生工資和添置硬件設(shè)備，而是投入以篩查或治療某種疾病的項(xiàng)目，比如今年篩查女性卵巢癌和子宮癌，明年篩查血管疾病，許多醫(yī)藥企業(yè)非常樂(lè)意出資資助這些項(xiàng)目，因?yàn)檫@樣的項(xiàng)目可以直接和具體的醫(yī)療服務(wù)產(chǎn)品或藥品掛鉤。商業(yè)利益的介入，造成了醫(yī)療衛(wèi)生體系的條塊分割，大大增加了成本，不符合醫(yī)療衛(wèi)生規(guī)律。

第三，商業(yè)利益和學(xué)術(shù)利益相交織，這涉及到更高層次的問(wèn)題。一般的醫(yī)生、官員收受回扣、賄賂，這是有形的腐敗，但更高層次的利益輸送，是利用合法的學(xué)術(shù)渠道去干預(yù)醫(yī)藥費(fèi)用的流向。在這次醫(yī)藥反腐中，有媒體注意到許多藥企營(yíng)銷費(fèi)用畸高，大量營(yíng)銷費(fèi)用流向?qū)W術(shù)會(huì)議，就是因?yàn)橐坏W(xué)術(shù)領(lǐng)域和醫(yī)藥生產(chǎn)流通領(lǐng)域形成了某種利益聯(lián)系，就會(huì)嚴(yán)重影響學(xué)術(shù)的客觀性，造成醫(yī)務(wù)人員利用自己的社會(huì)影響為具體的企業(yè)站臺(tái)牟利。應(yīng)該說(shuō)，這在西方國(guó)家是非常普遍的一個(gè)現(xiàn)象，在我們國(guó)家也存在，是反腐敗的對(duì)象。

世界衛(wèi)生組織指出的這三個(gè)問(wèn)題，又指向同一個(gè)本質(zhì)，就是醫(yī)療服務(wù)的商品化。只要有醫(yī)療商品化存在，醫(yī)療費(fèi)用就降不下來(lái)。現(xiàn)在的很多討論，其實(shí)沒(méi)有注意到這個(gè)問(wèn)題。

這兩年總是有人說(shuō)，搞免費(fèi)醫(yī)療是不可能的，因?yàn)檎?cái)政承擔(dān)不起。凡是從這個(gè)角度去看問(wèn)題的朋友，都沒(méi)有看到在現(xiàn)有體制下，看病貴的癥結(jié)在于醫(yī)療資源的配置非常不合理。在醫(yī)療商品化驅(qū)動(dòng)下，我們把過(guò)多醫(yī)療資源集中到專科環(huán)節(jié)、晚期治療的環(huán)節(jié)，在公共衛(wèi)生屏障方面，本來(lái)由初級(jí)衛(wèi)生保健能攔住的很多問(wèn)題，我們沒(méi)有去攔，把大多數(shù)病人都推向治療成本更高的中后端，更不用說(shuō)，在這個(gè)過(guò)程中還有大量的過(guò)度醫(yī)療現(xiàn)象。

從我讀研究生開始，十幾年來(lái)，向許多專家請(qǐng)教過(guò)，如果把完全沒(méi)必要的過(guò)度醫(yī)療剔除掉，整個(gè)醫(yī)療費(fèi)用能降下來(lái)多少，大家估計(jì)的結(jié)果，平均約30%，最高的估計(jì)是50%。最新數(shù)據(jù)是，2021年我國(guó)衛(wèi)生總費(fèi)用約7.6萬(wàn)億元，其中，政府衛(wèi)生支出2.1萬(wàn)億元，占27.4%。社會(huì)衛(wèi)生支出約3.4億元，其中主要是醫(yī)療保險(xiǎn)，占44.9%。個(gè)人現(xiàn)金衛(wèi)生支出2.1億元，占27.7%。

按此來(lái)預(yù)測(cè)，如果不去反腐敗，只是靜態(tài)地看問(wèn)題，在現(xiàn)有的成本水平上，確實(shí)不可能實(shí)現(xiàn)免費(fèi)醫(yī)療。但是，如果真的能夠建立新的機(jī)制，消滅藥價(jià)虛高、過(guò)度醫(yī)療的問(wèn)題，從總量上降低30%的衛(wèi)生總費(fèi)用，現(xiàn)有的政府和醫(yī)保支出完全就可以覆蓋，更加趨近免費(fèi)醫(yī)療。

