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         我國還處在社會主義初級階段，很多方面仍需要增加投資。當(dāng)前，一些政策主張通過放寬門檻、鼓勵(lì)社會資本投資來促進(jìn)經(jīng)濟(jì)增長、滿足多元化需求，這有必要，但是一定要規(guī)范操作、制定配套措施。醫(yī)療領(lǐng)域有自身規(guī)律，如果在操作中違背這些規(guī)律，特別是如果把逐利性的資本引入醫(yī)療領(lǐng)域，就必然加劇“看病難、看病貴”，也起不到促進(jìn)經(jīng)濟(jì)增長的作用。現(xiàn)實(shí)中已經(jīng)出現(xiàn)這方面苗頭，需要引起注意。

　　黨中央確定的我國醫(yī)改方向是“人人享有基本醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)”，習(xí)近平總書記在全國衛(wèi)生健康大會上強(qiáng)調(diào)，基本醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)要堅(jiān)持公益性，基本醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)是醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)的主體。這就決定了，社會辦醫(yī)、多元化服務(wù)，并不是醫(yī)改的主攻方向。

　　一、鼓勵(lì)社會辦醫(yī)，首先要明確幾個(gè)問題

　　第一個(gè)問題，鼓勵(lì)社會資本的投資，能夠促進(jìn)經(jīng)濟(jì)增長嗎？鼓勵(lì)醫(yī)療領(lǐng)域的投資，直接的出發(fā)點(diǎn)是促進(jìn)經(jīng)濟(jì)增長。但是，并非所有的投資都能促進(jìn)經(jīng)濟(jì)增長。當(dāng)前，我國經(jīng)濟(jì)下行，一個(gè)原因是過去十幾年投資增長過快，重工業(yè)、基礎(chǔ)設(shè)施等領(lǐng)域快速增長，甚至出現(xiàn)投資過剩，所以投資下降了。在投資快速增長的同時(shí)，居民收入增長不快，社會保障不完善，居民消費(fèi)能力有限，人力資本水平提高不快，導(dǎo)致缺乏創(chuàng)新能力。在這種情況下，如果放寬醫(yī)療領(lǐng)域的營利性投資，相當(dāng)于強(qiáng)化過去那種片面依靠投資的增長方式，資本逐利導(dǎo)致醫(yī)療費(fèi)用進(jìn)一步上升，擴(kuò)大內(nèi)需、提高人力資源水平就更難，這是阻礙經(jīng)濟(jì)增長，而不是促進(jìn)經(jīng)濟(jì)增長。世界歷史教訓(xùn)也表明，把逐利性的資本引入醫(yī)療體系，無一例外帶來的是災(zāi)難，而不是增長和福利。

　　第二個(gè)問題，醫(yī)療領(lǐng)域到底需要什么樣的資本？當(dāng)前，醫(yī)療領(lǐng)域確實(shí)需要資金，但是民間投資和患者真正需要并不一致，反而是有沖突的。具體說，目前大醫(yī)院、專科治療、昂貴技術(shù)等領(lǐng)域，資源并不缺乏，甚至已經(jīng)過度發(fā)展，逐利性很強(qiáng)。而真正的“短板”是經(jīng)濟(jì)效益低、社會效益高的基本服務(wù)、適宜技術(shù)、普遍服務(wù)、預(yù)防保健、全科醫(yī)生，而這些領(lǐng)域，恰恰是利潤最低的、甚至是不盈利的、公益性的，需要政府增加投入的，只有補(bǔ)上這些“短板”才是供給側(cè)改革。而社會資本是“無利不起早”的，哪里有利潤，資金就流向哪里。那么，社會資本會主動(dòng)投向這些“短板”領(lǐng)域嗎？恐怕恰恰相反，資本的大量進(jìn)入，只會加劇現(xiàn)在大醫(yī)院、專科、昂貴治療等環(huán)節(jié)的過度擴(kuò)張，而不是加強(qiáng)全科醫(yī)生、基層醫(yī)療、預(yù)防保健、公益普遍服務(wù)等“短板”，反而會讓醫(yī)療體系的結(jié)構(gòu)性失衡更加嚴(yán)重。

