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?李玲丨醫(yī)療改革：新中國經(jīng)驗VS市場化教訓(xùn)

點擊：作者：李玲瑪雅來源：昆侖策網(wǎng)【授權(quán)】發(fā)布時間:2020-01-05 09:26:05

李玲：中國走到今天，在民生保障方面曾經(jīng)走出一條適應(yīng)國情、適應(yīng)我們制度安排的路。但后來在民生領(lǐng)域盲目 “與國際接軌”，導(dǎo)致今天形成了“四座大山”——看病難、上學(xué)難、養(yǎng)老難、住房難。

我們曾經(jīng)篤信市場，以為市場真的能搞定一切，然而，市場卻往往失靈，特別是在民生領(lǐng)域與社會建設(shè)上。現(xiàn)在仍有不少人依舊沉浸在市場迷思之中，這是在下一步發(fā)展過程中需要我們時刻注意的。

觀察者網(wǎng)專欄作者、鳳凰衛(wèi)視出版中心主筆瑪雅，就民生領(lǐng)域的市場化問題，專訪了北京大學(xué)中國健康發(fā)展研究中心主任李玲教授。

一

仇和落馬與私有化醫(yī)改的不歸路

瑪雅：7月31日，仇和因嚴(yán)重違紀(jì)違法被開除黨籍和公職。仇和曾經(jīng)是地方改革的風(fēng)云人物，2000年擔(dān)任宿遷市委書記時，賣掉了當(dāng)?shù)厮械墓⑨t(yī)院。然而2011年，當(dāng)他在昆明市委書記任上，以“企業(yè)+醫(yī)院”模式推行公立醫(yī)院改制時，以私有化著稱的宿遷模式卻改轍易途，由政府財政全額出資，建造一所大型公立醫(yī)院。從醫(yī)療改革的角度看，應(yīng)該怎樣認(rèn)識宿遷現(xiàn)象？其中最大的教訓(xùn)是什么？

李玲：最大的教訓(xùn)是，醫(yī)療是一個市場幾乎完全失靈的領(lǐng)域，甚至可以說所有的市場手段在醫(yī)療領(lǐng)域都是起的反作用。如果將醫(yī)院當(dāng)商場，將醫(yī)生當(dāng)商人，過度醫(yī)療就無法控制，結(jié)果就是醫(yī)療費用一路上漲，老百姓看病越來越貴、越來越難。所以在醫(yī)療領(lǐng)域，政府應(yīng)該承擔(dān)責(zé)任。不能放任逐利的機制興風(fēng)作浪，否則老百姓蒙受損失，政府也會遭遇極大的困境。

作為全國唯一一個完全取消公立醫(yī)院的地級市，所謂“宿遷模式”是失敗的。這些年醫(yī)改，國家投了大量的錢，各個地方醫(yī)療服務(wù)的水平普遍都在改善。可宿遷的醫(yī)院私有化以后，發(fā)展是節(jié)節(jié)后退的，人才留不住，醫(yī)療水平也沒提高。宿遷老百姓不滿意，都到外地去看病。宿遷政府也不滿意，早就想重建公立醫(yī)院，把賣掉的醫(yī)院買回來，可是對方不同意。當(dāng)時仇和賣醫(yī)院，最大的宿遷人民醫(yī)院以7000萬元賣給了金陵藥業(yè)，后來宿遷政府出價10億、20億，金陵藥業(yè)都不賣。現(xiàn)在金陵藥業(yè)近30%的利潤來自宿遷人民醫(yī)院，那就是它生蛋的雞。宿遷政府沒辦法，只好在市區(qū)以外重新建一個2000張床位的醫(yī)院，已經(jīng)投入近20億元，全部建成肯定不止這個數(shù)。這一賣一建，對一個城市是多大的損失，而且寒了多少人的心啊。有些老百姓認(rèn)為，在醫(yī)療領(lǐng)域的所謂市場起決定性作用，說白了，“不就是不管我們了嗎”？！

宿遷一個500多萬人的城市，政府對醫(yī)療資源沒有任何掌控力。那老百姓看病怎么辦？靠什么來保障醫(yī)療？沒有哪個國家的政府手上沒有公立醫(yī)院；沒有公立醫(yī)院，要是再來SARS，靠誰來抗病？靠市場，能靠得住嗎？