管理學(xué)最基本的原理是利益驅(qū)動(dòng)，拿誰(shuí)的錢，聽(tīng)誰(shuí)指揮。過(guò)去醫(yī)生主要的收入都來(lái)自藥品、檢查的提成，他們只能按照不合理的指揮棒行動(dòng)。廣大醫(yī)務(wù)人員對(duì)此也非常糾結(jié)。很多醫(yī)務(wù)人員都曾對(duì)我說(shuō)過(guò)：我們現(xiàn)在不是給病人打工，我們是在給藥廠和醫(yī)療器械廠家打工。糾正這種不合理的機(jī)制，廣大醫(yī)務(wù)人員和患者都是歡迎的。

科工力量：這可能涉及到整個(gè)醫(yī)療改革的系統(tǒng)工程，您認(rèn)為，反腐工作在其中處于怎樣的位置？

江宇：這也是很好的問(wèn)題。我用兩句話打比方：反腐是改革的“必答題”， “先手棋”。

首先，反腐是改革的必答題。醫(yī)療改革不可能僅僅靠下文件，如果不去反腐敗的話，是根本改不動(dòng)的，為什么呢？列寧說(shuō)過(guò)，“幾何公理要是觸犯了人們的利益,那也一定會(huì)遭到反駁的”。這些年來(lái)，盡管國(guó)家出臺(tái)大量政策措施，包括要求取消藥品加成、要求醫(yī)保通過(guò)DRG按病種付費(fèi)、總額支付等等方式，但是如果利益鏈沒(méi)有打破，是很難產(chǎn)生實(shí)質(zhì)效果的。

過(guò)去，我們看到腐敗利益盤根錯(cuò)節(jié)，勢(shì)力十分強(qiáng)大，在2014年左右，三明醫(yī)改試點(diǎn)藥品集采和“兩票制”改革，大幅降低了醫(yī)療費(fèi)用，但正是因?yàn)槿绱耍獾酱罅康拿襟w質(zhì)疑和攻擊，甚至兩會(huì)期間，還有一些醫(yī)藥行業(yè)的代表委員公開抵制藥品和器械的國(guó)家集中采購(gòu)。如果不去打破利益，醫(yī)療改革根本改不動(dòng)。

直到今天，在一些媒體和自媒體上仍然還有抹黑三明醫(yī)改的聲音。比如，說(shuō)什么三明醫(yī)改之后，變成了像廉價(jià)航空一樣的“廉價(jià)醫(yī)療”，醫(yī)生的收入和公務(wù)員差不多，好醫(yī)生都流失了，只能吃上便宜的質(zhì)量差的藥等等。這些聲音完全是指鹿為馬、無(wú)中生有、顛倒黑白。有些可能是善意的誤解，但源頭是醫(yī)藥利益集團(tuán)的惡意中傷。

事實(shí)上，三明醫(yī)改之后，正是因?yàn)榇蚱屏死骀湣⒍糁谱×诉^(guò)度醫(yī)療，反而能夠集中資源保障真正有需要的患者吃上好藥、享受到大專家的服務(wù)。2021年三明市主任醫(yī)師平均年薪30.09萬(wàn)，最高的59.68萬(wàn)，數(shù)倍于當(dāng)?shù)毓珓?wù)員工資。患者自負(fù)的費(fèi)用降低了，而質(zhì)量、安全、患者滿意度、醫(yī)療服務(wù)水平、健康產(chǎn)出，都不僅大幅改善，而且領(lǐng)先于同類地區(qū)。

【請(qǐng)參見(jiàn)作者撰寫的關(guān)于三明醫(yī)改的其他文章。】

江宇:三明醫(yī)改,如何在質(zhì)疑聲中乘風(fēng)破浪?

觀點(diǎn)|“三明醫(yī)改不可復(fù)制”是借口

【來(lái)源：三明市衛(wèi)生健康委】

所以，事實(shí)證明，必須真正打破腐敗利益鏈，才能真正推動(dòng)醫(yī)改，實(shí)現(xiàn)公益性。

第二，反腐是“先手棋”。反腐不是終點(diǎn)，真正的目的是從根源上建構(gòu)一個(gè)合理機(jī)制。在醫(yī)療反腐敗中，要注意把“關(guān)鍵少數(shù)”和廣大中青年普通醫(yī)務(wù)人員區(qū)分開來(lái)。腐敗主體是藥品和器械流通利益鏈上掌握權(quán)力的少數(shù)人，盡管不少醫(yī)務(wù)人員也間接獲益，但這主要是扭曲的制度造成的，對(duì)絕大多數(shù)醫(yī)生來(lái)說(shuō)，這不完全是腐敗的問(wèn)題。通過(guò)反腐敗擠出藥價(jià)的水分，有利于改變醫(yī)院內(nèi)部畸形的利益分配格局，讓真正兢兢業(yè)業(yè)工作的醫(yī)務(wù)人員獲得合理回報(bào)。這樣才能真正鞏固住反腐敗的成果。

