【摘 要】經(jīng)過長期論證和試點，我國已經(jīng)具備了公立醫(yī)院改革攻堅的條件。建議抓住“戰(zhàn)疫”階段性勝利的契機，下決心突破體制和政策瓶頸，把公立醫(yī)院改革納入全局工作重要部署，實現(xiàn)全國公立醫(yī)院由逐利性向公益性的根本轉(zhuǎn)變、由“治療為中心”向“健康為中心”的根本轉(zhuǎn)變。
我國疫情防控已取得階段性重大勝利，充分證明了社會主義制度和公益性醫(yī)療衛(wèi)生體制的巨大優(yōu)越性。新冠肺炎疫情暴發(fā)以來，我國公立醫(yī)院救治了98%以上新冠肺炎患者，承擔了最急難險重的任務，是當之無愧的中流砥柱，公立醫(yī)院的公益性優(yōu)勢更加凸顯。但我國衛(wèi)生健康事業(yè)當前還有不少短板，群眾對解決“看病難、看病貴”問題仍然呼聲強烈。從長遠看，要落實抓好常態(tài)化疫情防控、防范疫情反彈，要筑牢國家生物安全防線，恢復經(jīng)濟社會發(fā)展活力，在國際上更充分地展示制度優(yōu)勢和奪取道義話語權(quán)，都迫切要求加快公立醫(yī)院改革。經(jīng)過長期論證和試點，我國已經(jīng)具備了公立醫(yī)院改革攻堅的條件。建議抓住“戰(zhàn)疫”階段性勝利的契機，下決心突破體制和政策瓶頸，把公立醫(yī)院改革納入全局工作重要部署，實現(xiàn)全國公立醫(yī)院由逐利性向公益性的根本轉(zhuǎn)變、由“治療為中心”向“健康為中心”的根本轉(zhuǎn)變。
加快公立醫(yī)院改革有重大的政治意義
一、全民戰(zhàn)疫的經(jīng)驗說明，建立公益性的公立醫(yī)院體系是必要和可行的一是證明堅持醫(yī)療衛(wèi)生公益性的重大戰(zhàn)略意義，澄清了長期存在的一些模糊認識。聽黨指揮、召之即來的公立醫(yī)院是我國戰(zhàn)疫的主力軍。相比之下，美國的醫(yī)療體系是市場化程度最高的，私人資本不斷推高保險和治療費用，只有3%的衛(wèi)生總費用投入到預防部門。英國和意大利本來有完善的公立醫(yī)院體系，但2008 年金融危機后大幅減少了對公立醫(yī)院的投入，私有化、外包化嚴重沖擊了公立醫(yī)院體系，削弱了其應對疫情的能力。而有條件發(fā)揮公立醫(yī)院作用的一些國家，疫情防控就比較得力，如韓國政府疫情初期就確立了55 家公立醫(yī)院作為定點醫(yī)院。我國某些省份在應對疫情中出現(xiàn)漏洞，同前些年推動公立醫(yī)院私有化有很大關(guān)系。我國作為社會主義國家，必須堅持公立醫(yī)院絕對主體地位不動搖，堅持公立醫(yī)院公益性不動搖。二是證明公益性制度有利于調(diào)動醫(yī)務人員積極性。公立醫(yī)院公益性是否會影響醫(yī)務人員積極性？“全民戰(zhàn)疫”的實踐證明，公益性是醫(yī)療衛(wèi)生的本質(zhì)屬性。醫(yī)務人員舍生忘死、頑強奮戰(zhàn)；正因為實施了確診患者免費治療，切斷了醫(yī)患之間經(jīng)濟利益的沖突，又給予醫(yī)務人員必要的物質(zhì)保障和崇高的精神激勵，讓他們回歸了白衣天使的本質(zhì)，也贏得了廣大患者和群眾的加倍尊重。只要有科學的制度設計，公益性制度能夠更好地調(diào)動醫(yī)務人員積極性，融洽醫(yī)患關(guān)系。得到群眾擁護。三是證明公益性醫(yī)療衛(wèi)生制度是財力可負擔的。這次我國實施免費治療新冠肺炎，人均費用1.7 萬元。美國據(jù)不完全統(tǒng)計，平均治療費用約合52 萬元人民幣，還要自付高額檢測費用。公益性的醫(yī)療衛(wèi)生制度，能夠消除醫(yī)院為營利創(chuàng)收而過度用藥、檢查的沖動。從長遠看，回歸公益性、實現(xiàn)預防為主，才能從根本上節(jié)約社會衛(wèi)生總費用和財政支出。
