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        醫(yī)改改了那么多年，官方也說醫(yī)改成功了。但是，還有很多問題值得我們深思。

下面分享北大教授李玲曾經(jīng)的一篇相關(guān)文章，談?wù)勊齻€(gè)人對醫(yī)改的看法。

【一】為什么我們中國要搞醫(yī)改？原因在八十年代中期。

1949年建國的時(shí)候，醫(yī)療是福利事業(yè)，最開始沒有，在50、60年代吃不飽飯的時(shí)候，全國建了人民醫(yī)院、婦幼保健院等等公立醫(yī)院，都是政府包辦的。過去醫(yī)生為什么不開大藥方、大檢查？沒必要，他拿著國家給他的工資，是國家干部的待遇。

但是到了八十年代以后，我們國家財(cái)政比較吃緊，特殊時(shí)候采用特殊政策，醫(yī)院要?jiǎng)?chuàng)收，學(xué)校也要?jiǎng)?chuàng)收，你們在座的有可能小學(xué)時(shí)候交過學(xué)費(fèi)，都是八十年代中期開始的。

那時(shí)候，國家養(yǎng)不起這么多機(jī)構(gòu)，連軍隊(duì)都要經(jīng)商創(chuàng)收了，那是特殊時(shí)期的政策。但是軍隊(duì)現(xiàn)在不允許經(jīng)商，學(xué)校基礎(chǔ)教育國家也都養(yǎng)起來，不允許老師創(chuàng)收了。但是我們醫(yī)療、醫(yī)院到今天還在創(chuàng)收，所以2009年的醫(yī)改要改醫(yī)院的創(chuàng)收機(jī)制，來的病人他都當(dāng)成創(chuàng)收工具，這個(gè)機(jī)制要改。

但是這些年很遺憾，醫(yī)改好像都是圍繞著公立醫(yī)院在改，而且到現(xiàn)在改革還在試點(diǎn)，雖然我們還建了保險(xiǎn)、基本藥物制度。并且，今后大病醫(yī)療保險(xiǎn)要全國推廣。

但核心點(diǎn)就是，我們一切醫(yī)療費(fèi)用發(fā)生在醫(yī)院里面，決定醫(yī)療費(fèi)用的主導(dǎo)者是醫(yī)生的那支筆，包括你要不要吃藥、吃什么藥，做什么檢查，要不要?jiǎng)邮中g(shù)。那醫(yī)生那支筆怎么來決定？決定于你給他什么樣的制度，你是讓他創(chuàng)收，多開藥就多收入，還是讓他考慮怎么用最小的成本，維護(hù)老百姓、維護(hù)患者的健康？

所以很遺憾，我們改到今天，這種創(chuàng)收制度還沒有改，還投入了大量醫(yī)保的錢。大家去醫(yī)院都有一個(gè)感受：看病越來越貴。醫(yī)院要?jiǎng)?chuàng)收，所以醫(yī)療費(fèi)用大幅度上升。

舉個(gè)例子，過去北京一個(gè)普通門診大概一百塊錢就可以搞定了，包括掛號、檢查、吃藥。但是現(xiàn)在北京一個(gè)普通門診的費(fèi)用已經(jīng)上升到五百塊了。也就是說，我們有了醫(yī)保，醫(yī)保給你報(bào)50%，你自己還是要花250塊，你的費(fèi)用還是比原來高。所以這個(gè)就是為什么老百姓抱怨非常大，因?yàn)樗墨@得感不強(qiáng)。

【二】治病救人是很神圣的事業(yè)，但我們把它變成了餐飲業(yè)

還有大家都知道，李斌主任曾經(jīng)表揚(yáng)過“東北姑娘一聲吼”，相關(guān)部門也在解決黃牛的問題，就是掛號問題。實(shí)事求是地說，光靠目前行政的方法是很難解決這個(gè)問題的。

我們現(xiàn)在大醫(yī)院為什么人滿為患？就是我們整體對看病就醫(yī)的定位不對，醫(yī)療信息完全不對稱。治病救人是很神圣的事業(yè)，但我們把它變成了餐飲業(yè)。我只要去排隊(duì)，只要付錢，就能得到。所以，基層其實(shí)是門可羅雀的，基層絕對沒有黃牛，但是大醫(yī)院人滿為患。