科工力量：我之前看到一個(gè)觀點(diǎn)，醫(yī)療改革不是不講利益，而是講誰(shuí)的利益，站在什么立場(chǎng)上去講利益。但是在醫(yī)療領(lǐng)域，人民群眾作為不特定的大多數(shù)，也缺乏專業(yè)知識(shí)，在利益博弈中處于一個(gè)天然弱勢(shì)的地位，實(shí)際操作當(dāng)中，怎么走群眾路線呢？

江宇：對(duì)，醫(yī)療領(lǐng)域還有一個(gè)特點(diǎn)是專業(yè)性特別強(qiáng)，因此，外部事后監(jiān)督有客觀上的難度。比如一位醫(yī)生從醫(yī)學(xué)知識(shí)專業(yè)角度堅(jiān)持一位病人需要做球囊，很難有第三方監(jiān)管以客觀標(biāo)準(zhǔn)去把控；因?yàn)獒t(yī)療行業(yè)必須賦予醫(yī)生很大的相機(jī)決策權(quán)力，而不能靠指標(biāo)、規(guī)則管得太死，在治病上，醫(yī)生的主觀能動(dòng)性是最重要，很多時(shí)候是需要醫(yī)生主動(dòng)去探索，主動(dòng)去冒險(xiǎn)的。

怎么解決這種兩難問(wèn)題？只能從根源上去建立一個(gè)合理機(jī)制，讓醫(yī)生有動(dòng)力真正為病人利益著想。以三明醫(yī)改經(jīng)驗(yàn)來(lái)說(shuō)，走群眾路線有兩方面的表現(xiàn)。

第一，黨和政府代表老百姓的根本利益，首先要切實(shí)了解老百姓的疾苦和呼聲。

這幾年我在調(diào)研中，有些地方的負(fù)責(zé)同志告訴我說(shuō)“我們醫(yī)改已經(jīng)搞完了”，我問(wèn)“怎么搞完了”，他說(shuō)“你看，連農(nóng)民都有醫(yī)保了，藥品加成也取消了，醫(yī)改不就搞完了嗎”。

這種觀點(diǎn)只是從表面上來(lái)看問(wèn)題，上級(jí)布置的任務(wù)確實(shí)搞完了，但是如果真的去體驗(yàn)一下就會(huì)發(fā)現(xiàn)，對(duì)農(nóng)民來(lái)說(shuō)，醫(yī)保的費(fèi)用還在年年上升，在中部不太發(fā)達(dá)的省份，一個(gè)農(nóng)民一般一年得交三四百塊錢，一戶就是一兩千，人口多的兩三千，對(duì)農(nóng)民家庭來(lái)說(shuō)，還是很沉重的負(fù)擔(dān)，而實(shí)際的報(bào)銷比例只有50%左右。另外，雖然表面上藥品加成取消了，醫(yī)藥流通環(huán)節(jié)的腐敗真正消除了嗎？

醫(yī)生還可以寫條子，甚至給患者暗示一下，去外面哪個(gè)藥店哪個(gè)民營(yíng)醫(yī)院買什么藥，這都是很容易操作的。所以如果真正去調(diào)研，就會(huì)知道醫(yī)改遠(yuǎn)遠(yuǎn)沒(méi)有完成。要大興調(diào)查研究之風(fēng)就會(huì)發(fā)現(xiàn)，老百姓的獲得感還沒(méi)有這么強(qiáng)。

