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江宇：醫(yī)改不能再迷信“醫(yī)療如餐飲”了

點(diǎn)擊：3235  作者：江宇    來源：健康界  發(fā)布時(shí)間:2015-05-20 19:07:53

  

 

原標(biāo)題：關(guān)于公立醫(yī)院的幾個(gè)錯(cuò)誤觀點(diǎn)

 

2015年4月，習(xí)近平同志主持召開深改組第11次會(huì)議，要求堅(jiān)持公立醫(yī)院公益性定位，破除逐利性，維護(hù)公益性，調(diào)動(dòng)積極性。5月17日，國(guó)辦發(fā)出公立醫(yī)院改革試點(diǎn)意見。這表明在黨中央、國(guó)務(wù)院領(lǐng)導(dǎo)下，醫(yī)改特別是公立醫(yī)院改革，克服了一度出現(xiàn)的各種錯(cuò)誤觀點(diǎn)影響，繼續(xù)沿著正確軌道前進(jìn)。

 

確定了改革方向，下一步就是執(zhí)行落實(shí)。然而，由于公立醫(yī)院改革是理論上最復(fù)雜、涉及利益關(guān)系最深刻的環(huán)節(jié)，一些錯(cuò)誤的觀點(diǎn)仍然可能對(duì)改革造成影響，有的觀點(diǎn)故意曲解和誤讀中央的部署，可能使得改革措施在落實(shí)過程中出現(xiàn)偏差。因此，在改革的關(guān)鍵時(shí)刻，對(duì)這些觀點(diǎn)進(jìn)行澄清，是必要的。

 

錯(cuò)誤觀點(diǎn)一: 公立醫(yī)院保基本，其他的交給市場(chǎng)

 

這種觀點(diǎn)有很多說法，比如“政府管公平，市場(chǎng)管效率”；“公立醫(yī)院管基本服務(wù)，民營(yíng)醫(yī)院管非基本”；“公立醫(yī)院只給看不起病的人服務(wù)就可以了”。還有人認(rèn)為，公立醫(yī)院改革之后，政府集中精力辦好兩家縣醫(yī)院，剩下的醫(yī)院就都交給市場(chǎng)了。還有人把最近出臺(tái)的《醫(yī)療服務(wù)體系規(guī)劃》解讀為社會(huì)辦醫(yī)發(fā)展的大機(jī)遇，這些看法都是錯(cuò)誤的。

 

公立醫(yī)院逐利性，是當(dāng)前醫(yī)療服務(wù)費(fèi)用上漲，過度醫(yī)療普遍的源頭。但是客觀地說，當(dāng)前總體來說，民營(yíng)醫(yī)院的逐利性更強(qiáng)。如果一方面恢復(fù)公立醫(yī)院的公益性，另一方面讓更多的民營(yíng)醫(yī)院光明正大地營(yíng)利，那么恢復(fù)公立醫(yī)院公益性還有什么意義呢？這樣做就是撿了芝麻，丟了西瓜。發(fā)展社會(huì)辦醫(yī)是必要的，但是同時(shí)也要加強(qiáng)監(jiān)管特別是財(cái)務(wù)監(jiān)管，讓非營(yíng)利性民營(yíng)醫(yī)院名副其實(shí)“非營(yíng)利”。而一切不裝糊涂的人都清楚地知道，當(dāng)前中國(guó)大部分非營(yíng)利民營(yíng)醫(yī)院是實(shí)際上的營(yíng)利性醫(yī)院，在這個(gè)問題沒有解決之前，鼓勵(lì)所謂社會(huì)辦醫(yī)，只會(huì)造成醫(yī)療費(fèi)用迅速上漲后果，抵消公立醫(yī)院改革的效果，給財(cái)政和醫(yī)保造成更大壓力。公立醫(yī)院的盲目擴(kuò)張是要遏制，但是在遏制公立醫(yī)院擴(kuò)張的同時(shí)，如果放手讓民營(yíng)醫(yī)院擴(kuò)張，那不是等于拆東墻補(bǔ)西墻嗎？不管是公立醫(yī)院還是民營(yíng)醫(yī)院，這種追求資產(chǎn)升值為目標(biāo)的運(yùn)行機(jī)制都不能再繼續(xù)下去了。

 

有人想趁著公立醫(yī)院改革，把公立醫(yī)院的優(yōu)質(zhì)資源、優(yōu)質(zhì)科室挖出來，交給市場(chǎng)，美其名曰“公立醫(yī)院保基本就行了”，這種說法聽起來很動(dòng)人，但實(shí)際的效果就是破壞醫(yī)療服務(wù)的整體性和規(guī)模效益，讓優(yōu)質(zhì)資源成為為少數(shù)人服務(wù)的貴族醫(yī)院，而大部分人只能到水平低下的公立醫(yī)院接受服務(wù)。這種模式最典型的就是美國(guó)，美國(guó)公立醫(yī)院的定位就是拾遺補(bǔ)缺，只為老弱病殘窮服務(wù)，但結(jié)果是其醫(yī)療服務(wù)體系支離破碎，政府掌握的公立醫(yī)院過少，無力控制成本，只能接受醫(yī)院敲竹杠，費(fèi)用是以公立醫(yī)院為主的國(guó)家兩倍以上。

