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李玲江宇：抓住戰疫契機，推進公立醫院更具公益性優勢

點擊：作者：李玲江宇來源：紅色文化網微信號發布時間:2022-01-06 10:33:37

我國疫情防控已取得階段性重大勝利，充分證明了社會主義制度和公益性醫療衛生體制的巨大優越性。新冠肺炎疫情暴發以來，我國公立醫院救治了98%以上新冠肺炎患者，承擔了最急難險重的任務，是當之無愧的中流砥柱，公立醫院的公益性優勢更加凸顯。

但我國衛生健康事業當前還有不少短板，群眾對解決“看病難、看病貴”問題仍然呼聲強烈。從長遠看，要落實抓好常態化疫情防控、防范疫情反彈，要筑牢國家生物安全防線，恢復經濟社會發展活力，在國際上更充分地展示制度優勢和奪取道義話語權，都迫切要求加快公立醫院改革。

經過長期論證和試點，我國已經具備了公立醫院改革攻堅的條件。建議抓住“戰疫”階段性勝利的契機，下決心突破體制和政策瓶頸，把公立醫院改革納入全局工作重要部署，實現全國公立醫院由逐利性向公益性的根本轉變、由“治療為中心”向“健康為中心”的根本轉變。

加快公立醫院改革有重大的政治意義

一、全民戰疫的經驗說明，建立公益性的公立醫院體系是必要和可行的

一是證明堅持醫療衛生公益性的重大戰略意義，澄清了長期存在的一些模糊認識。聽黨指揮、召之即來的公立醫院是我國戰疫的主力軍。相比之下，美國的醫療體系是市場化程度最高的，私人資本不斷推高保險和治療費用，只有3%的衛生總費用投入到預防部門。英國和意大利本來有完善的公立醫院體系，但2008 年金融危機后大幅減少了對公立醫院的投入，私有化、外包化嚴重沖擊了公立醫院體系，削弱了其應對疫情的能力。而有條件發揮公立醫院作用的一些國家，疫情防控就比較得力，如韓國政府疫情初期就確立了55 家公立醫院作為定點醫院。我國某些省份在應對疫情中出現漏洞，同前些年推動公立醫院私有化有很大關系。我國作為社會主義國家，必須堅持公立醫院絕對主體地位不動搖，堅持公立醫院公益性不動搖。

二是證明公益性制度有利于調動醫務人員積極性。公立醫院公益性是否會影響醫務人員積極性？“全民戰疫”的實踐證明，公益性是醫療衛生的本質屬性。醫務人員舍生忘死、頑強奮戰；正因為實施了確診患者免費治療，切斷了醫患之間經濟利益的沖突，又給予醫務人員必要的物質保障和崇高的精神激勵，讓他們回歸了白衣天使的本質，也贏得了廣大患者和群眾的加倍尊重。只要有科學的制度設計，公益性制度能夠更好地調動醫務人員積極性，融洽醫患關系。得到群眾擁護。

三是證明公益性醫療衛生制度是財力可負擔的。這次我國實施免費治療新冠肺炎，人均費用1.7 萬元。美國據不完全統計，平均治療費用約合52 萬元人民幣，還要自付高額檢測費用。公益性的醫療衛生制度，能夠消除醫院為營利創收而過度用藥、檢查的沖動。從長遠看，回歸公益性、實現預防為主，才能從根本上節約社會衛生總費用和財政支出。

二、疫情之后完善公共衛生健康服務體系，迫切需要加快公立醫院改革

我國醫藥衛生體制雖然在抗擊疫情中展現了顯著優勢，但同常態化疫情防控和人民群眾更高的健康需求相比，還有一定差距。

一是“重治輕防”的狀況尚未扭轉。近年來，新增醫療資源呈現向大醫院和專科治療集中的趨勢，大醫院從基層“虹吸”醫生和患者的勢頭明顯。地方政府擴建三甲醫院沖動強烈，加劇了“治療為中心”問題。我國現已有2500 多家三甲醫院，2009-2018 年，三甲醫院床位和收入分別增長了165.7%和228.6%。與此同時，公共衛生機構力量薄弱，每萬人疾控人員數僅為1.35 人，僅為美國的14%和俄羅斯的10%。部分地方公共衛生隊伍素質不高、人才流失嚴重、應急能力不強。從長期看，必須加強專業公共衛生隊伍的建設。