瑪雅：宿遷改革讓仇和一夜成名，也讓他成為“最富爭議的市委書記”。用他自己的話說，他“一路被舉報，仕途卻一路驚喜”。他的升遷和落馬告訴我們什么？

李玲：“仇和新政”的“三斧頭”——賣光、拆光、招商，是對現(xiàn)代國家治理的極大諷刺，說明根本不懂什么是現(xiàn)代國家治理。

我們當(dāng)然不能簡單地把改革中的問題，與個人的腐敗直接聯(lián)系起來。但仇和成為政壇明星，一路升遷，對其他地方官員的政績觀不可能沒有影響。我這些年全國各地到處跑，看到基層有很多好干部，可是有的人上不去，很寒心。

所以，醫(yī)改做得好的不一定是有錢的地方。醫(yī)療衛(wèi)生與老百姓的利益息息相關(guān)，能不能實現(xiàn)全民免費醫(yī)療，關(guān)鍵就看地方領(lǐng)導(dǎo)把民生事業(yè)放在什么位置。

全民免費醫(yī)療是社會主義國家創(chuàng)立的。中國仍然是發(fā)展中國家，人口眾多，但是以我們今天的國力，是有可能提供全民免費醫(yī)療的。當(dāng)初神木醫(yī)改，財政部就有官員質(zhì)疑，怎么能免費呢？全民免費是兜不住的。可是神木做到了，人均300元，縣委書記和普通農(nóng)民待遇一樣。郭寶成說，經(jīng)濟發(fā)展了，政府有錢了，不就是給老百姓謀福利嗎？

我這幾年做醫(yī)改，接觸了很多各級官員。我覺得，我們的干部隊伍，頂層和基層都不錯，但是中間有很大一塊“腸梗阻”，就是部門和中層有不少庸官——理念不行、干事不行，多誤事呀！

當(dāng)初醫(yī)改，財政部就有官員說，醫(yī)療讓市場解決。我跟他說，如果讓市場解決，你第一個下崗。國家財政的錢是老百姓的稅錢，是公共財政，如果連醫(yī)療這樣的問題都完全讓市場解決，那老百姓給你交稅干什么？領(lǐng)導(dǎo)干部做決策要體現(xiàn)政府應(yīng)盡的責(zé)任。

現(xiàn)在反腐，抓了一批貪官。貪官該抓，但那些不干事兒的庸官危害大不大？用人的腐敗是最大的腐敗。用錯一個人，他損失了極大的機會成本。比如醫(yī)改，政府4萬億投進去了，水邊都沒摸到。涉及13億人的利益受到危害，這是什么樣的成本啊！

我認(rèn)為，中國的體制關(guān)鍵就在用人。只要能把賢明能干的人挑出來，放在最重要的崗位上，這個體制就可以運轉(zhuǎn)自如。實事求是說，如果用對了人，中國醫(yī)改就是小菜一碟，根本不是什么世界難題。

瑪雅：宿遷私有化醫(yī)改失敗后，輿論批評說，宿遷賣光醫(yī)院10年后走回頭路，這是領(lǐng)導(dǎo)的任性。

李玲：政府不是萬能的，但民生領(lǐng)域是政府應(yīng)盡的責(zé)任。即使是資本主義國家，社會領(lǐng)域也基本都是社會化管理，而不是市場化管理。而我們很多人的理念是，社會領(lǐng)域就該分，賣醫(yī)院，賣學(xué)校，責(zé)任分到每個人。這是非常錯誤的。

中國最大的軟實力，就是凝聚億萬人民的根本制度，可以說，這個一旦動搖了，把國有企業(yè)和公立醫(yī)院、學(xué)校都交給資本辦，我不否認(rèn)他可能辦得很好，因為市場上拼出來的這批人很能干。但是都交給他來辦，老百姓的利益就有可能被他的“能干”搞到他個人的腰包里。如果任由他們搞這制那制，變著法兒把僅剩的一點國有企業(yè)折騰光，決定上層建筑的經(jīng)濟基礎(chǔ)改變了，怎么保證你能長期執(zhí)政？

瑪雅：新醫(yī)改從2009年開始，目前覆蓋面已超過96%，從國家政策來看，不能說決心不大、力度不大。可為什么政府投入大大增加，老百姓看病的負(fù)擔(dān)仍然過重，沒有充分享受到醫(yī)改帶來的紅利？

李玲：新醫(yī)改到現(xiàn)在6年了，實事求是說，取得了很大成績。基本醫(yī)療保險已覆蓋近13億城鄉(xiāng)居民，這是非常大的進步。但另一方面，全國醫(yī)療費用翻了好幾番。2008年1.2萬億，2013年已經(jīng)3.2萬億，2014年的數(shù)據(jù)還沒出來，估計不會低于3.6萬億。可就像你說的，這么大的投入進去，看病卻越來越難。原來沒醫(yī)保時，看個感冒100元，現(xiàn)在北京一個普通門診已到了500元。即使報銷一半，個人花錢也比原來多很多。水漲船高，費用在不停地漲。

