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習近平總書記指出：“總結經驗、吸取教訓，針對這次疫情暴露出來的短板和不足，抓緊補短板、堵漏洞、強弱項。”醫療衛生體系是國家的重要基礎設施，“養兵千日用兵一時”。過去三年新冠疫情應急過程中暴露的一些問題，實質上是長期以來醫療衛生工作改革和發展滯后導致的。醫療衛生工作改革的關鍵，一定要按照黨中央的要求，痛定思痛、加快部署、加大力度，真正做到“人民健康優先發展”，補齊補牢醫療衛生體系短板，真正實現國家長治久安、人民健康生活。

一、我國醫療衛生工作還存在明顯不足

近年來，我國衛生健康工作取得重大成就，但是我國衛生健康工作長期遺留下來的許多明顯不足和問題。

一是“預防為主”基本方針落實不到位。“預防為主”是我國衛生健康工作的重要方針，對潛在患者來說，早預防、早發現是控制疫情最有效、成本最低的方式。我國醫療衛生資源配置還存在明顯的“重醫療、輕預防”的傾向。雖然“非典”引起了我國對公共衛生的短暫重視，但很快公共衛生經費、疾控人員數等指標就連續下降。公共衛生機構經費占衛生總費用的比例從2005年的7.87%下降到2017年的5.85%；目前全國疾控人員不到19萬人，比“非典”時期下降2萬多人。我國每萬人疾控人員數僅為1.35人，低于國家編委規定的1.75人核定值，更遠低于美國的9.3人和俄羅斯的13.8人。防疫過程中暴露出部分地方的公共衛生隊伍素質不高、人才流失比較嚴重、應急能力不強等問題。

二是基層全科醫生隊伍嚴重短缺。黨的十八大以來，我國基層醫療衛生體系不斷完善，已經實現了每個社區和鄉鎮有一家公辦衛生院（中心），家庭醫生簽約服務不斷推進。但由于長期以來欠賬過多以及財政投入、醫保投入、編制等方面的限制，目前基層醫療衛生機構的力量還比較有限，難以按質按量完成國家規定的基本公共衛生服務。特別是家庭醫生這個很好的制度設計，由于人員嚴重短缺，實際上存在大量“假簽約”“簽而不約”的現象。目前我國只有30.9萬名全科醫師，平均每名全科醫師要服務4600多人，而英國一名全科醫師服務1600人，古巴一名全科醫師只服務500～800人。僧多粥少，導致全科醫師難以和轄區居民形成穩定、熟悉的關系。家庭醫生是遏制疫情的第一道防線，必須盡快下決心補上。

三是分級診療體系尚未健全，大醫院人滿為患的問題并未解決。2014年12月16日，習近平總書記在鎮江考察時就明確提出要求，“要解決好一些大醫院人滿為患問題”，建立分級診療制度。但這次疫情流行初期，個別地方卻出現大量普通患者聚集到大醫院的嚴重“擠兌”現象，導致疫情交叉傳播。出現這樣的問題，根源是分級診療制度建設滯后。2008年到2017年，我國三級醫院診療人才數所占比例從37%上升到53%，分級診療目標不僅沒有實現，反而更惡化了。其原因是公立醫院改革滯后，仍在逐利性軌道上運行，導致越來越多優質資源集中到三級大醫院。這種支離破碎的狀況還導致醫院之間的協作配合不夠，影響建立統一的信息收集、患者有序轉移的體制。

四是衛生工作片面講求專業路線，群眾性愛國衛生運動薄弱。開展“愛國衛生運動”，衛生工作和群眾工作相結合，是我國獨特的傳統和優勢，2016年全國衛生健康大會對此提出了明確要求。近年來，衛生工作的專業化水平不斷提高，但群眾性愛國衛生運動開展得少了，群眾性衛生工作沒有主動去占領企業、社區、網絡等群眾集中的地方，許多基層組織和基層衛生機構，不會做群眾性公共衛生工作。

五是一些地方的領導干部對醫療衛生事業的認識仍不到位。部分地方的領導干部貫徹落實黨中央關于衛生健康工作的要求不到位，對醫療衛生工作還不夠重視，希望通過醫療衛生市場化“甩包袱”拉動經濟增長。一些干部口頭上說公益性，但思想認識還沒有轉變，在具體工作中依然信奉“市場萬能論”。有的部門過度強調發展“健康產業”拉動經濟增長，難以集中精力推進基本醫療衛生制度的建設和改革，甚至對基本醫療衛生服務領域也要推向市場。

二、真正把人民健康放在優先發展的戰略地位

習近平總書記2016年就作出“把人民健康放在優先發展的戰略地位”“把公益性寫在醫療衛生事業的旗幟上，不能走全盤商業化、市場化的路子”的重要指示。在2020年2月3日中央政治局常委會上他強調補齊公共衛生短板；在中央全面深化改革委員會第十二次會議上他強調健全公共衛生服務體系，加強農村、社區等基層防控能力建設，加強公共衛生隊伍建設，持續加強全科醫生培養等。