二是醫療費用增長過快、浪費嚴重。據多位醫療專家的臨床經驗，估計當前30%以上的醫療費用屬于過度醫療所致。雖然醫保報銷比例提高較快，但參加基本醫保患者住院實際報銷比例2018 年為46.1%，同中高收入國家相比仍有明顯差距。

三是基層衛生比較薄弱。由于財政投入、醫保投入、編制等方面的限制，目前基層醫療衛生機構的力量有限，難以按質按量完成國家規定的基本公共衛生服務目標。

四是分級診療制度尚未形成。2008--2017 年，我國三級醫院診療人次數所占比例從37%上升到53%，其原因是公立醫院仍在逐利性軌道上運行，越來越多優質資源集中到三級大醫院，要加快公立醫院改革。

這次疫情，給公立醫院正常運轉造成巨大沖擊，為改革營造了窗口期。我國公立醫院運行仍高度依賴醫療收入，疫情期間常規醫療服務大幅度減少，醫院運行和醫務人員收入受到顯著影響。這固然是疫情帶來的困難，但同時也是糾正公立醫院靠做大規模、逐利創收傾向的契機。

三、調整公立醫院改革部署，實施改革攻堅

我國醫改經過多年試點，特別是全國衛生健康大會和十九大以來，醫改步伐明顯加快，藥品招標采購等重大舉措加快推進，患者負擔明顯減輕。一些地方對醫改還沒有充分重視，財政投入、薪酬制度等關鍵改革尚未真正破題，改革措施難以形成合力。當前需要進一步增強改革的系統性、協調性，集中力量突破剩下的硬骨頭。

公立醫院改革攻堅，應當從分散推進走向集中精力打殲滅戰，把改革梗阻一項一項打通，突破公立醫院改革最核心、最關鍵的體制機制，具體表現在“兩個根本轉變”：

一是公立醫院運行從逐利性向公益性轉變。公立醫院從“患者越生病醫院日子越好過”轉變為“群眾越健康醫院日子越好過”，公益性的管理體制、財政投入、薪酬制度、人事分配、考核監管等制度初步建立并有效運行，達到患者的滿意度大幅提升，負擔明顯下降；醫務人員的待遇和社會形象大幅提高，醫生成為更加有吸引力的職業。

二是醫療資源布局從“治療為中心”向“健康為中心”的全周期衛生健康服務轉變。醫療資源向大醫院和中心城區集中的趨勢得到遏制，基層醫療服務大幅度加強。分級診療制度形成，全國范圍內實現緊密型醫聯體全覆蓋，群眾能夠享受到從公共衛生、預防保健、治療到康復的全流程、全周期服務。

三是醫改要成功，關鍵是加強領導。各級黨委、政府把醫改作為“一把手工程”，“三醫”（醫保、醫療、醫藥）由一位領導分管，實現部門聯動。為推動公立醫院改革攻堅，建議加強黨的集中統一領導，政府定期專題研究衛生健康工作，組建涵蓋多部門的醫改辦，統籌推進，提高醫改政策的執行力。近年來制定出臺了很多醫改政策，但由于種種原因，這些政策缺乏約束力，特別是關于財政投入、薪酬制度、編制制度等規定，主要停留在一般性要求，以至于各地方執行時力度不一，推動困難。對關系公立醫院公益性的關鍵政策，需要提出明確的定量指標，確保落實到位。

