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郝貴生：由醫(yī)療改革的“十八個反思”引起的再“反思”

——醫(yī)療市場化利為誰所謀？

點擊：作者：郝貴生來源：昆侖策網(wǎng)【原創(chuàng)】發(fā)布時間:2020-01-05 09:35:54

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北京民航醫(yī)院殺醫(yī)案發(fā)生之后，媒體特別網(wǎng)上文章鋪天蓋地，眾說紛紜。從開始指責(zé)兇手發(fā)展到指責(zé)醫(yī)院，最后大多數(shù)矛頭都指向了現(xiàn)有醫(yī)療體制。特別是昆侖策網(wǎng)站1月1日刊載了李光滿同志的《關(guān)于醫(yī)療市場化的十八個反思》。他把《中國新聞周刊》對北京大學(xué)人民醫(yī)院心研所所長、著名心學(xué)管專家胡大一教授的采訪談話歸結(jié)為十八個方面的內(nèi)容。他認(rèn)為，殺醫(yī)案本身是個案，但這個個案表現(xiàn)出來的醫(yī)患矛盾確是普遍現(xiàn)象。

但醫(yī)患矛盾的根源既不是醫(yī)生、醫(yī)院，也不是患者，而是現(xiàn)有的市場化的醫(yī)療體制。

正如胡教授本人所說：

“醫(yī)患沖突問題的根源，還是出在這幾十年的醫(yī)療體制上。在計劃經(jīng)濟(jì)條件下，采取的是城市公費(fèi)醫(yī)療和農(nóng)村合作醫(yī)療，而近30年的變化，我認(rèn)為是不恰當(dāng)?shù)匕厌t(yī)院的發(fā)展和醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)推向了市場。推向市場后，就出現(xiàn)了很多巨無霸醫(yī)院對醫(yī)療資源的壟斷。這是我親身體會到的。”

胡教授1970年大學(xué)畢業(yè)后，一直在一線從事醫(yī)療工作，親眼目睹了40多年醫(yī)療改革的全過程。他把醫(yī)療戰(zhàn)線改革內(nèi)容、過程及前后變化、后果講得清清楚楚。李光滿同志概括為《十八個反思》。筆者認(rèn)為，這是一個反映醫(yī)療戰(zhàn)線幾十年改革的一個真實過程。筆者是從事理論研究工作的，馬克思主義學(xué)者的社會職責(zé)就是運(yùn)用馬克思主義立場、觀點、方法對此做出科學(xué)的說明和解釋。正如毛主席所說，對于馬克思主義，精通的目的全在于應(yīng)用。如果能夠運(yùn)用馬克思主義觀點說明一兩個實際問題，你就有了成績。被你說明的問題的越多，你的成就就越大。

因此，筆者在《十八個反思》基礎(chǔ)上再作進(jìn)一步的深入“反思”。

一、從“十八個反思”反思醫(yī)療改革的本質(zhì)

第一，醫(yī)療市場化改革之前的狀況和醫(yī)療價值觀念

《十八個反思》及訪談錄中從殺醫(yī)案引發(fā)的醫(yī)療改革問題。既然是“改革”，那么就涉及到醫(yī)療戰(zhàn)線“改革”前的醫(yī)療狀況。《十八個反思》提到醫(yī)療改革之前的狀況是：

“在工作的早期，醫(yī)療設(shè)備是最簡陋、最落后的，藥品是非常匱乏的，但是醫(yī)療體制的模式是最先進(jìn)的。現(xiàn)在千方百計地搞分級醫(yī)療，那時候就擁有最好的分級醫(yī)療。整個醫(yī)療服務(wù)體系，從人員到設(shè)備，分級醫(yī)療合理。設(shè)備配置清晰，人員分配也清晰。回憶起當(dāng)時，覺得很有幸福感和成就感。那時候的這套制度太先進(jìn)了！現(xiàn)在這些反而成了我們對未來的追求。那個時候確實沒有什么藥，但是醫(yī)患之間非常和諧。病人感激都感激不過來，哪兒會有醫(yī)患矛盾啊！”

