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李玲：新中國的醫(yī)療模式與新時代健康中國之路（全文）

點擊：  作者：李玲    來源：察網(wǎng)  發(fā)布時間:2020-02-19 12:46:38

 

        前面的話：幾次采訪李玲老師，她有些話令我印象至深。她這樣評價宿遷私有化醫(yī)改失敗的教訓(xùn)：“宿遷一個 500 多萬人的城市，政府對醫(yī)療資源沒有任何掌控力，那老百姓看病怎么辦？靠什么來保障醫(yī)療？沒有哪個國家的政府手上沒有公立醫(yī)院；沒有公立醫(yī)院，要是再來 SARS，靠誰來抗病？靠市場，能靠得住嗎？”

她還說，“公立醫(yī)院就是國家的第二支部隊。軍隊是保衛(wèi)國土安全，醫(yī)院這支部隊是保衛(wèi)人民健康安全，同樣很重要。不僅是救死扶傷，醫(yī)院也是用來防范風(fēng)險的。平時可能感覺不到，關(guān)鍵時刻就看出這支部隊不可或缺 —— 任何大災(zāi)大難的危急時刻，都是軍人和醫(yī)生沖在前面。這就是為什么宿遷必須回頭辦公立醫(yī)院的原因。”

今天聽來，這些話字字千鈞、擲地有聲。我想，不論是一語中的，甚或是一語成讖，面對這振聾發(fā)聵的一句發(fā)問 ——“沒有公立醫(yī)院，要是再來 SARS，靠誰來抗病？靠市場，能靠得住嗎？”—— 我們從眼前這場沒有硝煙的抗疫阻擊戰(zhàn)中，已經(jīng)得到了明確的回答。

下面文章選自我的新書《當(dāng)驚世界殊：走向復(fù)興的人民中國》，從中來看新中國 70 年的健康保障之路。

文章較長，分上、下兩次發(fā)表。

 

李玲，北京大學(xué)國家發(fā)展研究院教授、北京大學(xué)中國健康發(fā)展研究中心主任。主要研究方向為衛(wèi)生經(jīng)濟學(xué)、公共財政學(xué)。主要著作有《健康強國：李玲話醫(yī)改》《中國公立醫(yī)院改革 —— 問題、對策和出路》（合著）及論文《人力資本、經(jīng)濟奇跡和中國模式》等。2018 年榮獲中華醫(yī)學(xué)科技獎衛(wèi)生政策獎。

（上）

1 、前 30 年我們創(chuàng)造了一個中國奇跡

瑪雅：新中國 70 年衛(wèi)生健康事業(yè)取得了巨大發(fā)展。你長期研究中國以及世界各國的醫(yī)療衛(wèi)生體系，中國醫(yī)療保障的總體情況如何？在世界國家中處于什么水平？

李玲：談新中國 70 年的醫(yī)療保障，要分為改革前后兩個時期。前 30 年我們創(chuàng)造了一個中國奇跡，因為沒有哪個國家可以花那么少的錢，就解決了老百姓的基本醫(yī)療問題。而且我們走的路，真正是一條中國道路，它改變了工業(yè)革命以后的西方醫(yī)學(xué)模式。西方醫(yī)學(xué)模式是往高精尖走，科學(xué)技術(shù)越來越發(fā)達，醫(yī)生一定要經(jīng)過專業(yè)化、正規(guī)化培養(yǎng)。對于發(fā)展中國家來說，這就造成了越來越多的人看不起病，因為個人沒錢，政府也付不起。而中國走的是另外一條路，農(nóng)村的赤腳醫(yī)生，這是中國人的一大創(chuàng)舉。赤腳醫(yī)生不是正規(guī)的醫(yī)生，按照今天的標(biāo)準(zhǔn)根本就沒有行醫(yī)的資質(zhì)。但是毛澤東當(dāng)時說過一句話：這總比去廟里拜菩薩、吃香火好，比沒有好。西方經(jīng)濟學(xué)有個理論叫“干中學(xué)”，其實赤腳醫(yī)生就是干中學(xué)的產(chǎn)物。用很短的時間給他一個培訓(xùn)，然后他就邊干邊學(xué)，用中醫(yī)的手段處理一些常見病、多發(fā)病。

瑪雅：中國當(dāng)時那么窮，卻用這樣的土辦法給老百姓提供基本醫(yī)療保障，實在了不起。

李玲：這得益于我們的社會主義制度和共產(chǎn)黨的組織形態(tài)。1949 年新中國成立，建立社會主義制度，奠定了一個好的政治基礎(chǔ)。在這個基礎(chǔ)上，新中國成立初期，在一窮二白、基本生存條件都不具備的情況下，消滅了傳染病，普及基本醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)，大大提高了人民的健康水平。

這一切是怎么做到的？關(guān)鍵就在于共產(chǎn)黨超強的組織能力。中國革命為什么能成功，是共產(chǎn)黨把廣大民眾組織起來，人民戰(zhàn)爭無堅不摧。新中國為了人民健康，共產(chǎn)黨又把基層百姓組織起來。農(nóng)村合作醫(yī)療就是將這種組織能力、組織資源與傳統(tǒng)的中醫(yī)結(jié)合起來，靠發(fā)動群眾開展群防群控，讓每個人都成為健康的勞動者。赤腳醫(yī)生不是真正的醫(yī)生，他們是維護農(nóng)民健康的組織者，給農(nóng)民衛(wèi)生健康的普及教育，預(yù)防疾病，治療一些常見病。這種醫(yī)療模式效果非常好，把我們的制度優(yōu)勢轉(zhuǎn)化成了人民健康福利。從 1949 年到 1978 年，中國人口翻了一番，人均預(yù)期壽命翻了一番 —— 從 35 歲增至 68 歲，這是空前絕后的世界奇跡。

 