　　第三個(gè)問題，放寬醫(yī)療領(lǐng)域投資，真的能緩解“看病難、看病貴”嗎？總書記指出，我國的供給側(cè)結(jié)構(gòu)性改革，不是西方的供給學(xué)派和新自由主義，而是要實(shí)現(xiàn)社會主義生產(chǎn)目的。而社會事業(yè)的市場化、商業(yè)化，恰恰是新自由主義的重要政策主張。正如上面討論的，我國醫(yī)療體系目前最主要的問題是逐利性太強(qiáng)、公益性不足，改革的方向是破除逐利性、增強(qiáng)公益性。在我國目前的國情下，有能力、有覺悟貼錢賠本從事公益性服務(wù)的社會資本還不多，大多數(shù)資本進(jìn)入醫(yī)療領(lǐng)域是為了追逐利潤、甚至追逐暴利——如果是靠“擴(kuò)大投融資渠道”來投資，那就更加要逐利不可，否則銀行和投資人也不答應(yīng)。這些資本，不可能增加醫(yī)療領(lǐng)域的有效供給，只是把過去為大多數(shù)人服務(wù)的醫(yī)生、醫(yī)院變成為少數(shù)人服務(wù)。這些資本不是要為醫(yī)療領(lǐng)域做貢獻(xiàn)（如果要做貢獻(xiàn)的話，并沒有任何政策障礙，現(xiàn)在社會資本希望突破的政策，都是限制他們盈利的），而是要利用醫(yī)療領(lǐng)域的優(yōu)質(zhì)資源來追逐利潤。在這種情況下，一旦鼓勵(lì)醫(yī)療領(lǐng)域擴(kuò)大投資，客觀上就會導(dǎo)致更多優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源為資本服務(wù)、為逐利服務(wù)，會出現(xiàn)優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源向“金字塔”頂部進(jìn)一步集中，出現(xiàn)一批“貴族醫(yī)院”、“高端診所”，那時(shí)候普通患者看病會更難、更貴。

　　第四個(gè)問題，放寬醫(yī)療領(lǐng)域投資，有利于調(diào)動(dòng)醫(yī)務(wù)人員積極性嗎？總書記在全國衛(wèi)生與健康大會上，把調(diào)動(dòng)醫(yī)務(wù)人員積極性作為醫(yī)改的重要內(nèi)容提出要求，特別強(qiáng)調(diào)改善醫(yī)務(wù)人員待遇。在醫(yī)療領(lǐng)域，要正確看待資本和醫(yī)生的關(guān)系，醫(yī)生的主導(dǎo)的。目前，我國醫(yī)療領(lǐng)域存在的一個(gè)突出問題是，資本在分配中占主要地位，而醫(yī)生占次要地位。具體表現(xiàn)在，醫(yī)生技術(shù)服務(wù)的收入過低，主要是通過儀器檢查、藥品銷售領(lǐng)域的獲利反過來補(bǔ)貼醫(yī)生，一些醫(yī)生說：我們是在為藥廠打工。在這種情況下，一旦放寬醫(yī)療領(lǐng)域投資，就會讓資本在分配中的話語權(quán)更大，醫(yī)生為資本打工的狀況更加強(qiáng)化。而一個(gè)國家的衛(wèi)生總費(fèi)用是有限的，無論是國家、社會還是個(gè)人的衛(wèi)生支出，都不可能迅速增長。既然投入是有限的，而資本進(jìn)來之后又要分走一大塊收益和利潤，那么用于改善醫(yī)務(wù)人員待遇的資金就更少，醫(yī)務(wù)人員改善待遇就更加困難。這就把醫(yī)務(wù)人員變成了資本的雇傭勞動(dòng)者，更加難以調(diào)動(dòng)醫(yī)務(wù)人員積極性。