“在頭三十年我經(jīng)歷了非常美好的當(dāng)醫(yī)生的經(jīng)歷，那個時候的很多東西依然經(jīng)典”。

那個年代“醫(yī)學(xué)看的是人，是有病痛的人，而不是病變。”

醫(yī)療改革之前的醫(yī)生價值觀念：

第一是“工作上患者健康至上”。第二是“醫(yī)學(xué)的目的不能變，必須要預(yù)防為主”；第三是“醫(yī)學(xué)的社會責(zé)任不能變。”“醫(yī)療服務(wù)不是辦大醫(yī)院，為了讓干部、富人能看好病；醫(yī)療是讓人人能看得起病，實現(xiàn)公平可及。”

“胡教授母親認(rèn)為，患者是衣食父母，醫(yī)生所有的價值感都體現(xiàn)在為病人的服務(wù)中，你的學(xué)習(xí)也是在患者身上進(jìn)行的。她開處方，永遠(yuǎn)不開那些沒有用的檢查，她的原則是有效，在有效的前提下要便宜，她不想愧對自己良心。看病的時候，首先會想他不需要啥，不會將不需要的東西開給病人。”

第二，近幾十年醫(yī)療如何改革的呢？主要表現(xiàn)在改革的指導(dǎo)思想和改革的具體內(nèi)容

其一是改變醫(yī)療的價值觀念和基本屬性：首先改變了患者健康為上的原則，變?yōu)獒t(yī)院賺錢為上的原則；其次改變甚至完全拋棄了“預(yù)防為主”的醫(yī)學(xué)目的，把“治病為主”作為醫(yī)學(xué)目的，而且希望患者越多越好，病情越重越好，沒病看成有病，小病看成大病。“過度醫(yī)療”就是這種醫(yī)學(xué)目的的典型表現(xiàn)；再次改變了醫(yī)學(xué)的社會責(zé)任，讓少數(shù)干部、有錢人看得起病，讓大多數(shù)人和窮人看不起病，失去了醫(yī)療社會“公平”原則。

其二是把計劃經(jīng)濟(jì)經(jīng)濟(jì)的免費(fèi)醫(yī)療制度改變?yōu)槭袌鼋?jīng)濟(jì)的以賺錢為主要目的產(chǎn)業(yè)性質(zhì)的醫(yī)療體制。“近三十年來將醫(yī)院的發(fā)展推向市場，導(dǎo)致許多巨無霸醫(yī)院對醫(yī)療資源壟斷。醫(yī)院是靠從患者身上賺錢來增加經(jīng)營收入、買設(shè)備、蓋房子、發(fā)獎金的，這是公開的秘密。希望將來醫(yī)生可以獲得有尊嚴(yán)的收入。”“醫(yī)生的本職就是看病，應(yīng)該讓越會看病的醫(yī)生收入越高。”

第三，醫(yī)療市場化改革的具體結(jié)果：

一是把醫(yī)療服務(wù)變成完全的商業(yè)模式后，導(dǎo)致醫(yī)患雙方的矛盾只會越來越激烈。

二是整個醫(yī)療體制只有技術(shù)，沒有服務(wù)。最終推動了少數(shù)醫(yī)院對醫(yī)療資源的高度壟斷。

三是大醫(yī)院綁架了其他醫(yī)院，所有的醫(yī)院不得不在這種以賺錢為主要目的的體制上狂奔。

四是這種體制把所有的醫(yī)生妖魔化，也都成為受害者或者犧牲品。

五是現(xiàn)在醫(yī)院天天想賺錢，醫(yī)院和患者不是醫(yī)患關(guān)系而是商業(yè)關(guān)系，這從根本上改變了醫(yī)療的三個屬性，醫(yī)療服務(wù)被異化了。

六是產(chǎn)生過度醫(yī)療現(xiàn)象。

七是醫(yī)生不可能“預(yù)防為主”，幫助病人做行為的改變——去告訴別人怎么戒煙、怎么運(yùn)動，這個是沒有費(fèi)用的。

甚至有的院長說：“胡教授，你讓病人前面預(yù)防，后面康復(fù)，我們還怎么能夠賺到錢呢？”

