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李玲：中國人究竟需要什么樣的醫療制度？

點擊：作者：李玲來源：昆侖策網【授權】發布時間:2023-08-19 09:58:13

【導讀】近來國家強力推進醫療領域的反腐行動，再次引發了我們對醫療領域的關注和思考。我們應當建立一種怎樣的醫療制度和體系？針對這個問題，2020年3月觀察者網的觀視頻欄目專訪了北京大學的李玲老師，李玲老師提出的問題在今天仍然是我們醫療改革的核心內容之一。

李玲：

最近的醫改可能大家也注意到了，其實是在提速。（2020年）12月8號國家推出了4+7的帶量采購，這是什么意思？4個直轄市加上7個副省會城市，這是中國最具有購買力的11個城市，他們集中起來采購藥品，這個就是所謂帶量采購。效果也是非常的好，這次采購的20多種藥，最高的降了95%，平均降幅超過60%，而且都是通過一次性檢驗的，也就是說是質量可靠的藥。

藥企特別特殊，全世界的藥企都是巨無霸的壟斷，因為藥企最大的成本是研發。目前研發一個新藥，國際上大概要20億美元的研發成本，再加上十年的時間，所以如果企業沒有體量的話，它是不可能經受得起這樣一個研發成本和時間。而如果老百姓面對著這樣一個全球壟斷的藥企，去買藥根本就談不下藥價來。

所以這些年醫改，我們從過去單個醫院買藥，到國家從省級層面招標采購，其實藥價都下不來。在這些年醫改的經驗教訓基礎上，終于國家出手了，以國家的力量用量來要價，藥企降了價以后，藥品就能進入醫保了，而且國家提供給藥企1/3的全國市場，這樣一來就是雙贏，老百姓得實惠了，生產藥品的企業也保持了它合適的利潤。

我們還有一種選擇，就是仿制藥。《我不是藥神》這個電影相信這個大家都看了，其實印度現在確確實實是全球生產仿制藥最好的國家，而仿制藥不是假藥。仿制藥不僅僅是廉價，當仿制藥通過一致性檢驗后，它的療效與原版藥是一致的，那么我想大家可能一定有興趣，想知道印度如何生產出這么多好的仿制藥。印度工業跟我們比差遠了，其實我想大家不知道的是，印度的仿制藥是從咱中國學來的，上世紀70年代的時候他來中國學習一下就學到真經了，他發現中國人為什么能看得起病啊？自己造藥，我們那時仿造的像青霉素這種比較昂貴的藥，最后搞成了白菜價，一分錢一支。

過去我們的傳統低價藥都是國家仿制的，所以印度回去以后，其實是以國家的力量在推動仿制藥的生產。印度的法律不保護專利，但是它保護仿制專利，你把這個藥仿制出來了，專利上法律就保護你。因為我們都知道知識產權是為了保護、鼓勵創新，但是在藥這個行業它有一個特殊性，一旦藥研發出來，它是能救命的，如果因為經濟原因吃不起，是不人道的。

所以世界衛生組織是允許強制仿制，簡稱叫強仿，但是條件是人口眾多，經濟發展水平低，印度是滿足的，所以這些跨國公司跟印度打官司也打不贏，所以40年以后確實印度今天是全世界造仿制藥造的最好的，美國每年一半以上的藥都是從印度進口的，美國是最大的原研藥的發明生產地，但美國的老百姓也是吃不起原研藥的，因為原研藥太貴了，它也從印度進口仿制藥。

讓我們感到很慚愧的是雖然中國制造打遍全天下，中國擁有最完整的工業體系，但是連帶著制藥和看病一起，我們的醫療器械、耗材設備全是進口的，藥品大概70%左右，器械設備90%多，所以它價格一定是昂貴的。現在由國家來組織已經是一大進步，因為只有國家才有市場的力量，第一步就是以市場來壓價，我覺得這只是救急的辦法，因為還是貴，你格列衛降一半的話還要一萬多，你跟那200塊錢的比還是差50倍。我覺得先救急，因為我們目前還沒有生產能力，所以第二步我覺得一定要國家牽頭仿制，跟來牽頭談判降藥價一樣的。

