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　　原標(biāo)題：目前不宜鼓勵(lì)在職醫(yī)生兼職創(chuàng)業(yè)

　　2月28日，國(guó)家衛(wèi)計(jì)委發(fā)布《關(guān)于修改〈醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理?xiàng)l例實(shí)施細(xì)則〉的決定》，刪除“醫(yī)療機(jī)構(gòu)在職、因病退職或者停薪留職的醫(yī)務(wù)人員不得申請(qǐng)?jiān)O(shè)置醫(yī)療機(jī)構(gòu)”的內(nèi)容。

　　對(duì)此，一些媒體解讀為，這一改變是為了鼓勵(lì)醫(yī)生、特別是公立醫(yī)院的醫(yī)生自主創(chuàng)業(yè)，很快就會(huì)有大量醫(yī)生開辦的個(gè)人診所涌現(xiàn)。一些市場(chǎng)人士認(rèn)為這是“改革的盛宴”、“巨大的利好”。我們認(rèn)為，這種解讀是不準(zhǔn)確的。《醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理?xiàng)l例》僅僅刪掉了禁止醫(yī)療機(jī)構(gòu)在職醫(yī)務(wù)人員設(shè)置醫(yī)療機(jī)構(gòu)的規(guī)定，但是，并沒有明確公立醫(yī)院在職醫(yī)生是否可以設(shè)置醫(yī)療機(jī)構(gòu)。“法無(wú)禁止即可行”對(duì)于私人部門是成立的，但是對(duì)于公共部門并不成立。公立醫(yī)院屬于公共部門，應(yīng)該是“法無(wú)授權(quán)即禁止”，也就是說(shuō)，公立醫(yī)院的醫(yī)生必須獲得政府的明確授權(quán)，才可以舉辦醫(yī)療機(jī)構(gòu)。一些媒體把衛(wèi)計(jì)委的《決定》朝著有利于某些特定利益的方向進(jìn)行了有偏差的解讀。

　　我認(rèn)為，大規(guī)模鼓勵(lì)公立醫(yī)院醫(yī)生“下海”開診所，并非這一政策的初衷。這是因?yàn)?，在?dāng)前環(huán)境下鼓勵(lì)公立醫(yī)院醫(yī)生兼職創(chuàng)業(yè)，將危害公立醫(yī)院的公益性，影響醫(yī)改的方向，干擾落實(shí)預(yù)防為主、分級(jí)診療、一切為了人民健康的根本方針。

　　一、鼓勵(lì)醫(yī)生兼職，不符合醫(yī)療衛(wèi)生規(guī)律和公益性方向

　　為什么說(shuō)不符合醫(yī)療衛(wèi)生行業(yè)規(guī)律？

　　首先，醫(yī)療衛(wèi)生是一種需要長(zhǎng)期協(xié)作的復(fù)雜勞動(dòng)。越是需要協(xié)作的復(fù)雜勞動(dòng)，就越需要固定執(zhí)業(yè)。比如，飛行員為什么一般不多點(diǎn)執(zhí)業(yè)，就是因?yàn)閷?duì)質(zhì)量的要求嚴(yán)格，多點(diǎn)執(zhí)業(yè)難以管理和保障安全。醫(yī)療衛(wèi)生具有規(guī)模和范圍效應(yīng)，大部分服務(wù)需要團(tuán)隊(duì)的合作，一個(gè)公立醫(yī)院需要連續(xù)的、完整的服務(wù)體系和專業(yè)分工。一旦醫(yī)生多點(diǎn)執(zhí)業(yè)，合作效率必然降低，也必然破壞公立醫(yī)院體系的完整性，也增加監(jiān)管的難度。如果一個(gè)團(tuán)隊(duì)都是打零工的心態(tài)，誰(shuí)為患者長(zhǎng)期健康負(fù)責(zé)呢？

　　其次，醫(yī)療衛(wèi)生的服務(wù)是嚴(yán)格分層的，讓醫(yī)生自由執(zhí)業(yè)，將導(dǎo)致分級(jí)診療體系瓦解。分級(jí)診療的目的，就是通過基層全科醫(yī)師的篩查，把需要看?？漆t(yī)生的疑難雜癥患者篩選出來(lái)，從而有效利用大醫(yī)院的資源。如果讓大醫(yī)院的?？漆t(yī)生到外面去創(chuàng)業(yè)，就會(huì)鼓勵(lì)“小病大治”，最后導(dǎo)致的結(jié)果就是分級(jí)轉(zhuǎn)診制度完全瓦解。

