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公立醫院姓“公”是醫療改革的關鍵

第十二屆全國人大代表、中國工程院院士 鐘南山

摘要：醫院與學校一樣，都是絕大多數普通百姓所必需的最為重要的公益事業。既然是公益事業，就應該主要由國家和政府來辦，決不能把其主體交由社會特別是國內外資本來辦。如果其主體是由國內外資本來辦，資本就會很快用高薪把優秀人才從公立醫院和公立學校挖走；這樣不用太長時間，就會把公立醫院和公立學校搞垮。這樣下去，普通百姓患了復雜的或難治的病就要到民營醫院去看，要讀高水平的學校只有去民辦學校就讀。這些最重要的民生問題如果在我國得不到解決，就會影響我們的政權鞏固和黨的執政地位。

關鍵詞：公立醫院 醫療改革 政府兜底

2016年8月，習近平總書記在全國衛生與健康大會上明確提出“以基層為重點，以改革創新為動力，預防為主，中西醫并重，將健康融入所有政策，人民共享共建”的衛生工作方針，這十分正確。而要實現這個方針，需要大醫院醫務人員的全部參與及發揮引領，關鍵是要調動他們的積極性。要調動他們的積極性，關鍵之一是讓他們參與改革成果的共享，也就是說，要獲得合理的、陽光的待遇。而要得到這個待遇，關鍵是公立醫院真正姓公。公立醫院姓公，體現在醫務人員身上的重要標志是：其薪酬應該和世界絕大多數國家一樣，主要（非全部）由政府承擔，使他們有基本穩定的收入，而非主要靠醫院創收。

醫改已進行了8年多，從數字看2015年政府的財政補助占公立醫院收入的8.7%，比以前略有提高，在醫務人員的收入上，政府提供的只占不到20%。其他80%是靠醫院自己創收。在這樣的投入體制的桎梏下，我們可以思考一下，要實現習近平總書記提出的衛生工作方針是很困難的。

李克強總理就推進健康中國建設明確提出：“全面啟動多種形式的醫療聯合體建設試點，三級公立醫院要全部參與并發揮引領作用，建立促進優質醫療資源上下貫通的考核和和激勵機制，增強基層服務能力，方便群眾就近就醫。”這句話也點出了醫改的要害。其關鍵在于：一是突出了三級公立醫院的“公立”兩字；強調了在醫改上加強推進供給側結構性改革的決心。二是三級醫院要“全部參與”及“發揮引領”，充分體現了中央將公立醫院的廣大醫務人員作為醫改主力軍的鮮明態度。決不能把李克強總理關于公立醫院的改革理解為是要把醫院私有化。

習總書記提出的“以基層為重點”，就是要真正建立分級醫療制度，讓常見病、多發病能夠在基層解決。這幾年，我國對基層的投資不可謂不多，特別是改善基層衛生醫療環境，提高基層醫務人員待遇等方面也做了一些工作。但在《2016年中國衛生和計劃生育統計年鑒》的統計中顯示，2005~2016年，去醫院看病的患者比例從33.%上升到41%，去基層醫療機構的，從63.%下降到55.%。去醫院住院的比例，從71.%上升到77.%，去基層的比例從23.3%下降到18.%，病人不僅沒有向下分流，反而更向上集中，造成大醫院越來越擁擠。

分析其原因，基層醫生要受到歡迎的核心，是有解決病人痛苦的過硬本領，這些業務技能是要靠廣大公立醫院的醫生積極主動的傳幫帶。由于上述投入體制的桎梏，大醫院和許多基層醫院聯合建立的“醫聯體”實際上是為大醫院本身服務，在病人資源上起到虹吸作用，并沒有認真地對基層醫生進行培養提高。什么原因？“教會徒弟，餓死師傅”。常見病、多發病在基層都解決了，大醫院靠什么生存？醫改要求大醫院的醫生像對待自己子女一樣自覺地、發自內心地提高基層醫生的業務水平，必須首先解決這些醫生靠創收生存的桎梏。

 “以改革創新為動力”，改革創新的主力軍主要靠三甲醫院的廣大醫務人員。舉個例子，廣州醫科大學附屬第一醫院胸外科近幾年進行麻醉及手術的創新，開展麻醉無管化，微切口創新技術，除了基本胸腔鏡器械及手術費用與傳統方法一樣以外（肺葉切除手術3530元），新的技術使麻醉、復蘇、耗材及住院日費用由傳統手術的18219元下降至6839元（節約63%），大大減輕了患者及家屬的醫療負擔，其生活質量有極大的提高。但是，醫院的收入減少了，醫生的收入也隨之減少，動力從哪里來？

關于“預防為主”，按照現代世界的醫學模式，大醫院的職責不應該只是醫療，大醫院的工作應該貫徹預防為主，防治結合，早診早治。但在目前的體制下，醫院希望病人越多越好，病情越重就越有經濟效益。為了本身的生存與發展，常常出現過度用藥和過度醫療。這幾年，“藥瓶中的浪費”比舌尖上的浪費危害還要大得多。