瑪雅：為什么會出現(xiàn)這種情況？

李玲：我認(rèn)為是國家宏觀治理有問題。醫(yī)療衛(wèi)生制度是現(xiàn)代國家制度一個非常重要的組成部分，醫(yī)改走到今天，實際上考驗的是國家的治理體系和治理能力。換句話說，醫(yī)改是個窗口，能看出我們國家的宏觀治理存在問題。

瑪雅：是什么樣的問題？方向性的還是政策性的？

李玲：方向不明，政策不當(dāng)。醫(yī)改這么多年了，國家層面要建一個什么制度，到現(xiàn)在還不知道。醫(yī)保、醫(yī)療、醫(yī)藥三方面完全不協(xié)調(diào)，各吹各號，各唱各調(diào)。人類社會探索到今天，要么是全民醫(yī)療制度，就是國家辦醫(yī)院；要么是全民醫(yī)保制度。我們現(xiàn)在公立醫(yī)院國家基本不給錢，然后用大量的財政資金辦醫(yī)保，把錢“分給”千家萬戶，再讓醫(yī)院從醫(yī)保里收費。我說這叫“反彈琵琶”。

本來國家直接把錢投給醫(yī)院，同時積極加以監(jiān)管，老百姓看病的問題就能解決。現(xiàn)在國家把錢投給個人，然后讓醫(yī)院去掙這個錢。新農(nóng)合和城居保，國家今年投給每個人380元，醫(yī)院一轉(zhuǎn)手就給掙走了，給多少也掙走了。讓自己的醫(yī)院掙自己用稅收辦的所謂保險，這個體制機制不但不順，而且花錢多效益差。

醫(yī)藥領(lǐng)域就更亂了。幾千家藥企過度競爭，造成中國的藥品生產(chǎn)嚴(yán)重過剩。這個過剩不是像牛奶一樣倒掉，是靠賄賂醫(yī)生、賄賂醫(yī)院，讓老百姓狂吃藥來增加GDP。

瑪雅：換個角度說，中國人看病難跟需求大有多大關(guān)系？2014年中國就診人數(shù)超過70億人次，住院2億人次，太驚人了。

李玲：我們的一些需求是被造出來的，過度醫(yī)療是普遍現(xiàn)象。由于醫(yī)改至今沒有解決醫(yī)院創(chuàng)收帶來的問題，政府投入越多，醫(yī)療趨利機制就越膨脹。醫(yī)生被“逼”得一天到晚狂看病，必然水漲船高。現(xiàn)在不要說普通人，連一些有資源的人都看不起病，要是在英國絕不會有這種事。英國是高水平的全民免費醫(yī)療，國家通過有效的制度安排免去所有國民患病后的擔(dān)憂。我們現(xiàn)在誰生病了，沒有人對他負(fù)責(zé)。他只能到處求人，找醫(yī)院找醫(yī)生，浪費時間精力不說，整個體制都搞亂了。到最后，有權(quán)有勢的人能得到好的服務(wù)，普通老百姓能得到嗎？

瑪雅：有沒有這個因素？我們醫(yī)院少，醫(yī)患比例不對稱，所以造成一號難求、一床難求的局面？

李玲：跟英國比，中國人均的醫(yī)生數(shù)和床位數(shù)并不少，我們的問題是無序。英國除了急診可以隨時推門就進，一般情況下是先看家庭醫(yī)生，大部分問題都解決了，需要轉(zhuǎn)診才轉(zhuǎn)往上一級醫(yī)院。這樣有急有緩，十分有序。

但是我們的醫(yī)院，所有的病人都堆在那里，不管大病小病，能不人滿為患嗎？原因就是我說的，國家治理出了問題，誰對老百姓負(fù)責(zé)？因為做了沒好處，不做也沒壞處，而且照樣升官。

瑪雅：既然中國人均的醫(yī)生數(shù)和床位數(shù)并不少，為什么7個城市放開，允許外資獨資辦醫(yī)院？

李玲：這可以說是對國際規(guī)則基本不懂，對維護中國人的權(quán)益不負(fù)責(zé)任。外資獨資辦醫(yī)院是殖民地時期的產(chǎn)物，有主權(quán)的國家是不可以這樣做的。你在美國居住過，你看到一家外國人的超市嗎？看到過法國的家樂福、德國的麥德龍嗎？同樣，你去法國、英國也看不到美國的超市。國外連超市都不允許外資，更何況醫(yī)院？