二、疫情之后完善公共衛(wèi)生健康服務體系，迫切需要加快公立醫(yī)院改革
我國醫(yī)藥衛(wèi)生體制雖然在抗擊疫情中展現(xiàn)了顯著優(yōu)勢，但同常態(tài)化疫情防控和人民群眾更高的健康需求相比，還有一定差距。一是“重治輕防”的狀況尚未扭轉(zhuǎn)。近年來，新增醫(yī)療資源呈現(xiàn)向大醫(yī)院和專科治療集中的趨勢，大醫(yī)院從基層“虹吸”醫(yī)生和患者的勢頭明顯。地方政府擴建三甲醫(yī)院沖動強烈，加劇了“治療為中心”問題。我國現(xiàn)已有2500 多家三甲醫(yī)院，2009-2018 年，三甲醫(yī)院床位和收入分別增長了165.7%和228.6%。與此同時，公共衛(wèi)生機構(gòu)力量薄弱，每萬人疾控人員數(shù)僅為1.35 人，僅為美國的14%和俄羅斯的10%。部分地方公共衛(wèi)生隊伍素質(zhì)不高、人才流失嚴重、應急能力不強。從長期看，必須加強專業(yè)公共衛(wèi)生隊伍的建設。二是醫(yī)療費用增長過快、浪費嚴重。據(jù)多位醫(yī)療專家的臨床經(jīng)驗，估計當前30%以上的醫(yī)療費用屬于過度醫(yī)療所致。雖然醫(yī)保報銷比例提高較快，但參加基本醫(yī)保患者住院實際報銷比例2018 年為46.1%，同中高收入國家相比仍有明顯差距。三是基層衛(wèi)生比較薄弱。由于財政投入、醫(yī)保投入、編制等方面的限制，目前基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)的力量有限，難以按質(zhì)按量完成國家規(guī)定的基本公共衛(wèi)生服務目標。四是分級診療制度尚未形成。2008-2017 年，我國三級醫(yī)院診療人次數(shù)所占比例從37%上升到53%，其原因是公立醫(yī)院仍在逐利性軌道上運行，越來越多優(yōu)質(zhì)資源集中到三級大醫(yī)院，要加快公立醫(yī)院改革。這次疫情，給公立醫(yī)院正常運轉(zhuǎn)造成巨大沖擊，為改革營造了窗口期。我國公立醫(yī)院運行仍高度依賴醫(yī)療收入，疫情期間常規(guī)醫(yī)療服務大幅度減少，醫(yī)院運行和醫(yī)務人員收入受到顯著影響。這固然是疫情帶來的困難，但同時也是糾正公立醫(yī)院靠做大規(guī)模、逐利創(chuàng)收傾向的契機。
三、調(diào)整公立醫(yī)院改革部署，實施改革攻堅
我國醫(yī)改經(jīng)過多年試點，特別是全國衛(wèi)生健康大會和十九大以來，醫(yī)改步伐明顯加快，藥品招標采購等重大舉措加快推進，患者負擔明顯減輕。一些地方對醫(yī)改還沒有充分重視，財政投入、薪酬制度等關(guān)鍵改革尚未真正破題，改革措施難以形成合力。當前需要進一步增強改革的系統(tǒng)性、協(xié)調(diào)性，集中力量突破剩下的硬骨頭。公立醫(yī)院改革攻堅，應當從分散推進走向集中精力打殲滅戰(zhàn)，把改革梗阻一項一項打通，突破公立醫(yī)院改革最核心、最關(guān)鍵的體制機制，具體表現(xiàn)在“兩個根本轉(zhuǎn)變”：一是公立醫(yī)院運行從逐利性向公益性轉(zhuǎn)變。