 

之所以說這種簡(jiǎn)單劃分“基本—非基本”的觀點(diǎn)是錯(cuò)誤的，是因?yàn)樗绷诵┺q證法思維，只懂得基本和非基本之間的區(qū)分，而不懂得醫(yī)療服務(wù)需要協(xié)作配合，具有規(guī)模效益和范圍效益。因此，自90年代以來，歐洲國(guó)家改革的理念從原來過度強(qiáng)調(diào)分散、競(jìng)爭(zhēng)轉(zhuǎn)變?yōu)閺?qiáng)調(diào)合作、協(xié)作，發(fā)展整合醫(yī)療（intergrated health care），而完整的公立醫(yī)院正是能夠最好地實(shí)現(xiàn)整合醫(yī)療，它可以根據(jù)需要配置醫(yī)療衛(wèi)生資源，確保公平性，可以確保醫(yī)療服務(wù)的連續(xù)性，可以通過對(duì)醫(yī)聯(lián)體進(jìn)行費(fèi)用總額控制，可以在醫(yī)療體系內(nèi)部互聯(lián)互通，讓更多患者下移，這些優(yōu)勢(shì)都是分散的，公私混合的，私立為主的醫(yī)療體系所不具備的。因此，公立醫(yī)院不能僅僅看作是服務(wù)提供者，也是醫(yī)療費(fèi)用控制者，整合醫(yī)療的組織者，有利于預(yù)防和醫(yī)療服務(wù)的協(xié)作。當(dāng)前我國(guó)公立醫(yī)院沒有起到這些作用，根源上就是激勵(lì)機(jī)制出了問題，所以改革的方向是改變扭曲的體制機(jī)制，讓公立醫(yī)院恢復(fù)公益性，而不是把醫(yī)療服務(wù)重新交給市場(chǎng)，因?yàn)槭袌?chǎng)哪怕運(yùn)行的再完美，也不能夠?qū)崿F(xiàn)上述目標(biāo)，因?yàn)槭袌?chǎng)機(jī)制本身的特性是和上述目標(biāo)沖突的，市場(chǎng)機(jī)制運(yùn)行的越好，偏離上述目標(biāo)就越遠(yuǎn)。

 

“政府管公平，市場(chǎng)管效率”的說法也是錯(cuò)誤的。公立醫(yī)院的公益性是效率和公平的統(tǒng)一。因?yàn)樵卺t(yī)療領(lǐng)域，衡量效益的指標(biāo)并不是醫(yī)院的收入和產(chǎn)值，而是以盡可能少的費(fèi)用更好的維護(hù)和增進(jìn)人群的健康。要達(dá)到這個(gè)目的，就要把盡可能多的資源放到預(yù)防和基本治療環(huán)節(jié)，就要讓有限的資源盡可能公平地分配，因?yàn)樵礁F的人往往越需要優(yōu)質(zhì)的醫(yī)療資源，把優(yōu)質(zhì)的醫(yī)療資源提供給他們，對(duì)改善健康的作用最大。所以，效率和公平是一致的，不是對(duì)立的。以公立醫(yī)院為主的醫(yī)療體制，無論宏觀效率還是公平性，均高于非公立醫(yī)院為主的體制。

 

在這里還要指出，中央深化改革領(lǐng)導(dǎo)小組第十一次會(huì)議所作出的決定當(dāng)中，并沒有“發(fā)揮市場(chǎng)機(jī)制”的提法。當(dāng)前公立醫(yī)院改革的主要矛盾是落實(shí)政府的四大責(zé)任。社會(huì)辦醫(yī)是一個(gè)輔助的，錦上添花的措施，但是不是醫(yī)改更不是公立醫(yī)院改革的方向。

 

錯(cuò)誤觀點(diǎn)二，破除公立醫(yī)院逐利性，主要靠競(jìng)爭(zhēng)。

 

還有一些觀點(diǎn)，表面上承認(rèn)破除公立醫(yī)院逐利性，但實(shí)際上卻避重就輕。按照這種觀點(diǎn)并不能夠破除公立醫(yī)院逐利性，反而會(huì)維護(hù)現(xiàn)有的利益機(jī)制。

 