外資辦醫(yī)院背景很復(fù)雜，很可能是來拿你血液樣本的。各種與遺傳信息相關(guān)聯(lián)的，都是國家安全問題。日本侵華時不就拿中國人當(dāng)試驗品嗎？現(xiàn)在中國是獨立主權(quán)的國家，怎么能讓外資獨資辦醫(yī)院呢？

退一萬步講，即使你需要，也要跟他談，這是你的籌碼呀。比如說，我對你開放，你對我開放不開放？如果這個你不對我開放，那你開放別的。我們現(xiàn)在什么都沒有，單方面就開放了。連WHO總干事陳馮富珍都看不過去了，說你們的步子也太大了吧？

瑪雅：外資醫(yī)院進來，那不把中國醫(yī)院的好醫(yī)生都給挖走了？

李玲：就是呀。所以我說，我們國家宏觀治理出了問題。中國現(xiàn)在不缺錢，完全可以給老百姓提供不錯的醫(yī)療，可是我們錢沒花好。就算我們的醫(yī)院不夠，開辦外資醫(yī)院擴大供給，有幾個外國醫(yī)生能來？來個仨瓜倆棗的，還是得靠本土的醫(yī)生，我們現(xiàn)在最缺的就是醫(yī)生啊。

一旦外資醫(yī)院進來，地方政府又把它作為一個經(jīng)濟的亮點。坦率說，這不是我們改革的重點。我們老是在為少數(shù)人服務(wù)，普通老百姓有幾個能看得起外資？而且說實話，外國醫(yī)生并不比中國醫(yī)生好。醫(yī)學(xué)是一個實踐的科學(xué)，中國是人口大國，患病的人數(shù)這么大，好好培養(yǎng)自己的醫(yī)生，他們都能成為名醫(yī)。

瑪雅：也就是說，醫(yī)改6年，我們的醫(yī)療至今還在市場化的漩渦里打轉(zhuǎn)。

李玲：現(xiàn)在泛泛說社會政策要托底。底在哪里？怎么托底？你的治理體系能不能托住這個底？中國醫(yī)療保險征收的費用世界之最，北京占工資的14%。沒有哪個國家這么高，你在美國交過稅，有這么高嗎？我們的養(yǎng)老保險也是世界之最。老實說，很多民營企業(yè)要是真按國家標(biāo)準(zhǔn)交稅，不要說五險一金，就是三險一金——養(yǎng)老、醫(yī)療和失業(yè)，他也撐不住，肯定垮掉。但是這么多錢收上去達(dá)到什么效果了？看病還是貴，越來越貴。這說明我們的治理體系有問題，錢浪費了。

二

民生領(lǐng)域“與國際接軌”是自毀長城

瑪雅：中國現(xiàn)在不光看病難，普通老百姓家孩子上學(xué)難，住房、養(yǎng)老都難。

李玲：這幾個方面過去恰恰都是我們的制度優(yōu)勢，今天卻成了難題。過去國有企業(yè)有醫(yī)務(wù)室，有托兒所和學(xué)校，有家屬區(qū)，民生問題基本解決了。后來說企業(yè)不能辦社會，把這些都一刀切了。現(xiàn)在回頭看，我們過去的機制設(shè)置其實是非常好的。你在這個企業(yè)工作，你的一切和這個企業(yè)是聯(lián)在一起的，你自然而然就以企業(yè)為家了。我上中學(xué)時曾經(jīng)下工廠勞動一年，那些老工人覺悟非常高。我們中學(xué)生不懂事，干完活用潤滑油洗手，工人看到馬上制止，說你們這是浪費國家財產(chǎn)。那時候的工人真的是把工廠當(dāng)成自己的家。

瑪雅：現(xiàn)在不一樣了。國有企業(yè)的工人一般都是合同制，很多是農(nóng)民工，流動性非常大。工人不會說，企業(yè)是我的家，已經(jīng)沒有這樣的政治意識。

李玲：反過來，國外現(xiàn)在卻是采用我們當(dāng)年的模式，企業(yè)和社會結(jié)合。比如韓國，浦項鋼廠是世界最大的鋼廠之一，那個城市就是一個以鋼廠為龍頭的社會。不光有醫(yī)院、學(xué)校，連大學(xué)都有，培養(yǎng)出來的人就為鋼廠服務(wù)。那里的棒球隊非常強，甚至還有電影業(yè)。非常齊全的一個社會，人們在那兒安居樂業(yè)。

