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　　看病難、看病貴一直是老百姓期盼解決的問題。2009年開始的新一輪醫(yī)改又走過了六個年頭，看病難、看病貴的問題并沒有大的緩解。

　　原因有很多，但是醫(yī)療管理體制復(fù)雜滯后，各地做法不一，公立醫(yī)院變味成為牟利單位，應(yīng)該是看病難、看病貴成因的主要原因之一。現(xiàn)在城鎮(zhèn)職工醫(yī)保、城鎮(zhèn)居民醫(yī)保、新農(nóng)合、醫(yī)療救助，分別由不同部門各管一頭，這種體制難以政策協(xié)調(diào)，形成合力；各地根據(jù)本地情況制定的管理制度也不統(tǒng)一，以致籌資水平、報銷標準、醫(yī)保藥品目錄以及管理技術(shù)都不一致。也增加了制定統(tǒng)一政策，提高統(tǒng)籌層次的難度。政府投入不足，迫使醫(yī)院為利而動，激化了醫(yī)患矛盾等等。對于這么一個牽涉多方利益的復(fù)雜的系統(tǒng)工程，只在原有的制度框架內(nèi)小改小動，難有大的成效，必須在醫(yī)療管理體制和運行機制上有所突破。

　　我國醫(yī)保的醫(yī)療市場應(yīng)該是公益性或者說是非營利性為主的市場。這種非營利性市場只能依靠政府的調(diào)控和投入為主，因為私人資本大多要為牟利而投入。由于市場主體的公益性，因此，希望通過市場調(diào)節(jié)來解決問題是行不通的。只能采取政府調(diào)控為主，市場調(diào)節(jié)為附的原則。醫(yī)改的目標就是要通過政府建立有效率的管理體制和運行機制，使有限的醫(yī)療資源得到充分而有效地利用，使每個公民享有基本而有質(zhì)量的醫(yī)療保障，看得起病，方便就醫(yī)。

　　由于公立醫(yī)院處在整個醫(yī)療體系中的中心環(huán)節(jié)，而政府作為政策的制定者，資金的投入者和市場的調(diào)控者，所以它們應(yīng)是醫(yī)改的重點。改革的內(nèi)容就是要圍繞醫(yī)改的目標，進行制度創(chuàng)新，簡化管理關(guān)系，以公立醫(yī)院運行機制的改革突破來促進政府醫(yī)療管理體制的相應(yīng)變革。

　　希望通過改革使公立醫(yī)院達到三個目標：一是，優(yōu)化醫(yī)療資源的配置，提高資源的利用效率；二是，改進激勵機制，調(diào)動醫(yī)院和醫(yī)生的積極性，提高醫(yī)療質(zhì)量和工作效率；三是，改革醫(yī)院的管理體制，提高管理水平，降低運行成本從而降低看病費用，簡化就診流程，方便患者就醫(yī)。

　　圍繞醫(yī)院的改革，促使政府的管理體制隨之變革也能達到三個目標：一是要有利于促使醫(yī)院變以盈利為目標為以服務(wù)為目標。體現(xiàn)醫(yī)者仁心，救死扶傷的人道主義精神達到社會主義的價值目標。二是要有利于體現(xiàn)公平，提高效率。醫(yī)療保險制度的公平，首先要體現(xiàn)普惠性。使每個公民都能享受最基本的醫(yī)療保障；其次要體現(xiàn)社會主義按勞分配原則。公平不是平均，要鼓勵多交費，多保障。另外，要提高醫(yī)療管理體制的運作效率，降低管理成本，提高決策的準確性和政府投入的效果，提高辦事效率，簡化辦事手續(xù)，方便老百姓辦事。實現(xiàn)醫(yī)療管理體制改革的制度目標。三是要有利于醫(yī)?；鸷歪t(yī)院的收支平衡，又要兼顧政府和個人支付的經(jīng)濟承受能力。實現(xiàn)醫(yī)保制度穩(wěn)定運行的經(jīng)濟目標。

　　醫(yī)療管理體制改革總的原則和要求是一致的，但因城市規(guī)模不同和城鄉(xiāng)的差別，醫(yī)療管理的具體制度和做法以及公立醫(yī)院的改革內(nèi)容會有所不同。以中等城市為例，改革的制度創(chuàng)新能否從以下幾方面進行探索：

　　組建醫(yī)院管理集團 優(yōu)化醫(yī)療資源配置

　　可以以一家三（甲）公立綜合醫(yī)院為核心將所在區(qū)域的二級醫(yī)院、社區(qū)醫(yī)院組建成醫(yī)院管理集團。在“醫(yī)聯(lián)體”的基礎(chǔ)上進一步實行管理一體化，但又不同于完全資產(chǎn)一體化的緊密型企業(yè)集團。目的就是既要在集團內(nèi)部仍然保持三級醫(yī)院、二級醫(yī)院和社區(qū)醫(yī)院的金字塔結(jié)構(gòu)和服務(wù)定位。又要強化彼此間的聯(lián)系，提高管理水平和資源配置效率。