　　第五個(gè)問題，醫(yī)療領(lǐng)域投資的監(jiān)管是太嚴(yán)了、還是太松了？原國務(wù)院醫(yī)改專家咨詢委員會委員劉俊教授說過，醫(yī)療衛(wèi)生是人命關(guān)天的事業(yè)，需要最嚴(yán)格的監(jiān)管。從國際上看，即使是私有制的西方國家，對醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)都有嚴(yán)格監(jiān)管，監(jiān)管內(nèi)容包括資源規(guī)劃、資金性質(zhì)、經(jīng)營者的資質(zhì)、財(cái)務(wù)情況等等。在美國，也是非營利性醫(yī)院占主體地位。當(dāng)前，我國醫(yī)療領(lǐng)域盡管也存在審批過濫等問題，但是更主要的是監(jiān)管力度太弱，去年的“魏則西事件”就暴露了醫(yī)療領(lǐng)域監(jiān)管缺位的問題。而對于投資舉辦醫(yī)療機(jī)構(gòu)，國際上普遍有著嚴(yán)格監(jiān)管，主要是看是否符合區(qū)域衛(wèi)生規(guī)劃、辦醫(yī)者是否有足夠的能力和資質(zhì)、資金是否能夠真正確保非營利性。目前，我國對醫(yī)療領(lǐng)域投資的監(jiān)管，還遠(yuǎn)遠(yuǎn)沒有達(dá)到其他國家的水平。因此，主要的矛盾不是放松審批和監(jiān)管，而是加強(qiáng)審批和監(jiān)管。

　　二、目前條件下鼓勵(lì)醫(yī)療投資可能存在的風(fēng)險(xiǎn)

　　“放松監(jiān)管就能增加投資”背后的理論依據(jù)是新自由主義經(jīng)濟(jì)學(xué)。這次全球金融危機(jī)的爆發(fā)，就是同上世紀(jì)80年代以來西方國家社會事業(yè)走向市場化、商業(yè)化導(dǎo)致社會安全網(wǎng)失靈、社會矛盾加劇有直接關(guān)系的。世界各國的教訓(xùn)表明，把經(jīng)濟(jì)危機(jī)轉(zhuǎn)嫁到社會領(lǐng)域，只會加重危機(jī)，而不會緩解危機(jī)。對我國來說，鼓勵(lì)醫(yī)療投資，在長期來看有必要性，但是在目前相關(guān)法律法規(guī)不健全、管理能力不到位、社會資本資質(zhì)參差不齊的情況下，容易出現(xiàn)風(fēng)險(xiǎn)。

　　——沖擊黨的衛(wèi)生健康工作基本方針的風(fēng)險(xiǎn)。新時(shí)期黨的衛(wèi)生健康工作基本方針是：“以基層為重點(diǎn)，以改革創(chuàng)新為動(dòng)力，預(yù)防為主，中西醫(yī)并重，將健康融入所有政策，人民共建共享”，根據(jù)上述分析，鼓勵(lì)醫(yī)療領(lǐng)域的社會投資，在一定程度上會影響以基層為重點(diǎn)、預(yù)防為主、人民共建共享的方針，這一政策對居民健康的影響需要進(jìn)一步評估，以真正體現(xiàn)“將健康融入所有政策”。

　　——影響醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量的風(fēng)險(xiǎn)。醫(yī)療服務(wù)很難進(jìn)行外部和事后監(jiān)管。如果鼓勵(lì)投資是為了滿足資本盈利的需要，那么在利潤驅(qū)使下，必然出現(xiàn)違背醫(yī)療規(guī)律、損害醫(yī)療質(zhì)量的風(fēng)險(xiǎn)。

　　——強(qiáng)化醫(yī)療行業(yè)逐利性、醫(yī)療費(fèi)用過快增長的風(fēng)險(xiǎn)。近年來，全國衛(wèi)生總費(fèi)用從2009年的1.7萬億增長到2015年的4.1萬億，6年時(shí)間增長到2倍多，平均每年增長15.2%。2016年在經(jīng)濟(jì)增速下降的情況下，醫(yī)藥行業(yè)銷售收入增長9.7%，利潤增長13.9%，醫(yī)藥板塊市盈率為35倍，遠(yuǎn)高于a股平均水平。這是因?yàn)槿罕姼鼝凵〕运幜藛幔坎皇堑摹Ｆ渲泻艽笠徊糠质沁^度用藥、過度醫(yī)療所導(dǎo)致的。經(jīng)過醫(yī)改的艱苦努力，近兩年有所下降。但是，如果再次鼓勵(lì)醫(yī)療領(lǐng)域擴(kuò)大投資，那么好不容易控制住的衛(wèi)生總費(fèi)用，就會出現(xiàn)反彈，讓企業(yè)、國家和家庭的負(fù)擔(dān)都加重。

