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肺系疫病理論演進及辨治原則

點擊：  作者：鄭齊 杜松 楊威 于崢    來源：中國中醫藥報官方號微信號  發布時間:2022-12-29 13:45:08

 

 

中醫肺系疫病理論經歷了在傷寒理論范疇內孕育、晉唐時期從傷寒理論體系逐漸分化出來、病機治法理論在宋金元時期進一步發展、伴隨明清溫病理論體系發展以及西學東漸至新中國成立后的發展5個階段。其辨治一般遵循首明陰陽、審證求因、辨別表里、扶正祛邪、三因制宜等原則。

 

一般認為，肺系疫病是以肺系為主要感染部位與傳染途徑的疫病，是疫病中發病率、傳染性及流行性較高的一類疾病。古代文獻中記載的疫咳、爛喉痧、時行感冒、麻疹，近些年出現的非典、新冠肺炎等，都屬于這一疾病概念的范疇。

 

肺系疫病概念包括兩個要素：其一，明確地規定了這類疫病的起病部位在肺及其附屬的氣管、喉、鼻所構成的氣道，傳染途徑是病邪通過呼吸進入氣道而致。其二，中醫學認為，疫病病因為疫癘邪氣，是一類具有強烈致病性和傳染性的外感病邪。其致病，多發病急驟、病情危篤，且傳染性強，易于流行。引起肺系疫病的疫癘之邪專門侵襲肺及其附屬器官，引發相應臨床表現，并造成嚴重傳染性及流行性。

 

理論演進

 

在不斷地與新發疫病作斗爭的臨床實踐中，中醫肺系疫病診療理論經歷了在傷寒理論范疇內的孕育、晉唐時期從傷寒理論體系逐漸分化出來、病機治法理論在宋金元時期進一步發展、伴隨明清溫病理論體系的發展以及西學東漸至新中國成立后的發展5個階段。以下詳論。

 

在傷寒理論范疇內孕育

 

肺系疫病理論是和中醫疫病理論發展密不可分的，而追溯中醫疫病的理論發展，就不得不追溯中醫外感熱病的理論發展。疫病，特別是肺系疫病，早期多有感受外邪病史和發熱表現，中醫學最早是從外感熱病的角度來認識和治療的。在《黃帝內經》時代，外感病統以“傷寒”命名。如《素問·熱論》說：“今夫熱病者，皆傷寒之類也。”《難經》也提到“傷寒有五”，認識到外感病有不同的種類，但尚未明確提出具有傳染性和流行性的這類特殊外感病。《素問·熱論》所述是治療外感熱病的理論基礎，自然也是那個時代治療肺系疫病的理論基礎。《傷寒論》便以此為基礎，以外感病為切入點，詳細闡發了外感病由表至里傳變過程及相應的治則、治法和方藥，其六經辨證體系和治療思想對外感病的治療具有普遍指導意義，也包括具有傳染性和流行性的肺系疫病在內。《傷寒論》序載：“余宗族素多，向余二百。建安紀年以來，猶未十稔，其死亡者，三分有二，傷寒十居其七。”這樣短的時間，大量人口因外感病而去世，這其中必然有疫病、特別是肺系疫病因素在內，只是從理論到實踐，疫病和外感病還不能截然分開，既然指導外感病辨治的理論是傷寒理論，那么肺系疫病的診療理論也就只能在傷寒理論體系內孕育發展。

 

晉唐時期從傷寒理論體系逐漸分化出來

 