典型的如5月18日，一篇題為《如何破除公立醫(yī)院逐利機(jī)制》（作者朱恒鵬）的文章，認(rèn)為破除公立醫(yī)院逐利機(jī)制，“其核心有兩點(diǎn)：一是建立充分競(jìng)爭(zhēng)、公平競(jìng)爭(zhēng)的市場(chǎng)機(jī)制；二是改革醫(yī)療費(fèi)用的支付方式”。

 

這兩條都是片面的。首先它混淆了改革的內(nèi)因和外因的關(guān)系，逐利機(jī)制是公立醫(yī)院內(nèi)部的運(yùn)行機(jī)制，簡(jiǎn)單的說就是公立醫(yī)院的出資人舉辦醫(yī)院要達(dá)到什么目標(biāo)。任何一個(gè)改革必須要從內(nèi)因上想辦法，而競(jìng)爭(zhēng)也好，支付方式也好，只是公立醫(yī)院的外因，只在外因上做文章，是忽略了主要矛盾。取消逐利機(jī)制，最重要的是改變公立醫(yī)院及其出資人政府舉辦公立醫(yī)院的目標(biāo)，而不是在維護(hù)扭曲的逐利性目標(biāo)下，僅僅在外部修修補(bǔ)補(bǔ)。

 

這里先說一說競(jìng)爭(zhēng)為什么不是解決辦法。

 

首先，醫(yī)院市場(chǎng)不可能形成充分競(jìng)爭(zhēng)，現(xiàn)在醫(yī)學(xué)分科很細(xì)，完全競(jìng)爭(zhēng)所需要的無窮多個(gè)相同的生產(chǎn)者和相同的消費(fèi)者的條件，醫(yī)療衛(wèi)生非常不符合。醫(yī)療服務(wù)是地域性很強(qiáng)的消費(fèi)品，在絕大部分城市，只有少數(shù)幾家大型醫(yī)院，不可能形成充分競(jìng)爭(zhēng)，這在世界各國(guó)都是一樣的，沒有哪個(gè)國(guó)家是主要靠醫(yī)院之間的競(jìng)爭(zhēng)來實(shí)現(xiàn)公益性。非要人為的把醫(yī)院拆散，去制造競(jìng)爭(zhēng)，反而會(huì)破壞一個(gè)公立醫(yī)院內(nèi)部服務(wù)體系的整體性。

 

其次，醫(yī)院的競(jìng)爭(zhēng)有不同的方式，一定要說明競(jìng)爭(zhēng)的目標(biāo)是什么。起碼有這樣兩種，一是基于患者的競(jìng)爭(zhēng)，或者說基于經(jīng)濟(jì)利益的競(jìng)爭(zhēng)，另一種是基于健康績(jī)效的競(jìng)爭(zhēng)。基于健康績(jī)效的競(jìng)爭(zhēng)是有利于社會(huì)目標(biāo)的，但問題恰恰在于健康績(jī)效無法用短期的經(jīng)濟(jì)利益來衡量，相反同經(jīng)濟(jì)利益是有嚴(yán)重沖突的。如果醫(yī)院的目的是經(jīng)濟(jì)利益最大化，那么就不可能把更多的資源放到預(yù)防和早期治療上，因?yàn)檫@樣就影響了獲得更大的經(jīng)濟(jì)利益。即使是有社會(huì)保險(xiǎn)控制成本的機(jī)制，醫(yī)院也會(huì)在醫(yī)療保險(xiǎn)容許的情況下，把盡可能多的資源放到更加昂貴的治療上（參見中國(guó)社科院陳秋霖研究員的畢業(yè)論文）。中國(guó)的看病難看病貴病不是醫(yī)院的競(jìng)爭(zhēng)少了，而恰恰是醫(yī)院之間基于經(jīng)濟(jì)利益的競(jìng)爭(zhēng)太激烈了，所以才會(huì)競(jìng)相的購(gòu)買高新技術(shù)設(shè)備吸引病人，結(jié)果導(dǎo)致羊毛出在羊身上，逐利性越來越強(qiáng)烈。

 

而在醫(yī)療體系中，最有效的競(jìng)爭(zhēng)是應(yīng)該是基于健康結(jié)果的競(jìng)爭(zhēng)，也就是所謂的payfor performance。但我們知道，對(duì)單獨(dú)的一家醫(yī)院，一個(gè)時(shí)期來說，是談不上健康結(jié)果的。因?yàn)橐粋€(gè)人群的健康狀況，只有通過包括預(yù)防治療康復(fù)在內(nèi)的整個(gè)體系經(jīng)過一個(gè)較長(zhǎng)周期的運(yùn)行才能夠看出來，這就要求醫(yī)院不能夠追求短期的治療收入。從這個(gè)意義上說，公立醫(yī)院的體系完整性，以及國(guó)家與國(guó)民之間的長(zhǎng)期契約，決定了公立醫(yī)院制度是最有可能實(shí)現(xiàn)pay for performance的制度的。英國(guó)公立醫(yī)院體系的考核指標(biāo)，恰恰包含大量的當(dāng)?shù)鼐用竦慕】抵笜?biāo)在內(nèi)，這是最接近，醫(yī)院和患者利益一致的制度安排，就因?yàn)樗枪嫘缘墓⑨t(yī)院。