八是形成了生物醫(yī)學(xué)模式。醫(yī)療只注重生物技術(shù)的干預(yù)，不重視疾病的發(fā)生、發(fā)展和心理社會因素，必然走向?qū)ι锛夹g(shù)的過度迷信、崇拜。技術(shù)崇拜、科學(xué)主義成為現(xiàn)代醫(yī)學(xué)的弊病，醫(yī)學(xué)本身的先天不足就成為過度醫(yī)療的一個巨大推手。

九是導(dǎo)致患者普遍抱怨，每個病人就診時間只有三到五分鐘，從門診到手術(shù)臺，整個過程就像生產(chǎn)機(jī)器的流水線，人完全是生產(chǎn)線上的一個東西，沒有情感，和醫(yī)生也沒有時間進(jìn)行交流。醫(yī)患矛盾越多，矛盾越來越激烈。

十是導(dǎo)致會使用先進(jìn)技術(shù)的醫(yī)生越來越多，醫(yī)生技能越來越高超。但醫(yī)生卻忘記三個回歸，即回歸人文、回歸臨床、回歸基本功。醫(yī)學(xué)的人文沒有了，醫(yī)生把醫(yī)療只是當(dāng)一個技術(shù)活來做。大家也不再重視臨床。要在病人床前度過足夠的不眠之夜，足夠的時間才能學(xué)會看病。醫(yī)生的基本功有很多方面，首先就是問診，問診是看病的基礎(chǔ)，不僅是詢問病情，更是情感的交流，讓患者覺得你這個人可信、可靠。

十一是丟棄了醫(yī)療的服務(wù)性質(zhì)的本質(zhì)。做醫(yī)生就是要熱愛醫(yī)療，我覺得醫(yī)生也不需要叫苦叫累，當(dāng)你回歸到服務(wù)者的角色的時候，你再苦再累都不算什么，與此同時，得到的報償也是理所應(yīng)當(dāng)?shù)摹Ｔ谶@個大環(huán)境下，我至少可以通過自己的服務(wù)，使我的患者不被過度醫(yī)療，這是非常大的幸福感。做醫(yī)生，不替患者說話和考慮，你當(dāng)醫(yī)生干啥？

十二是導(dǎo)致醫(yī)患雙方的無奈與悲哀，甚至激化，導(dǎo)致殺醫(yī)事件發(fā)生。殺醫(yī)事件有偶然性，但也包含一定程度的必然性，是醫(yī)患矛盾無奈、悲哀甚至激化的典型表現(xiàn)，同時也導(dǎo)致整個社會包括媒體對殺醫(yī)事件的扭曲認(rèn)識，反過來把本是同根生的醫(yī)患兩個群體的矛盾進(jìn)一步激化。“‘醫(yī)鬧’這個詞的出現(xiàn)，這本身就是一個激化對立情緒的詞匯，而且非常不嚴(yán)謹(jǐn)。這樣的詞被頻頻使用以后，不是在和解，而是在激化醫(yī)患矛盾。”“動不動就嚴(yán)打‘醫(yī)鬧’，警察也進(jìn)了醫(yī)院，不但沒有看到事情平息，而且越演越烈。”

十三是導(dǎo)致醫(yī)患雙方觀點和心態(tài)的扭曲變化。胡教授母親認(rèn)為，患者是衣食父母，醫(yī)生所有的價值感都體現(xiàn)在為病人的服務(wù)中，你的學(xué)習(xí)也是在患者身上進(jìn)行的。她開處方，永遠(yuǎn)不開那些沒有用的檢查，她的原則是有效，在有效的前提下要便宜，她不想愧對自己良心。看病的時候，首先會想他不需要啥，不會將不需要的東西開給病人。

胡教授母親特別強(qiáng)調(diào)隨訪患者，患者隨訪必須要成為醫(yī)生的職業(yè)習(xí)慣，沒有一個醫(yī)生能夠一次看好病，這樣才能有好的醫(yī)患關(guān)系。看病是一個過程，必須要隨診。不成熟的醫(yī)生知道干什么，成熟的醫(yī)生才知道不干什么。我敢跟患者說“你不用做支架”，因為這是我隨訪的結(jié)果。