1973 年發(fā)行的《赤腳醫(yī)生》郵票

瑪雅：今天談到中國增長奇跡，都會談人口紅利。如果不是前 30 年打下人民健康的基礎(chǔ)，就沒有后來經(jīng)濟發(fā)展的勞動力資源。

李玲：確實如此。國際衛(wèi)生組織 1978 年在阿拉木圖召開年會，那是一個里程碑式的大會。會上簽署了“阿拉木圖宣言”，主要內(nèi)容是到 2000 年實現(xiàn) health for all（人人享有健康）。它的背景就是推廣中國經(jīng)驗，因為中國解決了這個問題，走出了發(fā)展中國家的路，這給了國際衛(wèi)生組織極大的鼓舞。后來大量的發(fā)展中國家都是學(xué)的中國經(jīng)驗。你到印度尼西亞、馬來西亞、泰國去，他們說，我們的醫(yī)療體制是學(xué)的你們中國，包括印度也是學(xué)的中國。

但是歷史的詭異之處是，1978 年中國開始轉(zhuǎn)型，國際衛(wèi)生組織最推崇的農(nóng)村合作醫(yī)療制度以及赤腳醫(yī)生隊伍由此開始土崩瓦解。因為這個制度依附的是農(nóng)村集體經(jīng)濟，集體經(jīng)濟沒有了，它也就失去了存在的基礎(chǔ)。

瑪雅：由此帶來的前后兩個時期的最大變化是什么？

李玲：最大的變化是，前 30 年醫(yī)療衛(wèi)生的重點是在農(nóng)村，醫(yī)療資源的配置，包括人才培養(yǎng)，都是想方設(shè)法解決健康普及的問題，城市大醫(yī)院的醫(yī)生都下農(nóng)村巡回醫(yī)療。而 1978 年以后醫(yī)療衛(wèi)生的重點從農(nóng)村轉(zhuǎn)為城市，優(yōu)質(zhì)資源都往城市集中，城市醫(yī)院發(fā)生了翻天覆地的變化。尤其是大城市的大醫(yī)院，醫(yī)療技術(shù)趕上了世界水平，有能力或者有權(quán)力的人享受到的醫(yī)療服務(wù)是國際一流水平的。然而，農(nóng)村逐漸被淡忘，農(nóng)民基本沒人管了。包括城市里不在社會保障體系中的人群，基本上是小病拖著，大病扛著，醫(yī)療完全變成了個人的責(zé)任。

在這個過程中，隨著國有企業(yè)改制，政府稅收不斷削減，政府在醫(yī)療上的投入也逐年下降。1978 年政府投入占總的衛(wèi)生投入 30% 以上，再加上企業(yè)投入，個人的醫(yī)療負(fù)擔(dān)平均不到 20%。但是到了 2002 年，政府投入下降到 17%，這在全世界都是很低的。個人醫(yī)療費用比例高達 60% 以上，也是世界上很高的。

縱觀 70 年中國醫(yī)療衛(wèi)生的發(fā)展，實事求是說，作為我們這個人均收入水平的國家，我們的醫(yī)療水平，包括健康指標(biāo)，是高于收入水平的。但是改革前后兩個時期走的是完全不同的路，各有利弊。如果從健康績效來衡量，改革后是遠(yuǎn)遠(yuǎn)低于前 30 年的。這和我們后來的制度安排有很大關(guān)系。農(nóng)村合作醫(yī)療瓦解后，公共衛(wèi)生沒有了，不少農(nóng)民回歸到有病不治的狀態(tài)。特別是生孩子，有些地方去醫(yī)院生不起，只能在家里生，死亡率上升。

瑪雅：這是一個倒退。

李玲：的確，健康績效一下子就下來了。

2003 年 SARS 的發(fā)生是個轉(zhuǎn)折點。那場傳染病給了我們一個警醒：如果只注重經(jīng)濟發(fā)展，一場傳染病可能就讓你的經(jīng)濟成果化為烏有。2003 年以后，中國政府對醫(yī)療衛(wèi)生的重視程度加強了。農(nóng)村新型合作醫(yī)療開始實施，健康績效提高很快，產(chǎn)婦、嬰兒的死亡率大幅下降。隨后，基層醫(yī)療改革也提上了日程。

總體來說，中國的健康水平超越我們現(xiàn)在的經(jīng)濟發(fā)展水平。我們走過一段曲折的路，現(xiàn)在重新回到正確的方向上了，正在往前走。

2、三年基層醫(yī)改是一次給共產(chǎn)黨加分的實踐

 

瑪雅：2009 年國家正式啟動新醫(yī)改，短短三年時間，到 2012 年醫(yī)療保障覆蓋率就從 30% 上升到 95%。世界衛(wèi)生組織總干事陳馮富珍稱贊說，中國醫(yī)改取得了舉世矚目的成績，是以人為本的好政策。

李玲：成績確實了不得。基層醫(yī)改這三年，我一直都參與了。有些地方做得很好，比如陜西神木縣，搞全民醫(yī)療。我和當(dāng)時的神木縣委書記郭寶成聊過，他很有思想。他說，經(jīng)濟發(fā)展了，政府有錢了，不就是給老百姓謀福利嗎？所以他率先實行免費醫(yī)療、免費教育，特別受歡迎。老百姓發(fā)自內(nèi)心說，共產(chǎn)黨好，人民政府好，共產(chǎn)黨應(yīng)該永遠(yuǎn)執(zhí)政。

瑪雅：老百姓心里有桿秤，就是共產(chǎn)黨能不能為人民做好事、做實事。

李玲：基層醫(yī)改做得最好的是安徽。安徽省時任常務(wù)副省長孫志剛，他真去干，真去改。他認(rèn)為，要真正解決老百姓的看病問題，鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院一定是不能賺錢的，必須回歸公益性。他親自設(shè)計醫(yī)改方案，采用競爭性的用人制度和激勵性的分配制度，嚴(yán)格崗位定位，實行優(yōu)勞優(yōu)得。他最厲害的設(shè)計是藥品的招標(biāo)采購，那真是中國人的智慧。他說，我是 6800 萬人的市場，我給市場；一個藥我只招一家，你中標(biāo)以后這個市場全是你的，你不需要公關(guān)了。這樣一下子就把藥價殺下來了。

 