瑪雅：人家往社會化方向走，我們往市場化方向走。

李玲：我們太追求利潤了。對國有企業(yè)的考核指標(biāo)就是利潤增長多少，逼著企業(yè)走向唯利是圖，忽略它的社會性。企業(yè)怎么能只顧利潤？你雇了這些人，不管他的生老病死嗎？我剛回國時去首鋼調(diào)研，首鋼醫(yī)院當(dāng)年花很少的錢，保證了全體工人和家屬的免費醫(yī)療。后來改為社會保險，交的錢是當(dāng)時辦醫(yī)院的好幾倍，卻只保工人，不保家屬。首鋼醫(yī)院也被推向社會，自己掙錢去了。最近貴州畢節(jié)市4名兒童服食農(nóng)藥身亡事件，暴露的問題就是，企業(yè)支付的工資僅能維持工人個人的生活，而家庭和社會承擔(dān)了巨大的成本。

瑪雅：出了這樣的事，真的要從根子上檢討過失，否則慘劇還會發(fā)生。

李玲：中國走到今天，在民生保障方面曾經(jīng)走出一條適應(yīng)國情、適應(yīng)我們制度安排的路，但是后來由于種種原因放棄了。所謂的“與國際接軌”，真的是自毀長城。今天出現(xiàn)了“四座大山”——看病難、上學(xué)難、養(yǎng)老難、住房難，在很大程度上就是因為我們太相信市場了，所謂“不找市長找市場”，以為市場真能搞定一切。市場不可能在所有領(lǐng)域起“決定性作用”，這是下一步發(fā)展最需要警醒的，一定要從這個偏向走回來。

瑪雅：你談到，中國藥企過度競爭，造成藥品生產(chǎn)嚴(yán)重過剩。這樣一種混亂局面，監(jiān)管部門不管嗎？

李玲：要是有人管至于這么亂嗎？所以我認(rèn)為，我們的體制機制需要變。比如產(chǎn)業(yè)政策，所有的趕超國家沒有哪個沒有產(chǎn)業(yè)政策的，產(chǎn)業(yè)政策是國家戰(zhàn)略，國家對本國的重點產(chǎn)業(yè)優(yōu)先扶持。中國當(dāng)年也有產(chǎn)業(yè)政策，可現(xiàn)在呢？每次五年規(guī)劃也說這產(chǎn)業(yè)、那產(chǎn)業(yè)，比如醫(yī)藥產(chǎn)業(yè)，若干年都在說是重點、要優(yōu)先，可是我滿世界問，誰管醫(yī)藥產(chǎn)業(yè)？不知道。現(xiàn)在只有一個工業(yè)和信息化部，這么多的產(chǎn)業(yè)，一個工信部管不過來，客觀上成了形同虛設(shè)。結(jié)果就是政策缺失，比如醫(yī)藥產(chǎn)業(yè)。

舉個例子，別的國家都有強仿，世衛(wèi)組織（WHO）允許強仿——你不用做研發(fā)，把人家的藥拿來仿制就可以。比如治療白血病的格列衛(wèi)，是瑞士諾華公司的產(chǎn)品，在中國一盒賣23000-25000元，在全世界都是最高的。而印度生產(chǎn)的“格列衛(wèi)”仿制藥一盒200元，連它1/100都不到。很多中國患者吃不起格列衛(wèi)，就買印度的“格列衛(wèi)”仿制藥，藥效達(dá)到99.7%。中國有最大的白血病人群，因為人口基數(shù)大，可是國家沒有任何政策鼓勵生產(chǎn)仿制藥來保護老百姓。

瑪雅：更為諷刺的是，去年國內(nèi)有位白血病患者因為網(wǎng)購印度生產(chǎn)的“格列衛(wèi)”還被起訴。

這背后的問題是，我們的管理結(jié)構(gòu)需要調(diào)整。中國在前30年那么窮的時候，為什么老百姓能看得上病，吃得上藥？1949年剛解放時一支青霉素一根“大黃魚”（金條）都買不到，那不就是今天的奢侈藥嗎？那時候我們怎么做的？國家組織大規(guī)模生產(chǎn)，實行補貼，流通是國家三級批發(fā)。新中國最早建的藥廠是華北制藥，大量仿制青霉素，就把青霉素從奢侈品變成了“白菜”，2分錢一支，老百姓當(dāng)然用得起。