　　一是醫(yī)療資源可優(yōu)化配置。集團可根據(jù)各級醫(yī)院功能和任務(wù)的需要來調(diào)整醫(yī)療設(shè)施和器材的配置，提高醫(yī)療資源的利用效率。改變過去大小醫(yī)院忙閑不均或者不論醫(yī)院大小都購置高端醫(yī)療器材的狀況，并統(tǒng)一醫(yī)療檢查標準，互認檢查結(jié)果。

　　二是醫(yī)務(wù)人員可內(nèi)部流動。根據(jù)各級醫(yī)院的編制和各個崗位需要來配備合適的人員，高低搭配、量才使用，人盡其材。尤其要加強三級醫(yī)院對社區(qū)醫(yī)院的業(yè)務(wù)指導(dǎo)和力量支持，充實必要的骨干人才，提高診療水平。

　　三是醫(yī)院的部分功能可整合調(diào)整。根據(jù)所在區(qū)域醫(yī)療市場的需求來調(diào)整原有醫(yī)院的功能，細分各級醫(yī)院的任務(wù)，改變原來大小醫(yī)院功能類同的狀況，形成集團縱向既具有治療、康復(fù)以及健康管理的分工，橫向又具有各個?？圃O(shè)置，形成比較齊全的各項功能；各級醫(yī)院各有分工、各具特色。

　　如三級醫(yī)院以診療急、重、難的疾病為主，二級醫(yī)院以康復(fù)治療，常見病、多發(fā)病和慢性病的治療為主，社區(qū)醫(yī)院以實行家庭醫(yī)生，進行健康管理及初步診療為主的分工合作的格局。在集團內(nèi)患者可根據(jù)病情各個階段的發(fā)展狀況得到不同的治療。初診時可得到家庭醫(yī)生的初步診療，病重時可在三級醫(yī)院進行疾病治療，初愈穩(wěn)定時可到二級醫(yī)院康復(fù)治療，出院后又能得到家庭醫(yī)生的健康服務(wù)。改變現(xiàn)在患者不管疾病輕重緩急都擠到三級醫(yī)院就診，以至一號難求、一床難求。疾病初愈尚未穩(wěn)定就被迫出院而無法得到進一步醫(yī)療服務(wù)的窘境。

　　組建醫(yī)院管理集團實行管理一體化突破了原有市、區(qū)管理體制分割的束搏，為醫(yī)療資源的優(yōu)化配置創(chuàng)造了條件，有利于提高下級醫(yī)院醫(yī)療水平和管理水平，糾正盲目擴大三級醫(yī)院的傾向，穩(wěn)定金字塔型的集團構(gòu)架，從而適應(yīng)基本的醫(yī)療市場需求。又為醫(yī)院管理創(chuàng)新拓寬了空間，能有條件在集團內(nèi)部推行管理智能化，信息一體化，創(chuàng)建醫(yī)療科研中心、中心藥房、疑難疾病會診中心、康復(fù)中心、體檢中心、培訓中心等，進行更專業(yè)的功能分工，實施精益管理。又能使社區(qū)醫(yī)生得到三級醫(yī)院的業(yè)務(wù)支持，為組建高低級別醫(yī)生搭配的家庭醫(yī)生團隊，開設(shè)社區(qū)病房、家庭病房，讓患者就診更放心，由此為分流就診患者，創(chuàng)造條件。也為簡化患者在集團內(nèi)部各家醫(yī)院的掛號、就診、轉(zhuǎn)診等手續(xù)，提供了可能性。

　　醫(yī)院管理集團可實行管理委員會領(lǐng)導(dǎo)下的院長負責制。管理委員會可由衛(wèi)生主管部門的代表、醫(yī)療專家、管理專家、財務(wù)專家、人民代表以及集團領(lǐng)導(dǎo)班子的若干領(lǐng)導(dǎo)組成。履行出資人的責任，防止內(nèi)部人控制，主要決定集團運行中的重大問題和重要人事安排。院長及領(lǐng)導(dǎo)班子可由三級醫(yī)院的領(lǐng)導(dǎo)班子兼任，負責集團的日常運行。