集中力量突破公立醫院改革重點難點問題

一、調整公立醫院宏觀資源布局

公立醫院改革，主要包括體制機制改革和資源布局調整，兩方面工作互為前提、互相促進。當前我國公立醫院資源分布不平衡，重治輕防、重醫院輕基層、重集中輕分散，其根源是醫院的逐利性，引導優質資源向盈利性強的環節集中；而公共衛生、公平服務、基層醫療日益薄弱。為此，要把體制機制改革和資源布局調整結合起來。

一是鞏固和加強公立醫院主體地位，明確公立醫院資源占比保持在85%以上。當前我國公立醫院主體地位總體上是鞏固的，但一些醫療服務體系過度商業化。從國際上看，公立醫院主導的體制能夠從根源上消除醫患之間的經濟利益沖突，把更多資源配置到預防保健、社區醫療、適宜技術等社會效益高的環節。據美國學者研究，英國私營醫院占10%，不影響公立醫院醫療質量。新加坡的私營醫院占20%，影響公立醫院的醫療質量。因此即使在西方國家，也通過各種辦法限制私立醫院（特別是營利性私立醫院），營利性醫院床位數所占比例一般僅占20%左右，日本則立法禁止營利性醫院。當前，我國民營醫院床位和人員數占比分別為26%和20%左右，其總體經營不夠規范，大量逐利型資本進入該領域。國家應明確規定，公立醫院醫療資源（人員和床位）占全國醫療服務資源不低于85%，以保持我國醫療衛生服務的公益性質，維護國家安全和人民根本利益。

二是調整公立醫院資源布局。根據居民實際需要，制定新的區域衛生規劃，據此確定新的醫療機構規模、布局和床位、人員編制。突出“大衛生、大健康”的工作理念，限制特大型公立醫院的資源集中，加密加強二級和一級醫院布局，加快補上基層醫療衛生機構、全科、預防、兒科、老年照護等領域的短板。規劃制定后要嚴格執行。

三是從國家安全和社會安定的需要調整公立醫院布局。事實表明，公立醫院是國家的戰略性基礎設施。2008年汶川地震、這次全民戰疫，公立醫院都在第一時間擔當重任。建議重新審視公立醫院布局，留出適當冗余并重點補短板，按照防范重大公共衛生和生物安全事件的需要，根據人口分布情況（而非行政區劃）調整公立醫院布局，注重布局的均衡性。

四是按照有保有壓的原則，規范區域醫療中心和大型公立醫院建設。扭轉地方盲目爭建區域醫學中心、盲目擴張三甲醫院、爭設高精尖專科的傾向，規范區域醫療中心建設，加強中西部地區醫療中心能力，切實按當地居民的診療需要，以補短板為主，多做“雪中送炭”，少搞“錦上添花”。

二、面向為群眾提供全生命周期衛生健康服務，實現全國范圍緊密型醫聯體全覆蓋

這次疫情應對初期的經驗教訓充分表明：醫療服務體系要做到上下聯動、橫向到邊、縱向到底，對優化配置醫療資源、應對重大危機有關鍵作用。因此有必要加快醫聯體建設。其目的：一是讓更多患者下沉基層，二是通過對醫聯體進行總體預算、總體考核，激勵醫聯體主動提供全流程、全周期的衛生健康服務，使之成為對人民健康全程負責的主體。這兩個目的是相互關聯的，必須統籌實現。

目前現有大部分醫聯體是松散型而不是緊密型，并沒有實現分級診療和全流程全周期服務的內生動力。其主要原因，一是公立醫院尚未實現公益性，各級醫院之間沒有連起來的動力；二是行政隸屬關系復雜，難以實現人、財、物等要素的聯合。

建議把醫聯體全覆蓋作為改革的抓手和平臺：

一是確定醫聯體全覆蓋的目標，打破現有行政隸屬關系，以市級醫院、或較大的縣級醫院為龍頭，按照地方實際情況調整布局，普遍組建緊密型醫聯體，做到全覆蓋。我國大部分地級市醫院是三級醫院，有能力解決大部分疑難重癥。如福建三明醫改，把縣級公立醫院上劃市級管理，全市縣級以上公立醫院院長由市級衛生、財政等部門統一考核，提高了管理效能。