大家都覺得，我小病大病都要往大醫(yī)院跑，我要得到最好的服務(wù)，我要點(diǎn)那個(gè)最好的醫(yī)生，一定要那個(gè)專家。其實(shí)這些是我們對醫(yī)療衛(wèi)生這個(gè)特殊的服務(wù)、特殊的產(chǎn)品認(rèn)識(shí)不足。

我們也有專家學(xué)者，包括官員提出，說把掛號費(fèi)漲起來，其實(shí)我們掛號費(fèi)漲得非?？臁?/span>大家知道1978年的時(shí)候掛號費(fèi)是多少錢嗎？5分錢。后來漲到5毛錢、1塊錢、5塊錢，現(xiàn)在“東北姑娘一聲吼”的那個(gè)已經(jīng)是300塊了。

300塊實(shí)事求是地說，已經(jīng)快高于美國一個(gè)普通門診的費(fèi)用了，美國一個(gè)普通門診就是50美元，但是你要把我們的人均收入和美國比，它還能炒到4000多，我估計(jì)漲到5000多能炒到50000多。病人是趨高的，命是無價(jià)的，什么價(jià)都會(huì)要。所以全世界所有的國家沒有說用掛號費(fèi)、用價(jià)格機(jī)制指導(dǎo)病人就診的。

所有的國家都叫強(qiáng)制轉(zhuǎn)診，也就是說，你看病第一步一定是找普通醫(yī)生和基層或者叫家庭醫(yī)生，然后他解決不了的，你是需要轉(zhuǎn)診證明才能找上一級的醫(yī)生，或者找?？漆t(yī)生。去協(xié)和、去301不是說我砸錢、排隊(duì)就能得到的，是應(yīng)該按需來配置，就是你確實(shí)需要去協(xié)和你才去。

我們目前對這個(gè)其實(shí)認(rèn)識(shí)還是相當(dāng)不足的，因?yàn)槲覀冋麄€(gè)體制都是一個(gè)逐利的體制，所以大家都在想價(jià)格機(jī)制，其實(shí)解決不了。

你越用價(jià)格機(jī)制，可能越會(huì)吸引更多的人一定跑到大醫(yī)院去，因?yàn)樗絹碓接X得便宜沒好貨，我都病了，還省那兩個(gè)錢？尤其是對父母，東北姑娘不就是給她母親看病嘛，孝心在那兒。越貴越好，我一定要去最好的醫(yī)院找最好的醫(yī)生，花最多的錢，我能做的都做了，萬一還出什么意外，那我也心安了，我盡力了，一定會(huì)引導(dǎo)老百姓走上這條路，這也就是為什么大醫(yī)院越來越緊，人越來越多，費(fèi)用也越來越高。

【三】4萬億到哪兒去了？變成了藥、變成了檢查

醫(yī)改改到今天確實(shí)是很尷尬，政府這些年真的很努力，每年對醫(yī)療衛(wèi)生的投入都是兩位數(shù)的增長，給大家看一個(gè)大的數(shù)字：1978年，中國各級政府醫(yī)療費(fèi)用投入一百億；2003年，各級政府對醫(yī)療衛(wèi)生投入是八百億；2015年，政府的投入一年就是一萬億。到2016年，政府已經(jīng)投入四萬億。

但是可能大家要問，錢到哪兒去了？變成了藥、變成了檢查。因?yàn)槲覀兊尼t(yī)院沒改。醫(yī)保建了，大量的錢投進(jìn)去了，但是醫(yī)院、醫(yī)生創(chuàng)收的機(jī)制沒改的話，大量的錢其實(shí)是無效的支出，就是我們吃了太多不該吃的藥、做了太多不該做的檢查，這就是老百姓的不滿。我都知道我沒有太大的問題，怎么要做這么多檢查？什么檢查都有。

我看到一個(gè)笑話，90歲的人去看病，給他抽血，所有的檢查都做，連艾滋病都做，有心無力，還做艾滋病的檢查？實(shí)際上醫(yī)院的發(fā)展進(jìn)入一個(gè)歧途，它變成：病人很多，就得買更多的儀器設(shè)備、蓋更多的樓來應(yīng)付這些病人。樓蓋得越大，設(shè)備儀器越好，招的醫(yī)生越多，成本越高，所以要更加創(chuàng)收，就是這個(gè)機(jī)制在滾動(dòng)。