公立醫(yī)院從“患者越生病醫(yī)院日子越好過”轉(zhuǎn)變?yōu)?ldquo;群眾越健康醫(yī)院日子越好過”，公益性的管理體制、財政投入、薪酬制度、人事分配、考核監(jiān)管等制度初步建立并有效運行，達到患者的滿意度大幅提升，負擔明顯下降；醫(yī)務人員的待遇和社會形象大幅提高，醫(yī)生成為更加有吸引力的職業(yè)。二是醫(yī)療資源布局從“治療為中心”向“健康為中心”的全周期衛(wèi)生健康服務轉(zhuǎn)變。醫(yī)療資源向大醫(yī)院和中心城區(qū)集中的趨勢得到遏制，基層醫(yī)療服務大幅度加強。分級診療制度形成，全國范圍內(nèi)實現(xiàn)緊密型醫(yī)聯(lián)體全覆蓋，群眾能夠享受到從公共衛(wèi)生、預防保健、治療到康復的全流程、全周期服務。三是醫(yī)改要成功，關(guān)鍵是加強領(lǐng)導。各級黨委、政府把醫(yī)改作為“一把手工程”，“三醫(yī)”（醫(yī)保、醫(yī)療、醫(yī)藥）由一位領(lǐng)導分管，實現(xiàn)部門聯(lián)動。為推動公立醫(yī)院改革攻堅，建議加強黨的集中統(tǒng)一領(lǐng)導，政府定期專題研究衛(wèi)生健康工作，組建涵蓋多部門的醫(yī)改辦，統(tǒng)籌推進，提高醫(yī)改政策的執(zhí)行力。近年來制定出臺了很多醫(yī)改政策，但由于種種原因，這些政策缺乏約束力，特別是關(guān)于財政投入、薪酬制度、編制制度等規(guī)定，主要停留在一般性要求，以至于各地方執(zhí)行時力度不一，推動困難。對關(guān)系公立醫(yī)院公益性的關(guān)鍵政策，需要提出明確的定量指標，確保落實到位。
集中力量突破公立醫(yī)院改革重點難點問題
公立醫(yī)院改革，主要包括體制機制改革和資源布局調(diào)整，兩方面工作互為前提、互相促進。當前我國公立醫(yī)院資源分布不平衡，重治輕防、重醫(yī)院輕基層、重集中輕分散，其根源是醫(yī)院的逐利性，引導優(yōu)質(zhì)資源向盈利性強的環(huán)節(jié)集中；而公共衛(wèi)生、公平服務、基層醫(yī)療日益薄弱。為此，要把體制機制改革和資源布局調(diào)整結(jié)合起來。一是鞏固和加強公立醫(yī)院主體地位，明確公立醫(yī)院資源占比保持在85%以上。當前我國公立醫(yī)院主體地位總體上是鞏固的，但一些醫(yī)療服務體系過度商業(yè)化。從國際上看，公立醫(yī)院主導的體制能夠從根源上消除醫(yī)患之間的經(jīng)濟利益沖突，把更多資源配置到預防保健、社區(qū)醫(yī)療、適宜技術(shù)等社會效益高的環(huán)節(jié)。據(jù)美國學者研究，英國私營醫(yī)院占10%，不影響公立醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量。新加坡的私營醫(yī)院占20%，影響公立醫(yī)院的醫(yī)療質(zhì)量。因此即使在西方國家，也通過各種辦法限制私立醫(yī)院（特別是營利性私立醫(yī)院），營利性醫(yī)院床位數(shù)所占比例一般僅占20%左右，日本則立法禁止營利性醫(yī)院。當前，我國民營醫(yī)院床位和人員數(shù)占比分別為26%和20%左右，其總體經(jīng)營不夠規(guī)范，大量逐利型資本進入該領(lǐng)域。