　　——公立醫(yī)院私有化、國有資產(chǎn)流失的風(fēng)險(xiǎn)。社會資本參與公立醫(yī)院，無論是通過PPP還是混合所有制，目前都缺乏細(xì)則。習(xí)總書記指出，要吸取過去國企改革經(jīng)驗(yàn)和教訓(xùn)，不能在一片改革聲浪中把國有資產(chǎn)變成謀取暴利的機(jī)會。改革關(guān)鍵是公開透明。當(dāng)前，在醫(yī)療領(lǐng)域，絕大部分參加PPP和公立醫(yī)院改制的資本，目標(biāo)是逐利，我們目前的法制體系、管理能力和意愿，無法讓他們做到真正的非營利性，而是“打著非營利的旗號，從事營利性行為”。資本的逐利目標(biāo)和公立醫(yī)院改革的方向是矛盾的，我國公立醫(yī)院并不缺資本，鼓勵(lì)資本進(jìn)入公立醫(yī)院，唯一的可能性是資本利用公立醫(yī)院多年來積累的優(yōu)質(zhì)資源謀取超額利潤，用公立醫(yī)院“優(yōu)質(zhì)”的科室、人員牟利，這既造成國有資產(chǎn)的損失，又會破壞公立醫(yī)院的體系完整和綜合服務(wù)功能，還會加重居民醫(yī)療負(fù)擔(dān)。

　　——資本推動(dòng)醫(yī)生多點(diǎn)執(zhí)業(yè)、破壞分級轉(zhuǎn)診的風(fēng)險(xiǎn)。分級轉(zhuǎn)診是全國衛(wèi)生與健康大會確定的醫(yī)改機(jī)制建設(shè)第一項(xiàng)的任務(wù)。目前，社會資本極力推動(dòng)醫(yī)生多點(diǎn)執(zhí)業(yè)，這將干擾分級轉(zhuǎn)診體系，讓醫(yī)生和患者的無序流動(dòng)更加嚴(yán)重。有人認(rèn)為鼓勵(lì)醫(yī)生兼職能夠促進(jìn)分級診療，這種觀點(diǎn)的言下之意是，目前好醫(yī)生不去基層，是因?yàn)檎叩南拗啤Ｊ聦?shí)是這樣嗎？恰恰相反。現(xiàn)在的政策是完全鼓勵(lì)醫(yī)生去基層的，但是由于基層投入、激勵(lì)、編制等方面還不足，所以基層還不夠強(qiáng)。如果在國家大幅投入、各種政策支持的情況下，好醫(yī)生都不肯去基層。那么，又有什么理由會相信，讓醫(yī)生跟著“私人資本”自主創(chuàng)業(yè)，好醫(yī)生就會去基層呢？投資者是無利不起早的，他們要么把好醫(yī)生引向?qū)？苹①F族化，要么通過高額的價(jià)格來篩選患者。現(xiàn)在在公立醫(yī)院為100個(gè)患者服務(wù)的醫(yī)生，將來可能到了高端私人診所之后，每天為1個(gè)VIP患者服務(wù)，這個(gè)患者固然享受到了最好的服務(wù)（也不一定），但是其他99個(gè)患者呢？社會資本推動(dòng)醫(yī)生多點(diǎn)執(zhí)業(yè)的實(shí)質(zhì)，是在暫時(shí)無法實(shí)現(xiàn)公立醫(yī)院大面積私有化的情況下，先把公立醫(yī)院的好醫(yī)生挖出來，在實(shí)質(zhì)上實(shí)現(xiàn)公立醫(yī)療資源私有化。