二是制定規范的醫聯體章程，做到緊密型聯合。一個醫聯體必須是一個法人，打破原行政隸屬關系，實現人事、財務、業務統一管理。

三是創新撥款和考核方式。對醫聯體總體制定預算，將現有財政投入和醫保總額控制指標，轉為按投保人數、將整個醫保資金分配給醫聯體。醫聯體承擔所輻射地區居民的公共衛生、基本醫療、專科醫療、康復等全流程全周期服務。醫聯體的財務管理實行預算制，以鼓勵醫聯體主動履行預防為主，把資源下沉到基層和公共衛生。

四是鼓勵醫聯體面向基層、打包提供免費基本醫療服務。可先在一定范圍內試行這一辦法。強化公共衛生、基本醫療和基本藥物的公共品屬性，通過增加財政投入、調整財政和醫保支出結構等辦法，確保所有人群都能平等獲取，提高基層機構的吸引力。

五是鼓勵醫聯體和基層治理相結合。把基層黨組織和群眾自治組織建成促進健康優先發展的細胞和堡壘。

三、落實公立醫院的公益性事業單位地位，切實保障財政投入到位

由財政或醫保基金直接支付公立醫院的人員和建設費用，是許多國家的通行做法，歐洲英、法、德國均如此。

我國公立醫院一般為公益二類事業單位，基層衛生服務機構和公共衛生機構為公益一類事業單位。但實際上，公立醫院公益性事業單位的地位并未真正落實。2018 年公立醫院總收入中，財政補助僅占9.5%（其中三級醫院為7.8%，二級醫院為12.5%），財政補助收入只相當于人員經費的四分之一。醫院建設和運行的支出，90%以上要靠門診和住院收入。不解決財政投入問題，就無法從根源上消除醫院逐利性，控制醫療費用增長、規范醫療行為的措施也不可能真正發揮作用。要把落實財政對公立醫院的投入責任作為醫改攻堅的基礎和前提。

一是確定公立醫院財政投入標準。2009 年《關于深化醫藥衛生體制改革的意見》明確了對公立醫院“逐步加大政府投入，主要用于基本建設和設備購置、扶持重點學科發展、符合國家規定的離退休人員費用和補貼政策性虧損等”，但尚未制定財政投入的具體標準和指導意見，財政對公立醫院的直接投入不足、不規范，公立醫院負債建設和經營的狀況普遍，加劇了逐利性和擴張動機。建議在調整公立醫院資源布局的基礎上，確定公立醫院財政投入的標準，并像義務教育財政投入那樣，確保嚴格執行。

二是增加投入、調整結構，使政府對公立醫院直接投入達到公立醫院總收入的30%。2018 年，我國公立醫院總收入2.8 萬億元，其中政府財政投入2675 億元（占9.5%）。建議用3 年左右時間，政府對公立醫院直接投入額增加到8400 億元，相應地，財政的衛生支出占總支出比例從目前的7.5%上升到10%左右（達到國際上中高收入國家水平）、占GDP 比例從目前的1.78%上升到2.5%左右（縮小與國際中高水平3.60%的差距）。

從國際經驗看，政府對公立醫院的直接投入一般需要達到公立醫院運行費用的30%左右，才能夠有效規范公立醫院行為。2018 年我國政府衛生支出16399 億元，比2014年增長了5820 億元。只要2020-2024 年該項支出增長幅度保持2014 年以來的增幅，就能夠在2024 年使政府對公立醫院直接投入占比達到30%。我們請多位專家根據臨床經驗估計，當前30%以上的醫療費用屬于過度醫療所致。一旦新增財政投入主要用于化解公立醫院債務和人員支出，就能有力扭轉其逐利動機，大幅減少過度醫療。加上實行藥品招標采購，醫藥費用將顯著下降，現有醫療和醫保費用還有大量的壓縮空間。三明市醫改8年來，政府財政投入逐年增加，醫務人員實行年薪制，但醫保基金從虧損轉為結余。這充分說明，壓縮藥品費用和過度檢查的費用，增加政府對公立醫院的直接投入，是有空間的，是非常必要的。