國家應明確規(guī)定，公立醫(yī)院醫(yī)療資源（人員和床位）占全國醫(yī)療服務資源不低于85%，以保持我國醫(yī)療衛(wèi)生服務的公益性質(zhì)，維護國家安全和人民根本利益。二是調(diào)整公立醫(yī)院資源布局。根據(jù)居民實際需要，制定新的區(qū)域衛(wèi)生規(guī)劃，據(jù)此確定新的醫(yī)療機構(gòu)規(guī)模、布局和床位、人員編制。突出“大衛(wèi)生、大健康”的工作理念，限制特大型公立醫(yī)院的資源集中，加密加強二級和一級醫(yī)院布局，加快補上基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)、全科、預防、兒科、老年照護等領(lǐng)域的短板。規(guī)劃制定后要嚴格執(zhí)行。三是從國家安全和社會安定的需要調(diào)整公立醫(yī)院布局。事實表明，公立醫(yī)院是國家的戰(zhàn)略性基礎設施。2008年汶川地震、這次全民戰(zhàn)疫，公立醫(yī)院都在第一時間擔當重任。建議重新審視公立醫(yī)院布局，留出適當冗余并重點補短板，按照防范重大公共衛(wèi)生和生物安全事件的需要，根據(jù)人口分布情況（而非行政區(qū)劃）調(diào)整公立醫(yī)院布局，注重布局的均衡性。四是按照有保有壓的原則，規(guī)范區(qū)域醫(yī)療中心和大型公立醫(yī)院建設。扭轉(zhuǎn)地方盲目爭建區(qū)域醫(yī)學中心、盲目擴張三甲醫(yī)院、爭設高精尖專科的傾向，規(guī)范區(qū)域醫(yī)療中心建設，加強中西部地區(qū)醫(yī)療中心能力，切實按當?shù)鼐用竦脑\療需要，以補短板為主，多做“雪中送炭”，少搞“錦上添花”。二、面向為群眾提供全生命周期衛(wèi)生健康服務，實現(xiàn)全國范圍緊密型醫(yī)聯(lián)體全覆蓋這次疫情應對初期的經(jīng)驗教訓充分表明：醫(yī)療服務體系要做到上下聯(lián)動、橫向到邊、縱向到底，對優(yōu)化配置醫(yī)療資源、應對重大危機有關(guān)鍵作用。因此有必要加快醫(yī)聯(lián)體建設。其目的：一是讓更多患者下沉基層，二是通過對醫(yī)聯(lián)體進行總體預算、總體考核，激勵醫(yī)聯(lián)體主動提供全流程、全周期的衛(wèi)生健康服務，使之成為對人民健康全程負責的主體。這兩個目的是相互關(guān)聯(lián)的，必須統(tǒng)籌實現(xiàn)。目前現(xiàn)有大部分醫(yī)聯(lián)體是松散型而不是緊密型，并沒有實現(xiàn)分級診療和全流程全周期服務的內(nèi)生動力。其主要原因，一是公立醫(yī)院尚未實現(xiàn)公益性，各級醫(yī)院之間沒有連起來的動力；二是行政隸屬關(guān)系復雜，難以實現(xiàn)人、財、物等要素的聯(lián)合。建議把醫(yī)聯(lián)體全覆蓋作為改革的抓手和平臺：一是確定醫(yī)聯(lián)體全覆蓋的目標，打破現(xiàn)有行政隸屬關(guān)系，以市級醫(yī)院、或較大的縣級醫(yī)院為龍頭，按照地方實際情況調(diào)整布局，普遍組建緊密型醫(yī)聯(lián)體，做到全覆蓋。我國大部分地級市醫(yī)院是三級醫(yī)院，有能力解決大部分疑難重癥。如福建三明醫(yī)改，把縣級公立醫(yī)院上劃市級管理，全市縣級以上公立醫(yī)院院長由市級衛(wèi)生、財政等部門統(tǒng)一考核，提高了管理效能。