瑪雅：共產(chǎn)黨里不乏真正干事兒的人。

李玲：這就是為什么我們的制度是有希望的。當(dāng)時的李克強副總理推動醫(yī)改的功勞很大，他很好地利用了我們制度的優(yōu)勢，動員組織各級干部落實醫(yī)改。他多次召開現(xiàn)場會，從各地醫(yī)改的實踐中總結(jié)經(jīng)驗教訓(xùn)。他很快就發(fā)現(xiàn)了安徽經(jīng)驗，并不斷指導(dǎo)和推進，最終將安徽經(jīng)驗上升為全國模式。2010 年底，孫志剛被調(diào)到北京，擔(dān)任國家醫(yī)改辦主任，負(fù)責(zé)推動基層醫(yī)改。我們的體制就是應(yīng)該大力提拔這樣的干部，而不能是那些跑官買官、不干正事兒的人“噌噌”往上升。

瑪雅：安徽模式在全國推廣了？

李玲：是啊。從某種程度來說，是安徽醫(yī)改推動了基層醫(yī)改。2011 - 2012 年，安徽模式在全國推廣，效果一下子就顯現(xiàn)出來了。農(nóng)民現(xiàn)在看得起病了，普遍反映非常好。老百姓說，這些年共產(chǎn)黨干了兩件好事：義務(wù)教育和醫(yī)療改革。

瑪雅：三年基層醫(yī)改是一次給共產(chǎn)黨加分的實踐？

李玲：加太多的分了。某種程度上，這三年醫(yī)改鞏固了黨在基層的執(zhí)政基礎(chǔ)。一些外國同行在與我交流時，最佩服的就是中國醫(yī)改的高效率和強大執(zhí)行力。在國外，即使方案設(shè)計出來了，也不可能操作。而我們的政治制度決定了，只要想干，我們的執(zhí)行力是非常強的，有能力破除不合理的利益格局，真正為老百姓提供保障。

3、中國醫(yī)改：一個從上到下邊學(xué)邊干的模式

瑪雅：2006 年你曾就醫(yī)改專題給中央政治局授課，你的印象如何？可不可以說，中國最高領(lǐng)導(dǎo)層是一個善于學(xué)習(xí)的集體？

李玲：中央政治局集體學(xué)習(xí)的制度是中國式的創(chuàng)新，真的是非常獨特的。我當(dāng)時身在其中，感到一種震撼！中央政治局委員加上各部的正部長，七八十個人在一起學(xué)習(xí)，每月一次，這確實是中國特色。雖然我講的內(nèi)容不完全是我個人的觀點，我們是組織一個班子來準(zhǔn)備講稿，但最后講的內(nèi)容還是經(jīng)得起檢驗的。我談到，醫(yī)療衛(wèi)生要在黨的領(lǐng)導(dǎo)下，堅持政府主導(dǎo)，回歸公益性，建立覆蓋全民的基本醫(yī)療保障制度，實現(xiàn)人人享有衛(wèi)生保健服務(wù)的目標(biāo)。

 

中央政治局集體學(xué)習(xí)

 總的感覺，這種學(xué)習(xí)模式非常好。政治局每個月集體學(xué)習(xí)，至少在這個領(lǐng)域，他們花了一個半天的時間聽課、討論，掌握的知識量、信息量比較大，對每個專題所講的內(nèi)容有比較深入的了解。中國的改革不斷深入，沒有現(xiàn)成的理論和模式可以效仿。但只要領(lǐng)導(dǎo)人不斷學(xué)習(xí)，發(fā)現(xiàn)問題，針對問題找出答案，積極解決問題，我們的領(lǐng)導(dǎo)力就能與時俱進，不斷加強。

瑪雅：如果把中國領(lǐng)導(dǎo)人和美國領(lǐng)導(dǎo)人做個比較，你的觀察和評價如何？

李玲：國外各方面的人經(jīng)常來中國訪問，我在跟他們的交流中發(fā)現(xiàn)，他們基本上都認(rèn)為，就單打單的水準(zhǔn)來說，中國領(lǐng)導(dǎo)人比美國領(lǐng)導(dǎo)人水平高。我想，這是因為我們領(lǐng)導(dǎo)人的學(xué)歷比較高，還有中國的事情太復(fù)雜，他們在實際操作中得到許多經(jīng)驗，人才是用出來的！我們的領(lǐng)導(dǎo)人不斷在學(xué)習(xí)和實踐。而美國是一個相對穩(wěn)定的社會，領(lǐng)導(dǎo)人就管那一點點事兒，所以惰性比較強，與時俱進的本事不夠大。這一點，我比較贊成香港中文大學(xué)王紹光教授總結(jié)的“邊學(xué)邊干的模式”。

 

習(xí)近平總書記親自指揮，親自部署，堅決打贏這一場抗疫阻擊戰(zhàn)。

其實中國醫(yī)改就是邊學(xué)邊干的模式，在邊學(xué)邊干中取得了今天的成績。中央對新醫(yī)改非常重視，政治局先后兩次集體學(xué)習(xí)。從中央領(lǐng)導(dǎo)集體來說，新醫(yī)改從方案的研究制定到貫徹實施，就是一個邊學(xué)邊干的過程。在落實醫(yī)改的過程中，安徽省通過深入調(diào)研，設(shè)計出一系列配套政策。安徽這種創(chuàng)新精神和制度設(shè)計得到中央的肯定，被認(rèn)真加以總結(jié)并在全國推廣。

現(xiàn)在回頭看，這整個過程就是一個從中央到地方學(xué)習(xí)、實踐、總結(jié)、推進的過程，是邊學(xué)邊干的模式。這也是一條具有中國特色的社會改革的操作路徑，在制度的破舊立新中探索前行。三年基層醫(yī)改的成功經(jīng)驗，充分證明了中國模式的可行性。這種模式不僅適用于醫(yī)改，也為今后其他領(lǐng)域的改革提供了有益的啟示。

4、醫(yī)療改革考驗國家治理體系和治理能力

瑪雅：新醫(yī)改從 2009 年開始，已經(jīng)基本達到全覆蓋。目前醫(yī)療、醫(yī)藥、醫(yī)保“三醫(yī)聯(lián)動”改革，以及分級診療、現(xiàn)代醫(yī)院管理、藥品供應(yīng)保障、綜合監(jiān)管的制度建設(shè)也在推進中。從國家層面來看，不能說決心不大、力度不大。可是為什么政府投入大大增加，老百姓看病的負(fù)擔(dān)仍然過重，沒有充分享受到醫(yī)改帶來的紅利？