下一步應該是國家來牽頭來生產，無論是原研的還是仿制的，可能第一步是仿制快一些，然后原研的，但是這個問題也很好玩，實際上你看一看國家無論從十一五的五年規劃，十二五的、十三五的，生物制藥其實一直都是中國轉型升級的一個重中之重。但是為什么不能落地？這可能是我們要問的問題，我們也去做了一些研究，發現其實它和我們國家整個經濟結構變化有關，過去中國的化工部是管整個制藥的，它是有一個牽頭部門來落實這個規劃。但是現在我們只有一個部，叫工業與信息化產業部，所有的歸這一個部在管。我也去問過工業和信息化產業部，沒人管，也就是說我們整個制藥工業基本上是靠行業在自我運轉，好像缺少國家層面的支持。

【國務院2018年《關于改革完善仿制藥供應保障及使用政策的意見》圖片來源：新華社】

所以我相信我們國家未來隨著醫改的深入，要加強我們醫藥工業的集中度，因為我們的企業太散了，沒有能力做研究，包括仿制藥要造出好的來也是要做研究的。另外我們的醫藥最多的成本是在流通，這其實不創造效益的，所以要把流通的成本給擠壓掉，讓我們的制藥企業有更多的利潤，這樣他才能做研發，仿制藥以及原研藥的研發一定是我們未來經濟升級中的一個重頭，這樣才能真正的在未來讓我們老百姓能吃得上好藥，而且吃得起好藥。

醫療的市場化也是我們國家醫改里面一直受到爭議的一個問題，那么我們勢必要討論一下，什么是市場？因為根據完全競爭市場的定義，無數的消費者，無數的生產者，他們誰都不能影響價格，要信息對稱，要生產同質的產品，要進出都是自由的，這才是完全競爭的市場。

那么在醫療領域，其實1965年美國著名獲諾獎的經濟學家肯尼斯·阿羅教授，他的文章里面就指出了醫療領域是最能體現市場失靈的，因為一般的消費是由消費者決定的，我想買什么，我看看這個樣子，看看這個價格，摸摸我兜里的錢，我的消費我做主，所以市場能夠有效率，是因為消費者和生產方它能夠在市場上博弈。

而在醫療領域中，你去看醫生是為什么？是醫生替你做決策，因為你并不懂你是得了什么病，你應該吃什么藥，你要不要做檢查，你要不要做手術，是醫生替你做主。那醫生替你做主，醫療消費就是醫生替你訂的，也就是說你的消費你做不了主，他的信息是嚴重不對稱的，而我們醫生又是醫療服務的提供方，他是供給側，同時他又是需求側，所以供需都在醫生一手。如果醫療市場化，病人不就是被強宰的雞嗎？宰你沒商量。所以從全世界來說醫療都應該是非市場化的。

【本輪醫改要求醫院藥品不得加價（圖源：央廣網）】

英國是最資本主義的國家，但它是免費醫療體系，它90%的醫院都是公立醫院。我們香港特區也是資本主義市場經濟，它93%的醫院是公立。德國、法國它的主體都是公立和非營利性的醫院。我們從1949年到80年代能以極少的成本改善人民的健康，靠的就是一個完善的公益醫療體系。那個時候沒有醫患矛盾，因為老百姓充分信任你，他到醫院去知道醫生不是要掙他的錢的，所以治好治不好他都不會怪醫生。

那個時候的條件那么差，中國今天改革開放40年，我們現在的醫療技術絕對是跟世界是同一水準的，跟當年70年代、80年代不是一個概念的。但是那個時候沒有這樣的劇烈的醫患關系，是因為我們那個時候的制度它符合醫療規律，而今天我們是一個比較市場化的醫療體系，盡管我們的醫院叫公立醫院，但是它都是自我盈利、自我生存的市場主體。

我們現在大概大型公立醫院，像上海、北京這些，國家財政的投入應該不到6%，它的主要收入都是來自于老百姓和醫保，我們的問題就是醫院沒有政府替他兜底。我們的醫改到現在并沒有改醫院的投入機制、運行機制和分配制度，醫生的收入大家都知道的，無非還是那幾個部分，所以它當然要創收。