 

因此，如果不改變公立醫(yī)院本身的逐利動(dòng)機(jī)，僅僅靠外部的競(jìng)爭(zhēng)，并不能夠?qū)崿F(xiàn)這篇文章所希望的“醫(yī)生和患者的利益一致”。美國(guó)是醫(yī)療衛(wèi)生市場(chǎng)競(jìng)爭(zhēng)最激烈的國(guó)家，但也是醫(yī)療費(fèi)用最高和宏觀效率在發(fā)達(dá)國(guó)家中較低的國(guó)家。

 

這些觀點(diǎn)還認(rèn)為，讓私立醫(yī)院和公立醫(yī)院競(jìng)爭(zhēng)，能夠促進(jìn)公立醫(yī)院改革，這種看法也是錯(cuò)誤的。且不說目前私立醫(yī)院并沒有同公立醫(yī)院競(jìng)爭(zhēng)的能力，即是有，私立醫(yī)院基于經(jīng)濟(jì)利益同公立醫(yī)院的競(jìng)爭(zhēng)也并不會(huì)從總體上減弱醫(yī)療服務(wù)體系的逐利性，反而會(huì)加強(qiáng)逐利性。公立醫(yī)院出問題的主要原因是補(bǔ)償機(jī)制和運(yùn)行機(jī)制出的問題，社會(huì)辦醫(yī)不可能解決這些問題。

 

錯(cuò)誤觀點(diǎn)三: 主要靠醫(yī)保支付方式改革就能夠破除逐利機(jī)制。

 

這也是流行很廣的一種錯(cuò)誤觀點(diǎn)，認(rèn)為主要靠醫(yī)保支付方式改革就能破除公立醫(yī)院逐利機(jī)制。醫(yī)保支付方式確實(shí)需要改革，但它是公立醫(yī)院改革的一個(gè)輔助措施，僅僅靠支付方法改革還不能夠破除逐利機(jī)制。

 

記得上世紀(jì)的電視劇《流星花園》里有一句風(fēng)靡一時(shí)的臺(tái)詞，“如果打架有用的話，還要警察干嘛？” 倒是可以借用一下這句話，，如果支付方式有用的話，還要辦公立醫(yī)院干嘛？那就直接用所謂“正確的支付方式”向民營(yíng)醫(yī)院購(gòu)買服務(wù)不就夠了嗎？事實(shí)上，持這種觀念的仍大有人在。

 

這種看法是錯(cuò)誤的，我們從歷史和理論兩個(gè)方面來說明。

 

從歷史進(jìn)程來看，人類歷史上最早出現(xiàn)的醫(yī)療保障模式正是社會(huì)保險(xiǎn)＋私立醫(yī)院，也就是所謂靠醫(yī)保支付方式來引導(dǎo)醫(yī)院行為。但實(shí)踐證明，政府靠保險(xiǎn)付費(fèi)來控制醫(yī)療費(fèi)用，引導(dǎo)醫(yī)院行為，并不能達(dá)到目標(biāo)，典型例子仍是美國(guó)的medicare和medicaid，政府不得不接受私立醫(yī)院敲竹杠。其他國(guó)家正是為了解決這種問題，公立醫(yī)院這才應(yīng)運(yùn)而生，并且持續(xù)至今，成為主流的醫(yī)療保障模式。包括法國(guó)模式這種社會(huì)保險(xiǎn)模式，也是依托了70%的公立醫(yī)院。而巴西印度泰國(guó)等發(fā)展中大國(guó)，是在搞社會(huì)保險(xiǎn)搞了多年不成功的情況下，轉(zhuǎn)而舉辦公立醫(yī)院。這些歷史都表明，如果沒有公立醫(yī)院本身的特殊制度安排，僅僅靠所謂的支付方式改革，是起不到維護(hù)醫(yī)療體系公益性的作用的。如果支付制度有用的話，這些國(guó)家當(dāng)初為什么還要辦公立醫(yī)院呢？

 