晉唐時期是肺系疫病診療理論從傷寒理論體系逐漸分化出來的時期。一般認為，《傷寒論·傷寒例》是晉代王叔和整理之作。其中明確提出了時行的概念：“凡時行者，春時應暖，而復大寒；夏時應大熱，而反大涼；秋時應涼，而反大熱；冬時應寒，而反大溫。此非其時而有其氣。是以一歲之中，長幼之病多相似者，此則時行之氣也。”這是對外感熱病具有傳染性、流行性的較早描述，并且也從病因角度對傷寒與疫病的區分進行了思考。葛洪《肘后備急方》則進一步指出外感病有傷寒、時行、溫疫之不同，已經初步將具有傳染性、流行性特點的外感熱病與一般外感病作出區分，但是仍然“總名傷寒”。至隋代巢元方《諸病源候論》則明確地將外感病分為傷寒、時行、熱病、溫病、疫癘五類，將具有傳染性、流行性特點的外感熱病獨立描述，特別是在論述疫癘時謂：“其病與時氣、溫、熱等病相類，皆由一歲之內，節氣不和，寒暑乖候，或有暴風疾雨，霧露不散，則民多疾疫。病無長少，率皆相似，如有鬼厲之氣，故云疫癘病。”這些認識為后世溫病學中溫疫理論的發展奠定了基礎。唐代的《千金要方》在前人認識的基礎上，積累了大量預防和治療疫病的方法和方藥。其所載方劑，如解肌湯、葳蕤湯等，與《傷寒論》立法迥異，反映了當時的醫家在臨床中對疫病診療的探索。具體到肺系疫病，如“治小兒惡毒丹及風疹”應該是關于小兒風疹的較早論述，還有如“小兒咳逆喘息如水雞聲”“小兒嗽，日中差，夜甚，初不得息，不能復啼”等描述，類似于百日咳。

 

病機治法理論在宋金元進一步發展

 

宋金元時期中醫學術繁榮發展，并迎來了理論發展的突破，對其后明清醫學乃至今天的中醫學發展影響至深。具體到肺系疫病理論的發展，有兩個特點：一是五運六氣理論有了長足發展，基于運氣理論的疫病預測和治療較為突顯；二是外感病理論進一步分化，對溫熱性的外感病病機、治法有了深入探索，這是肺系疫病診療理論進一步發展的重要基礎。

 

基于運氣理論的疫病預測和治療是《黃帝內經·素問》七篇大論的主要內容，重點研究了六十年甲子周期的天地自然變化及其相應的生命活動、疾病的發生、診治、預防等規律。在宋代出現的“刺法論”和“本病論”（今稱為《素問遺篇》）尤其關注了疫病的發生、預測及分類，提出了“三年化疫”理論。基于這一理論，《素問遺篇》對疫病按五運分類，有五疫、五癘之分。如庚辰年歲運金運太過，乙庚剛柔失守，則三年化金疫、金癘。對于其表現，該篇亦有記載：“民病溫癘至，喉閉溢干，煩燥而渴，喘息而有音也。”口渴、咽干、喉腫、喘息有音，這一系列癥狀明顯是肺系疾病臨床表現，而疾病的性質是“溫癘”，所以金疫、金癘應是肺系疫病的一種命名，這對于肺系疫病的預測、防治有重要意義。隨著運氣理論的發展，也促使醫家思考如何運用這一理論來遣方用藥。比如宋代醫家陳無擇《三因極一病證方論》依照每年的運氣變化和時行民病特征，制定了16組方藥，包括五運時氣民病證治方10首，六氣時行民病證治方6首，即近年熱議的三因司天方。這是基于運氣理論對疫病治療方藥的突破，至今仍有重要現實意義。

 

溫熱性的外感病診療理論的發展 如前所論，中醫疫病理論是伴隨著中醫外感病理論的發展而不斷深化的，而中醫外感病理論發展的重要一環是溫病逐漸獨立出傷寒體系，這也是疫病診療理論發展過程中的重要環節。關于溫病，《素問·生氣通天論》就有“冬傷于寒，春必病溫”的論述，其后由于傷寒理論是外感病診療理論的核心，溫病理論并沒得以充分發展。宋以后，隨著臨床實踐的積累，朱肱、郭雍等醫家都開始突破《傷寒論》治療外感病的理論藩籬，金元四大家之一的劉河間在外感病的治療方面大膽地創新論、立新法、訂新方，對促進溫病學理論的發展作出了重大貢獻。伴隨著溫病理論發展，臨床對于外感病治療的方法、手段都更加豐富，而這些疾病中也包含著疫病，特別是肺系疫病。如龐安常在《傷寒總病論》論述秋三月如果感受了乖候之氣，則會發生白氣貍證，其病位在肺，是感受淫邪之氣而致，且在特定的時間段流行，可以認為是對肺系疫病的描述。北宋時期，天花、麻疹等時病流行，這類專著開始出現，這個領域也成為中醫兒科學和中醫疫病學共同關注的熱點，一直延續到明清。另外，在《東垣試效方》中記載了李東垣治療大頭瘟一證，從表現來看類似現代醫學的流行性腮腺炎，屬于肺系疫病。李氏創制普濟消毒飲子治療該病，也是在實踐中對肺系疫病治療的探索。