但現(xiàn)有醫(yī)療體制下，這些正確的觀念和方法都丟棄和改變了。

最后，《十八個反思》又把胡教授采訪談話提煉摘要簡化為三點：

“一是醫(yī)療市場化給整個醫(yī)療體制和醫(yī)療行業(yè)帶來的異化；

二是醫(yī)療是一個服務(wù)行業(yè)，我們不能丟了服務(wù)這個根本；

三是醫(yī)患是同根的兩個群體，一個是尋找醫(yī)生救疾，一個是為病人救死扶傷。

解決以上三個根本問題，回歸醫(yī)患關(guān)系的本質(zhì)，醫(yī)生以服務(wù)者的心態(tài)去救死扶傷，患者因為獲得救治而對醫(yī)生感恩，這才是根本。至于醫(yī)療市場化的問題，既是體制問題，也是我們對待普通老百姓的態(tài)度問題，是醫(yī)療為什么人服務(wù)的問題，如果不解決醫(yī)療為什么人服務(wù)的問題，不要說醫(yī)患關(guān)系會越來越激化，而且整個社會矛盾也會越來越激化。”

實踐是檢驗真理的根本標(biāo)準(zhǔn)。從《十八個反思》反映的“醫(yī)療市場化改革”的三個方面的實踐的改革內(nèi)容、過程及結(jié)果，究竟檢驗出社會主義的免費(fèi)醫(yī)療體制是真理，還是現(xiàn)有市場化醫(yī)療體制是真理呢？改革開放前及改革開放后近幾十年出版的幾乎所有的馬克思主義基本原理教材上都這樣解讀社會主義改革的本質(zhì)含義，即在原有社會主義經(jīng)濟(jì)和政治制度的基礎(chǔ)上自我完善和自我調(diào)節(jié)，改革原有的經(jīng)濟(jì)和政治制度的不完善和不適應(yīng)的方面。但從《十八個反思》一文中揭示的改革之前的醫(yī)療戰(zhàn)線的基本狀況是基本好的，醫(yī)療價值觀念也基本是正確的。當(dāng)然也存在較多問題，如毛主席揭露老爺衛(wèi)生部問題。毛主席時代就開始了醫(yī)療改革。毛主席的“六·二六”指示和農(nóng)村建立合作醫(yī)療制度就是醫(yī)療改革的具體表現(xiàn)。但近幾十年的醫(yī)療改革不是在原有正確的社會主義價值觀念和醫(yī)療體制進(jìn)一步推向前進(jìn)、進(jìn)一步完善化，而是根本改變社會主義的醫(yī)療價值觀念和醫(yī)療體制，從社會主義的免費(fèi)醫(yī)療制度改變?yōu)橐再嶅X為主要目的的市場化醫(yī)療體制。“六·二六”制度、農(nóng)村合作醫(yī)療制度、赤腳醫(yī)生制度等前三十年醫(yī)療改革的新生事物和積極成果全部拋棄了。由此造成了《十八個反思》中揭露出來的極其嚴(yán)重的后果。實際生活上，這種“醫(yī)療改革”的嚴(yán)重后果比《反思》中揭露的還要嚴(yán)重。我想任何一個到醫(yī)院就醫(yī)過的人都能夠切身體會這種醫(yī)療體制的種種弊端及其惡果。這是社會主義的“醫(yī)療改革”嗎？絕不能以“改革”為名把“為人民服務(wù)”為本質(zhì)特征的社會主義醫(yī)療體制改變?yōu)橐再嶅X為少數(shù)人服務(wù)為根本目的的資本主義醫(yī)療體制。這不是前進(jìn)，而是倒退。這種失敗的實踐，證明了以往醫(yī)療改革的基本導(dǎo)向、理論依據(jù)和內(nèi)容過程是基本錯誤的，同時也從反面證明毛主席關(guān)于醫(yī)療衛(wèi)生及改革的一系列思想和措施才是千真萬確的客觀真理。