再?gòu)睦碚撋险f一說，為什么僅僅靠支付制度改革不能夠破除逐利機(jī)制。這是因?yàn)椋瑹o論什么樣的支付方式，本質(zhì)還是一種外部契約，是政府或保險(xiǎn)和醫(yī)院之間簽訂的契約。二十世紀(jì)九十年代以來契約理論是現(xiàn)代經(jīng)濟(jì)學(xué)的熱門話題。一個(gè)契約要能夠順利執(zhí)行，是需要一些條件的，主要包括，簽約雙方的責(zé)任和權(quán)利能夠清晰的定量界定，對(duì)契約執(zhí)行過程中出可能出現(xiàn)的所有情況都能夠在簽約時(shí)考慮到，簽約雙方?jīng)]有一方有敲竹杠的可能性，信息對(duì)稱等等。但這些條件對(duì)醫(yī)療衛(wèi)生來說并不成立，所以說不管是什么樣的支付方式，支付方和醫(yī)院之間的契約都是一種不完全契約。公立醫(yī)院恰恰是為了解決不完全契約的問題，把外部契約內(nèi)部化，從政府購(gòu)買服務(wù)變成直接購(gòu)買生產(chǎn)要素，直接舉辦服務(wù)。這樣就在很大程度上減少了契約的不確定性。這是因?yàn)椋绻畠H僅是一個(gè)外部的購(gòu)買者，而醫(yī)院的目標(biāo)和政府如果是有沖突的，那么政府就要對(duì)上萬種醫(yī)療服務(wù)，成萬上億不同的患者治療的效果進(jìn)行評(píng)價(jià)，這是不可能的，或者即使可以做到，但是成本會(huì)非常高，美國(guó)大量的醫(yī)療支出花在了醫(yī)療訴訟上就是這個(gè)道理。而公立醫(yī)院是一種把外部契約內(nèi)部化的機(jī)制，通過直接雇傭醫(yī)生，對(duì)醫(yī)生設(shè)置正確的激勵(lì)機(jī)制，從源頭上避免醫(yī)生和患者產(chǎn)生利益沖突。這就是為什么公立醫(yī)院改革要把符合醫(yī)療衛(wèi)生行業(yè)特點(diǎn)的薪酬制度作為重要內(nèi)容的原因，三明等地改革的成功，也正是因?yàn)閺脑搭^上解決了醫(yī)生的激勵(lì)問題，從而避免了在醫(yī)療服務(wù)的供給購(gòu)買和支付環(huán)節(jié)，巨大的交易費(fèi)用和浪費(fèi)。

 

也就是說，由于公立醫(yī)院的契約不完全，只要醫(yī)院和醫(yī)生的辦醫(yī)宗旨和目標(biāo)同社會(huì)利益有沖突，那么任何靠外部競(jìng)爭(zhēng)和監(jiān)管的手段，醫(yī)院都有足夠的空間消化和抵消，這是多年來醫(yī)療監(jiān)管的事實(shí)所證明的。因此，才必須從源頭上消除醫(yī)院的逐利機(jī)制。公立醫(yī)院改革如此，社會(huì)辦醫(yī)要求必須以非營(yíng)利性為主也是這個(gè)原因。

 

孫志剛主任在答記者問中，清晰地給出了破除逐利機(jī)制的辦法: 首先必須取消藥品加成，在此基礎(chǔ)上建立新機(jī)制，一是落實(shí)政府四個(gè)責(zé)任，二是理順醫(yī)療服務(wù)價(jià)格，三是實(shí)行新的藥品招標(biāo)采購(gòu)機(jī)制，四是人事和分配制度改革，五是加強(qiáng)對(duì)醫(yī)院的精細(xì)化管理。這五條破立結(jié)合，環(huán)環(huán)相扣，特別是把取消藥品加成作為改革的前提，是找到了改革的牛鼻子，抓住了改革的主要矛盾。而這必然會(huì)觸及一些既得利益，這可能會(huì)導(dǎo)致他們用各種各樣的辦法，曲解或誤導(dǎo)改革。

 

因此，如果僅僅把重點(diǎn)放在醫(yī)保支付方式上，就會(huì)忽略公立醫(yī)院改革中最重要的問題——強(qiáng)化政府投入責(zé)任，提高醫(yī)務(wù)人員合法收入，破除以藥養(yǎng)醫(yī)機(jī)制。從而這種觀點(diǎn)在客觀上是在維護(hù)既得利益群體的利益，特別是藥品流通環(huán)節(jié)的既得利益。

 

政府對(duì)公立醫(yī)院的投入，絕不僅僅是為了給醫(yī)務(wù)人員發(fā)工資，分擔(dān)患者費(fèi)用，而是要從源頭上避免醫(yī)務(wù)人員和患者之間的利益沖突這是問題的關(guān)鍵。如果這個(gè)源頭不解決，支付方式再?gòu)?fù)雜，也無法扭轉(zhuǎn)醫(yī)患之間利益沖突。這是醫(yī)療衛(wèi)生管理的一個(gè)特點(diǎn)，那就是，對(duì)于這樣一個(gè)信息高度不對(duì)稱的領(lǐng)域，必須要進(jìn)行內(nèi)部治理，而不僅僅是外部監(jiān)管。只有在那些信息對(duì)稱，產(chǎn)品簡(jiǎn)單，績(jī)效容易考核的領(lǐng)域，外部監(jiān)管和競(jìng)爭(zhēng)才是有效的。