第二，在改革的過(guò)程中要走好群眾路線。

所謂走群眾路線，就是要調(diào)動(dòng)大多數(shù)醫(yī)務(wù)人員的積極性支持改革、參與改革。就我個(gè)人的體驗(yàn)，廣大醫(yī)務(wù)人員，特別是中西部地區(qū)、縣級(jí)及以下的醫(yī)療衛(wèi)生人員，是強(qiáng)烈支持回歸公益性的。在研究三明醫(yī)改過(guò)程中，我也進(jìn)行過(guò)分析：如果按照三明模式改革，大部分醫(yī)務(wù)人員的收入是增加的。2015年我去三明調(diào)研時(shí)，一位縣醫(yī)院的護(hù)士主動(dòng)站起來(lái)發(fā)言說(shuō)，過(guò)去，她的收入比丈夫低，經(jīng)常加班，在家也沒(méi)有地位，她丈夫是縣里的公務(wù)員。

而醫(yī)改之后，她的工資翻了一番，一個(gè)月能拿到七八千，是她丈夫的兩倍，在家里馬上就有地位了。上面也談到，三明市縣兩級(jí)公立醫(yī)院主任醫(yī)師的平均年薪31萬(wàn)，這是合法堂堂正正的年薪。三明新房均價(jià)（2023年8月）為9508元/㎡，也就是說(shuō)一個(gè)人的三年收入就可以全款買一套100平米的新房，相當(dāng)于北京年薪200萬(wàn)左右。這個(gè)水平在任何城市，都是標(biāo)準(zhǔn)的高收入階層了。完全能夠留住最優(yōu)秀的人才安心當(dāng)醫(yī)生，熱忱地為患者服務(wù)。

所以，正因?yàn)槿麽t(yī)改之后，當(dāng)?shù)卮蟛糠轴t(yī)務(wù)工作者的收入是增加的，醫(yī)院內(nèi)部的收入差距也在縮小，這就有利于調(diào)動(dòng)中青年醫(yī)生的積極性，激勵(lì)他們更快成長(zhǎng)。受損失的是少數(shù)腐敗分子，因?yàn)檫^(guò)去拿的太多了；還有一些院長(zhǎng)和大專家，收入受到了一定影響，但他們往往也是贊成的，因?yàn)槭杖胪耆戏ā㈥?yáng)光了。而且我們的院長(zhǎng)和專家都是覺(jué)悟很高的，過(guò)去在扭曲的機(jī)制下不得不隨波逐流，現(xiàn)在在反腐敗中建立新機(jī)制，對(duì)他們也是精神上的解放。

三明醫(yī)改成功的一個(gè)重要方法就是走群眾路線。在改革之初就發(fā)動(dòng)全體醫(yī)生開大會(huì)，把改革方案向大家公開，組織大家討論，最后討論的結(jié)果是大家高度贊成，這樣就形成了一個(gè)改革的聲勢(shì)。少數(shù)過(guò)去有利益關(guān)系的人，在這樣的聲勢(shì)面前大部分都會(huì)有所覺(jué)悟，這個(gè)過(guò)程實(shí)際上也保護(hù)了很多醫(yī)生和院長(zhǎng)。

現(xiàn)在很多好醫(yī)生在小城市留不住，都要往大城市跑，因?yàn)槭杖氩罹鄬?shí)在太大。如果我們能夠真正讓醫(yī)生都拿貢獻(xiàn)和技術(shù)水平相掛鉤的陽(yáng)光工資，讓整個(gè)行業(yè)的風(fēng)氣回歸正常，將有利于全國(guó)的醫(yī)療資源更公平地分布，起到補(bǔ)短板和促進(jìn)公共服務(wù)均等化的效果。

科工力量：反過(guò)來(lái)說(shuō)，強(qiáng)基層在整個(gè)的醫(yī)療改革過(guò)程中，既是動(dòng)力，也是目的。您剛才還提到，商業(yè)利益和學(xué)術(shù)利益相交織的問(wèn)題，這次許多通報(bào)案件也涉及藥械企業(yè)資助學(xué)術(shù)會(huì)議的問(wèn)題，但也有媒體發(fā)聲，認(rèn)為不能因噎廢食，正常的學(xué)術(shù)會(huì)議還是要舉辦，您怎么看？

江宇：國(guó)家衛(wèi)健委的新聞通稿也清晰地說(shuō)明，正常的學(xué)術(shù)會(huì)議當(dāng)然是支持的，對(duì)于借學(xué)術(shù)會(huì)議的名義開展利益輸送的行為要糾正。這個(gè)問(wèn)題，從根本上說(shuō)就是醫(yī)療領(lǐng)域的科學(xué)研究應(yīng)該拿誰(shuí)的錢、為誰(shuí)辦事。