面臨這種“改革”實踐中出現(xiàn)的種種問題及惡果，如果不去運(yùn)用馬克思主義的立場、觀點、方法具體分析、認(rèn)識問題的真正根源和探求解決問題的正確途徑和方法，而是提出一個極其荒謬的理論——“改革中的問題通過深化改革來解決”。“問題”本身是“改革”造成的，如果沿著錯誤的導(dǎo)向和思路繼續(xù)“改”下去，豈不是問題上再加問題，積重更加難返了嗎？這個問題上，絕不能陷入唯心主義形而上學(xué)，把“改革”引向邪路、歪路和絕路。

二、從醫(yī)療改革本質(zhì)反思社會主義改革的本質(zhì)

醫(yī)療改革是幾十年社會主義改革的一個重要組織部分。從殺醫(yī)事件折射的醫(yī)患矛盾的深層次的根源，即以賺錢為主要目的的市場化醫(yī)療體制狀況的嚴(yán)重后果的實踐過程，已經(jīng)充分證明這種“醫(yī)療改革”是失敗的。那么其他各行各業(yè)的改革呢？

老百姓意見最大的方面是醫(yī)療、教育、住房改革。把這三項改革稱為人民頭上的“新三座大山”。醫(yī)療改革失敗，教育改革呢？住房改革呢？同樣也是失敗的。根本原因也是把社會主義的免費(fèi)教育、免費(fèi)住房徹底推向市場。其后果，網(wǎng)絡(luò)和部分有良知的媒體揭露的相當(dāng)多了，老百姓的感受也太深了。普京講過，如果一個政府把醫(yī)療、教育、住房當(dāng)做產(chǎn)業(yè)作為拉動社會GDP增長的措施、手段，是一個完全沒有良心的政府。部分資本主義國家包括復(fù)辟資本主義的俄羅斯還在實行免費(fèi)醫(yī)療、教育和住房。而我們號稱“特色社會主義”的中國卻把這三個領(lǐng)域徹底推向市場，不要說是否有“黨心”，究竟是否還有“良心”嗎？

關(guān)于經(jīng)濟(jì)體制改革，不僅徹底市場化，而且私有化。農(nóng)村經(jīng)濟(jì)體制改革就是從樹立“分田到戶”的小崗村的所謂“改革典型”開始的。這種“改革”的前提就是原有的農(nóng)村“社會主義集體所有制”養(yǎng)懶漢，農(nóng)民沒有生產(chǎn)積極性，沒有生產(chǎn)效率。小崗村土地一分，產(chǎn)量上去了，吃飽飯了。但幾十年小崗村始終沒有解決共同富裕問題。如果說，小崗村改革前，吃飯靠吃國家的返銷糧。改革開放后，小崗村發(fā)展仍然依靠國家的大力扶持和送錢送物，至今其本性未改。而當(dāng)時把全國幾乎所有的人民公社集體所有制強(qiáng)行解散，只有少數(shù)村莊在堅定的頭腦極其清醒的共產(chǎn)黨員的堅決抵制下，保留了社會主義集體所有制，如典型的華西村、周家莊等。也有在分田單干后短短幾后就意識到單干之路是農(nóng)民的死亡之路，迅速又把農(nóng)民組織起來走集體化之路，如南街村等。全國有1000多個村莊至今在村黨組織領(lǐng)導(dǎo)下，堅定不移地走社會主義集體化道路，都實現(xiàn)了共同富裕的目標(biāo)。而其近幾年，許多農(nóng)村已經(jīng)開始紛紛組織農(nóng)業(yè)合作社。大量確鑿無疑的事實充分證明小崗村為代表的私有化改革是錯誤的，堅持社會主義的集體化道路完全是一條農(nóng)民致富的光明之路。