【四】我們?nèi)狈χ吾t(yī)生“天使翅膀”的制度安排

所以我覺得，真正解決老百姓看病的問題，必須要政府痛下決心，改變這個(gè)機(jī)制，公立醫(yī)院要真正“公立”起來，不要讓公立醫(yī)院成為逐利創(chuàng)收的機(jī)構(gòu)，而且也應(yīng)該讓我們的醫(yī)生體面起來。待遇上、收入上、社會(huì)地位上，要讓他們體面起來，因?yàn)獒t(yī)生古往今來，都是一個(gè)受人尊重的職業(yè)，醫(yī)者父母心。

但是我們的醫(yī)生為什么現(xiàn)在整個(gè)社會(huì)對他們認(rèn)同感比較低，各種殺醫(yī)、傷醫(yī)的事情頻繁發(fā)生？我覺得其實(shí)我們是缺乏了支撐醫(yī)生“天使翅膀”的制度安排。我們現(xiàn)在制度上是逼著他就得創(chuàng)收，甚至現(xiàn)在我們也知道，倒號的應(yīng)該是醫(yī)生和號販子勾結(jié)的，因?yàn)樗氖杖肟赡苓€沒倒號的錢多，斯文掃地。

其實(shí)國家投入的總醫(yī)療費(fèi)用已經(jīng)有四萬億，我們?nèi)珖尼t(yī)務(wù)工作者七百萬左右，那是所有的人。如果把護(hù)士、行政人員刨掉，真正的醫(yī)生其實(shí)就是在兩百萬到三百萬這樣一個(gè)數(shù)量級。大家可以算一算，四萬億的投入怎么不能好好地把兩百多萬醫(yī)生養(yǎng)起來？給他們高工資，當(dāng)然也對他們嚴(yán)格監(jiān)管。

從嚴(yán)格監(jiān)管的角度，我覺得現(xiàn)在信息手段其實(shí)可以起非常好的作用，能夠讓醫(yī)生更好、更便捷地處理醫(yī)療信息，同時(shí)也是對醫(yī)生管理的有效手段。因?yàn)楝F(xiàn)在的考核都是過去所謂的泰勒法則，就是像藍(lán)領(lǐng)、車間流水線一樣計(jì)件，做一件給你一定回報(bào)。

但是醫(yī)生這個(gè)職業(yè)是知識(shí)創(chuàng)造型的，他一天就看幾個(gè)病人，如果按計(jì)件、按傳統(tǒng)的方法考核醫(yī)生，可能都會(huì)扭曲他的行為，他就看最簡單的病。現(xiàn)在考核醫(yī)生創(chuàng)收多少，他就大藥方、大檢查、大手術(shù)都來了。你要考核他看多少病人，他可能就會(huì)挑肥揀瘦。

但是事實(shí)上，我們現(xiàn)在有信息化手段之后，其實(shí)可以對醫(yī)生做一個(gè)全面的、長期的、全方位的考核，真正用綜合指標(biāo)來考核醫(yī)生。就是讓醫(yī)術(shù)高明、醫(yī)德高明的醫(yī)生能得到好處，能夠不斷發(fā)展。

而不是像我們現(xiàn)在逆向淘汰，可能心越狠，活得越好。反而是技術(shù)比較好、有良知的醫(yī)生很憋屈，這其實(shí)就是我們現(xiàn)在整個(gè)制度設(shè)計(jì)和手段都不匹配造成的結(jié)果。其實(shí)我覺得這方面國外已經(jīng)做得很好了，國內(nèi)也有做得很好的，未來特別是你們搞信息的人，可以用信息化改變這些。

國家在“十三五”期間，把信息化作為一個(gè)重大戰(zhàn)略，而在整個(gè)國家信息戰(zhàn)略里面，醫(yī)療的信息化是非常重要的一個(gè)方面，所以在這一方面空間也是非常大的。要支撐“健康中國”，信息化、信息技術(shù)是強(qiáng)有力的武器。也希望大家一起努力，共同實(shí)現(xiàn)用“健康夢”來撐起“中國夢”。

作者簡介：

李玲，女，北京大學(xué)國家發(fā)展研究院經(jīng)濟(jì)學(xué)教授、北京大學(xué)健康發(fā)展研究中心主任。北京大學(xué)“十佳教師”，國務(wù)院特殊津貼獲得者。

擔(dān)任國務(wù)院城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)試點(diǎn)評估專家組成員，國務(wù)院城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)試點(diǎn)評估專家組成員，世界銀行中國醫(yī)療衛(wèi)生改革專家顧問，是國內(nèi)最早提出政府主導(dǎo)公共衛(wèi)生醫(yī)療的學(xué)者之一。