所以你看，當(dāng)年條件遠(yuǎn)不如現(xiàn)在，但只要抓在關(guān)鍵環(huán)節(jié)，一舉就能解決問題。醫(yī)院是國家辦的，醫(yī)務(wù)人員是國家培養(yǎng)的，藥品是國家生產(chǎn)的，流通也是國家控制的。醫(yī)藥形成了一個有效的合作體，費用很低，老百姓就能看得起病。

過度競爭將中國藥企鎖在產(chǎn)業(yè)低端。

眾多小企業(yè)過度競爭的結(jié)果是，每個企業(yè)的利潤都很薄，沒有任何研發(fā)和創(chuàng)新的能力。藥企是高度壟斷的——美國為全世界提供藥品，前20大藥企市場份額超過60%，前3大流通企業(yè)市場份額在96%；法國、英國、瑞士都是只有幾家藥企。中國5000多家，但前100家市場份額不到50%，前3大流通企業(yè)份額約30%。國外大藥企的研發(fā)投入一般是銷售額的20%，中國1%都不到。那你想是什么局面？他一家跨國企業(yè)的銷售額和利潤超過我們5000家。所以中國就被鎖在這個低端，我們的企業(yè)發(fā)展不起來。

瑪雅：中國藥企不賺錢，為什么藥品還這么貴？醫(yī)院怎么能以藥養(yǎng)醫(yī)賺錢呢？

李玲：這又是一個問題。5000多家藥廠過度競爭，造成利潤非常薄。那藥的利潤在哪呢？在流通。可能出廠價是1元，到消費者手上卻是100元，100倍的價格上漲。醫(yī)生拿回扣，醫(yī)院拿回扣，所以虛漲上來幾十倍、上百倍。這相當(dāng)于我們的企業(yè)受到幾座大山的壓迫。第一它在低端產(chǎn)品的位置，各方面的成本壓力都在它頭上。然后它的產(chǎn)品，流通環(huán)節(jié)要攫取一大塊利潤。那你想能創(chuàng)新嗎？靠什么創(chuàng)新？最糟糕的是，很多腐敗都在流通領(lǐng)域。賣藥的賄賂醫(yī)生，賄賂醫(yī)院；其他領(lǐng)域呢？賄賂各路人呀。這不但腐化人心，也極大增加了產(chǎn)品成本。

市場競爭確實釋放了很大的生產(chǎn)力，但是過猶不及，現(xiàn)在到了不得不重視弊端的時候。所以我認(rèn)為，是該反思、做出調(diào)整的時候了。中國經(jīng)濟真正要升級，經(jīng)濟理論一定要升級。

我們的藥品市場就成了跨國公司賺取暴利的場所。我們現(xiàn)在70%是進口藥，90%以上的耗材和器械——CT、核磁、彩超、鋼板、支架等，全是進口的。這實際上是在抽我們的血呀！醫(yī)藥行業(yè)是世界上利潤最高的行業(yè)，他們又是以最高價格進中國，不是把我們辛辛苦苦掙的一點血汗錢全都賺回去了嗎？我一直在講，中國醫(yī)改的配套工程應(yīng)該是藥品和設(shè)備耗材的國產(chǎn)化。不走這條路，再多的錢投進去都不夠。

我出國調(diào)研發(fā)現(xiàn)，我們國家太缺乏宏觀治理了。你看美國、英國、法國、德國，人家是鐵哥們，但是在利益上算得非常清楚。比如美國制藥公司要在英國賣多少藥，英國制藥公司就要在美國賣多少。他們每年都談判，你給我開放多少市場，我就給你開放多少，法國、德國也一樣。而我們基本上是裸放，你想來就來，想賣多少就賣多少，沒有任何限制。所以才會出現(xiàn)葛蘭素史克這種事，拼命賄賂。我們成了他們跑馬圈地的地方。

三

改革就要克服利益集團的阻力

瑪雅：5000多家藥企小打小鬧，為什么不進行整合？

李玲：地方政府首先就要抵制，因為藥企是稅收的來源。當(dāng)時我們在設(shè)計基本藥物制度時，曾經(jīng)提出“定點生產(chǎn)”的方案。定點生產(chǎn)自然就能淘汰一批小企業(yè)，因為大企業(yè)才有能力生產(chǎn)供全國人用的藥。但是藥企的力量太厲害了——2009年醫(yī)改方案出來時，定點生產(chǎn)被否了，變成省級招標(biāo)。在省里招標(biāo)，地方政府肯定保護當(dāng)?shù)氐钠髽I(yè)。