李玲：新醫(yī)改到現(xiàn)在 10 年了，取得了很大成績。基本醫(yī)療保險已覆蓋近 14 億城鄉(xiāng)居民，這是非常大的進步。但另一方面，全國醫(yī)療費用不斷增加。2009 - 2018 這十年，財政投入近 9 萬億元，2018 年一年就是 1.5 萬億元。可是就像你說的，這么大的投入進去，看病卻越來越貴，越來越難，個人花錢比原來還多。水漲船高，費用在不停地漲。

瑪雅：為什么會出現(xiàn)這種情況？

李玲：醫(yī)療衛(wèi)生制度是現(xiàn)代國家制度一個非常重要的組成部分，醫(yī)改走到今天，實際上考驗的是國家的治理體系和治理能力。換句話說，醫(yī)改是個窗口，能看出我們國家宏觀治理的水平和存在問題。

 

瑪雅：是什么樣的問題？方向性的還是政策性的？

李玲：兩方面都有。在方向上，我們的醫(yī)療衛(wèi)生還沒有真正回歸公益性的本質(zhì)。在政策上，現(xiàn)在的單項政策改革改變不了公立醫(yī)院逐利創(chuàng)收的機制。

這些年改革最大的力度是基本醫(yī)保全覆蓋，但是這沒有改變市場化條件下醫(yī)院的性質(zhì)。只要醫(yī)院逐利創(chuàng)收的機制不變，國家醫(yī)保投多少錢都無濟于事。人類社會探索到今天，要么實行全民醫(yī)療制度，就是國家辦醫(yī)院；要么是全民醫(yī)保制度，國家通過醫(yī)保管控醫(yī)院。我們現(xiàn)在公立醫(yī)院國家基本不給錢，然后用大量的財政資金辦醫(yī)保，把錢“分給”千家萬戶；再讓醫(yī)院從醫(yī)保里收費，去掙這個錢。我說這叫“反彈琵琶”。

本來國家直接把錢投給醫(yī)院，同時積極加以監(jiān)管，老百姓看病的問題就能解決。現(xiàn)在國家把錢投給個人，醫(yī)院一轉(zhuǎn)手就給掙走了，給多少都掙走了。而且給的越多，掙走越多，所以水漲船高，看病越來越貴。

 

醫(yī)藥領(lǐng)域問題更大。幾千家藥企過度競爭，造成中國的藥品生產(chǎn)嚴(yán)重過剩。這個過剩不是像牛奶一樣倒掉，是靠賄賂醫(yī)生、賄賂醫(yī)院來拼命推銷，造成藥品、耗材價格虛高，幾十倍、上百倍上漲。2015 年底，全國的執(zhí)業(yè)醫(yī)師只有 252 萬名。而全國現(xiàn)在從事醫(yī)藥、耗材經(jīng)營的有近 300 萬人，其中醫(yī)藥促銷代表 240 萬人。他們給醫(yī)生不應(yīng)得的收入，致使醫(yī)生過度醫(yī)療、大開處方，使得醫(yī)療費用不斷上升。

瑪雅：換個角度說，中國人看病難跟需求大有多大關(guān)系？中國現(xiàn)在一年的門診量 90 多億人次，住院 2 - 3 億人次，太驚人了。

李玲：我們的一些需求是被造出來的。醫(yī)療是個非常特殊的領(lǐng)域，你去看醫(yī)生，需不需要吃藥，需不需要做各種檢查、動手術(shù)，是由醫(yī)生來決定。醫(yī)生既是供給側(cè)，為你提供醫(yī)療服務(wù)，同時你的需求又由醫(yī)生做主。如果醫(yī)院的體制機制是市場化的，逼著醫(yī)生去創(chuàng)收，那可想而知，過度的檢查、過度的用藥、過度的醫(yī)療，一定是普遍現(xiàn)象。

這幾年公立醫(yī)院改革，各項政策都在推 —— 取消藥品加成、藥品招標(biāo)采購、提高服務(wù)價格，等等。但是這些都是單項政策改革，治標(biāo)不治本，這樣改來改去，我們的醫(yī)院還在逐利創(chuàng)收的老路上。而且單項政策落地后，可能產(chǎn)生事與愿違的效果，按下葫蘆起了一串兒瓢。我們研究發(fā)現(xiàn)，2016 年以后全國的縣級醫(yī)院都取消了 15% 的藥品加成。取消加成后，藥品的費用下降了一些，但是檢查費、醫(yī)療費上升很快，所以總的費用還在上升。那你可想而知，為什么國家投入不斷增加，老百姓看病還是貴，越來越貴。

 

瑪雅：也就是說，我們的醫(yī)療體系至今還在市場化的漩渦里打轉(zhuǎn)。

李玲：我們要深刻想一想，毛澤東時代花很少一點兒錢就可以基本保護老百姓的健康，現(xiàn)在花那么多錢為什么保護不了？這說明我們的治理體系有問題，錢浪費了。

健康無價，醫(yī)療服務(wù)有價。如果按照市場化、商品化的方式提供基本的醫(yī)療服務(wù)，必然導(dǎo)致醫(yī)療服務(wù)機構(gòu)的經(jīng)濟利益和患者健康利益的沖突。糾正醫(yī)療衛(wèi)生領(lǐng)域過度市場化、商業(yè)化的問題，首先要從思想認(rèn)識上正本清源。我們黨是為人民服務(wù)的黨，我們國家是社會主義國家。這就決定了，無論經(jīng)濟、社會發(fā)展到什么程度，都要毫不動搖把公益性寫在醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)的旗幟上，不能走全盤市場化的路。

十九大提出，實施健康中國戰(zhàn)略。習(xí)總書記說，“要完善國民健康政策，為人民群眾提供全方位全周期健康服務(wù)。”我認(rèn)為，實施健康中國戰(zhàn)略，給我們的衛(wèi)生健康事業(yè)提出了明確的目標(biāo)。健康不僅僅是身體沒病，而是身體的、精神的和社會福利的一個完美狀態(tài)。醫(yī)改也不是單純讓老百姓能看上病，看好病，更重要的是構(gòu)建一個體系，讓老百姓少得病，少得大病，得到全方位全生命周期的健康管理。

 