 

從國(guó)際上看，支付方式能有效發(fā)揮作用，必須有一個(gè)前提，那就是公立醫(yī)院公益性的措施落實(shí)比較好，政府盡到投入責(zé)任，醫(yī)務(wù)人員薪酬科學(xué)，消除了逐利機(jī)制。在這種情況下，醫(yī)保支付方式作為一種日常管理手段，是有效的。如果把醫(yī)保支付方式作為撬動(dòng)公立醫(yī)院公益性改革的手段，則是本末倒置了。

 

更何況，我國(guó)現(xiàn)在的醫(yī)保水平還是一個(gè)低水平的醫(yī)保，根本做不到真正意義上的總額預(yù)算，醫(yī)院仍有相當(dāng)多的辦法轉(zhuǎn)移成本，比如轉(zhuǎn)移給自費(fèi)患者。在這種情況下就更不應(yīng)該把醫(yī)保支付方式作為公立醫(yī)院改革的主要辦法。

 

錯(cuò)誤觀點(diǎn)四: 公立醫(yī)院改革就是要政府退出

 

持這種觀點(diǎn)的人認(rèn)為，當(dāng)前公立醫(yī)院出現(xiàn)的各種問題，根源在于政府管得太多。有的認(rèn)為是政府管得太多導(dǎo)致醫(yī)療資源不足，有的認(rèn)為是政府的價(jià)格管制才導(dǎo)致了醫(yī)院以藥養(yǎng)醫(yī)和行為扭曲，有的認(rèn)為是政府管制導(dǎo)致大量資源集中在公立醫(yī)院，造成不公平。這些觀點(diǎn)都是錯(cuò)誤的。

 

信奉這種觀點(diǎn)的人制造了一個(gè)話語陷阱。因?yàn)榭陀^上不存在完全沒有政府干預(yù)的醫(yī)療市場(chǎng)，所謂看不見的手是看不見的，只有政府的手能看見，所以他們就把醫(yī)療衛(wèi)生體制存在的所有問題歸結(jié)為政府管制。他們對(duì)人類醫(yī)療衛(wèi)生的歷史沒有基本的認(rèn)識(shí)。從十九世紀(jì)以來，全球醫(yī)療衛(wèi)生體制的總體趨勢(shì)是政府責(zé)任日益強(qiáng)化，這是許多國(guó)家經(jīng)過無數(shù)萬路之后總結(jié)出來的規(guī)律。

 

當(dāng)前醫(yī)療衛(wèi)生的問題，不是在政府職能加強(qiáng)的情況下產(chǎn)生的，而恰恰是在政府責(zé)任弱化的前提下產(chǎn)生的。以藥養(yǎng)醫(yī)機(jī)制的形成，最初是由于政府投入減少，默許醫(yī)院成為逐利性的機(jī)制，同時(shí)放松了辦醫(yī)和監(jiān)管的責(zé)任。

 

我們上面已經(jīng)提到，公立醫(yī)院和非公立醫(yī)院，不僅僅是產(chǎn)權(quán)（包括資產(chǎn)處置權(quán)，收益權(quán)）的區(qū)別，非營(yíng)利性醫(yī)院根本沒有收益權(quán)。公立醫(yī)院的本質(zhì)是一套體制機(jī)制。為什么要辦公立醫(yī)院，邏輯的源頭是政府必須對(duì)人民健康承擔(dān)最終的憲法責(zé)任，這種責(zé)任短期內(nèi)可以甩掉，但老百姓早晚會(huì)找到政府頭上，所以直接舉辦公立醫(yī)院是政府承擔(dān)這一憲法責(zé)任的途徑。只要民營(yíng)資本沒有足夠的慈善性質(zhì)，愿意自愿放棄資產(chǎn)收益權(quán)，舉辦真正公益性的醫(yī)院（目前我國(guó)還沒有這個(gè)趨勢(shì)，國(guó)際上也沒有一個(gè)國(guó)家做到），政府就必須舉辦公立醫(yī)院，并盡到出資人的舉辦責(zé)任以及監(jiān)管責(zé)任。

 

從國(guó)際上比較，我國(guó)對(duì)公立醫(yī)院的監(jiān)管力度，還遠(yuǎn)比不上英法等公立醫(yī)院管理規(guī)范的國(guó)家。管理的手段應(yīng)該優(yōu)化，但不能以現(xiàn)在沒管好為理由否定政府責(zé)任。實(shí)際上持這種觀點(diǎn)的人客觀上是為醫(yī)院繼續(xù)維持逐利機(jī)制辯護(hù)。