 

伴隨明清溫病理論體系發展

 

明清時期，中醫溫病理論迎來了發展的高潮。一方面，一大批疫病學專著相繼問世，使疫病學的理論和辨治方法不斷豐富，對肺系疫病的認識更加深入，治療更加精準。另一方面，溫病學理論在葉桂、薛雪、吳瑭等醫家學術思想的不斷充實下，理論體系日臻完善，這也從側面推動了疫病診療理論的發展。

 

明代醫家吳又可編著了第一部疫病專著——《溫疫論》，他對溫疫的病因、發病、治療等提出了獨特的見解。認為溫疫的病因是自然界里一種特殊的致病物質——“癘氣”，具有強烈的傳染性，感染途徑是由口鼻而入，強調以祛邪為第一要義，并創疏利透達之法。這些認識在當時歷史條件下確是重大創見，直到現在仍不失其實際意義。這之后，《廣溫疫論》《傷寒瘟疫條辨》《松峰說疫》《疫疹一得》《重樓玉鑰》《鼠疫抉微》等一大批疫病學專著相繼問世，它們或是總體探討疫病診療規律，或是單獨闡述一種疫病的辨治，使得中醫疫病診療理論日漸豐滿。在這些著作當中，也有很多對肺系疫病的闡發。比如，《疫疹一得》對疫疹病因進行了探源，詳盡論述了疫疹的癥狀特征，涉及很多有關現代醫學發疹性傳染病（如猩紅熱、出血熱）的問題。書中所載清瘟敗毒飲，在今天治療流行性感冒、流行性出血熱、流行性腦脊髓膜炎、登革熱等傳染性疾病中被廣泛運用。再比如，《疫痧草》論“爛喉痧”、《通俗傷寒論》論“大頭風”、《重樓玉鑰》論“白喉”、《鼠疫抉微》論“鼠疫”等，都專門論述了具體的肺系疫病的診療。另外，明清時期，天花、麻疹等時病流行，中醫兒科學領域也產生了大量痘、麻專著，同時應用人痘接種預防天花已廣泛傳播，這些都是肺系疫病理論日漸完備化、專門化的體現。

 

清代，許多醫家在總結、繼承前人有關溫病理論和經驗的基礎上，結合各自的實踐體會，使溫病學有了蓬勃發展。溫病學術羽翼傷寒，使得中醫外感病診療理論體系更加完備。這些理論雖然不是專門針對疫病，但是其辨證論治思想和處方用藥都對疫病診療有著重要的指導和借鑒意義，大大豐富了疫病診療的思想與手段，促進了包括肺系疫病在內的中醫疫病理論的發展。

 

西學東漸至新中國成立后的發展

 

清末民初，西醫學傳入中國，對中醫造成一定的影響和沖擊，加之政府當局對中醫采取歧視、限制政策，一方面嚴重影響了中醫疫病理論的發展，另一方面也促使一部分醫家匯通中西，用中醫疫病理論來詮釋西方傳染病學的一些觀點。比如何廉臣的《濕溫時疫治療法》、吳錫璜《中西溫熱串解》、時逸人《中國傳染病學》就是這方面的代表性著作。新中國成立以后，國家重視并大力發展中醫藥事業，中醫疫病學術在古代文獻整理、人才培養、理論研究等諸多方面都有了深入發展。特別是國家制定了中西醫并重的方針，使疫病的中醫臨床治療與研究得到了可靠的保障。在臨床實踐中，運用中醫疫病診療理論治療各種急性傳染病和感染性疾病，取得了滿意療效，在醫學界引起巨大反響。比如1954年至1956年治療河北省石家莊地區乙型腦炎、2003年非典的中西醫結合救治，乃至新冠肺炎的治療，都凸顯了古老的中醫疫病理論的重要價值，也在實踐中促使包括肺系疫病在內的中醫疫病理論有了新發展。