我就老開玩笑，我說我們一個醫院院長其實挺不容易的，他眼睛一睜跟一個出租車司機是一樣的，每天要幾千萬這個醫院才能運轉，他得把他收入的這些指標分配到科室，又分配到醫生。所以醫改盡管已經 9 年了，醫院的創收的機制沒有變，中國無論是公立還是民營醫院都是要創收的。所以我們今天所遇到的問題其實恰恰是市場化帶來的。

我們國家深化改革，最近這些年都是叫放管服，我覺得在經濟領域確實要放開，但是在我們社會領域，特別在醫療這個領域，我們可能不能簡單的放，因為你的管理成本太高了。比如前一陣深圳出現的編輯基因的孩子出生，某種程度就是放權的結果，結果它生出來了，你怎么管？現在不是很尷尬的一件事嗎？這件事其實對我們中國科學家名譽的污名化是很厲害的。

其實中國的生命科學的研究是走在前面的，因為我們有最大的人群，發展又快，但是我想這些科學家未來要想在國際上發最好的文章，可能都會被嚴防死守，因為你失去了人家對你的信任，所以我們目前無論是食品、藥品還是在醫療行業，我覺得政府都要加大監管，這既是國際的經驗，也是我們現實問題導向。

我們管的能力和力量太差了，你先把它管好，你才敢放，否則的話你怎么能放呢？其實我們極端的市場化也是不成功的，曾經把數千所醫院都賣了，那現在又回頭建，而且全世界都沒有一個500萬人口的城市中所有的醫院都是私立的，無論是國際的經驗還是中國自己的經驗教訓，都證明單純的市場化肯定解決不了醫療的問題，而我們醫改恰恰要解決的就是怎么能讓政府更好的為老百姓兜底，讓老百姓有信任感、有獲得感、有安全感。因為實事求是的說，我們40年改革開放，很多經濟領域確實是政府少管這個事就好辦。但是醫療它不是市場，它是社會領域，它是嚴重市場失靈的領域，政府這只手必須進去保護老百姓的利益。

我們國家其實最應該建的是叫國家醫療服務制度，因為我們有完整的公立醫療體系，國家醫療服務體系的俗稱叫免費醫療，他是前蘇聯十月革命勝利以后建立的，而當年他建的這個制度現在全世界遍地開花，金磚五國里面俄羅斯、巴西、印度、南非都是國家醫療服務體系，全世界目前主體的醫療制度就是免費醫療體系。

免費醫療不免費，它是稅收籌資，稅收籌資是比較公平的制度，因為稅收是累進的，有能力人多交錢，沒有能力人少交錢。但是對醫療的需求是按照你的需求來，你得了癌癥，有錢沒錢都得要給你治的。但是這個治療里面，在公立醫院里頭也不是說窮人富人完全一個待遇，我想我們現在這么多富起來人肯定也不滿意，就是對于疾病的治療應該是一樣的，但是服務是可以有差別的。

香港就是這樣，比如你一般的老百姓進醫院一天只要交100塊錢，所有的藥品、治療、吃飯全給你包了。但是你可能八個人一個病床，你像那個沈殿霞“肥肥”，她是先富的，她有條件，那她就可以單間，但是你就要自己交費了，你住單間給你24小時的特護，可以六星級的服務，甚至想吃什么吃什么，但是可能一晚上好幾千塊港幣的住院費。

在這個服務層面我覺得是可以拉開的，這樣也符合醫療衛生的規律，而我們是有完整的公立醫療體系的，完全可以這么做。我們現在這個保險說實在話一方面可能錢還不夠，另外一方面浪費太厲害，因為醫院要創收，老百姓也想騙點保。

常開玩笑的一句話，“騙保就是人民戰爭”，因為對各方都有利，跟醫保和國家對著干，誰不干？十幾年前我們在做醫保的時候，我其實就講過這個問題，因為從美國的經驗教訓來看，美國給窮人和老人提供醫療保障，美國六十五歲以上的老人和貧困線以下的窮人看病，政府買單，而醫院是要創收的，政府給特定的人群買單，所以大家都去騙政府這筆錢。政府的財政赤字在醫療這一塊是年年上升，而且完全沒辦法改。因為奧巴馬醫改方案基本被廢掉了，完全沒辦法改，所以整個美國都破產了。