瑪雅：這是方向問題。建設(shè)健康中國是以人民為中心發(fā)展理念的體現(xiàn)，是中國特色社會主義的應(yīng)有之義。

李玲：方向明確了，接下來就是改革的政策措施問題。我認(rèn)為，10 年醫(yī)改沒有解決看病難、看病貴的問題，原因是我們的改革缺乏系統(tǒng)性、整合性。我們進行了多個單項政策改革，但是醫(yī)院還在逐利創(chuàng)收的軌道上往前跑。解決這個問題，接下來的改革必須是系統(tǒng)性、整體性、根本性的，就是換軌，也就是換制度。一定要把逐利掙錢的機制改掉，讓醫(yī)療衛(wèi)生真正回歸公益性質(zhì) —— 它不是為人民幣服務(wù)，是為人民健康服務(wù)。

5、三明醫(yī)改：讓公立醫(yī)院回歸公益性質(zhì)

 瑪雅：這種逐利機制已經(jīng)運行了 40 年，形成了牢固的利益格局，“換軌”意味著打破這種利益格局。這樣的改革勢必阻力重重，你覺得推得動嗎？

李玲：我覺得大有希望。當(dāng)今時代是一個充滿變革的時代。這個新時代給我們最大的一個信心就是：在大變革的時代我們中國能不斷地變，而且是朝著正確的方向變。這些年醫(yī)改的一大亮點，是福建三明的醫(yī)改。三明醫(yī)改做得好，關(guān)鍵就在于換軌 —— 破除舊制度，建立新制度。

三明醫(yī)改首先改的是政府，因為新制度誰來建？只能政府來建。三明第一步是建立了真正有實權(quán)的醫(yī)改指揮部，就是醫(yī)改領(lǐng)導(dǎo)小組。三明是地級市，有 12 個縣 22 家公立醫(yī)院。政府把新軌建好后， 2013 年 1 月 1 日，22 家醫(yī)院同時啟動，換到新軌上。

瑪雅：是什么樣的新軌？

李玲：社會主義人民醫(yī)院的新軌。三明醫(yī)改是系統(tǒng)的綜合性改革：醫(yī)療、醫(yī)藥、醫(yī)保“三醫(yī)聯(lián)動”，降低虛高藥價，切斷以藥養(yǎng)醫(yī)之路，城鎮(zhèn)職工醫(yī)保、居民醫(yī)保、新農(nóng)合“三保合一”，調(diào)整醫(yī)療服務(wù)價格，推動院長、醫(yī)生全員目標(biāo)年薪制。經(jīng)過幾年的實踐和不斷完善，三明走出了一條政府辦公立醫(yī)院的新路，實現(xiàn)了三個回歸：讓公立醫(yī)院回歸公益性質(zhì)，讓醫(yī)生回歸看病的角色，讓藥品回歸治病的功能。

 

瑪雅：22 個醫(yī)院同時換軌，動了多少利益方、多少人的奶酪，其中的阻力可想而知。

李玲：阻力相當(dāng)大。三明市委、市政府正是在與利益集團的博弈中強力推動醫(yī)改，探索出一條切合中國實際、以健康為中心的新型醫(yī)療服務(wù)體系。

三明醫(yī)改之前，每年醫(yī)藥費增長 20% 左右；醫(yī)院收取的醫(yī)療費用中，100 塊錢的 60% 以上都是買藥付出。2013 年，如果不改革，它的藥費是 14 個億，改革后是 7 個億。這是巨大的利益調(diào)整，必須要有能干肯干、真正愿意為人民服務(wù)的官員才能做到。實際上，三明醫(yī)改的關(guān)鍵就在決心。沒有黨委政府下決心去改，這盤棋是走不下去的，因為阻力太大。所以三明醫(yī)改先從政府開始，然后整治醫(yī)藥，同時大幅度提高醫(yī)務(wù)人員的價值。

三明醫(yī)改對醫(yī)務(wù)人員的薪酬制進行了徹底改革，建立符合醫(yī)生行業(yè)特點的分配制度，真正讓優(yōu)秀的醫(yī)生得到好的待遇。一個令人非常欣喜的現(xiàn)象是，三明的高考狀元選擇報考醫(yī)學(xué)院。因為在三明，醫(yī)生有一份非常體面的收入，是一個令人尊敬和值得年輕人追求的職業(yè)。

瑪雅：如何評價三明醫(yī)改的示范效應(yīng)？

李玲：路已經(jīng)很清楚了，中國醫(yī)改就應(yīng)該復(fù)制三明模式，實行系統(tǒng)的綜合性改革。我們用三明的數(shù)據(jù)做了研究，到國際上講三明醫(yī)改，外國專家非常驚訝，說你們中國可以這樣改革呀？在一個欠發(fā)達地區(qū)能探索出這樣的系統(tǒng)性的改革。他們說，其實現(xiàn)在的“西方病”就是需要系統(tǒng)性的改革，但是他們做不到，沒辦法這樣改。

我覺得，中國今天問題很多，因為我們還是發(fā)展中國家。但是中國最有希望的，就是我們有制度優(yōu)勢。我們能系統(tǒng)地改革，并且能夠整體推進。2016 年，福建成立了全國首個省級醫(yī)療保障管理委員會辦公室，以健康為核心，全面推進醫(yī)改。

瑪雅：國家也肯定了三明醫(yī)改，要總結(jié)推廣三明經(jīng)驗。

李玲：是的，三明經(jīng)驗已經(jīng)上升為國家模式。2018 年“兩會”，國家進行了政府機構(gòu)改革。我們現(xiàn)在有了指揮健康中國的國家衛(wèi)生健康委員會，還有國家醫(yī)療保障局。國家醫(yī)保局的建立就是實施醫(yī)療、醫(yī)藥、醫(yī)保的整合，是三明醫(yī)改的“國家版”。“三醫(yī)聯(lián)動”改革的模式或者路徑我們已經(jīng)找到了，就是社會主義的醫(yī)改，為人民服務(wù)的醫(yī)改。