還是用三明的數(shù)據(jù)舉例。在醫(yī)改之前的2011年，三明的藥品費(fèi)用約占整個(gè)醫(yī)療費(fèi)用的61%，醫(yī)改后，這個(gè)比例下降到31%。所以，過(guò)去藥品費(fèi)用占據(jù)了醫(yī)療費(fèi)用（包括醫(yī)保和患者付費(fèi)）的大頭，而這個(gè)費(fèi)用的相當(dāng)一部分是藥企營(yíng)銷的費(fèi)用，包括支持學(xué)術(shù)會(huì)議的費(fèi)用。而因?yàn)閷W(xué)術(shù)會(huì)議是藥企支持的，所以就可能產(chǎn)生利益交換，用學(xué)術(shù)為特定的利益開道。

未來(lái)改革的方向，第一就要降低藥品費(fèi)用占醫(yī)療費(fèi)用的比例，具體的手段就是通過(guò)集中采購(gòu)，壓低藥品流通環(huán)節(jié)中虛高的價(jià)格，通過(guò)規(guī)范醫(yī)生的行為，減少過(guò)度醫(yī)療和過(guò)度用藥，最后鼓勵(lì)醫(yī)生用便宜藥和適宜藥。那么對(duì)于藥企來(lái)說(shuō)，就要控制成本了，把原來(lái)用于不合理營(yíng)銷的費(fèi)用降下來(lái)。

三明醫(yī)改后，還有一個(gè)非常難得的做法，財(cái)政專門安排學(xué)科建設(shè)經(jīng)費(fèi)給醫(yī)院搞學(xué)術(shù)活動(dòng)。三明的負(fù)責(zé)同志說(shuō)了一句話，我覺(jué)得很好，他說(shuō)：這個(gè)錢雖然不多，但它是一個(gè)導(dǎo)向，我們醫(yī)院搞學(xué)術(shù)活動(dòng)，要花自己的錢，要花正規(guī)渠道來(lái)的錢。

簡(jiǎn)單回顧一下整個(gè)流程，起點(diǎn)是黨和政府站在人民利益立場(chǎng)干實(shí)事；理論依據(jù)是醫(yī)療服務(wù)要“去商品化”；頂層設(shè)計(jì)是將醫(yī)保整體打包給醫(yī)聯(lián)體，使醫(yī)院和醫(yī)生有動(dòng)力從源頭做防治；反腐是第一步，起到震懾和打開局面的作用；通過(guò)反腐和集采壓低藥品費(fèi)用占醫(yī)療費(fèi)用中的比例；騰出空間后，再實(shí)施醫(yī)療費(fèi)用價(jià)格改革和薪酬制度改革，實(shí)現(xiàn)“堵后門、開前門”，建立正向的激勵(lì)機(jī)制。通過(guò)在醫(yī)務(wù)工作者中走群眾路線，調(diào)整利益格局，對(duì)過(guò)度用藥和過(guò)度治療實(shí)現(xiàn)釜底抽薪；最終實(shí)現(xiàn)整個(gè)醫(yī)療體系的機(jī)制重構(gòu)。

科工力量：剛才談到集采，這也是實(shí)踐中面臨很多爭(zhēng)議和困難的一步棋。近年來(lái)，一些優(yōu)秀的中國(guó)藥企、械企通過(guò)技術(shù)研發(fā)逐漸崛起，開始打破國(guó)際巨頭的壟斷局面，這對(duì)醫(yī)療反腐和醫(yī)療改革有怎樣的意義？

江宇：這是很關(guān)鍵的。現(xiàn)在大家都關(guān)注芯片“卡脖子”，實(shí)際上，全球藥品和器械的壟斷也是非常嚴(yán)重的。研發(fā)需要短期大量投入，還要面對(duì)國(guó)際巨頭們?cè)O(shè)置的專利壁壘和先發(fā)優(yōu)勢(shì)。而一段時(shí)間以來(lái)，在以藥補(bǔ)醫(yī)機(jī)制下，藥品要進(jìn)入醫(yī)院，首先要看的是營(yíng)銷，在這種不正常的行業(yè)生態(tài)下，大多數(shù)藥廠都放棄了自主研發(fā)。

這次反腐，對(duì)于整個(gè)醫(yī)藥行業(yè)來(lái)說(shuō)，是一次嚴(yán)峻考驗(yàn)，但也是一個(gè)浴火重生的機(jī)會(huì)。這一關(guān)不容易過(guò)，但是是必須要過(guò)的。哪些企業(yè)能夠有遠(yuǎn)見(jiàn)，把更多資源投入到研發(fā)上，未來(lái)就能夠獲得先機(jī)，因?yàn)樗幤穭?chuàng)新的空間是很大的。