三是財政新增的公立醫院投入主要用于化解債務和人員費用。債務負擔和人員費用是影響公立醫院公益性最主要因素。按2018 年數據測算，政府對公立醫院直接投入如達到其總收入的30%，就是8400 億元，而2018 年全國公立醫院人員費用為9386 億元、長期負債約2300億元。新增的公立醫院投入如按這一方向使用，債務就可逐年減少并達到全部化解、大部分人員支出由政府負擔，公立醫院完全回歸公益性本質。國家每年花不到GDP 的1%投入，贖買全國公立醫院的醫務人員費用，讓公立醫院全面回歸公益性，是完全值得的。

四是公立醫院全面實行預算管理。雖然公立醫院是預算單位，但長期以來醫院追逐創收盈利，違背公益性質，預算約束力不強。在增加和規范財政投入的基礎上，應對公立醫院嚴格執行預算管理制度。把建設、發展、人員費用全部納入預算，并加強考核，切斷人員收入和業務收入的聯系。

四、全面實施醫務人員薪酬制度改革，落實公立醫院編制制度

醫務人員薪酬制度，是醫務人員行為的“指揮棒”，是確保公立醫院公益性方向的關鍵。2016 年全國衛生健康大會提出“建立符合醫療行業特點的人事薪酬制度”之后，開展了有關試點。但由于沒有明確醫務人員薪酬的標準和來源，這一改革還沒有取得顯著進展。打好公立醫院改革攻堅戰，薪酬制度應該是改革的重點和核心。

一是明確“符合醫療行業特點的人事薪酬制度”的具體內涵。從國內外經驗看，醫療行業由于公益性強、技術含量高、人才培養周期長、執業風險大，薪酬制度一般呈“高水平、不掛鉤、注重長期激勵”的特征。首先醫務人員薪酬應處于較高水平，OECD 國家醫生薪酬一般為社會平均工資的2.5-4 倍，而我國2018 年醫務人員實際收入為社會平均工資的1.7 倍。醫務人員收入不同醫院經濟指標掛鉤，是為避免醫生追逐私利損害患者利益。最后，公立醫院醫生一般應有比較穩定的職業和待遇，歐洲國家公立醫院醫生屬于公共部門正式雇員，考核和激勵側重于技術水平、職業操守等。我國一段時間以來按照一般競爭性行業辦法管理公立醫院，其弊端是鼓勵醫院創收、收入自行支配，導致灰色收入盛行。實行符合行業特點的人事薪酬制度，就是要扭轉這種狀況。

二是實施公立醫院醫務人員薪金制。要事前確定各類醫務人員的平均薪金水平（而非根據醫院收入提成），同時鼓勵醫務人員遵守醫療規范，免受經濟利益干擾。首先要確定薪金標準，按照試點經驗和我國當前情況，建議平均薪金標準略高于當前的醫務人員實際平均收入水平，助理醫師和護士稍低，經測算在適當增加財政投入的前提下是可行的。在這一基礎上，建立以工作量、患者滿意度、職業規范、醫德醫風等為導向的考核辦法，在同級醫生之間適當拉開差距。對嚴重違規行為嚴格懲處。

三是落實和加強醫務人員編制制度，將符合條件的醫務人員全部納入編制。編制制度有助于穩定公立醫院隊伍、吸引優秀人才、體現長期激勵，它也和職業福利、社會地位和穩定性、榮譽感密切相關。現行醫務人員編制標準還是1978 年制定的，編制過少，遠不能滿足實際需要。現全國公立醫院在編人員279.01萬人，編外人員252.71 萬人，臨時工67.44 萬人。公立醫院醫生平均每周工作56.4 小時，超過法定勞動時間40%，影響醫療服務質量。編制嚴重不足，也是導致醫務人員隊伍不穩定、同工不同酬、基層人才流失等問題的根源之一。“全民戰疫”說明，醫療衛生隊伍和軍隊一樣，也是國家和人民安全的中流砥柱。應該按照實際需要和國際標準，重新核定醫務人員編制，突破“財政供養人員只減不增”規定，實事求是地大幅度增加編制存量，為人民健康和國家長治久安打造一支穩定的醫療衛生隊伍。