（下）

1、背離社會主義是顛覆性的錯誤

瑪雅：你主張全民免費醫(yī)療，在學(xué)界、政界的“市場派”看來，你這是逆天。

李玲：全民免費醫(yī)療是社會主義國家創(chuàng)立的。現(xiàn)在世界上大多數(shù)國家都給老百姓提供免費醫(yī)療，中國作為社會主義國家為什么做不到？這不是能不能做的問題，而是愿不愿做的問題。從三明醫(yī)改的經(jīng)驗來看，醫(yī)改不是醫(yī)療領(lǐng)域的技術(shù)問題，它是一個政治社會問題。醫(yī)改能不能做好，第一在于政府的執(zhí)政理念，第二在于執(zhí)政能力。只要有這兩條，醫(yī)改一定能做好，我們完全可以重建社會主義醫(yī)療保障體系。

我認(rèn)為，中國的體制關(guān)鍵就在用人。只要能把賢明能干的人挑選出來，放在最重要的崗位上，這個體制就可以運轉(zhuǎn)自如。實事求是說，如果用對了人，中國醫(yī)改不是什么世界難題。現(xiàn)在反腐，抓了一批貪官。貪官該抓，但那些不干事兒的庸官危害大不大？用人的腐敗是最大的腐敗，從上到下，靠不正當(dāng)手段上去的人占著位子不作為，造成的危害誤國誤民。這是什么樣的成本啊！

瑪雅：我看到一篇文章，說毛澤東的許多破與立都是真正代表人民大眾的利益，所以培養(yǎng)出數(shù)以百萬計吃苦在前、享受在后，全心全意為人民服務(wù)的好干部。我覺得今天也應(yīng)該這樣，不但要破，還要立。貪官要反，同時也要提拔一批好官，在民生領(lǐng)域多做些實事兒。好官的標(biāo)準(zhǔn)是什么？就是共產(chǎn)黨的宗旨 —— 全心全意為人民服務(wù)。

 

李玲：你說得很好。毛澤東當(dāng)年抓革命、促生產(chǎn)，現(xiàn)在應(yīng)該反腐敗、促民生。到基層調(diào)研，老百姓說，我們很贊成反腐，但是我看病還是貴呀！繼續(xù)反腐老百姓肯定擁護，但是老百姓沒得到實惠，時間長了大家就疲了，就都成了看客。所以我說，反腐大快人心，促民生才能大獲民心！

瑪雅：說到反腐，2015 年仇和落馬，他當(dāng)年在宿遷推行的公立醫(yī)院私有化改革也以失敗告終。宿遷改革失敗最大的教訓(xùn)是什么？

李玲：最大的教訓(xùn)是，醫(yī)療是一個市場幾乎完全失靈的領(lǐng)域，甚至可以說，所有的市場手段在醫(yī)療領(lǐng)域都是起的反作用。如果將醫(yī)院當(dāng)商場，將醫(yī)生當(dāng)商人，過度醫(yī)療就無法控制。結(jié)果就是醫(yī)療費用一路上漲，老百姓看病越來越貴、越來越難。所以在醫(yī)療領(lǐng)域，政府應(yīng)該承擔(dān)責(zé)任，尤其在一個社會主義國家。不能放任逐利的機制興風(fēng)作浪，否則老百姓遭殃，政府也遭殃，社會主義的優(yōu)越性名存實亡。

政府不是萬能的，但民生領(lǐng)域是政府應(yīng)盡的責(zé)任。我們過去忽悠，“不找市長找市場”，什么都到市場去找，這是因為我們對經(jīng)濟和社會發(fā)展的認(rèn)識有局限性。即使是資本主義國家，社會領(lǐng)域也基本都是社會化管理，而不是市場化管理。而我們很多人的理念是，社會領(lǐng)域就該分，賣醫(yī)院，賣學(xué)校，分到每個人的責(zé)任。這是非常錯誤的。政府到底應(yīng)該干什么？以什么樣的路徑和方式來給老百姓提供民生保障？怎么能把社會主義國家的優(yōu)勢充分發(fā)揮出來？而不是把我們的優(yōu)勢丟掉，去學(xué)別人的劣勢。奧巴馬當(dāng)年在美國推行醫(yī)改，他要是有我們這么一批公立醫(yī)院在手上，睡覺都笑醒了。我們有公立醫(yī)院，卻要賣掉，這是本末倒置。所有民生領(lǐng)域的建設(shè)和創(chuàng)新都是社會主義國家的最大優(yōu)勢，你把優(yōu)勢丟掉，你的執(zhí)政基礎(chǔ)在哪兒呢？

 

奧巴馬力推的醫(yī)保法案，在特朗普上任后被廢除。

瑪雅：國家衛(wèi)健委等十部委近日發(fā)布《關(guān)于促進社會辦醫(yī)持續(xù)健康規(guī)范發(fā)展的意見》。《意見》提出，各地要嚴(yán)格控制公立醫(yī)院數(shù)量和規(guī)模，為社會辦醫(yī)留足發(fā)展空間。這令人感到困惑。中共十九大指出，從 2020 年到 2035 年，再奮斗 15 年，我國基本實現(xiàn)社會主義現(xiàn)代化。人民生活更加寬裕，基本公共服務(wù)均等化基本實現(xiàn)，全體人民共同富裕邁出堅實步伐。不忘初心，方得始終。我們的目標(biāo)是實現(xiàn)“社會主義現(xiàn)代化”、“公共服務(wù)均等化”，為什么卻要限制公立醫(yī)院發(fā)展來促進社會辦醫(yī)？難道社會主義現(xiàn)代化靠市場化、私有化來實現(xiàn)？

李玲：這項政策本意是希望公立醫(yī)院不要走規(guī)模擴張的路，給民營醫(yī)院發(fā)展留出空間；民營醫(yī)院的發(fā)展不僅能倒逼公立醫(yī)院改革，還能拉動經(jīng)濟發(fā)展。但問題是，政策制定者對老百姓的現(xiàn)實需求，對公立醫(yī)院現(xiàn)狀、民營醫(yī)院情況以及醫(yī)療衛(wèi)生的規(guī)律都缺乏了解。中國民營醫(yī)院占全國所有醫(yī)院的數(shù)量已經(jīng)達到 63.5%，是世界上民營醫(yī)院最多的。民營醫(yī)院的發(fā)展需要時間，需要好的社會環(huán)境，需要政府強有力的監(jiān)管。我們目前民營醫(yī)院雖然數(shù)量多，但服務(wù)能力和信譽還有待提高。老百姓就醫(yī)首選還是公立醫(yī)院 —— 公立醫(yī)院以 35% 的市場份額提供了 80% 以上的服務(wù)。