這次疫情深刻警醒人們，沒有全民健康就沒有全面小康，如果醫療衛生工作做不好，不僅不能拉動經濟增長，反而會給發展帶來巨大風險和損失。從國內外經驗來看，公益性、公平性的醫療衛生制度是經濟增長的動力。醫療衛生領域的投入對GDP有巨大帶動效應。世界衛生組織在2018年6月發布的報告《用較少的花費拯救生命》中指出，每投資1美元在疾病預防上，就將在增加就業、提高生產率以及延長壽命方面為社會帶來至少7美元的回報。國外學者研究指出，醫學研究的投資回報率高達25%，對20世紀90年代拉丁美洲的研究表明，人均預期壽命每增加一年，可以實現人均GDP的0.8%的增長。1980年我國預期壽命達到68歲，為當時發達國家水平，人民健康水平迅速改善是創造“中國經濟奇跡”的重要原因。

當前我國經濟增速下降，一定程度上和人口紅利下降、人力資源水平不高有關，要轉到依靠勞動者素質的軌道，就要大幅提高醫療衛生投入。當前我國健康教育嚴重不足，全民健康素養水平僅有14%;2.9億高血壓患者、4000萬失能失智人口迫切需要大量專業照護力量。經過防疫斗爭，全社會一定會有更大共識，要盡快補上這些短板。這次疫情也是一次深刻的全民公共衛生教育，能夠引起人們對公共衛生的重視，使人們養成健康的生活習慣，從而提高全民族健康素質。這些都將為未來的經濟增長提供動力。

三、打一場醫療衛生改革的攻堅戰

目前，打好醫療改革的攻堅戰，是完全具備條件的。醫改中的重大措施都在局部形成了經驗，特別是福建省三明市已經形成了比較完整的經驗，可復制可推廣。只要把當前全國各地的先進經驗集中起來、加以整合提高，醫改的目標模式的雛形已經出現。只要加強領導、增加壓力、倒排工期，掛牌督戰，迅速行動起來，醫療衛生改革一定會有一個全新面貌。下一階段，建議抓好如下幾件事情。

一是加強對衛生健康工作的領導。三明醫改最重要的經驗是：加強黨的領導，實現“三醫”由一位領導分管，設置獨立的、高于各部委的醫改推進機制。建議將現有的各地應對疫情領導小組就地轉型為衛生健康工作領導小組，由本級黨委、政府主要負責同志任組長，統籌協調推進衛生健康領域全局性工作。規定各級黨委、政府定期專題研究衛生健康工作。組建直屬于各級黨委的醫藥衛生體制改革辦公室，實現醫療、醫藥、醫保等部門由一位負責人分管。把健康中國建設納入地方黨委政府考核指標，對衛生健康投入等重要指標可以設置為一票否決。打造一支既講政治也懂業務的衛生健康管理隊伍。對于在衛生健康工作中作出突出貢獻的干部，予以表彰和激勵，在全黨形成你追我趕抓健康的氛圍。

二是抓住醫務人員薪酬制度這個核心，真正啟動公立醫院改革。黨的十八大以來，中央全面深化改革領導小組多次專題部署公立醫院改革，目前改革的思路已經比較明確了，那就是推廣福建三明等地的成功經驗，通過全面落實政府對公立醫院的辦醫和管醫的責任、建立公益性的新制度、建立符合醫療行業特點的薪酬制度、用“兩票制”等辦法減少藥品流通環節、凈化流通環境，實現堵后門、開前門，扭轉醫院和醫務人員行為目標，讓他們主動維護人民健康、控制醫療費用。

醫療衛生體制恢復公益性的核心制度是醫務人員薪酬制度。國內外共同的經驗是：公立醫院實行固定年薪制，年薪水平顯著高于社會平均工資，并根據勞動量拉開必要差距。這樣才能從根本上切斷醫患之間的經濟利益沖突。當前，薪酬制度在全國大部分地方還沒有啟動，主要原因是財政、人力資源社會保障沒有給出有操作性的指導意見，也沒有明確醫務人員薪酬支出的來源。只要醫務人員的收入還是從醫院經營結余中支出，就不可能扭轉公立醫院的逐利性。

建議明確規定：在嚴格核定編制的基礎上，按照醫務人員平均年薪達到當地社平工資2.5倍、醫師和藥師達到3.5倍的水平，確定醫務人員平均年薪。醫務人員年薪由財政支出和醫保基金共同承擔。同時建立競爭性的人事和分配制度。按照三明的經驗，醫務人員薪酬提高之后，只要加強管理，消除藥品使用和診療環節的浪費、腐敗等費用，完全可以實現“騰籠換鳥”“關后門、開前門”。但在改革的過渡階段，應準備必要資金確保醫院正常運轉。

三是實現全國醫聯體全覆蓋，并組建全國性公立醫院集團。建立醫聯體有兩個目的：一是實現分級診療、患者下沉基層；二是實現全流程、全周期的衛生健康服務。這兩個目的是相互關聯的，必須統籌實現。

當前，大部分醫聯體是松散型而不是緊密型的，并沒有實現分級診療和全流程全周期服務的內生動力。主要原因：一是公立醫院尚未實現公益性，各級醫院之間沒有連起來的動力；二是行政體制、隸屬關系復雜，難以實現人、財、物等要素的聯合。

