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　　習近平總書記指出，“國有企業是壯大國家綜合實力、保障人民共同利益的重要力量，必須理直氣壯做強做優做大”，“要加強黨的領導，防止國有資產流失”，“要吸取過去國企改革經驗和教訓，不能在一片改革聲浪中把國有資產變成謀取暴利的機會。改革關鍵是公開透明”。這些國有企業改革的原則同樣適用于公立醫院。

　　注：本文曾于《健康界》網站發表，發表時刪去了第四部分，此為全文。

 

　　2015年1月5日，某省七部門發布了《關于發展混合所有制醫療機構的試點意見（公開征求意見稿）》（下簡稱《試點意見》，媒體也稱之為醫院公私合營）。既然是征求意見稿，就表明對這一問題的認識尚未統一。

　　筆者認為，當前經濟增速下降，該省出臺這一文件刺激投資，出發點有一定道理。但是，其主要精神和措施照搬了經濟改革的做法，違背醫療衛生事業發展規律、違背醫改目標方向、違背人民利益，其中一些內容已經超出了醫療衛生事業的常識和倫理底線，總的來說是一個錯誤的方向，建議慎重負責地重新進行研究論證。

 

　　一、“混合所有制醫院”偏離了醫改目標，一些內容已經突破了醫療衛生事業的常識和倫理底線

　　醫療衛生事業有自身規律。即使是在西方國家，公立醫院也不可能是營利性的，而且政府也不鼓勵私營醫院營利，一些國家甚至立法禁止社會資本舉辦營利性醫院。而這個省的《試點意見》，公開以政府政策的形式，允許公立醫院參股營利性醫院，鼓勵社會資本營利，這已經突破了醫療衛生事業的底線。

 

　　——錯誤地允許公立醫院參與營利性醫療機構。《試點意見》指導原則部分把“國有資產保值增值”作為目標，并且允許混合所有制醫院自主申報為營利性醫院，這在客觀上就造成了，用納稅人的錢舉辦的公立醫院，憑借其資本和技術的優勢，可以從事實際上的營利性行為。《意見》還提出設立國有醫療資產投融資機構，投融資機構必然以追求經濟回報為目標。這些做法，從根本上把公立醫院追逐利潤的錯誤做法開口子、合法化了。

 

　　——錯誤地把“社會資本獲得合理收益”作為優先目標。對于社會辦醫，絕大多數國家都是優先鼓勵非營利性醫院，限制營利性醫院。日本、荷蘭和我國臺灣等，甚至通過法律禁止社會資本舉辦營利性醫院。這就是為了篩選出那些真正有心做慈善、回報社會的資本。而這個省反其道而行之，明確提出把“社會資本投資合理回報”作為第一位的原則目標。這就是混淆了非營利性和營利醫院的界限，違背了“非營利性醫院為主體”的原則。同時，這個文件對于什么是“合理回報”、如何界定合理回報、特別是如何對非營利醫院進行財務監管并未做出規定。這就有意無意地為醫療機構渾水摸魚開了方便之門，造成醫院帶著非營利的帽子，干著營利性的事情。

 

　　——片面照顧投資者利益，忽視患者利益。醫療衛生改革涉及各方利益，但其中最大的是人民群眾的利益。醫療機構的盈利動機和患者利益是有直接沖突的，這是世界絕大多數國家都要堅守醫療機構非營利性底線的原因。這個文件在規劃、人才、藥械采購、醫療保險方面，為混合所有制醫療機構大開方便之門，混合所有制醫院可以享受公立醫院和社會醫療機構所享受的一切優惠政策。盡管也原則性地表述了努力實現國有資本、社會資本和患者“三者的共贏”，但是從實際條文來看，處處是為投資者利益開綠燈，而看不到要求社會辦醫機構堅持非營利性、承擔社會責任的條文。

 

　　——“由出資各方協商確定出資形式、股權安排、經營性質”的做法逃避了人民代表大會、職工代表大會和社會的監督，容易造成內部人控制。按照這個規定，只要公立醫院和社會資本兩家一商量，就能夠確定混合所有制醫院的性質。這是不符合公立醫院的法律定位的。公立醫院屬于國有資產，公立醫院自身并沒有處置自身資產的權力，而是必須經過人民代表大會授權、根據社會利益最大化的原則來確定國有資產處置和經營性質。《試點意見》提出的這種做法，客觀上逃避了人民代表大會和全社會對國有資產處置的監督，很容易造成公立醫院的領導層從自身短期利益出發，進行違背社會公眾利益的安排（即所謂的“內部人控制”）。這在多年來的國有企業改革中，是屢屢出現的問題。