歐盟前主席普羅迪多次呼吁：中國一定要吸取其他國家的教訓(xùn)，醫(yī)療市場不可能公立和私立對半兒平分；不是東風(fēng)壓倒西風(fēng)，就是西風(fēng)壓倒東風(fēng)。醫(yī)院最核心的資產(chǎn)是醫(yī)生，公立醫(yī)院辦得好，好醫(yī)生就會都在公立醫(yī)院；反之亦然。所以發(fā)達國家基本上都是公立醫(yī)院占主導(dǎo)，英國達到 90% 以上。美國是私立醫(yī)院占主導(dǎo)，但美國的醫(yī)療體系是最差的。

 

習(xí)近平總書記屢屢強調(diào)，

【“毫不動搖堅持和發(fā)展中國特色社會主義。”】

社會主義是中國最大的軟實力，是凝聚億萬民眾的根本制度。這個一旦動搖了，就沒有共產(chǎn)黨的執(zhí)政地位。把國有企業(yè)和公立醫(yī)院、學(xué)校都交給資本辦，我不否認(rèn)他可能辦得很好，因為市場上拼出來的這批人很能干。但是都交給他來辦，老百姓的利益就可能被他的“能干”搞到他個人的腰包里。如果任由他們搞這制那制，變著法兒把僅剩的一點兒國有企業(yè)折騰光，決定上層建筑的經(jīng)濟基礎(chǔ)改變了，那還如何保障大多數(shù)人的利益？

瑪雅：也許有些人認(rèn)為，只要堅持共產(chǎn)黨領(lǐng)導(dǎo)這一條，就能穩(wěn)得住。

李玲：資本的規(guī)律是不以人的意志為轉(zhuǎn)移的。這一點，你學(xué)政治學(xué)的更明白，他一定要自己登上歷史舞臺。他先要找代理人，到了一定時候他就和你分道揚鑣了。這才是所謂“顛覆性的錯誤”，往這個方向再走下去是不可逆的。

瑪雅：一旦跳上資本的戰(zhàn)車，韁繩卻不在自己手里，就危險了。

李玲：習(xí)總書記說，促進社會公平正義，就要堅持公有制為主體、按勞分配為主體，就要促進共同富裕。國有企業(yè)不但不能削弱，而且要加強。說實話，如果沒了公有制，沒了國有企業(yè)這個抓手，政治上就是一場空。政治需要經(jīng)濟基礎(chǔ)支撐，如果整個基礎(chǔ)都變了，你還談社會主義，跟誰談呀？

2、為什么人的問題是根本的問題

瑪雅：在民生領(lǐng)域推行市場化改革，不光造成老百姓看病難，現(xiàn)在普通人家孩子上學(xué)也難，住房、養(yǎng)老都難。

李玲：這幾個方面過去恰恰都是我們社會主義制度的優(yōu)勢，是我們自己給丟掉了。過去國有企業(yè)有醫(yī)務(wù)室，有托兒所和學(xué)校，有家屬區(qū)，民生問題基本解決了。后來說企業(yè)不能辦社會，把這些都一刀切了。現(xiàn)在回頭看，我們過去的機制設(shè)置其實是非常好的。你在這個企業(yè)工作，你的一切和這個企業(yè)是聯(lián)系在一起的，你自然而然就以企業(yè)為家了。我上中學(xué)時曾經(jīng)下工廠勞動一年，那些老工人覺悟非常高。我們中學(xué)生不懂事，干完活用潤滑油洗手，工人看到馬上制止，說你們這是浪費國家財產(chǎn)。那時候的工人真的是把工廠當(dāng)成自己的家。

中國走到今天，在民生保障方面曾經(jīng)走出一條適合國情、適合我們制度安排的路，但是后來由于種種原因放棄了。在民生領(lǐng)域所謂的“與國際接軌”造成的最大惡果就是今天的“新四座大山”—— 看病難、上學(xué)難、養(yǎng)老難、住房難。這一切都是因為我們太相信市場了，以為市場真能搞定一切。我們現(xiàn)在還沒有從這個偏向走回來，這是下一步發(fā)展最需要警醒的。

 

瑪雅：已經(jīng)走到了這一步，還回得來嗎？

李玲：必須得回呀！習(xí)總書記講改革開放前后兩個時期不可分割，這話意義非常深遠(yuǎn)。人類歷史是在不斷探索中前進的，我們不能因為有過一些失誤，就把前面所有的事情都否定了，把嬰兒和洗澡水一塊兒潑出去。

2014 年習(xí)總書記訪問印度，說要學(xué)習(xí)印度的經(jīng)驗，從印度進口更多的藥品。我當(dāng)時非常感慨：印度當(dāng)年是學(xué)的我們呀！而我們現(xiàn)在又去學(xué)印度了。印度的仿制藥世界第一，是 40 年前從中國學(xué)到的經(jīng)驗，今天成了最好的仿制藥大國。不光印度，全世界很多國家都在學(xué)我們當(dāng)年的做法，而我們自己卻成了這個局面。

瑪雅：這是歷史的吊詭。

李玲：這背后的問題是，國家的管理部門在理念上需要澄清，在結(jié)構(gòu)上需要調(diào)整。新中國前 30 年在那么窮的時候，為什么老百姓能看得起病，吃得起藥？共產(chǎn)黨和政府把人民健康放在優(yōu)先發(fā)展的戰(zhàn)略地位。1949 年剛解放時一支青霉素一根“大黃魚”（金條）都買不到，那不就是今天的奢侈藥嗎？那時候我們怎么做的？國家組織大規(guī)模生產(chǎn)，實行補貼，流通是國家三級批發(fā)。新中國最早建起的藥廠是華北制藥，大量仿制青霉素，就把青霉素從奢侈品變成了“大白菜”，2 分錢一支，老百姓當(dāng)然用得起。

瑪雅：說到底，是為誰服務(wù)的問題。就像毛主席所說，為什么人的問題，是一個根本的問題。

李玲：當(dāng)年條件遠(yuǎn)遠(yuǎn)不如現(xiàn)在，但抓什么問題都是抓在關(guān)鍵環(huán)節(jié)，一舉就能解決問題。醫(yī)院是國家辦的，醫(yī)務(wù)人員是國家培養(yǎng)的，藥品是國家生產(chǎn)的，流通也是國家控制的。醫(yī)療形成了一個有效的合作體，費用很低，老百姓就能看得起病。