二是制定規(guī)范的醫(yī)聯(lián)體章程，做到緊密型聯(lián)合。一個醫(yī)聯(lián)體必須是一個法人，打破原行政隸屬關(guān)系，實現(xiàn)人事、財務、業(yè)務統(tǒng)一管理。三是創(chuàng)新?lián)芸詈涂己朔绞?/span>。對醫(yī)聯(lián)體總體制定預算，將現(xiàn)有財政投入和醫(yī)保總額控制指標，轉(zhuǎn)為按投保人數(shù)、將整個醫(yī)保資金分配給醫(yī)聯(lián)體。醫(yī)聯(lián)體承擔所輻射地區(qū)居民的公共衛(wèi)生、基本醫(yī)療、專科醫(yī)療、康復等全流程全周期服務。醫(yī)聯(lián)體的財務管理實行預算制，以鼓勵醫(yī)聯(lián)體主動履行預防為主，把資源下沉到基層和公共衛(wèi)生。四是鼓勵醫(yī)聯(lián)體面向基層、打包提供免費基本醫(yī)療服務。可先在一定范圍內(nèi)試行這一辦法。強化公共衛(wèi)生、基本醫(yī)療和基本藥物的公共品屬性，通過增加財政投入、調(diào)整財政和醫(yī)保支出結(jié)構(gòu)等辦法，確保所有人群都能平等獲取，提高基層機構(gòu)的吸引力。五是鼓勵醫(yī)聯(lián)體和基層治理相結(jié)合。把基層黨組織和群眾自治組織建成促進健康優(yōu)先發(fā)展的細胞和堡壘。三、落實公立醫(yī)院的公益性事業(yè)單位地位，切實保障財政投入到位由財政或醫(yī)保基金直接支付公立醫(yī)院的人員和建設費用，是許多國家的通行做法，歐洲英、法、德國均如此。我國公立醫(yī)院一般為公益二類事業(yè)單位，基層衛(wèi)生服務機構(gòu)和公共衛(wèi)生機構(gòu)為公益一類事業(yè)單位。但實際上，公立醫(yī)院公益性事業(yè)單位的地位并未真正落實。2018 年公立醫(yī)院總收入中，財政補助僅占9.5%（其中三級醫(yī)院為7.8%，二級醫(yī)院為12.5%），財政補助收入只相當于人員經(jīng)費的四分之一。醫(yī)院建設和運行的支出，90%以上要靠門診和住院收入。不解決財政投入問題，就無法從根源上消除醫(yī)院逐利性，控制醫(yī)療費用增長、規(guī)范醫(yī)療行為的措施也不可能真正發(fā)揮作用。要把落實財政對公立醫(yī)院的投入責任作為醫(yī)改攻堅的基礎和前提。一是確定公立醫(yī)院財政投入標準。2009 年《關(guān)于深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的意見》明確了對公立醫(yī)院“逐步加大政府投入，主要用于基本建設和設備購置、扶持重點學科發(fā)展、符合國家規(guī)定的離退休人員費用和補貼政策性虧損等”，但尚未制定財政投入的具體標準和指導意見，財政對公立醫(yī)院的直接投入不足、不規(guī)范，公立醫(yī)院負債建設和經(jīng)營的狀況普遍，加劇了逐利性和擴張動機。建議在調(diào)整公立醫(yī)院資源布局的基礎上，確定公立醫(yī)院財政投入的標準，并像義務教育財政投入那樣，確保嚴格執(zhí)行。二是增加投入、調(diào)整結(jié)構(gòu)，使政府對公立醫(yī)院直接投入達到公立醫(yī)院總收入的30%。2018 年，我國公立醫(yī)院總收入2.8 萬億元，其中政府財政投入2675 億元（占9.5%）。