 

　　——突破了醫療衛生事業的倫理底線。據我們掌握的材料，國際上沒有一個國家公開在政府文件中鼓勵私立醫院營利，更沒有一個國家敢于公開在政府文件中允許公立醫院營利，即使是在我國醫療市場化最盛行的90年代，政府也沒有公開發文件鼓勵公立醫院營利。現在該省《試點意見》不僅公開允許公立醫院參股營利性機構，而且從實踐上看，該省的一些市縣的公立醫院已經在公開探討“利潤分成”的問題。這已經突破了醫療衛生事業的倫理底線，突破了我們黨和政府的根本宗旨。

 

　　可能有人會說，我們只是試點，不會影響全局。這種認識是似是而非的。按照這個文件執行，結果只可能是“非營利性為主體”成為一句空話，實際上造成整個醫療體系的盈利動機越來越強。以“非營利”之名，行營利性之實。國際經驗證明，一旦給營利性醫療機構開了口子，營利性的成分就會不斷擴張，不斷侵蝕基本醫療服務的資源，到時候再要重新改回來，難度就越來越大。2011年筆者曾經赴這個省調研了解到，該省曾經在一段時間之內把農村衛生院推向市場，引入外來投資者承包，結果幾年之后，醫務人員和當地群眾意見都很大，集體上訪，結果政府不得已以高出當年數倍的價格回購回來。難道公立醫院也要這樣再折騰一輪嗎？

 

　　還有人說，只要加強監管，上述問題都能避免。這是一種錯誤認識。確實，《試點意見》也部署了一些監管措施，但監管不是萬能的。如果初始的激勵機制設置不對，僅僅通過監管是無法糾正的。美國醫療機構以私立醫院為主，這是其醫改積重難返的重要原因。美國都無法對私立醫院做到有效監管，我們的精細化監管能力，同美國相比恐怕還有差距，沒有理由那么樂觀。

 

　　二、在基本醫療仍十分薄弱的情況下，鼓勵醫療市場化、私有化，將進一步惡化當前的醫療衛生體制，帶來多重風險

 

　　所謂“公立醫院與社會資本兩種資源優勢強強聯合，為群眾提供更高效便捷的醫療服務”只是一種美麗的幻想，在理論上并不成立，在實踐中也沒有成功的例子。

 

　　從實踐來看，這個省醫改“保基本、強基層”的任務還遠沒有完成，離“人人享有基本醫療”的目標還有相當大的距離。國務院發展研究中心對全國8個省8000戶居民的抽樣調查，這個位于長三角的發達省份，其基本醫療保險的平均實際報銷比例只有48%，還遠遠達不到能有效分擔居民負擔的水平。按照《試點意見》所部署的措施干下去，將使“看病難、看病貴”的狀況更加惡化，雪上加霜。

 

　　——醫療服務貧富分化加劇，公立醫院更加擁擠，影響社會穩定。社會辦醫有兩種辦法，一種是挖公立醫院的存量，一種是社會資本自己培養人才、技術、品牌。盡人皆知，社會資本更加青睞第一種方式，因為這種方式可以利用公立醫院多年積累的現成優質資源。而該省《試點意見》正是給了社會資本“挖公立醫院資源”提供了優越條件。請看：

　　《試點意見》規定，“公立醫院以人才、品牌、技術和管理等無形資產出資舉辦混合所有制醫療機構”，“公立醫院人員可以到混合所有制醫療機構工作”，“在混合所有制醫療機構實現健康發展的基礎上，國有出資人可逐步降低股權比例直至完全退出”。這三句分散在文件不同地方，但連在一起看，一條路線圖就十分清晰了：公立醫院先把品牌、技術、人才、區位等優質資源轉移到混合所有制醫院，然后再把國有出資人一腳踢出去。

 

　　就這樣，“先吃公立醫院的飯，再砸公立醫院的鍋”。通過這一“曲線救國”的過程，就完全實現了公立醫院優質資源的私有化。這樣做有什么后果呢？

　　一方面，這對增加醫療資源并沒起作用，因為社會資本挖的是存量，資源總量并未增加。

　　另一方面，醫療資源的結構卻發生了重大變化，公立醫院的一部分優質資源進入私立醫院，而剩余的劣質資源留在公立醫院。而根據我們的調研，同樣規模的私立醫院，服務量只有公立醫院的十分之一左右。