　　更重要的是，多點(diǎn)執(zhí)業(yè)的崗位之間如果有利益關(guān)系，那就更不能多點(diǎn)執(zhí)業(yè)。比如，律師可以多點(diǎn)執(zhí)業(yè)，因?yàn)槁蓭熁臼莻€(gè)體勞動(dòng)。但是法官就不能兼職當(dāng)律師。如果一個(gè)法官白天判案子，晚上兼職當(dāng)律師，那么肯定是“吃了原告吃被告”。之所以嚴(yán)格禁止教師補(bǔ)課，就是為了避免教師在課堂上“留一手”，在補(bǔ)課時(shí)再講。即使在商業(yè)領(lǐng)域，一個(gè)人一面在微軟、華為就職，一面自己開公司與其競(jìng)爭(zhēng)，也是不允許的。同樣的，公立醫(yī)院和醫(yī)生的私人診所之間，肯定會(huì)有利益關(guān)系。而這種利益關(guān)系，比目前的醫(yī)藥代表送回扣，要更復(fù)雜、更隱蔽、更難監(jiān)管。設(shè)想一下，一旦在職醫(yī)生兼職成為常態(tài)，醫(yī)生就可以理直氣壯地這樣做：在公立三甲醫(yī)院接待病人，讓病人去自己的診所，靠公立醫(yī)院的招牌攬生意，利益卻歸自己。

　　因此，“多點(diǎn)執(zhí)業(yè)”的本質(zhì)應(yīng)該是鼓勵(lì)醫(yī)生流動(dòng)，即，一個(gè)醫(yī)生既可以在公立醫(yī)院工作，也可以自己開診所，但是，同一時(shí)間只能受雇于一家機(jī)構(gòu)，而不能一身二用，這樣才能避免利益沖突。如果一個(gè)醫(yī)生希望下海創(chuàng)業(yè)，完全支持和歡迎，但前提是必須放棄公立醫(yī)院的職務(wù)，否則就在實(shí)質(zhì)上就相當(dāng)于用優(yōu)質(zhì)公共資源為個(gè)人牟利。

　　二、目前輿論支持醫(yī)生在職創(chuàng)業(yè)的理由并不成立
 

　　目前輿論支持公立醫(yī)院醫(yī)生在職創(chuàng)業(yè)，有幾個(gè)理由：有利于促進(jìn)民間投資、有利于讓優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源流向基層、有利于提高醫(yī)生收入、調(diào)動(dòng)醫(yī)師自主創(chuàng)業(yè)積極性、有利于滿足“多元化醫(yī)療需求”。這幾個(gè)理由在總體上都是不成立的。

　　首先，“促進(jìn)民間投資”并不是醫(yī)改的目標(biāo)。把促進(jìn)投資作為醫(yī)療政策的目標(biāo)，是本末倒置了，是唯GDP論在醫(yī)療領(lǐng)域的反映。在醫(yī)療領(lǐng)域，最主要的生產(chǎn)要素是醫(yī)生，而不是資本。目前我國(guó)醫(yī)療體系已經(jīng)出現(xiàn)資本過剩，醫(yī)院的硬件和設(shè)備已經(jīng)過度擴(kuò)張，成為導(dǎo)致過度治療、費(fèi)用上升的根源之一。在這種情況下再鼓勵(lì)增加投資（而且是以逐利為目標(biāo)的民間投資），就會(huì)進(jìn)一步推高醫(yī)療費(fèi)用，給將來(lái)帶來(lái)沉重負(fù)擔(dān)。我國(guó)醫(yī)療領(lǐng)域所短缺的投入，恰恰是公益性、非營(yíng)利性的投入，而民間投資“無(wú)利不起早”，不可能向預(yù)防保健、基層醫(yī)療等領(lǐng)域投入的，而只會(huì)投向利潤(rùn)高的專科服務(wù)、治療服務(wù)和高端服務(wù)，這將讓現(xiàn)有的醫(yī)療資源更加緊張。