 

錯(cuò)誤觀點(diǎn)五: 公立醫(yī)院的醫(yī)生也生活在社會(huì)中，不逐利靠什么生存？

 

這種觀點(diǎn)聽起來有道理，但實(shí)際上混淆了醫(yī)務(wù)人員正常的勞動(dòng)報(bào)酬和公立醫(yī)院資本收益。

 

我們說取消公立醫(yī)院逐利機(jī)制，是指取消公立醫(yī)院作為非經(jīng)營(yíng)性國(guó)有資產(chǎn)，追逐資產(chǎn)經(jīng)營(yíng)收益，追求資本回報(bào)的動(dòng)力。而公立醫(yī)院醫(yī)務(wù)人員正常的勞動(dòng)報(bào)酬，是公立醫(yī)院運(yùn)行的成本，應(yīng)當(dāng)予以保障。關(guān)鍵是醫(yī)務(wù)人員收入要符合公立醫(yī)院辦醫(yī)宗旨，不能與業(yè)務(wù)和藥品收入掛鉤。

 

實(shí)際上，目前公立醫(yī)院逐利所得，只有一小部分成為醫(yī)務(wù)人員收入，大部分被藥品耗材流通環(huán)節(jié)拿去了，這種分配格局又強(qiáng)化了逐利機(jī)制。恢復(fù)公立醫(yī)院公益性，主要的紅利應(yīng)該來自于壓縮藥價(jià)中的水分，而不是減少醫(yī)務(wù)人員合理收入。

 

結(jié)語: 不能再迷信“醫(yī)療如餐飲”了

 

上面這些觀點(diǎn)，雖然在表述上不斷創(chuàng)新，但是從根本上來說，還是沒有破除對(duì)市場(chǎng)的迷信。這種迷信的一種代表性說法，就是“醫(yī)療如餐飲”說。這種觀點(diǎn)認(rèn)為，既然當(dāng)年一搞市場(chǎng)經(jīng)濟(jì)，中國(guó)人就解決了吃飯的問題，為什么不能把看病的問題交給市場(chǎng)呢？這種觀點(diǎn)站不住腳，但是卻迷惑了不少人，至今仍有人相信。所以這里簡(jiǎn)單說明一下。

 

第一，中國(guó)真的已經(jīng)解決吃飯問題了嗎？恐怕不能這樣說。吃飽的問題，大部分人解決了，但是吃得健康安全的問題并沒有解決，甚至可能更加惡化了。而對(duì)于看病來說，并不能夠滿足于人人都看上病，這樣解放前的巫醫(yī)神漢也做得到，而是要同時(shí)解決能看上病，看得健康，看得安全的問題，而不僅僅是一個(gè)“吃飽”那么簡(jiǎn)單。今天食品安全領(lǐng)域存在的問題，一個(gè)重要的原因就是食品的生產(chǎn)者小，散，亂，過度競(jìng)爭(zhēng)，缺乏監(jiān)管，這難道不是過分相信市場(chǎng)的負(fù)面后果嗎？醫(yī)療領(lǐng)域可以先搞成食品安全領(lǐng)域這樣，再去治理嗎？

 

第二，中國(guó)人解決吃飽飯的問題真的是靠市場(chǎng)嗎？按照這種說法，今天非洲就不應(yīng)該再有上億人在挨餓了，因?yàn)槟抢锸钦苤谱钌伲袌?chǎng)化最充分的地方呀！新中國(guó)成立之前，糧食畝產(chǎn)最高沒有超過三百斤。而改革開放之初就比解放前翻了一番，這是中國(guó)的糧食產(chǎn)量增長(zhǎng)最快的一個(gè)時(shí)期。之所以到改革開放初期就可以取得這樣的成就，主要原因是農(nóng)村組織起來進(jìn)行農(nóng)田水利建設(shè)，進(jìn)行良種的推廣，實(shí)現(xiàn)了機(jī)械化，這些僅僅靠小農(nóng)經(jīng)濟(jì)的力量是做不到的。如果沒有這些條件，僅僅靠所謂的市場(chǎng)化，那么為什么幾千年來的糧食產(chǎn)量，一直徘徊不前呢？連糧食領(lǐng)域這樣一個(gè)比較接近完全競(jìng)爭(zhēng)市場(chǎng)的領(lǐng)域，尚且不能夠迷信市場(chǎng)，就更不用說醫(yī)療了。現(xiàn)在已經(jīng)是二十一世紀(jì)了，不能夠再用小農(nóng)經(jīng)濟(jì)的思維，來指導(dǎo)醫(yī)療衛(wèi)生這樣一個(gè)高度技術(shù)密集領(lǐng)域的改革。