　　這就造成了，一部分私立的貴族醫院以很高的價格，為極少數富裕人群提供優質服務。而公立醫院優質資源被挖走之后，用來提供基本醫療服務的資源將更加緊張，公立醫院將更加擁擠，群眾就醫的貧富差距更大，醫患矛盾更加尖銳。

 

　　對此，哈佛大學公共衛生學院蕭慶倫教授專門警告中國：

　　“醫療私有化只會使情況變得更糟，若私立醫院的診療人數所占比例從當前的10%升至20%，將加劇醫療服務質量的貧富差距，這與先前向全民提供更平等醫療服務的政策宗旨相違背”。

　　到那時候，這個問題還是要追究到這個省的政府身上。

 

　　——醫療資源進一步向高端集中的風險。這次醫改以來，隨著投入增加，大型醫院擴張的動力很強，這導致醫療資源過度集中于大型醫院、“倒金字塔”的狀況更加嚴重。當前醫療資源并不短缺，短缺的是基層、基礎、基本和適宜技術等盈利空間小的領域。而《試點意見》所部署的措施，恰恰把更多的資源轉移到大醫院、高端、專科，將進一步惡化醫療資資源分布不合理的狀況。

 

　　——醫療費用迅速上升、醫保基金虧空的風險。由于醫療費用增長過快，我國不少省份已經陸續出現醫保基金虧空的問題。《試點意見》從社會資本的利益出發，在醫保方面給予了十分寬松的政策，一方面聲稱社會辦醫的目標是滿足“多層次、多樣化的醫療服務需求”，另一方面又要把混合所有制醫療機構納入醫保，這就相當于把高端服務納入基本醫保，既違背醫保的初衷，相當于“劫貧濟富”，同時又導致醫療費用迅速上升，造成醫保基金虧空。我國經濟發展已經進入“新常態”，財政收入增速放緩，這一增一減，必然導致財務風險和危機。到頭來，還得政府來負責。

 

　　——醫療費用上漲阻礙經濟轉型的風險。靠社會資本投資醫療來拉動經濟，是不現實的。因為羊毛出在羊身上，醫療費用的上升，只會進一步導致群眾負擔加重、遏制內需，導致企業勞動力成本上升、遏制投資。靠社會資本投資來保增長，是因小失大。美國金融危機中，1/3的中小企業破產，就是因為醫療負擔承受不起。

 

　　——干部腐敗和國有資產流失的風險。當然，公立醫院改制并不必然造成腐敗。但是從我國的實踐來看，國企改革改制領域是腐敗的重災區。要管好混合所有制醫院，難度是很大的，我國當前并沒有足夠的監管能力和法律框架，來對混合所有制醫院進行有效監管——財務制度究竟按照企業還是按照事業單位？無形資產到底如何評估？如何切實保障非營利性醫院名副其實？在這些規定不完善的情況下，為干部腐敗和國有資產流失提供了廣闊的灰色地帶。

 

　　三、國際經驗證明，醫療公私合營(ppp)是失敗的模式

 

　　這個省推行混合所有制醫院，是借鑒了國際上所謂“公私合作（public private partnership，即PPP）”的做法。但是理論和實踐都證明，PPP對一些進入門檻低、產品標準化、具有競爭性的領域是適用的，但是在醫療領域，PPP是一種失敗的模式。特別是舉辦混合所有制醫院這種方式，在理論上和實踐是都是不成立的。

 

　　——在理論上，混合所有制企業容易理解，因為國有股和私人股都是以利潤最大化為目標。但是，醫院和企業不一樣。混合所有制醫院是營利還是非營利，是分紅還是不分紅？如果不分紅，如何讓社會資本滿意，又如何真正做到不變相分紅？如果分紅，就相當于政府用納稅人的錢辦的醫院，還要再去掙患者的利潤，世間罕有！如果國有的部分不分紅，私有的部分分紅，那就相當于政府用納稅人的錢去掙患者的錢，錢生錢之后，這些利潤全部讓社會資本拿走。為什么政府要做這樣的冤大頭？所以，對非營利機構來說，搞“混合所有制”、股份制，就是一個怪胎，理論上和實踐上都是說不通的。

 