建議在全國開展流行病學調查，根據居民實際需要確定公立醫院布局和結構，打破現有行政隸屬關系，以市、縣級醫院為龍頭，組建緊密型醫聯體。一個醫聯體為一個法人，實現人事、財務、業務的統一管理。醫聯體承擔所輻射地區居民的公共衛生、基本醫療、專科醫療、康復等全流程全周期服務，財務實行預算制，以鼓勵醫聯體主動履行預防為主，把資源下沉到基層和公共衛生。

四是集中力量辦大事，培養一支宏大的家庭醫生隊伍。我國每萬人全科醫師數僅為2.16，是美國的1/7、英國的1/3。在發展中國家里，古巴在預期壽命、兒童死亡率等方面優于美國，人均醫療成本卻只是美國的5%，成為全世界的樣板，一個重要原因是古巴有健全的基層醫療衛生體系和全科醫師隊伍。古巴給每120～150個左右的家庭配置一個家庭醫生診所，設在這些家庭附近。家庭醫生上午在診所看病，下午到病人家里走訪出診。按照古巴這種配置水平，我國大約需要300萬名家庭醫生，按照非私營單位職工工資兩倍（每年16.5萬元）為全科醫師發年薪，一年只需要5000億元費用，僅相當于目前每年衛生總費用的增量，通過取消藥品加成、壓縮增加政府投入，完全有足夠的財力。實現這一目標，不僅將成為基層公共衛生的銅墻鐵壁，可以應對重大公共衛生風險和各種社會風險，而且將帶動大量就業和消費。

建議大幅調整現有目標，提高家庭醫生的數量和質量，力爭2030年全國家庭醫生存量達到300萬人（目前的規劃是達到50萬人），實現每500人一名家庭醫生。為此，需要采取一系列超常規措施。一是新建和擴建醫學院校，每個省至少設置一所全科醫師大學，并充分挖掘現有醫學院校資源。實行符合全科醫師特點的教學和學位制度，縮短學制、突出實際操作能力，達到每年新培養20萬全科醫師的能力。其余部分可通過現有醫務人員、退休醫生轉任實現。二是按照居民實際需要，大幅提高基層醫療衛生機構的額定編制，并根據編制增加投入，全科醫生薪酬提高到非私營單位職工工資兩倍，使之成為有吸引力和社會地位的職業。三是完善家庭醫生執業機制。居民社區和住宅小區應利用公共空間無償為家庭醫生提供工作和居住空間，基層黨組織、社區衛生服務中心和家庭醫生建立聯動機制。

五是建設全國統一的醫療衛生信息系統，并實現覆蓋全國居民和實現互聯互通。信息不聯通，患者找不到醫生、醫生找不到患者，不利于重大公共衛生突發事件應對。覆蓋全民的醫療衛生信息系統，不僅是調配醫療衛生資源和方便群眾就醫的有力工具，也是維護國家安全和生物安全的有力武器，還是拉動經濟增長和就業的有力武器。當前，我國醫療衛生信息系統的突出問題是互聯互通程度低、缺乏頂層設計。

當前分級診療之所以難以落實，一個重要原因是各級醫療機構信息、業務互不連通。信息系統的軟件開發需要大量初始投入。建議由軍隊和國有企業集中力量研發全國通用的醫療信息系統，取代現有的信息系統，實現全國各地以及各醫療機構的信息互聯互通。打破各部門、各系統、各地區的界限，打通預防、治療、預約掛號、藥品流通、醫保收支信息系統之間的藩籬，實現信息系統的互聯互通。加強公立醫院藥品招標、采購、配送、使用和付費過程的信息公開，規范藥品購銷和使用行為。

六是加快藥品招標采購和定點生產步伐。在公立醫院薪酬制度改革的基礎上，鼓勵醫院主動采購價廉物美的藥物，順勢推進藥品招標采購和定點生產。對于原研藥，力爭通過集中談判，將價格壓低到穩定在世界范圍內的較低水平。對于非專利藥，通過談判使價格穩定在保本微利的水平，并推進醫藥行業的整合。同時，為了推進自主創新和保障藥品供應，組建中國醫藥工業集團，作為“國家隊”進行醫藥自主創新，并對于成本過低、市場沒有動力生產的藥物以及難以通過談判降低價格的藥物、罕見病藥物等進行定點生產。

七是進一步加強愛國衛生運動制度，形成“健康融入所有政策”的局面。按照黨中央關于增強黨的群眾組織力的要求，把建設健康社區、健康企業、健康單位融入黨的基層組織建設，把基層黨組織建成促進健康優先發展的戰斗堡壘，充分發揮基層黨組織和基層群眾自治組織在宣傳健康政策、聽取群眾呼聲、推動健康創建、團結動員群眾方面的作用，試點實行黨團員擔任健康創建志愿者的制度。充分發揮工會、婦聯、共青團在聯系基層群眾中的作用，壯大群眾性基層衛生健康工作隊伍。

（作者：李玲，北京大學中國經濟研究中心教授；江宇，國務院發展研究中心研究員。來源：昆侖策網；轉自紅色文化網）