建議用3 年左右時間，政府對公立醫(yī)院直接投入額增加到8400 億元，相應地，財政的衛(wèi)生支出占總支出比例從目前的7.5%上升到10%左右（達到國際上中高收入國家水平）、占GDP 比例從目前的1.78%上升到2.5%左右（縮小與國際中高水平3.60%的差距）。從國際經(jīng)驗看，政府對公立醫(yī)院的直接投入一般需要達到公立醫(yī)院運行費用的30%左右，才能夠有效規(guī)范公立醫(yī)院行為。2018 年我國政府衛(wèi)生支出16399 億元，比2014年增長了5820 億元。只要2020-2024 年該項支出增長幅度保持2014 年以來的增幅，就能夠在2024 年使政府對公立醫(yī)院直接投入占比達到30%。我們請多位專家根據(jù)臨床經(jīng)驗估計，當前30%以上的醫(yī)療費用屬于過度醫(yī)療所致。一旦新增財政投入主要用于化解公立醫(yī)院債務和人員支出，就能有力扭轉(zhuǎn)其逐利動機，大幅減少過度醫(yī)療。加上實行藥品招標采購，醫(yī)藥費用將顯著下降，現(xiàn)有醫(yī)療和醫(yī)保費用還有大量的壓縮空間。三明市醫(yī)改8年來，政府財政投入逐年增加，醫(yī)務人員實行年薪制，但醫(yī)保基金從虧損轉(zhuǎn)為結(jié)余。這充分說明，壓縮藥品費用和過度檢查的費用，增加政府對公立醫(yī)院的直接投入，是有空間的，是非常必要的。三是財政新增的公立醫(yī)院投入主要用于化解債務和人員費用。債務負擔和人員費用是影響公立醫(yī)院公益性最主要因素。按2018 年數(shù)據(jù)測算，政府對公立醫(yī)院直接投入如達到其總收入的30%，就是8400 億元，而2018 年全國公立醫(yī)院人員費用為9386 億元、長期負債約2300億元。新增的公立醫(yī)院投入如按這一方向使用，債務就可逐年減少并達到全部化解、大部分人員支出由政府負擔，公立醫(yī)院完全回歸公益性本質(zhì)。國家每年花不到GDP 的1%投入，贖買全國公立醫(yī)院的醫(yī)務人員費用，讓公立醫(yī)院全面回歸公益性，是完全值得的。四是公立醫(yī)院全面實行預算管理。雖然公立醫(yī)院是預算單位，但長期以來醫(yī)院追逐創(chuàng)收盈利，違背公益性質(zhì)，預算約束力不強。在增加和規(guī)范財政投入的基礎上，應對公立醫(yī)院嚴格執(zhí)行預算管理制度。把建設、發(fā)展、人員費用全部納入預算，并加強考核，切斷人員收入和業(yè)務收入的聯(lián)系。四、全面實施醫(yī)務人員薪酬制度改革，落實公立醫(yī)院編制制度醫(yī)務人員薪酬制度，是醫(yī)務人員行為的“指揮棒”，是確保公立醫(yī)院公益性方向的關(guān)鍵。2016 年全國衛(wèi)生健康大會提出“建立符合醫(yī)療行業(yè)特點的人事薪酬制度”之后，開展了有關(guān)試點。但由于沒有明確醫(yī)務人員薪酬的標準和來源，這一改革還沒有取得顯著進展。打好公立醫(yī)院改革攻堅戰(zhàn)，薪酬制度應該是改革的重點和核心。一是明確“符合醫(yī)療行業(yè)特點的人事薪酬制度”的具體內(nèi)涵。從國內(nèi)外經(jīng)驗看，醫(yī)療行業(yè)由于公益性強、技術(shù)含量高、人才培養(yǎng)周期長、執(zhí)業(yè)風險大，薪酬制度一般呈“高水平、不掛鉤、注重長期激勵”的特征。首先醫(yī)務人員薪酬應處于較高水平，OECD 國家醫(yī)生薪酬一般為社會平均工資的2.5-4 倍，而我國2018 年醫(yī)務人員實際收入為社會平均工資的1.7 倍。