城市改革也是從私有化、市場化開始。從上世紀(jì)90年代開始，不僅引進(jìn)大量外資企業(yè)，而且把幾乎中小城市的國有企業(yè)賣個光。某些原國有企業(yè)的書記、廠長搖身一變，就變成了冠冕堂皇的所謂“民營企業(yè)家”實則資本家。甚至某些地區(qū)還賣醫(yī)院、賣學(xué)校，如那個原宿遷地區(qū)的仇和書記就成為以賣國有企業(yè)、國有醫(yī)院、國有學(xué)校出了大名的“改革典型”。同時各種國有企業(yè)大量裁減工人，90年代的“工人下崗”潮流就是那個時代的所謂“社會主義改革”的一道風(fēng)景線。雖然當(dāng)今還存在某些國有的大型企業(yè)，一是其比例遠(yuǎn)遠(yuǎn)比不上私有企業(yè)；二是這種企業(yè)的生產(chǎn)也完全納入到市場化的道路上，生產(chǎn)的目的不再是最大限度滿足人民的物質(zhì)文化生活的需要，而是賺錢為主要目的；三是企業(yè)內(nèi)部管理已經(jīng)完全拋棄了毛主席時代的“鞍鋼憲法”和大慶管理經(jīng)驗，工人已經(jīng)從主人翁地位完全淪為雇傭受剝削受壓迫地位；四是企業(yè)內(nèi)部已經(jīng)不主要是按勞分配，而是按權(quán)分配、按資分配，按與領(lǐng)導(dǎo)關(guān)系等分配方式，分配差距完全拉大；五是某些國企還在搞“混合所有制改革”，實則還是進(jìn)一步私有化改革。實踐也已經(jīng)完全證明，農(nóng)村和企業(yè)的所有制改革很多也是失敗的改革，是以“改革”為名，變“社會主義公有制”為“資本主義私有制”。

中國當(dāng)今社會出現(xiàn)的官員腐敗、貧富差距拉大、社會污染嚴(yán)重、道德淪喪、人格扭曲等所有社會問題其深層次根源幾乎都是私有化、市場化改革的產(chǎn)物。改革開放初是從“實踐是檢驗真理的唯一標(biāo)準(zhǔn)”開始的。“實踐是檢驗真理的標(biāo)準(zhǔn)”確實是馬克思主義的命題，但也被某些人扭曲了。一是把實踐是檢驗真理的根本和最終標(biāo)準(zhǔn)歪曲為“唯一”標(biāo)準(zhǔn)，完全否認(rèn)已經(jīng)被實踐檢驗正確的科學(xué)真理在說明和論證新的真理中的重要作用；二是歪曲馬克思主義的“實踐”的科學(xué)含義，用主觀主義、形而上學(xué)、唯心史觀解讀“實踐”。由于把扭曲的真理標(biāo)準(zhǔn)思想作為“改革開放”的理論依據(jù)，他們的“解放思想”不是從被科學(xué)的實踐檢驗的錯誤理論中解放出來，而是從被實踐檢驗的馬克思主義、列寧主義、毛澤東思想的科學(xué)理論中解放出來。由此，必然對改革開放前的“客觀現(xiàn)狀”做出歪曲的理解。如他們認(rèn)為，改革開放前，十年內(nèi)亂、國民經(jīng)濟(jì)到了崩潰邊緣，人民溫飽得不到解決，百業(yè)待興。這實質(zhì)就是根本否定了毛主席時代的建國后前三十年的巨大成就，如同否定那個時代醫(yī)療衛(wèi)生戰(zhàn)線的巨大成就一樣。同時，他們的“改革”指導(dǎo)思想不是馬克思主義的社會基本矛盾原理，不是社會主義基礎(chǔ)上的自我完善和調(diào)節(jié)，而是直接間接把亞當(dāng)·斯密的“看不見的手”及形形色色的西方經(jīng)濟(jì)學(xué)的自由主義理論拿來。這樣的“改革”能是真正的社會主義改革嗎？如同“醫(yī)療改革”一樣，是復(fù)辟，是倒退。

習(xí)近平指出，我們的改革開放是有方向、有立場、有原則的。只有真正堅持社會主義道路，才談得上社會主義制度自我完善的改革本質(zhì)，才談得上我們黨真正不忘初心，不忘實現(xiàn)共產(chǎn)主義的歷史使命。

（作者系天津師范大學(xué)教授，昆侖策研究院高級研究員；來源：昆侖策網(wǎng)【原創(chuàng)】，有刪減修訂）

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