 

辨治原則

 

辨證論治是中醫學的特點之一，在此就肺系疫病辨治的一般原則進行討論。

 

首明陰陽

 

陰陽是所有疾病辨證的總綱，在肺系疫病辨證過程中，也要首先辨識其證候的陰陽屬性。《素問·調經論》謂“陽虛則外寒，陰虛則內熱，陽盛則外熱，陰盛則內寒”，《傷寒論》亦言“病有發熱惡寒者，發于陽也；無熱惡寒者，發于陰也”，皆為判斷陰陽屬性的標準。陰證與陽證是對病證綜合的概括：一方面是接下來判斷寒熱、虛實的基礎；另一方面，陰陽有消長轉化、互根互用等關系，可以進一步來探究疾病的病機變化等。在嚴重的肺系疫病發展過程中，尤需注意對亡陰證與亡陽證的辨識。這類疾病起病多有高熱、汗出，在治療過程中又多使用汗劑，造成機體陰液極度耗傷、陰液欲竭，從而表現出高熱煩躁、汗出如油、面赤唇焦、小便極少等危重證候。由于陰陽互根，陰液消耗，陽氣往往失所憑依而散越，故亡陰者陽氣亦散。陽氣欲脫則可見冷汗淋漓、四肢厥冷、面色蒼白、脈細欲絕等危重證候。亡陰、亡陽是疾病的危險證候，辨證一差，或救治稍遲，死亡立見。

 

審證求因

 

如前所論，疫癘病邪本身沒有寒熱屬性，但由于其產生的季節、地域不同，兼夾的時令邪氣就不同，致病以后所發證候的寒熱屬性就不同。風寒、風濕、寒濕、涼燥等時令邪氣傷人多有寒證，而風熱、暑熱、濕熱、燥熱等時令邪氣傷人則多有熱證。在辨治過程中，要通過患者證候表現，結合發病的時空因素，來推知疫癘病邪的性質。比如2021年1月，吉林省通化市出現新冠肺炎疫情，表現為低熱為主，或無發熱，或過程中發熱，病程長，病毒轉陰時間長，邪氣留而不去，無溫邪化熱之速，屬于中醫“寒濕疫”范疇。而2020年6月，北京市新發地市場新冠肺炎普通型患者多以發熱為首發癥狀，許多患者存在頭重如裹、脘痞納呆、口干口渴、身熱不揚、舌苔厚膩等表現，以濕熱疫毒蘊肺證為主，兼夾暑邪為病。同屬肺系疫病新冠肺炎，感受的是同一種疫癘邪氣，但由于季節、地域不同，兼夾的時令邪氣不同，表現出來的寒熱等證候屬性就不同。所以對邪氣致病性質的判斷，對外感病辨證具有重要意義。

 

辨別表里

 

表里辨證是吳又可在《溫疫論》中針對溫疫重點闡發的辨證方法：“有但表而不里者，有但里而不表者，有表而再表者，有里而再里者，有表里分傳者，有表里分傳而再分傳者，有表勝于里者，有里勝于表者，有先表而后里者，有先里而后表者，凡此九傳，其去病一也。”這就是表里九傳的理論。但是這種辨證方法很難普適于所有疫病，吳又可亦謂：“病患各得其一，非謂一病而有九傳也。”對于表證、里證的判斷，其意義在于確定治療表里的先后。張仲景在《傷寒論》中確立了治療外感病先表后里的原則，若表證未罷，即便有可下之證，也不可輕投下法，否則表邪深陷于里，會使病情更加嚴重，這便有了“傷寒下不嫌遲”一說。而吳又可則在《溫疫論》中提出治療溫疫勿拘于下不厭遲之說，及時通過下法開門逐邪，給熱邪以出路，達到里通表和的目的，這也就是所謂“溫病下不嫌早”之說。而金元劉河間又有傷寒表里雙解之法。所以對于肺系疫病的辨治，要綜合、靈活地運用這些理論原則和方法。另外，六經辨證、衛氣營血辨證、三焦辨證，都能反映出對表里的辨識，且更有精確性、層次性。總之要審證度勢，結合患者正氣之強弱、病勢之緩急，靈活運用傷寒、溫病理論，不可拘泥成法。如果確有風寒在表，里未成實，當先表后里；里熱熾盛，表邪不著，急當清里攻下；如果里證兼夾表邪，當適時應用表里雙解之法。