我認(rèn)為，所謂國家治理體系和治理能力現(xiàn)代化，一個重要的內(nèi)容是社會建設(shè)。政府最該作為的是在民生領(lǐng)域，因為市場在這里是失靈的，政府必須得管。我們的領(lǐng)導(dǎo)干部應(yīng)該好好想一想，現(xiàn)在老百姓最關(guān)心的是什么、最需要的是什么。要真下一番功夫去謀劃，去管理，現(xiàn)在下的功夫遠(yuǎn)遠(yuǎn)不夠。特別重要的是加強黨的領(lǐng)導(dǎo)。科教文衛(wèi)都是民生領(lǐng)域，與老百姓的生活息息相關(guān)，一定要配備強有力的干部，而不是為了滿足班子的人員構(gòu)成湊一個人去分管。其實以中國政治體制的優(yōu)勢，醫(yī)改根本就不難。

瑪雅：2018 年，國家降低了抗癌藥、專利藥等 17 種藥品的價格，平均降價 50% 左右；重新修訂了基本藥物目錄，從 520 種調(diào)整到 685 種；在全國部分城市開展了國家藥品集中采購，進一步降低藥價。這些惠及老百姓的舉措帶來了實實在在的利好，受到普遍歡迎。

 

李玲：所以我說，反腐大快人心，抓民生才能真正獲得民心。抓民生，醫(yī)療是個好的突破口，我希望醫(yī)療可以作為這一屆中央的一個重點。不夸張地說，由于生活方式、環(huán)境污染、食品安全、心理壓力等方方面面的問題所致，現(xiàn)在的人都病了 —— 這是改革開放最大的副產(chǎn)品。老百姓現(xiàn)在最擔(dān)心的就是醫(yī)療，政府在這方面是可以大有作為的。只要中央出手，這事不難，一舉就能拿下，老百姓看病可以低費甚至免費。這樣做，就能大獲人心。

3、把社會建設(shè)作為全面深化改革的抓手

瑪雅：所以你提出，要以社會建設(shè)引領(lǐng)全面深化改革，凝聚增長新動力。

李玲：把社會建設(shè)作為全面深化改革的抓手，一方面能夠解決迫在眉睫的民生問題，確保初戰(zhàn)告捷，凝聚民心；另一方面又能引領(lǐng)經(jīng)濟、政治改革，重新凝聚新的增長動力，重構(gòu)市場經(jīng)濟的社會基礎(chǔ)，建設(shè)名副其實的“社會主義”市場經(jīng)濟。也就是說，社會建設(shè)承前啟后，既是經(jīng)濟建設(shè)的延伸和深化，又是民主政治和黨的建設(shè)的基礎(chǔ)和鋪墊。

 

在我看來，“中國道路”與其說特殊在經(jīng)濟發(fā)展道路，不如說特殊在社會發(fā)展道路。社會革命先于經(jīng)濟革命、社會建設(shè)促進經(jīng)濟建設(shè)，是改革開放前后兩個時期的共同經(jīng)驗，是中國道路成功的一個秘訣，是中國特色的“特”之所在。歷史和現(xiàn)實都證明，社會主義是中國最大的軟實力，是新中國后來居上的法寶，是共產(chǎn)黨凝聚人心的旗幟，也是今天全面深化改革的人間正道。

瑪雅：社會主義制度下，共產(chǎn)黨是中華大家庭的當(dāng)家人。如果過分相信和依賴市場，政府不再以民為本、為民做主，讓老百姓自立門戶、自謀生路，社會主義就名存實亡了。

李玲：什么叫現(xiàn)代社會治理？現(xiàn)代社會治理就是組織起來，建立富人幫窮人、年輕人幫老人、健康人幫病人的制度，給老百姓提供基本的社會保障。并不見得要全免費，毛澤東時代也不是免費，是低費。組織起來，大家一分?jǐn)偅杀揪偷土恕９伯a(chǎn)黨走到今天，憑的就是超高的組織能力。這些年來中國所有最大的成就 —— 航天、高鐵、奧運會，包括抗震救災(zāi)，一定是發(fā)揮了共產(chǎn)黨的組織優(yōu)勢。

所以應(yīng)該清醒認(rèn)識到，我們的優(yōu)勢在哪里。發(fā)展市場經(jīng)濟，市場要利用，但它就是個平臺。不要把市場當(dāng)成魔棍，它變不出花樣來。中國道路的成功在于有一個代表人民、有強大治理能力的國家，從而能夠為市場經(jīng)濟和社會發(fā)展奠定公平正義的前提。在今天，如何使這樣的國家不變色，要靠完善的制度體系，也就是國家治理現(xiàn)代化。這是新一屆中央領(lǐng)導(dǎo)集體的使命。

 

瑪雅：堅持中國道路，保證社會主義國家不變色，這是路線問題。

李玲：毛澤東那代人能夠勝利，其實就是路線正確。路線正確了，沒有人可以有人，沒有槍可以有槍。在正確路線的指引下，中國創(chuàng)造了全世界至今還在學(xué)的基本醫(yī)療衛(wèi)生制度。在今天，當(dāng)中國經(jīng)濟總量成為世界第二時，我相信，只要堅持正確路線，堅持中國的發(fā)展道路，我們一定可以重建社會主義醫(yī)療保障體系。

中國醫(yī)改正朝著正確的方向推進，我們要有信心，還要有耐心，給改革一點兒時間。中國有豐富的實踐經(jīng)驗，有政治制度的優(yōu)勢、文化的優(yōu)勢，我相信，借助現(xiàn)代信息技術(shù)的支持，我們能有效地把這些經(jīng)驗和優(yōu)勢集成起來，一定能探索出新時代的健康中國之路。這條路，如果我們能走出來，就是對人類文明的一大貢獻。

【李玲，國務(wù)院深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革專家咨詢委員會委員，北京大學(xué)健康發(fā)展研究中心主任，本文原載微信公眾號“瑪雅的博雅軒”】