　　——在實踐上，世界各國有公立醫院，有私立醫院，但是公立醫院和私立醫院各辦各的，很少有這種一家醫院既有公、又有私的醫院。因為這種醫院的責任和權力都很難界定，公立醫院和私立醫院的性質、定位、功能都截然不同。實行公私合營，要達到理論上想象中的那些效果，需要很高的管理能力。比管理單純的私立醫院和單純的公立醫院難度都要更高。

 

　　從國際上來看，實行形形色色的醫療領域“引入私營資本”的做法，主要是以失敗告終的。

 

　　典型的是我國臺灣。臺灣本來以公立醫院為主，但從80年代開始，10多所公立醫院轉由私人資本或財團經營，政府補助急劇降低。臺灣當局采取了傾向私人資本的政策，通過租稅優惠、醫療發展基金補助、醫療保險資源共享等手段，刺激及鼓勵私人財團資本投入公立醫院，其結果是醫療費用快速攀升，2011年已經達到GDP的14.6%，醫保連續虧空多年，醫療人員嚴重異化、出走，基本醫療衛生服務削弱。出臺《試點辦法》的這個省，雖然經濟發達，但是仍趕不上臺灣的水平，能夠承受得起這樣的支出壓力嗎？最近，臺灣當局做出規定，禁止社會資本舉辦營利性醫療機構，但是問題已經積重難返。

 

　　公私合作發展醫療衛生的經驗是英國首創，是當年撒切爾夫人醫改的重要內容。然而，撒切爾政府的醫改并沒有成功，反而由于醫院獲得了過度的自主權和營利動機，導致醫院費用上升、轉診機制被破壞，患者怨聲載道。布萊爾政府上臺之后立即進行糾正。

 

　　上世紀80-90年代，世界銀行、國際貨幣基金組織利用拉美國家經濟危機的機會，對拉美國家推行醫藥衛生改革，主要內容是削減公共衛生支出、醫療機構私有化。十幾年的實踐證明，這些政策使醫藥衛生體制更加惡化，資本的介入，加劇了醫院的逐利行為，破壞了轉診制度，增加了城鄉之間、區域之間的不公正，初級衛生保健更加薄弱，防疫覆蓋面減少，登革熱、瘧疾和結核病的預防工作削弱，醫療體制瀕臨崩潰的邊緣。21世紀初以來，這些國家普遍糾正了醫療衛生私有化的做法。

 

　　四、“混合所有制醫院”的政策，體現了一些部門對“市場萬能論”仍存在迷信

 

　　一百多年來，國際醫療衛生體制發展的理論和實踐已經證明，市場化手段用于醫療衛生領域，是失靈的、失敗的。這一認識，經過十多年的實踐，在我國已經被接受了。但是一些部門對“市場萬能論”的迷信依然廣泛存在。他們表面上接受了“公共服務均等化”的理念，實際上內心深入仍然相信市場化能夠解決醫療問題。但是又不好直接提出“醫療市場化”的旗號，于是就制退而求其次，造出醫療市場化的種種變種，其實質是推卸政府責任。

 

　　“混合所有制”、“公立醫院法人化”等口號，實際上就是公立醫院私有化的變種。這不是中國的發明，也不是現在才有的事情，而是許多國家嘗試過多次，經過嘗試、失敗、再嘗試、再失敗的過程一步步走過來的。80年代的歐洲、90年代的拉美，我國的臺灣和一些東亞國家，都經過這樣的過程。既然中國改革要吸收人類文明的一切成果，為什么不吸收這些失敗的教訓呢？

 

　　我們實在難以理解，出臺這樣一個政策的理論和實踐依據是什么。一邊說非基本醫療“主要發揮市場作用”，一邊又通過政府文件把公立醫院的品牌、資產、人才轉移到私立醫院，這豈不是自相矛盾？既然是發揮市場力量，如果社會辦醫真的有優越性，為什么不能讓社會資本自己積累人才、技術和品牌，而非要搭公立醫院的便車呢？

 

　　我們實在難以理解，引入社會資本，究竟是為了解決什么問題。如果說是為了提高公平性和效率，那么縱觀世界，綜合績效和公平性最高的醫療體制，正是以公立醫院占絕對主體的英國模式。而私立醫院為主的美國，恰恰是公平性低、效率低、成本高的典型。為什么不學好的呢？

 