　　——投機(jī)資本進(jìn)入醫(yī)療行業(yè)，制造新的地產(chǎn)泡沫、金融泡沫的風(fēng)險(xiǎn)。還有一種情況，是社會上流動(dòng)的投機(jī)資本，在股市、房市投機(jī)受到限制的情況下，把目光轉(zhuǎn)向醫(yī)療領(lǐng)域，目前已經(jīng)有一些專業(yè)的投資并購集團(tuán)，看上了公立醫(yī)院改制和鼓勵(lì)醫(yī)療投資的政策。這些投機(jī)資本往往沒有管理大型醫(yī)院的經(jīng)驗(yàn)（例如一家收購了某省6家大型公立醫(yī)院集團(tuán)的企業(yè)，以前竟然沒有過管理三級醫(yī)院的經(jīng)驗(yàn)），也沒有辦好醫(yī)院的意愿，只是看中了醫(yī)院資產(chǎn)的巨大價(jià)值，希望把公立醫(yī)院優(yōu)質(zhì)資產(chǎn)（包括品牌、土地）作為投資炒作的標(biāo)的。一些投機(jī)資本利用有關(guān)政策，借用發(fā)展健康服務(wù)業(yè)、養(yǎng)老服務(wù)業(yè)的名義，實(shí)質(zhì)是跑馬圈地、搞房地產(chǎn)，這種例子，在許多省份都有。現(xiàn)在，如果進(jìn)一步放松對投資的管制，將加劇這些資本的投機(jī)行為，這些所謂的“投資”并不是真正的實(shí)體經(jīng)濟(jì)，也起不到拉動(dòng)經(jīng)濟(jì)增長的作用，反而會給醫(yī)院、銀行、儲戶和國家?guī)斫鹑陲L(fēng)險(xiǎn)。

　　三、如何規(guī)范醫(yī)療領(lǐng)域的投資

　　第一，轉(zhuǎn)變思想認(rèn)識，強(qiáng)化政府責(zé)任。在思想上明確，醫(yī)療領(lǐng)域最為缺乏的投入并不是投資，而是對基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)、醫(yī)務(wù)人員薪酬、公共衛(wèi)生服務(wù)、公立醫(yī)院運(yùn)行等公益性領(lǐng)域的投入，這些投入主要依靠政府，而不能依靠營利性的資本。我國一些改革典型地區(qū)的經(jīng)驗(yàn)表明，只要政府思路正確，這是完全能做到的。

　　第二，立法先行，把逐利性資本擋在醫(yī)療服務(wù)體系之外。當(dāng)前最重要的是制定《非營利醫(yī)院法》、《公立醫(yī)院改制規(guī)范》、《混合所有制醫(yī)院管理辦法》等法律法規(guī)，切實(shí)做到能夠確保進(jìn)入醫(yī)療領(lǐng)域資本的公益性、非逐利性，避免國有資產(chǎn)流失的風(fēng)險(xiǎn)，把那些投機(jī)性、逐利性的資本擋在醫(yī)療服務(wù)體系之外，要求公立醫(yī)院和民營非營利醫(yī)院必須向社會公開財(cái)務(wù)信息，才能符合人民利益，同時(shí)促進(jìn)醫(yī)療領(lǐng)域投資的健康發(fā)展。

　　第三，分業(yè)施策，把醫(yī)療、教育同其他社會領(lǐng)域區(qū)分開。社會領(lǐng)域的范圍很廣，推動(dòng)社會領(lǐng)域擴(kuò)大投資，在養(yǎng)老、體育、文化、旅游等領(lǐng)域，確實(shí)是有必要的，風(fēng)險(xiǎn)也不大。但是，醫(yī)療和教育同其他社會領(lǐng)域不同，這兩個(gè)領(lǐng)域事關(guān)社會公平、事關(guān)民生安全底線、事關(guān)社會主義國家的性質(zhì)，即使是西方資本主義國家，也很少鼓勵(lì)營利性資本進(jìn)入醫(yī)療領(lǐng)域。因此，不能把“社會領(lǐng)域”一概而論，應(yīng)該對醫(yī)療、教育部門擴(kuò)大投資制定特殊的政策，進(jìn)行更嚴(yán)格的資質(zhì)審批和監(jiān)管。