 

所以，今天研究醫(yī)改，倒真是應(yīng)該看看中國(guó)糧食的歷史。1953年陳云同志在解釋為什么要統(tǒng)購(gòu)統(tǒng)銷的時(shí)候說道，在糧食產(chǎn)量有限的情況下，既要保障工業(yè)化的需要，又要讓人人都能夠吃上糧食，就不得不實(shí)行統(tǒng)購(gòu)統(tǒng)銷。這個(gè)道理和最近美國(guó)學(xué)者彼得·辛格寫的“為什么醫(yī)療必須實(shí)行配給制”（Why we must ration health care）的道理是相通的。在醫(yī)學(xué)還不能夠解決人類所有的疾病問題的情況下，最好的辦法只能是讓盡可能多的人盡可能公平地享受有限的資源，這就是必須依靠公立醫(yī)院，必須恢復(fù)公益性的原因。

上來???????<??破除對(duì)市場(chǎng)的迷信。這種迷信的一種代表性說法，就是“醫(yī)療如餐飲”說。這種觀點(diǎn)認(rèn)為，既然當(dāng)年一搞市場(chǎng)經(jīng)濟(jì)，中國(guó)人就解決了吃飯的問題，為什么不能把看病的問題交給市場(chǎng)呢？這種觀點(diǎn)站不住腳，但是卻迷惑了不少人，至今仍有人相信。所以這里簡(jiǎn)單說明一下。

 

 

第一，中國(guó)真的已經(jīng)解決吃飯問題了嗎？恐怕不能這樣說。吃飽的問題，大部分人解決了，但是吃得健康安全的問題并沒有解決，甚至可能更加惡化了。而對(duì)于看病來說，并不能夠滿足于人人都看上病，這樣解放前的巫醫(yī)神漢也做得到，而是要同時(shí)解決能看上病，看得健康，看得安全的問題，而不僅僅是一個(gè)“吃飽”那么簡(jiǎn)單。今天食品安全領(lǐng)域存在的問題，一個(gè)重要的原因就是食品的生產(chǎn)者小，散，亂，過度競(jìng)爭(zhēng)，缺乏監(jiān)管，這難道不是過分相信市場(chǎng)的負(fù)面后果嗎？醫(yī)療領(lǐng)域可以先搞成食品安全領(lǐng)域這樣，再去治理嗎？

 

第二，中國(guó)人解決吃飽飯的問題真的是靠市場(chǎng)嗎？按照這種說法，今天非洲就不應(yīng)該再有上億人在挨餓了，因?yàn)槟抢锸钦苤谱钌伲袌?chǎng)化最充分的地方呀！新中國(guó)成立之前，糧食畝產(chǎn)最高沒有超過三百斤。而改革開放之初就比解放前翻了一番，這是中國(guó)的糧食產(chǎn)量增長(zhǎng)最快的一個(gè)時(shí)期。之所以到改革開放初期就可以取得這樣的成就，主要原因是農(nóng)村組織起來進(jìn)行農(nóng)田水利建設(shè)，進(jìn)行良種的推廣，實(shí)現(xiàn)了機(jī)械化，這些僅僅靠小農(nóng)經(jīng)濟(jì)的力量是做不到的。如果沒有這些條件，僅僅靠所謂的市場(chǎng)化，那么為什么幾千年來的糧食產(chǎn)量，一直徘徊不前呢？連糧食領(lǐng)域這樣一個(gè)比較接近完全競(jìng)爭(zhēng)市場(chǎng)的領(lǐng)域，尚且不能夠迷信市場(chǎng)，就更不用說醫(yī)療了。現(xiàn)在已經(jīng)是二十一世紀(jì)了，不能夠再用小農(nóng)經(jīng)濟(jì)的思維，來指導(dǎo)醫(yī)療衛(wèi)生這樣一個(gè)高度技術(shù)密集領(lǐng)域的改革。

 

所以，今天研究醫(yī)改，倒真是應(yīng)該看看中國(guó)糧食的歷史。1953年陳云同志在解釋為什么要統(tǒng)購(gòu)統(tǒng)銷的時(shí)候說道，在糧食產(chǎn)量有限的情況下，既要保障工業(yè)化的需要，又要讓人人都能夠吃上糧食，就不得不實(shí)行統(tǒng)購(gòu)統(tǒng)銷。這個(gè)道理和最近美國(guó)學(xué)者彼得·辛格寫的“為什么醫(yī)療必須實(shí)行配給制”（Why we must ration health care）的道理是相通的。在醫(yī)學(xué)還不能夠解決人類所有的疾病問題的情況下，最好的辦法只能是讓盡可能多的人盡可能公平地享受有限的資源，這就是必須依靠公立醫(yī)院，必須恢復(fù)公益性的原因。