所以我當年在我們國家醫改的時候，就說過我們千萬不要走到美國政府買單的市場化那條路，我們今天好像就在這個路上，但是我覺得我們還是有條件改過來的，只要把這個制度設計好了，我們現有的錢可以給老百姓提供比現在獲得感要高得多的醫療保障。

像英國和我們香港地區，它是免費醫療體系，醫生是免費培養的，它的社會待遇、經濟待遇都是社會精英。他的整個的工作就是好好為老百姓服務，他是沒有經濟激勵的，所以他是你得什么病，我就給你開什么藥，他不會亂開藥，而且他的藥也都是國家統一采購的，就不存在你要有醫藥代表去公關這些問題。

【圖源：人民網】

你要說國家扶不扶得起？那我們那么窮的時候怎么都做了？它跟人多沒關系，人多力量大，你交的錢也多，你稅也多，你的市場也大，你分擔風險的能力也大，這跟人沒關系，巴西也人多，人家不都做了嗎？你的制度安排會節約錢，就是免費反而會節約錢，就像現在廁所里的紙，誰還去偷？因為你知道那永遠在那，你沒事去偷那干嘛？看病也是一樣的，你沒病你到醫院去折騰什么？你一切醫療費用是醫生決定的，現在醫生要創收，小病給你大治，所以就有很多檢查，很多吃藥都是浪費掉了。

如果國家給醫生一個體面的收入，解決他事業發展的前程問題，他就沒必要折騰。而且沒必要你到醫院去折騰干嘛呀？我們這么大的服務量里頭有很多都是不需要的，那我們的醫院怎么發展起來？靠量，它充分利用了中國人多這個規模效用，所以門診量過萬，住院量，我們最大的醫院，現在鄭州附一醫院住院量也過萬哪，這在國外都是不可想象的。

國外800張床位的就是超級醫院了，我們縣級醫院都到這個水平了，它靠擴量，只要量做多了，有規模效應，它就能掙錢。所以看病的便捷度在中國就是我想看哪就看哪，想怎么看怎么看，這種程度全世界都沒有，只有中國有。但是在這個過程中我們大量的資源是浪費了的，比如我們老百姓現在看病肯定要看好幾家醫院，在國外感冒是不需要看的，在家喝水就完了。但是在我們這如果都讓病人回家喝水，醫院就要喝水了。所以這是為什么，你知道嗎？我們大量的資源在浪費。

我給你一個例子，這也是上海學者們做的研究，就是把中國人的用藥跟歐美國家、先進國家對比一下，因為我們現在費用里面40%以上是藥，發現什么？比如英國，我們的用藥每年平均大概要到300美元，跟英國差不多。但是再打開看看我們的用藥用的什么藥？英國大量的藥就是最好的，治癌癥、治這種重大疾病的藥，它是全報的免費嘛。我們癌癥這些重大疾病，真正救命的藥報銷比例過去都不在報銷目錄內，所以報的很低。我們用的大量的藥安全、無效、利潤高，是可用可不用的輔助用藥，因此我說我們現在的制度大量的錢浪費了，這些藥根本都不需要的。所以你把制度設計好了，老百姓是可以得到很多福利的。

醫改到明年（2021年）已經 10 年了，我覺得中國還是靠地方在探索，地方上也探索出很多條路來。這些年應該最受追捧的實際上是三明，福建三明的醫改，包括我們國家現在成立醫保局，都是學的福建三明。當年下崗，提早退休的工人特別多，醫療費用狂漲，那邊醫保的增量不夠，所以他醫保先虧了，不改不行了，財政兜不住了。他的改革主要就是建制度，建制度能起到什么作用？

他原來醫保可能虧了近3個億，他改了以后當年醫保就節省5000萬，就有這么大的改革空間，那他具體怎么做的？他其實就是把醫保、醫療和醫藥聯動起來，這就是制度改革的重點，是改政府。我們這些年醫改，老對著醫院說，醫院改不了，他一睜眼睛要掙那么多錢來維護醫院的運轉，他怎么改？對不對？而三明它是改政府，因為政府才是制度的建立者，所以政府改革，成立真正實體的領導機構，然后制定好規劃和道路，就是把新制度建起來，新制度就像新路，然后他們大概有12個縣22家公立醫院，都是縣級以上的公立醫院。