醫(yī)務人員收入不同醫(yī)院經(jīng)濟指標掛鉤，是為避免醫(yī)生追逐私利損害患者利益。最后，公立醫(yī)院醫(yī)生一般應有比較穩(wěn)定的職業(yè)和待遇，歐洲國家公立醫(yī)院醫(yī)生屬于公共部門正式雇員，考核和激勵側(cè)重于技術(shù)水平、職業(yè)操守等。我國一段時間以來按照一般競爭性行業(yè)辦法管理公立醫(yī)院，其弊端是鼓勵醫(yī)院創(chuàng)收、收入自行支配，導致灰色收入盛行。實行符合行業(yè)特點的人事薪酬制度，就是要扭轉(zhuǎn)這種狀況。二是實施公立醫(yī)院醫(yī)務人員薪金制。要事前確定各類醫(yī)務人員的平均薪金水平（而非根據(jù)醫(yī)院收入提成），同時鼓勵醫(yī)務人員遵守醫(yī)療規(guī)范，免受經(jīng)濟利益干擾。首先要確定薪金標準，按照試點經(jīng)驗和我國當前情況，建議平均薪金標準略高于當前的醫(yī)務人員實際平均收入水平，助理醫(yī)師和護士稍低，經(jīng)測算在適當增加財政投入的前提下是可行的。在這一基礎上，建立以工作量、患者滿意度、職業(yè)規(guī)范、醫(yī)德醫(yī)風等為導向的考核辦法，在同級醫(yī)生之間適當拉開差距。對嚴重違規(guī)行為嚴格懲處。三是落實和加強醫(yī)務人員編制制度，將符合條件的醫(yī)務人員全部納入編制。編制制度有助于穩(wěn)定公立醫(yī)院隊伍、吸引優(yōu)秀人才、體現(xiàn)長期激勵，它也和職業(yè)福利、社會地位和穩(wěn)定性、榮譽感密切相關(guān)。現(xiàn)行醫(yī)務人員編制標準還是1978 年制定的，編制過少，遠不能滿足實際需要。現(xiàn)全國公立醫(yī)院在編人員279.01萬人，編外人員252.71 萬人，臨時工67.44 萬人。公立醫(yī)院醫(yī)生平均每周工作56.4 小時，超過法定勞動時間40%，影響醫(yī)療服務質(zhì)量。編制嚴重不足，也是導致醫(yī)務人員隊伍不穩(wěn)定、同工不同酬、基層人才流失等問題的根源之一。“全民戰(zhàn)疫”說明，醫(yī)療衛(wèi)生隊伍和軍隊一樣，也是國家和人民安全的中流砥柱。應該按照實際需要和國際標準，重新核定醫(yī)務人員編制，突破“財政供養(yǎng)人員只減不增”規(guī)定，實事求是地大幅度增加編制存量，為人民健康和國家長治久安打造一支穩(wěn)定的醫(yī)療衛(wèi)生隊伍。五、擴大全科醫(yī)生隊伍，實施“戶戶都有家庭醫(yī)生”計劃以全科醫(yī)生為主體的基層醫(yī)療衛(wèi)生隊伍，是維護人民健康的第一道防線，也是組織群防群控、維護基層安全的重要力量。自我國實施全科醫(yī)生制度以來，人民群眾非常歡迎，但因這項制度實施時間還不長，我國全科醫(yī)生還非常短缺，每萬人全科醫(yī)師僅有2.16人，是美國的七分之一、英國的三分之一。要實現(xiàn)公立醫(yī)院公益性，為群眾提供全流程全周期衛(wèi)生健康服務，必須大幅度擴大基層全科醫(yī)生隊伍。一是調(diào)整全科醫(yī)生數(shù)量目標，落實編制和薪酬。按《關(guān)于改革完善全科醫(yī)生培養(yǎng)與使用激勵機制的意見》（國辦發(fā)〔2018〕3 號），到2030 年每萬名居民擁有5 名合格的全科醫(yī)生（相當于每名全科醫(yī)生服務2000 名居民），這一標準嚴重偏低。