瑪雅：國內(nèi)醫(yī)院進口醫(yī)藥、設(shè)備都是自主決定嗎？不是國家統(tǒng)一配備？

李玲：是。所以進口商都是各個擊破，只要搞定醫(yī)院就行了。背后很多都是有背景的人在運作，我們這么多年怎么呼吁都沒人理。

瑪雅：已經(jīng)形成了利益集團。

李玲：中國現(xiàn)在一個非常大的問題是利益集團已經(jīng)很強大，但是我們沒有任何防范利益集團的措施。我在無數(shù)次會上都提出這個問題，沒有人回答我。這種潛規(guī)則的結(jié)果是什么？你要為老百姓做事非常非常難，但是你要為利益集團做事很容易，有人會支撐你。為老百姓做事，你博弈的是利益集團，對手十分強大。所以這些年來，基本上做醫(yī)改的人都是“烈士”。

瑪雅：政府一旦被利益集團俘獲，老百姓的利益就沒人管了。

李玲：這是最大的危害。

瑪雅：求是網(wǎng)今年2月刊登文章《醫(yī)改要防止顛覆性錯誤》，指出醫(yī)療保險商業(yè)化是醫(yī)改的主要危險之一，會導(dǎo)致醫(yī)療費用高漲、公平性下降，帶來經(jīng)濟和社會風(fēng)險。現(xiàn)在政府把大病保險交付商業(yè)保險資本掌控，這個情況意味著什么？

李玲：這又一次說明利益集團的強大和危害。大病保險交付商業(yè)保險資本掌控，這件事涉及十幾億中國人的利益，就這樣不聲不響、幾乎毫無阻礙地給做實了。其實政府真想解決大病保險問題，完全可以在社保內(nèi)部想辦法，現(xiàn)在卻是從社保基金劃撥資金，向商業(yè)保險機構(gòu)購買大病保險。這造成兩個問題：第一，多一個環(huán)節(jié)就多了一份成本；第二更甚，由于商業(yè)保險機構(gòu)賺錢至上，只想收取保費而不愿付錢，用社保的錢向保險資本購買大病保險，就是拿人民的錢向其進行利益輸送。去年國內(nèi)的商業(yè)保險收到保費約1600億元，僅報銷了約500億元，保命錢的大頭變成了保險公司的利潤。

美國的醫(yī)保主要是靠商業(yè)保險，而美國醫(yī)療在西方國家中是最昂貴、最低效的。當(dāng)年希拉里領(lǐng)軍醫(yī)改，發(fā)現(xiàn)美國商業(yè)醫(yī)療保險公司征收的保費，僅三分之一用于病人報銷，三分之二成了保險公司的暴利。美國紀(jì)錄片《醫(yī)療內(nèi)幕》揭露其醫(yī)保行業(yè)的黑幕，醫(yī)保資本就是一群只會收錢、見死不救的吸血鬼。美國現(xiàn)在已經(jīng)開始削弱和摒棄商業(yè)醫(yī)療保險，而我們還在一味學(xué)美國。老實說，中國國家治理的一個大問題就是過多地學(xué)了一些美國的簡單動作，以程序正義掩蓋實質(zhì)非正義——只要程序正確，不管結(jié)果如何，你都拿我沒辦法。某種程度上，這就是政治無賴，會把我們帶到溝里去。

四

為什么人的問題是一個根本的問題

瑪雅：一盒格列衛(wèi)在中國賣25000元，是通過什么渠道進口的，為什么價格會翻成這樣？既然印度的仿制藥這么便宜，我們?yōu)槭裁床粡挠《冗M口呢？

李玲：印度的藥沒有通過我們國家食品藥品管理局的批準(zhǔn)。至于進口格列衛(wèi)價格為什么會翻成這樣，這是非常揪心的一件事。我跟一些跨國公司談過，憑什么你們的藥在中國賣得那么貴？很多藥專利期都過了還賣那么貴？他說我可以降價，但是在中國的營銷成本非常高，因為你從來不給我量的優(yōu)惠。你給我量，我價錢就可以降，但你是一盒一盒買的，所以價就高。

你看英國的國家醫(yī)療服務(wù)體系（NHS），9%財政投入這么龐大的費用，但醫(yī)藥費不到10%。我問他們管理部門是怎么控制的？他是以國家為主體全球采購，跟全世界大的跨國企業(yè)談。英國6000萬人口，他以量來換價：我6000萬人的市場給你，你給我什么價？這實際上也省去了這些藥企的流通成本，藥企還是賺的，就能接受這個價格。所以英國人用的是最好的藥，價格又很低。