 

扶正祛邪

 

中醫學認為邪氣是發病的重要條件，而正氣不足是發病的內在原因。《素問·刺法論》言“正氣存內，邪不可干”，《靈樞·百病始生》亦謂“風雨寒熱，不得虛，邪不能獨傷人”。人體正氣不足以抗邪，故而易染受疫病；而人體正氣充盛，對外界致病因素的防御能力強，抗邪有力，則邪氣難以侵犯人體。如果不能認清邪氣性質與特點，就更需要注重對正氣的調護。近年來非典、甲流等肺系疫病的流行，亦以兒童、老年、有基礎疾病者多發，進一步提示顧護正氣對肺系疫病的預防十分重要。

 

《素問·通評虛實論》謂：“邪氣盛則實，精氣奪則虛。”在疾病發展過程中，正邪雙方不斷斗爭，由于邪正雙方力量消長盛衰的變化，其證候類型、病變性質、病情輕重、進展與轉歸，都與邪正勝負有關。正盛邪實，多形成實證；正虛邪衰，多形成虛證；邪盛正虛，多形成較為復雜的虛實夾雜證或危重證。感邪輕而正氣強，病位表淺，病情輕，療效和預后好；感邪重而正氣弱，易于傳變，病位較深，病情重，療效和預后差。如果感受疫癘病邪，正氣尚未虧虛，病證以實證為主，則宜攻邪為主。反之，如果素體虛弱、年高久病，感受疫癘病邪，則要辨明虛實主次。虛證宜補，若虛中有實，則當扶正祛邪。此時尤要視虛實輕重來調整扶正與祛邪的比例。就肺系疫病而言，通過虛實辨證，可以掌握病者邪正盛衰情況，為治療提供依據。

 

三因制宜

 

三因制宜是因時制宜、因地制宜、因人制宜的統稱。在探索疾病本質時要審察天地陰陽、環境變化及患者個體差異，在確定治法時也應把這些因素考慮進去，以采取適宜的治療方法。前文已提及時令及患者個體差異的問題，這里再討論一下地域問題。我國幅員遼闊，南北地理、氣候條件差別很大，這也造成同一種肺系疫病在發病和治療上要注意各自的地域特點。有學者研究了2009年甲流在我國南北方流行的證候特點，認為南北方均以發熱、咳嗽、咽痛等風熱犯肺之象最為常見，咳痰亦可見，但鼻塞、流涕、鼻涕、頭痛等風寒之象及肢困、頭重、嘔惡腹瀉等濕邪蘊阻之象少見，胸悶憋氣、喘息氣促等肺氣郁閉之象更為少見。較而言之，北方的寒濕之象少見，而南方惡寒、頭痛、肢體困重、咳痰、倦怠嗜睡等寒濕遏表之象相對多見。北方雖然天氣寒冷，但是氣候干燥，感受風寒之邪后很快入里化熱成實，表現為肺熱熾盛。而南方氣候雖寒冷遜于北方，但濕氣較盛，濕性纏綿，所以化熱不明顯，而呈現寒濕郁遏之象。

 

（本文摘編自《中國中醫基礎醫學雜志》2022年1月第28卷第1期，原標題為《肺系疫病的概念、理論演進及診療要點》）

 

文｜中國中醫科學院中醫基礎理論研究所  鄭齊 杜松 楊威 于崢 

來源｜中國中醫藥報  圖片來源網絡 侵刪