例如古巴作為發(fā)展中國家，健康指標領(lǐng)先于美國，但人均醫(yī)療成本只有美國的5%，其全科醫(yī)師隊伍起了關(guān)鍵作用。古巴每120-150 個左右的家庭配置一個家庭醫(yī)生診所。按照這樣的水平，我國需要300 萬名家庭醫(yī)生。即每500 人一名家庭醫(yī)生。二是改革醫(yī)學教育、縮短學制。新建擴建一批醫(yī)學院校，形成全科醫(yī)生培養(yǎng)能力。實行符合全科醫(yī)生特點的教學和學位制度，縮短學制，突出實際操作能力，加大實踐技能的教學實踐比重。鼓勵部分現(xiàn)有專科醫(yī)務人員、離退休醫(yī)務人員轉(zhuǎn)任全科醫(yī)生。三是完善家庭醫(yī)生執(zhí)業(yè)機制。鼓勵居民社區(qū)利用公共空間無償為家庭醫(yī)生提供工作和居住空間，建立基層衛(wèi)生服務機構(gòu)和基層黨組織、群眾自治組織的聯(lián)動機制。六、加強衛(wèi)生健康信息系統(tǒng)的頂層設計“全民戰(zhàn)疫”充分證明信息化是優(yōu)化配置醫(yī)療資源的有力武器。醫(yī)療衛(wèi)生最大的特點是信息不對稱、需求不確定，利用大數(shù)據(jù)、信息化技術(shù)能夠有效地優(yōu)化配置資源，做到供給和需求的精準對接。當前我國醫(yī)療信息化建設已進行了大量探索，但尚未充分發(fā)揮作用，主要原因是缺乏頂層設計、標準不統(tǒng)一，每家醫(yī)院都是信息孤島，難以互聯(lián)互通。要充分發(fā)揮信息系統(tǒng)作用，關(guān)鍵是加強頂層設計。一是用軍民融合的路徑開發(fā)醫(yī)療信息系統(tǒng)。國民健康信息是高度敏感的戰(zhàn)略性信息，醫(yī)療信息系統(tǒng)是重要的戰(zhàn)略性基礎設施，關(guān)系到國家安全、生物安全和人民健康，是國際上敵對勢力千方百計企圖獲取的信息。應當由軍隊和國有企業(yè)組建醫(yī)療信息化平臺，完全使用國產(chǎn)軟件和硬件，實行閉環(huán)管理，以最高標準確保信息安全。二是加強頂層設計。參照國家實施重大項目辦法，集中動員科研力量，開發(fā)在全國范圍內(nèi)普遍適用的健康和醫(yī)療衛(wèi)生信息系統(tǒng)，融合共享醫(yī)療、醫(yī)保、醫(yī)藥以及健康、養(yǎng)老、養(yǎng)生等各部門數(shù)據(jù)，構(gòu)建全國“一張網(wǎng)”，實現(xiàn)各種醫(yī)保、醫(yī)療信息順暢接入、便捷傳遞。改變目前軟硬件開發(fā)“小、散、亂、標準不一致”的狀況以及財政投入“撒胡椒面”的情況，實現(xiàn)統(tǒng)一標準，互聯(lián)互通。三是開發(fā)面向群眾的應用程序。打造適合基層的通用性平臺和app。實現(xiàn)居民能夠通過信息終端方便地同基層衛(wèi)生機構(gòu)產(chǎn)生聯(lián)系，開展分級診療、預約掛號、健康教育、健康管理等業(yè)務，讓基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)主導建立全流程的衛(wèi)生健康服務體系，促進資源下沉。
（作者：李玲，北京大學中國經(jīng)濟研究中心教授；江宇，國務院發(fā)展研究中心研究員。來源：昆侖策網(wǎng)【作者授權(quán)】，原刊于《經(jīng)濟導刊》2021年第5期，修訂發(fā)布）
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