　　與之相適應(yīng)，城市的醫(yī)療管理體制也應(yīng)隨之改革。全市可組建若干個這種醫(yī)院管理集團。市級衛(wèi)生主管部門主要是制定政策措施，調(diào)控醫(yī)療市場；籌措醫(yī)療經(jīng)費，管好用好醫(yī)?；?；配強醫(yī)院管理集團的領(lǐng)導(dǎo)班子，履行出資人的職責等。區(qū)級衛(wèi)生主管部門主要是落實政策措施，監(jiān)管醫(yī)療市場，調(diào)解醫(yī)患矛盾；監(jiān)管所在地區(qū)的醫(yī)院管理集團的運行，特別是要防止由于各級醫(yī)院收費高低的差異，集團因利益導(dǎo)向，削弱基層醫(yī)院加強三級醫(yī)院的傾向；查處各種違法違紀行為等。基本形成市級機關(guān)出政策，管調(diào)控，抓集團；區(qū)級機關(guān)抓監(jiān)管，糾違紀，管執(zhí)法的管理格局。

　　實行分級收費制  調(diào)動醫(yī)生積極性

　　所謂分級收費制就是按照醫(yī)院的等級和醫(yī)生的水平實行不同診療費的差別收取制。根據(jù)醫(yī)院管理水平及醫(yī)療實力評定的等級和醫(yī)生的醫(yī)療水平及工作表現(xiàn)評定的職稱，綜合兩種因素，兼顧老百姓的經(jīng)濟承受能力，國家制定標準，確定收取不同的診療費。等級越高，診療費就越高。這樣不但體現(xiàn)了醫(yī)院和醫(yī)生的價值及按勞分配的原則，有利于調(diào)動醫(yī)院和醫(yī)生的積極性，又分流了就診的患者，避免三級醫(yī)院超負荷運行。現(xiàn)在醫(yī)院和醫(yī)生診療費雖然有所分級，但分級較粗，診療費差距較小，不利于體現(xiàn)醫(yī)院和醫(yī)生的價值，又不利于分流就診人員。想用行政的辦法迫使患者到社區(qū)醫(yī)院就診、轉(zhuǎn)診的辦法，雖然分流了三級醫(yī)院就診的人員，但增加了患者特別是老年患者的麻煩，剝奪了患者就診的選擇權(quán)利不是好辦法。一個好的醫(yī)療市場應(yīng)該是醫(yī)生有流動的選擇權(quán)利，患者有就診的選擇權(quán)利?；颊吣軌虬凑兆约旱幕疾∏闆r和經(jīng)濟承受能力自主選擇不同的醫(yī)院和醫(yī)生治療，這樣在不同的醫(yī)療集團之間和醫(yī)生之間可形成適度競爭，體現(xiàn)優(yōu)劣，減少醫(yī)患糾紛，使好的醫(yī)院和醫(yī)生增加收入。

　　對此改革，國家需要制定嚴格科學的醫(yī)院評定標準和評審辦法，定期組織評定醫(yī)院的等級。并應(yīng)根據(jù)醫(yī)院管理水平的變化和患者滿意程度來升降調(diào)整。由于醫(yī)院的等級和醫(yī)院的收費標準掛鉤，使醫(yī)院有了進步的壓力和動力，從而促進醫(yī)院管理水平的提高。同時國家應(yīng)根據(jù)?？漆t(yī)生和全科醫(yī)生的區(qū)別制定相應(yīng)的職稱等級的資格評審標準和醫(yī)院崗位等級設(shè)置的編制標準。國家組織醫(yī)生的職稱資格評審，醫(yī)院根據(jù)崗位編制標準和醫(yī)生工作能力和表現(xiàn)進行聘任。實行評聘分開。由于醫(yī)生的能力和表現(xiàn)也和收費的標準和本人的收入掛鉤，也有助于調(diào)動醫(yī)生提高業(yè)務(wù)水平和工作的積極性。

　　現(xiàn)在所有公立醫(yī)院藥品都實行另差價，以此改變以藥養(yǎng)醫(yī)的狀況。但不利于彌補醫(yī)院成本，分流就診人員。應(yīng)該根據(jù)醫(yī)院規(guī)模的大小和醫(yī)院等級的高低，根據(jù)大小醫(yī)院藥房運行成本的不同，確定不同的加成比例。社區(qū)醫(yī)院繼續(xù)實行零差加，三級醫(yī)院和二級醫(yī)院可根據(jù)等級適當有些加成。有了診療費和藥品價格的差距，利用經(jīng)濟杠桿一方面能分流就診人員，另一方面提高了醫(yī)院的收入來源。各級醫(yī)院應(yīng)該獨立核算，自負盈虧。醫(yī)院的診療費、檢查費、藥費加成和服務(wù)費等收入應(yīng)能保本微利，超額利潤部分可上交，作為醫(yī)?；鹗褂茫ＷC醫(yī)院的簡單再生產(chǎn)，（社區(qū)醫(yī)院可有政府補貼）。擴大再生產(chǎn)由政府投入來解決。由于醫(yī)院各項收費由國家定價，藥品價格由市場定價，政府限價。醫(yī)院要增加收入只能是依靠降低成本和擴大業(yè)務(wù)范圍，提高醫(yī)院醫(yī)療水平、服務(wù)水平，吸引更多的患者就診來實現(xiàn)，這就促進了醫(yī)院管理水平，工作效率和各項服務(wù)能力的提高。