　　第四，對醫(yī)療領(lǐng)域新增投資劃出明確界限。為了引導(dǎo)新增醫(yī)療投資符合當(dāng)前醫(yī)改的方向，應(yīng)該按照“重基層、輕醫(yī)院，重全科、輕專科，重貧困地區(qū)、輕富裕地區(qū)，重非營利、輕營利”的原則，鼓勵(lì)新增醫(yī)療領(lǐng)域投資投向基層機(jī)構(gòu)、全科機(jī)構(gòu)、貧困地區(qū)，鼓勵(lì)非營利性投資。限制對大醫(yī)院、專科醫(yī)院、富裕地區(qū)的投資，限制營利性投資的規(guī)模和比例。

　　去年11月7日上午，十二屆人大常委會通過了關(guān)于修改民辦教育促進(jìn)法的決定，增加規(guī)定，“不得設(shè)立實(shí)施義務(wù)教育的營利性民辦學(xué)校”，對醫(yī)療領(lǐng)域來說，道理是一樣的，也應(yīng)該這樣做。

　　第五，限制民營醫(yī)院總量，民營醫(yī)院資源所占比例不宜超過20 %。國務(wù)院醫(yī)改領(lǐng)導(dǎo)小組咨詢專家、哈佛大學(xué)教授蕭慶倫教授對世界各國醫(yī)療體系的研究表明，私營醫(yī)院比例一旦超過20 %（按服務(wù)量），就會損害醫(yī)療體系的公平性和公益性，也會影響公立醫(yī)院的質(zhì)量。

　　他舉例說：“英國私營醫(yī)院占10%，公立醫(yī)院的醫(yī)療質(zhì)量沒有被破壞，而新加坡的私營醫(yī)院占到20%，其公立醫(yī)院的醫(yī)療質(zhì)量就受到影響了，所以目前新加坡在控制私營醫(yī)院比例，而中國一直沒有顧慮到這點(diǎn)，中國的做法是，只要放開醫(yī)療服務(wù)市場，私營醫(yī)院加入競爭就行。”

　　目前，依靠民營醫(yī)院來解決看病難、看病貴并不可行，反而帶來了很多問題，這已經(jīng)成為社會的共識。應(yīng)該盡快修改有關(guān)規(guī)劃，對民營醫(yī)院規(guī)模做出限制，提高準(zhǔn)入門檻，讓那些真正有能力、有意愿回報(bào)社會的資本進(jìn)入，并建立退出機(jī)制，讓其他資本退出醫(yī)療領(lǐng)域。

　　第六，明確規(guī)定社會資本進(jìn)入公立醫(yī)院，只能采取捐贈(zèng)的形式。當(dāng)前，我國尚沒有非營利醫(yī)院的管理辦法，混合所有制醫(yī)院也缺乏細(xì)則，在這種情況下，社會資本進(jìn)入公立醫(yī)院，應(yīng)該按照國際慣例，采取捐贈(zèng)的形式。即社會資本將資金捐獻(xiàn)給醫(yī)院，并且獲得在命名權(quán)等方面的榮譽(yù)性回報(bào)，但是一旦捐贈(zèng)，投資者就脫離和資金的關(guān)系，不得從醫(yī)院經(jīng)營中盈利。

　　習(xí)近平總書記多次強(qiáng)調(diào)在醫(yī)改中堅(jiān)持公益性、破除逐利性。推進(jìn)健康中國建設(shè)，是我們黨對人民的鄭重承諾，無論社會發(fā)展到什么時(shí)候，都要毫不動(dòng)搖地把公益性寫在醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)的旗幟上。這是廣大醫(yī)療衛(wèi)生工作者的共同心聲，也是衛(wèi)生行政部門和醫(yī)療衛(wèi)生工作者的責(zé)任。為了人民的根本利益，一定要守住醫(yī)療衛(wèi)生公益性這條底線。

　　（來源：“醫(yī)改正能量”微信公號）   江宇 國務(wù)院發(fā)展研究中心副研究員

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