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　　最近有報道說，湖南婁底市政府欲強將公立第一人民醫院與民營企業眾一集團進行混合所有制改革，遭到了醫院許多員工的抵制。從而引發了社會上關于醫改方向的爭議。

　　多年來，在醫改的方向上一直存在兩種不同的觀點，一種認為鑒于醫保市場的公益性質，因此醫改必須鞏固和發展公立醫院，堅持國家投入和調控為主，市場調劑為輔的改革方向；與此相反另有一些人認為，現在醫療市場出現的問題就是政府干預過多，應該放開市場，引入社會資本，改制公立醫院，發揮市場調節的作用，讓市場決定醫療資源的配置和價格。

　　后者已經成為一些地方政府指導醫改，制定政策的理論依據。婁底市政府的改革做法就是明顯的例子。指導思想上的市場化取向和地方財政資金的不足以及醫療市場的旺盛需求，都促使一些地方政府想走這條醫改之路。

　　兩種觀點，孰對孰錯？分析一下，首先從政府醫改的目標看，醫改是要使每個公民都能享受最基本的、有質量的、政府、醫院和公民經濟上都能承受的醫療保障。由此可見，醫保具有公益性質，醫保市場應是非盈利性的市場。在這種市場中，醫院不應以盈利為目的。固然醫院也要自負盈虧，但醫院對盈利的定位只能是微利或薄利，這也只能是公立醫院才能做得到，因為私人資本的投入往往以利潤最大化為目標 ，其設立的獨資或混合所有制醫院具有商業性與醫保市場公益性的要求是不相符合的。與醫改的目標也是相勃的。

　　有人說，為吸引社會資本的投入應給民營醫院合理的利潤。問題是什么算合理？靠什么來調控？能不能與公立醫院薄利的定位相協調？   

　　其次從市場調節的功能看，由于醫保市場的公益性，醫院不以盈利為目的，醫療服務等價格是由政府定價為主，由價格引導的市場調節功能就很弱。也就是說想依靠市場調節來實現醫療資源的優化配置和醫療價格的降低是很難實現的。假如我們放開市場價格，使醫保市場變成商業市場，醫院變成以盈利為目標的商業醫院，那么現階段供給不足的矛盾會使醫療價格大幅上漲。由于醫療市場的特殊性，如培養一名合格的醫生要較長的周期、好醫生的資源十分稀缺、醫患的信息不對稱等等，即使完全放開市場，醫療市場也不可能成為完全競爭性的市場。依靠市場調節會有很長的一段時間才能達到供需基本平衡。在這段時間內會使很多人看不起病。目前在報銷比例較低的狀況下，醫保基金已捉襟見肘，醫療價格的上漲更會使醫保基金入不敷出，加重政府財政支付的壓力。

　　再次從推行混合所有制的結果看，公立醫院如果變成混合所有制醫院，其醫院的性質就發生了變化，變成了以盈利為目標的商業性質。這就不可能完成醫保的公益性任務。如果公立醫院以一部分資源與私人資本合資，那么公立醫院就變成了兩種身份，一種是公益性的醫療機構，另一種是商業性的醫療機構，不難想象由于利益導向公立醫院的優質資源就會流向合資醫院，變成私人賺錢的工具。公立醫院就會被掏空。這種結果早已在國有企業的改制中得到了證實。

　　有人說，公立醫院改制能提高醫院的工作質量、服務水平和盈利能力。這個問題與公有制就是低效率，國有企業搞不好的觀點如出一轍。所有制的性質對企業的管理水平有一定影響，特別是民營中小企業由于企業領導者即是私人資產所有者，由此會更關心資產的保值增值，會更注重企業的管理水平。但是這類企業只有少數人的積極性，沒有多數人的積極性；另外企業發展以后，所有權和經營權兩權分離，經營者不一定是資產所有者，這和國有企業相類似。實踐中，國有企業也有搞得好的，民營企業也有搞不好的。說明所有制的性質與管理水平的高低沒有必然的關系，關鍵是企業的管理機制。國有企業只要能把企業的利益和經營者的利益和員工的利益緊密結合起來，就會有多數人的積極性，就會產生自己獨特的優勢。醫院也是一樣，有好的管理體制公立醫院同樣也能搞得很好。醫改任務就是要探索和建立這樣一種好的管理體制和運行機制。

　　當然，我們也不一概反對引入社會資本。但是前提是必須在辦好公立醫院的基礎上，創辦民營醫院。決不允許假改革之名，借公立醫院的資源來創辦民營醫院，造成國有資產的流失。因為在醫保市場只有確立公立醫院的主體地位，發揮其主導作用，才能抑制民營醫院的商業沖動。在醫保市場以外的醫療市場應該鼓勵私人資本的進入，創辦高質量的民營醫院，滿足部分消費者的需要，由市場來調節供求關系。

　　醫改兩種方向的爭論，影響了醫改的政策措施，實踐中，會看到政府不同取向的政策出臺。如允許醫生多點執業就是明顯的市場取向的政策導向。而取消所有公立醫院的藥品加成又是強化政府調控的政策導向。醫改應區分不同性質的市場采取不同的政策措施，對公益性的醫保市場應該堅持政府投入和調控為主，市場調節為輔的方針；對醫保以外的醫療市場可以市場調節為主，政府調控為輔。不加區分的出臺一些所謂改革措施會產生副作用，造成混亂。醫改應該有明晰而有區別的、明確而有定力的方向，盡可能減少政策的搖擺和混用，減少由此帶來的失誤和混亂。

　　鑒于醫保市場的公益性質和公立醫院在醫保體系中的中心地位，醫改就必須緊緊抓住搞好公立醫院這個中心環節，以解決看病難、看病貴為目標，加大對公立醫院的投入，積極進行公立醫院的制度創新，推進管理體制和運行機制的改革，優化資源配置，調動醫護人員的積極性，提高工作效率，降低運行成本，方便患者就醫。并且圍繞公立醫院的改革突破來帶動政府管理體制的變革。任何動搖和削弱公立醫院的做法，嚴格地說不能稱之為改革而是添亂。

　　公立醫院有很大的改革空間，有許多工作可以做。例如可在現在醫聯體的基礎上，以三級醫院為核心將二級醫院、社區醫院組建醫療管理集團，形成社區醫院、二級醫院和三級醫院的金字塔結構，細分各級醫院功能定位，優化醫療資源的配置，加強三級醫院對社區醫院的業務指導，增強患者對社區醫院的信賴，形成分級診療格局，防止盲目擴大三級醫院；根據醫院和醫生的級別，實行分級診療費收取制，并與醫院和醫護人員的收入掛鉤，調動醫院和醫生的積極性，并利用這一經濟杠桿分流患者；對患者可實行醫藥費累進報銷制，自費支出越多，報銷比例越高，以減輕患者負擔，防止因病至貧，體現政策兜底的意圖等等。

　　醫保政策是社會福利政策的重要組成部分，體現社會制度對公民的保障程度，又是降低社會貧富差異的重要手段，是反映社會制度優劣重要表現。公益性是它的重要特點。如果醫保市場讓商業化、私有化取代公益性、公平性，那么就不可能實現人人享有基本醫療衛生服務的改革目標。

　　（【原創】來源：昆侖策網）

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