瑪雅：以量換價，中國這么大的需求量，我們什么價換不來？

李玲：我們國家誰在算這個賬？現(xiàn)在是各省招標(biāo)，一個省跟跨國公司是談不下價的。中國30多個省市區(qū)，哪怕丟了你這個省他也不會降價，除非是以國家為主去和他談。我跟英國NHS前總裁談，他都不能理解。他說，我6000萬人的市場跟他們談，談成白菜價，你們13億人可以談更好的價呀！你們這么好的討價還價的優(yōu)勢為什么不用？Why not？過了一會兒又回來問，Why？

我感到非常悲哀，我們國家誰在管這個事兒？誰在對老百姓的健康負(fù)責(zé)？所以我們的治理體系要變，不能光說為人民，要有切實管事的機構(gòu)。發(fā)改委30多個司局，真正涉及社會的只有社會發(fā)展司，其他全是經(jīng)濟。但是你看國外的機構(gòu)設(shè)置，民生是大頭，經(jīng)濟是小頭。比如美國勞工部，十幾萬人，衛(wèi)生和人口服務(wù)部也是巨大的。

瑪雅：從“格列衛(wèi)”仿制藥案，我們得到什么啟示？

李玲：得到的啟示是，國家要對老百姓的醫(yī)療衛(wèi)生負(fù)責(zé)，遠(yuǎn)遠(yuǎn)不是建立醫(yī)保就完成了，何況我們現(xiàn)在醫(yī)保水平還很低。需要做一個制度設(shè)計，從醫(yī)療、醫(yī)藥、醫(yī)保全方位入手，幾方面形成聯(lián)動，才能為老百姓提供健康保障。現(xiàn)在北京的人均醫(yī)保水平已經(jīng)超過臺灣了，北京大概是7000元，臺灣是5000元人民幣。但是臺灣是高水平的免費醫(yī)療，北京很多進口藥都不報銷。為什么花錢多卻不如臺灣做得好？就是沒有制度安排，沒有宏觀把控，太多的錢浪費了。

國家治理不能大撒把，以為只要放開就好，甚至不惜裸放。就像一家人過日子，當(dāng)家長的心里得有數(shù)，錢要花在需要的地方。俗話說：吃不窮，穿不窮，計劃不周事事窮。花錢沒算計，一個家必垮無疑。2014年發(fā)明的這個詞——“任性經(jīng)濟學(xué)”，不無調(diào)侃，但發(fā)展經(jīng)濟當(dāng)然不能信馬由韁，走到哪是哪。現(xiàn)代經(jīng)濟要有計劃、有規(guī)矩、有管理，我們的決策者，包括參與政策研究的人，都應(yīng)該好好想一想，現(xiàn)在老百姓最關(guān)心的是什么、最需要的是什么？要真下一番功夫去謀劃，去管理，現(xiàn)在下的功夫遠(yuǎn)遠(yuǎn)不夠。

瑪雅：就像你說的，關(guān)鍵就在用人。把思想好能力強的人放在社會建設(shè)的重要崗位上，以我們體制的優(yōu)勢和力量，就能搬掉新的“四座大山”。

李玲：所謂國家治理體系和治理能力現(xiàn)代化，一個重要的內(nèi)容是社會建設(shè)。政府最該作為的是在民生領(lǐng)域，因為市場在這里是失靈的，政府必須得管。現(xiàn)在各級政府都在搞經(jīng)濟，當(dāng)然發(fā)展經(jīng)濟是搞好民生的基礎(chǔ)，但在議事日程上民生應(yīng)當(dāng)有更重要的地位。其實以中國政治體制的優(yōu)勢，醫(yī)改根本就不難；難就難在沒人管，空談。

所以我說，反腐大快人心，抓民生才能真正獲得人心。抓民生，醫(yī)療是個好的突破口，我希望醫(yī)療可以作為新一屆中央的一個重點。不夸張地說，改革開放30多年，最大的副產(chǎn)品就是人都病了。生活方式、環(huán)境污染、食品安全、心理壓力……方方面面的問題所致，人都病了。老百姓現(xiàn)在最擔(dān)心的就是醫(yī)療，政府在這方面是可以大有作為的。如果能夠讓老百姓看病可以低費甚至免費，就能大獲人心。

2015年8月于北京（瑪雅，鳳凰衛(wèi)視出版中心主筆）

（采訪專家：李玲，北京大學(xué)中國健康發(fā)展研究中心主任；來源：昆侖策網(wǎng)【授權(quán)】，有修訂）

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