　　為了降低藥品采購成本，應(yīng)建立市級藥品集中采購平臺。將各醫(yī)院的用藥計劃匯總后集中在平臺通過電腦招標，由合格供應(yīng)商投標，經(jīng)過由各醫(yī)院代表、有關(guān)主管機關(guān)代表、監(jiān)察機關(guān)代表組成的評標小組確定中標的企業(yè)、藥品數(shù)量、質(zhì)量、價格等，再由各醫(yī)院和藥廠簽約履約。防止藥品價格虛高和腐敗的產(chǎn)生。

　　列入醫(yī)保范圍的便宜而又必須的藥品，可對藥品生產(chǎn)企業(yè)，組織計劃生產(chǎn)。根據(jù)薄利原則，既保證列入計劃的藥品收益，又對藥品成本之上的利潤率實行限制，防止價格過高。

　　推行累進報銷制，減輕患者看病貴

　　目前根據(jù)個人交費的不同，我國有兩種醫(yī)保制度即城鄉(xiāng)居民醫(yī)保制度和職工醫(yī)保制度。所謂累進報銷制度就是國家根據(jù)政府支付能力和公民個人承受能力，對兩種不同的醫(yī)保制度分別制定不同的起始報銷比例，當個人醫(yī)?？ㄖ嗅t(yī)?；鸱祷氐腻X用完后，再自費用掉一定的金額時，報銷比例就提高一個檔次，以此類推，直至個人每次看病僅需支付很小的比例為止。新的一年再開始新的循環(huán)。以職工醫(yī)保為例。假設(shè)起始報銷比例為70%，如果個人醫(yī)保卡中的錢用完后，再自費用掉一定金額，如相當于該地區(qū)一個月的最低工資時，報銷比例就提高為75%，若累計用掉兩個月工資時，報銷比例就升為80%，以此類推至90%為止。最終仍需要個人自費一定比例的醫(yī)藥費是為了防止過度治療和藥品浪費。對退休的老年人可適當提高起始報銷比例。對特殊困難的群體可實行特殊的困難補助辦法解決。

　　實行這種制度的好處，一是因自費支付越多，報銷比例越高，因此可減輕病重患者和慢性病患者的經(jīng)濟負擔，防止因病至貧，體現(xiàn)醫(yī)保?；?，為老百姓兜底的政策意圖；二是簡化結(jié)算手續(xù)。無論是門診、急診、留察、住院等均可按統(tǒng)一比例報銷,避免住院報銷比例高于門診和急診的比例而使患者不得不擠進病房；三是由于個人是按比例報銷，比較容易融合各地醫(yī)保政策和醫(yī)保藥品目錄的差異，建立全國跨地區(qū)報銷制度，方便患者異地就診。當然這種制度一要有技術(shù)支持；二要防止為了減少自費支出，提高報銷比例，弄虛作假的行為；以及用醫(yī)保卡購買營養(yǎng)品、保健品等違反醫(yī)保政策的行為。以后條件成熟后可推行全家人互濟共用一張卡看病。

　　一個地區(qū)起始報銷比例設(shè)定的高低及自費支出需要累計多少錢才能提高報銷比例，需要根據(jù)該地區(qū)財政的支付能力和醫(yī)保基金的多寡來測算決定。需要有一個部門來統(tǒng)籌醫(yī)?；鸬念A(yù)算、籌集、使用和報銷。另由審計監(jiān)察部門來監(jiān)管。

　　為了讓醫(yī)?；鸲嗷I一點，不但要政府出一點，個人交一點，還需要社會籌一點。要制定政策鼓勵企業(yè)和個人捐款、開設(shè)健康彩票等補充醫(yī)保基金或建立醫(yī)療慈善基金，同時還可鼓勵個人購買商業(yè)保險等措施彌補醫(yī)?；鸬牟蛔?。

　　醫(yī)改是一個事關(guān)老百姓切身利益的改革，涉及的事情又十分復(fù)雜，政府制定改革方案或政策措施，要堅持創(chuàng)新機制，勇于突破，堅持貫徹群眾路線，公開醫(yī)改方案，廣泛聽取老百和專家的意見，如果只走精英路線，難免會百密一疏，出現(xiàn)這樣或那樣的問題。把群眾的智慧和專家的意見結(jié)合起來，反復(fù)論證，加以完善，才能減少失誤，使群眾滿意。

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