　　其次，鼓勵(lì)兼職醫(yī)生創(chuàng)業(yè)，并不能促進(jìn)分級(jí)診療。有人認(rèn)為鼓勵(lì)醫(yī)生兼職能夠促進(jìn)分級(jí)診療，這種觀點(diǎn)的言下之意是，目前好醫(yī)生不去基層，是因?yàn)檎叩南拗?。事?shí)是這樣嗎？恰恰相反?，F(xiàn)在的政策是完全鼓勵(lì)醫(yī)生去基層的，但是由于基層投入、激勵(lì)、編制等方面還不足，所以基層還不夠強(qiáng)。如果在國(guó)家大幅投入、各種政策支持的情況下，好醫(yī)生都不肯去基層。那么，又有什么理由會(huì)相信，讓醫(yī)生跟著“私人資本”自主創(chuàng)業(yè)，好醫(yī)生就會(huì)去基層呢？投資者是無(wú)利不起早的，他們要么把好醫(yī)生引向?qū)？苹?、貴族化，要么通過高額的價(jià)格來(lái)篩選患者?，F(xiàn)在在公立醫(yī)院為100個(gè)患者服務(wù)的醫(yī)生，將來(lái)可能到了高端私人診所之后，每天為1個(gè)VIP患者服務(wù)，這個(gè)患者固然享受到了最好的服務(wù)（也不一定），但是其他99個(gè)患者呢？把話說(shuō)得再明白一些——市場(chǎng)一些機(jī)構(gòu)打著“強(qiáng)基層”的旗號(hào)鼓勵(lì)醫(yī)生多點(diǎn)執(zhí)業(yè)、自主創(chuàng)業(yè)，這只是一個(gè)幌子，其掩蓋的是別的目的，這個(gè)目的就是把公立醫(yī)院的好醫(yī)生挖出來(lái)，在實(shí)質(zhì)上實(shí)現(xiàn)醫(yī)療資源私有化。

　　最后，醫(yī)生自主創(chuàng)業(yè)，真的對(duì)醫(yī)生自己有利嗎？確實(shí)，醫(yī)生自主創(chuàng)業(yè)，在短時(shí)間內(nèi)可能提高一些收入。但是他失去的是公立醫(yī)院的平臺(tái)，看起來(lái)自由了，但是卻變成為資本打工，為資本逐利的目的服務(wù)，最終將失去自己的職業(yè)價(jià)值。從長(zhǎng)期來(lái)看，是得不償失的，將以醫(yī)生自身職業(yè)精神的喪失、技能的退化、醫(yī)患矛盾更加尖銳為代價(jià)。

　　三、市場(chǎng)炒作“醫(yī)生兼職創(chuàng)業(yè)”，實(shí)質(zhì)是公立醫(yī)院漸進(jìn)私有化

　　習(xí)近平總書記已經(jīng)多次指出，要堅(jiān)持公有制的主體地位，把國(guó)有企業(yè)做優(yōu)做強(qiáng)做大。既然國(guó)有企業(yè)都要守住底線，醫(yī)療衛(wèi)生作為公益性比企業(yè)更強(qiáng)的行業(yè)，就更應(yīng)該守住底線。

　　之所以目前有這樣大的聲音、夸大多點(diǎn)執(zhí)業(yè)的作用，其實(shí)質(zhì)是推動(dòng)公立醫(yī)院漸進(jìn)的私有化。

　　公立醫(yī)院是寶貴的國(guó)有資產(chǎn)，許多人希望通過公立醫(yī)院私有化實(shí)現(xiàn)一夜暴富。因此，自90年代末開始，主張公立醫(yī)院私有化的聲音就不絕于耳。他們首先想搞公立醫(yī)院整體的私有化（上世紀(jì)90年代末到本世紀(jì)初），但是以宿遷醫(yī)改失敗為轉(zhuǎn)折點(diǎn)，公立醫(yī)院全盤私有化并沒有實(shí)現(xiàn)。然后就退而求其次，希望搞混合所有制，但是從總體上也沒有推開，因?yàn)橹鹄再Y本進(jìn)入公立醫(yī)院，并不符合公立醫(yī)院的目標(biāo)，所以受到各方面抵制。于是，就改變了策略，通過醫(yī)生多點(diǎn)執(zhí)業(yè)來(lái)釜底抽薪，實(shí)現(xiàn)公立醫(yī)院實(shí)質(zhì)上的私有化。

　　目前一些人士熱炒的取消醫(yī)生編制、發(fā)展醫(yī)生集團(tuán)和醫(yī)生多點(diǎn)執(zhí)業(yè)，加起來(lái)就是一副完整的公立醫(yī)院私有化的路線圖，首先通過資本的力量，把公立醫(yī)院的優(yōu)質(zhì)醫(yī)生挖出來(lái)，形成醫(yī)生集團(tuán)，然后利用多點(diǎn)執(zhí)業(yè)的政策，舉辦私立醫(yī)療機(jī)構(gòu)，這就實(shí)現(xiàn)了公立醫(yī)院優(yōu)質(zhì)資源的私有化。對(duì)此，衛(wèi)生行政部門和公立醫(yī)院的管理者，應(yīng)該守住底線，不應(yīng)該為那些表面上的理由和說(shuō)辭所迷惑。

　?。ㄗ髡呦?span style="box-sizing: border-box !important; text-align: justify; padding-bottom: 0px; margin: 0px; padding-left: 0px; padding-right: 0px; max-width: 100%; word-wrap: break-word !important; padding-top: 0px">國(guó)務(wù)院發(fā)展研究中心副研究員；來(lái)源：“醫(yī)改正能量”微信公號(hào)）
 

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