五、擴大全科醫生隊伍，實施“戶戶都有家庭醫生”計劃

以全科醫生為主體的基層醫療衛生隊伍，是維護人民健康的第一道防線，也是組織群防群控、維護基層安全的重要力量。自我國實施全科醫生制度以來，人民群眾非常歡迎，但因這項制度實施時間還不長，我國全科醫生還非常短缺，每萬人全科醫師僅有2.16人，是美國的七分之一、英國的三分之一。要實現公立醫院公益性，為群眾提供全流程全周期衛生健康服務，必須大幅度擴大基層全科醫生隊伍。一是調整全科醫生數量目標，落實編制和薪酬。按《關于改革完善全科醫生培養與使用激勵機制的意見》（國辦發〔2018〕3 號），到2030 年每萬名居民擁有5 名合格的全科醫生（相當于每名全科醫生服務2000 名居民），這一標準嚴重偏低。例如古巴作為發展中國家，健康指標領先于美國，但人均醫療成本只有美國的5%，其全科醫師隊伍起了關鍵作用。古巴每120-150 個左右的家庭配置一個家庭醫生診所。按照這樣的水平，我國需要300 萬名家庭醫生。即每500 人一名家庭醫生。

二是改革醫學教育、縮短學制。新建擴建一批醫學院校，形成全科醫生培養能力。實行符合全科醫生特點的教學和學位制度，縮短學制，突出實際操作能力，加大實踐技能的教學實踐比重。鼓勵部分現有專科醫務人員、離退休醫務人員轉任全科醫生。

三是完善家庭醫生執業機制。鼓勵居民社區利用公共空間無償為家庭醫生提供工作和居住空間，建立基層衛生服務機構和基層黨組織、群眾自治組織的聯動機制。

六、加強衛生健康信息系統的頂層設計

“全民戰疫”充分證明信息化是優化配置醫療資源的有力武器。醫療衛生最大的特點是信息不對稱、需求不確定，利用大數據、信息化技術能夠有效地優化配置資源，做到供給和需求的精準對接。當前我國醫療信息化建設已進行了大量探索，但尚未充分發揮作用，主要原因是缺乏頂層設計、標準不統一，每家醫院都是信息孤島，難以互聯互通。要充分發揮信息系統作用，關鍵是加強頂層設計。

一是用軍民融合的路徑開發醫療信息系統。國民健康信息是高度敏感的戰略性信息，醫療信息系統是重要的戰略性基礎設施，關系到國家安全、生物安全和人民健康，是國際上敵對勢力千方百計企圖獲取的信息。應當由軍隊和國有企業組建醫療信息化平臺，完全使用國產軟件和硬件，實行閉環管理，以最高標準確保信息安全。

二是加強頂層設計。參照國家實施重大項目辦法，集中動員科研力量，開發在全國范圍內普遍適用的健康和醫療衛生信息系統，融合共享醫療、醫保、醫藥以及健康、養老、養生等各部門數據，構建全國“一張網”，實現各種醫保、醫療信息順暢接入、便捷傳遞。改變目前軟硬件開發“小、散、亂、標準不一致”的狀況以及財政投入“撒胡椒面”的情況，實現統一標準，互聯互通。

三是開發面向群眾的應用程序。打造適合基層的通用性平臺和app。實現居民能夠通過信息終端方便地同基層衛生機構產生聯系，開展分級診療、預約掛號、健康教育、健康管理等業務，讓基層醫療衛生機構主導建立全流程的衛生健康服務體系，促進資源下沉。