首先，西方藥企巨頭壟斷利潤(rùn)是很高的，這就意味著，中國(guó)的企業(yè)只要在自主創(chuàng)新方面有所突破，實(shí)現(xiàn)進(jìn)口替代，就能得到相應(yīng)的市場(chǎng)空間；

其次，我們還要以更長(zhǎng)遠(yuǎn)的眼光看到：今天西方主導(dǎo)的醫(yī)藥產(chǎn)業(yè)和技術(shù)的格局，并不是最優(yōu)的。因?yàn)槲鞣疆?dāng)前的醫(yī)療體制、用藥模式、技術(shù)路線是在資本主義條件下形成的。

高盛曾給輝瑞做過(guò)一個(gè)咨詢：資本眼中的“好藥”，是有療效、但需要持續(xù)不停去吃的藥，在資本主導(dǎo)下，便宜、適宜的藥品和治療方案的開發(fā)動(dòng)力是不足的。這就決定了，我們要滿足十幾億人用藥需求、滿足幾億人高質(zhì)量健康養(yǎng)老的需求，是不可能照搬西方高投入、高成本的用藥模式的。中國(guó)的藥品企業(yè)，完全應(yīng)該超越西方的產(chǎn)業(yè)模式和技術(shù)路線，真正研發(fā)出符合預(yù)防為主、適宜技術(shù)、中西醫(yī)結(jié)合等要求的新藥產(chǎn)品。

【從黃花蒿中提取出青蒿素的中國(guó)藥學(xué)家屠呦呦（圖源：新華網(wǎng)）】

只要瞄準(zhǔn)人民群眾真實(shí)需要，而不是僅僅盯著眼下的利潤(rùn)，發(fā)展空間就會(huì)被真正打開。例如青蒿素，為什么當(dāng)年美國(guó)沒(méi)有研制出能夠低成本治療瘧疾的藥物？因?yàn)榈茂懠驳亩际歉F人，沒(méi)有這么大的利潤(rùn)，所以美國(guó)沒(méi)有足夠積極性去研發(fā)瘧疾藥品。而我們搞出來(lái)青蒿素，造福發(fā)展中國(guó)家。

再比如，發(fā)病率小于萬(wàn)分之一的疾病就被定義成為罕見(jiàn)病，但是中國(guó)有14億人口，萬(wàn)分之一也是14萬(wàn)。其他國(guó)家沒(méi)有動(dòng)力研制的罕見(jiàn)病藥物，在中國(guó)也是有必要好好自主研發(fā)的。

中國(guó)的醫(yī)藥企業(yè)如果能看到這些機(jī)會(huì)，充分調(diào)動(dòng)起積極性，將來(lái)我們的醫(yī)藥產(chǎn)業(yè)不光可以保障中國(guó)老百姓的健康，而且可以發(fā)展成為在國(guó)際上領(lǐng)先的產(chǎn)業(yè)。從事產(chǎn)業(yè)政策和監(jiān)管的部門，也應(yīng)該以醫(yī)藥反腐為契機(jī)，熱忱關(guān)心幫助廣大藥企化解過(guò)剩低端產(chǎn)能，幫助營(yíng)銷人員轉(zhuǎn)崗再就業(yè)，加大技術(shù)投入，推動(dòng)醫(yī)藥行業(yè)由營(yíng)銷驅(qū)動(dòng)轉(zhuǎn)向創(chuàng)新驅(qū)動(dòng)。

（作者系國(guó)務(wù)院發(fā)展研究中心國(guó)際知識(shí)中心研究員；來(lái)源：昆侖策網(wǎng)【授權(quán)】，轉(zhuǎn)編自“科工力量”）

【昆侖策研究院】作為綜合性戰(zhàn)略研究和咨詢服務(wù)機(jī)構(gòu)，遵循國(guó)家憲法和法律，秉持對(duì)國(guó)家、對(duì)社會(huì)、對(duì)客戶負(fù)責(zé)，講真話、講實(shí)話的信條，追崇研究?jī)r(jià)值的客觀性、公正性，旨在聚賢才、集民智、析實(shí)情、獻(xiàn)明策，為實(shí)現(xiàn)中華民族偉大復(fù)興的“中國(guó)夢(mèng)”而奮斗。歡迎您積極參與和投稿。