齊步走，就是扳道岔，一下就把醫院從過去那個創收逐利、靠藥、靠耗材掙錢的這個路搬到新路上來，而這個新路其實就是我們醫改要達到的目標，叫公益性的，真正為人民服務的，而不是為人民幣服務的。而激勵在哪里？它把所有醫保的錢也整合起來，我們有三個保，新農合、城居寶、職工醫保。過去是在縣級統籌，他統籌到市里，政府把三個保組合在手上，用醫保的錢直接支付醫生的工資，所以他們的醫生拿的是年薪，而這個年薪是要按照我政府舉辦公立醫院的考核制度來發放的，它又靠信息化手段建立了動態的、系統完整的這種考核制度，叫工分制，就真正的讓好醫生拿到好的收入，那就搞定了。

【圖源：東南網】

醫改的核心到最后是醫生的分配制度，沒解決醫生的待遇，沒解決對醫生激勵，那你有再多的政策他都要跟你作對的，所以這才是三明醫改的難能之處。他在一個欠發達地區能夠把醫改做成功，如果欠發達地區都可以做，那發達地區就更好做了。所以我覺得三明其實基本上做的就是我們前面講的國家醫療服務體系，如果做成了，我覺得如果全國做的效果會比三明還要好。

三明經驗非常難推的一點在哪？就是說它是一個利益的再挑戰，就是我剛才說的三明第一年醫保就從虧到盈，它的這個紅利從哪來？政府財政沒有加大投入，三明過去的藥費一半是藥費，它總共醫療費用28個億，一半14個億都是藥費。他改革后的第一年藥費就降到7個億以下，把流通的那個虛的全擠掉了，醫生也不多開藥了，因為多開藥現在醫生得的是負分，但是擠掉這7個億可是少數人的利益，所以那幫人玩命的跟他磕，他醫改真的不容易的。

我曾經說過醫改都是烈士，這個三明醫改的操盤手叫張吉富，我覺得他確實是很不容易，他當過多年福建藥監局副局長，告他的信跟雪片一樣的，他一點問題都沒有。我們都知道藥監局出問題是很容易的，所以你要在這樣的一個體制里面還有這么清白又能干的干部，不容易。我覺得這就是推動三明一改最難的一點，你自己一改，人家一告你，你可能自己都先倒下了。

國家現在非常重視三明醫改，深改組（全面深化改革領導小組）專門肯定了三明醫改的經驗，現在正在朝他那個方向推。但是改革就是利益的再分配，確實不容易。今年醫改已經十年了，我覺得醫改十年還在改且爭議還在摸的這么一個過程中。如果總結一下十年醫改，以我個人來看，十年醫改大概最大的醫改成效并不是在我們醫療衛生，而是在它成為我們整個改革的先行者。包括當年醫改方案是有頂層設計的，這也是改革開放以后第一個改革，有一個方案，有個頂層設計，然后地方去探經驗。

所以在十八屆三中全會以后，我們新的改革路徑是頂層設計和地方探索，和摸石頭過河相結合，這是醫改探出來的，我們這些年老百姓生活方式的改變，環境的變化，很多問題不是醫療能解決的，它其實和我們整個發展模式，政治、經濟、文化、生態連在一起的。所以實施健康中國戰略，現在是要給老百姓提供全方位、全生命周期的健康服務，讓老百姓的健康有人管。

而且大家可以展望一下未來，5G時代，未來可能中央數據庫所有的個人的健康信息都集成了，現在山東已經在做了，1.09億人的健康信息已經在集成。所以未來大數據信息化的時代，我相信我們現在的這種醫療服務的模式都會改變，借助于我們中國制度的優勢，人口規模的優勢和信息化給我們帶來的機會，我相信聰明的中國人是能夠找到看病、治療以及健康的中國式道路的。

（作者系北京大學中國健康發展研究中心主任、教授；來源：昆侖策網【授權】，轉編自“觀察者網-底線思維”，修訂發布）

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