　　如果說引入社會資本是為了減輕政府負擔，這在表面上說得通，但是，羊毛出在羊身上。社會資本進來之后，又要享受醫保待遇，又要在土地、稅收方面享受優惠，這筆錢，算來算去不還是要政府支出嗎？從國際上來看，公立醫院為主的英國衛生支出占GDP的10％，私立醫院為主的美國占19％，到底哪一個更節約政府支出？

 

　　如果說引入社會資本是為了用高端補貼低端，這倒也說得通。但這就要求對私立醫院提供的高端服務征收高額稅收，用以補貼基層。但是這個文件看來看去，只有“支持社會資本獲得合理回報”的意思，還要給予各方面稅收優惠，而沒有看到絲毫要用高端補貼低端的想法。

 

　　如果說引入社會資本是因為“保基本”的任務已經完成了，下一步主要是發展多元化服務，這嚴重違背事實。“保基本”的任務還遠遠沒有完成，按照《試點意見》的做法，就會使本來已經十分脆弱的基本醫療衛生服務進一步弱化，城鄉和地區差距越來越大。是優先“雪中送炭”還是“錦上添花”，我們的政策應該優先為多數人服務還是優先為少數人服務呢？

 

　　鑒于此，我們認為，最好的辦法是不要出臺這個文件。因為根據我們上述的分析，發展混合所有制，既不能提高效率，也不能改善公平，也不能控制費用，國家、社會、患者都得不到利益，唯一得利的是投資者。這一措施并不能解決當前醫療衛生事業面臨的迫切問題，完全可以不出臺這個文件。

 

　　如果由于某種原因，必須要出臺，那么至少要加上以下要點，才能在一定程度上避免以上提到的風險。

 

　　（1）一切公立醫院參加混合所有制，必須經過職工代表大會、人民代表大會通過，全程信息公開，將合作協議和財務賬目、資產評估情況上網公布。必須召開有當地人民代表、政協委員、工會、患者代表、新聞媒體、專家學者參加的具有廣泛代表性的聽證會，說清楚為什么要混合、怎樣混合，而不能搞暗箱操作、閉門操作。

 

　　（2）舉辦混合所有制醫院，必須以完成“保基本”的任務為前提。可以以地級市為單位，參照這個省的經濟發展水平，至少要醫保報銷比例達到80%以上，患者自負費用達到20%以下，社區全科醫生實現全覆蓋，并經居民審核滿意的地市，才能開始發展混合所有制醫院。這樣才能體現“先保基本，再解決非基本”。

 

　　（3）對批準發展混合所有制醫院的政府官員，實行終身追究制。對實行混合所有制之后，當地醫療費用、患者負擔、就醫便利情況進行跟蹤調查，如果這些指標沒有得到改善，或者在發展混合所有制過程中出現腐敗、醫保基金虧空等政策等風險，要追究決策者的責任。

 

　　（4）混合所有制醫院只能申報為非營利醫院，而不能申報為營利性醫院。社會資本投資者只能以捐贈的方式提供資金，投資之后不再追求任何形式的投資回報，并且將醫院的全部財務情況向社會公布，接受審計。公立醫院不得參與營利性醫院的活動，更不允許將其品牌、土地、技術和人才支援營利性醫療機構。

 

　　五、貫徹習總書記講話，堅持正確醫改方向

 

　　《試點意見》違反醫療衛生政策的理論和實踐，更不符合習近平總書記對醫療衛生改革和混合所有制的指示。

 

　　習近平總書記多次指出，國有經濟是黨和國家發展的物質基礎和政治基礎，要切實防止國有資產流失，不能在一片改革聲浪中把國有資產變成謀取暴利的機會。關鍵看控股權掌握在誰手中。國家和集體控股，具有明顯的公有性，有利于擴大公有資本的支配范圍，增強公有制的主體作用。

 

　　2014年12月，習總書記在鎮江考察醫改時指出“沒有全民健康，就沒有全面小康。醫療衛生服務直接關系人民身體健康。要推動醫療衛生工作重心下移、醫療衛生資源下沉，推動城鄉基本公共服務均等化，為群眾提供安全有效方便價廉的公共衛生和基本醫療服務，真正解決好基層群眾看病難、看病貴問題。”，

 

　　總書記的鎮江講話，校正了醫改的方向。這一講話明確指出：醫改的重點是“基本公共服務均等化”，而不是市場化、多元化，醫療衛生工作的目標是“全民健康”，而不是刺激GDP的增長。在這種時候，一切改革措施，都應該按照這個方向來謀劃，否則將來就不免被動了。

 

　　（來源：新民學社）

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