全國住院量從2005年的7000多萬猛增到2015年的2.億。在2016年經濟增速下降的情況下，醫藥行業銷售收入反而增長9.7%，利潤增長13.%，醫藥板塊上市公司市盈率為35倍，遠高于a股平均水平。廣州呼吸疾病國家重點實驗室首次在國際上對無癥狀的慢性阻塞性肺病患者進行早期干預治療，發現不僅肺功能有明顯的改善，其每年的急性發作率只有0.08次/人/年，遠比中晚期的患者為少（1.43次/人/年），醫療費用也從20100元/人/年減少至1140元/人/年，這個研究是經過我們9年多的努力得出來的，也是世界首次，將改變對這個重大疾病的治療戰略。但是，從醫院的創收來說，那就極大地減少了并直接影響了醫務人員的收入，他們的動力又從何而來？

為了提高醫務人員薪酬，最近經國務院同意，四個部委局印發了《關于開展公立醫院薪酬制度改革試點工作的指導意見》，其中決定，試點公立醫院薪酬制度改革按照“允許醫療衛生機構突破現行事業單位工資調控水平，允許醫療服務收入扣除成本并按規定提取各項基金后主要用于人員獎勵的要求，提高醫務人員薪酬”，盡管強調“薪酬不得與藥品、衛生材料、檢查、化驗等業務收入掛鉤”，但這個指導意見沒有跳出一個框框：獎金還是來自創收。離不開市場導向，還是要從病人腰包中掏過來。

為此，特作如下建議。

1.強化醫改中供給側的改革，增加政府對公立醫院的直接投入，特別是對醫院發展和醫生薪酬的直接投入。也可以通過三醫聯動，把醫保費用和衛生投整合起來，讓公立醫院真正姓公。

政府要為公立醫院兜底，盡到保障責任。這些年政府對醫療的投入不少，但投入的力度還遠遠不夠，據北京大學醫務部有關專家提供的資料，2015年政府衛生投入占財政總支出的7.1%，而世界上高收入國家為13.3%，中高收入國家是11.5%，低收入國家也有10%。盡管在近十年我國對醫療衛生投入經費幾倍地增長，但都屬于增量比的增加，而且主要是針對需求方。但在存量比上卻沒有增加：近幾年我國在基本民生的財政支出，特別是在醫療衛生，教育、社會保障和就業三項支出占財政總支出的比重基本沒有什么增長，分別為2012年32.52%、2013年32.5%、2014年32.24%、2015年32.5%，2016年計劃：32.58%。政府需要在關系民生的領域有更多的投入。

對于需求方，政府投的醫保費用今年由420元增加至450元，但由于醫院市場化的體制未變，即使醫保的投入比現在再增加幾倍，也會被醫院吸食過去，造成大量的資源浪費。

據北京大學醫學院全科醫學高級顧問、英國伯明翰大學醫學院流行病學系鄭家強教授的研究，全國過度檢查和治療的開支接近約6700億元/年，占2015年國內生產總值的1%。加大對供給側的投入，可極大減少需求側的過度檢查及醫療負擔（這是醫院自負盈虧導向的惡果）。

假如這1%在體制轉變后用于提高衛生人員待遇40%分配給職業醫師，40%分配給其他技術人員，上述人員分別每年增加的收入是：11.28萬元、5.14萬元。醫務人員的收入得到保障，公立醫院真正姓“公”，就會在很大程度上消除為了逐利而過度醫療的溫床。按這樣的計算方法，政府在對衛生的總體投入上不但不用明顯增加，反而使醫保上的浪費大幅度減少。這就是加強供給側的一個機制轉化問題。

2.根據各地區不同的條件，進行公立醫院改革試點。我曾去考察深圳羅湖區公立醫院改革。2016年，在深圳市區多部門的聯動下，在羅湖區成立了三醫聯動的“醫共體”，成立了羅湖醫院集團，采取“總額管理，節余獎勵”的模式，五所醫院和23家社區中心建立了由“保疾病”轉變為“保健康”。

醫生的人力成本由政府財政投入（29.87%）、醫保統籌基金購買服務（30.53%）和非醫保業務收入（39.60%）構成，對整個社區的重點是防治結合、早診早治。如果病人越少，特別是重癥病人越少，年終結余越多，醫務人員都有獎勵。這種三醫聯動的模式十分可取。醫務人員從政府部門獲得了相當于目前三倍的財政補助，并且通過他們的努力，預防疾病、早診早治做得越好，年終獎勵越多，這樣不僅進一步體現了公立醫院的公益性，而且他們的積極性也調動起來了。醫護人員，病人及社會群體共同努力，統一在保健康、少發病、早診斷、早治療的共同目標上。

醫院與學校一樣，都是絕大多數普通百姓所必需的最為重要的公益事業。既然是公益事業，就應該主要由國家和政府來辦，決不能把其主體交由社會特別是國內外資本來辦。如果其主體是由國內外資本來辦，資本就會很快用高薪把優秀人才從公立醫院和公立學校挖走；那么，這樣不用太長時間，就會把公立醫院和公立學校搞垮。這樣下去，普通百姓患了復雜的或難治的病就要到民營醫院去看，要讀高水平的學校只有去民辦學校就讀。如果這些最重要的民生問題在我國得不到解決，我們的政權還會鞏固嗎？我們黨還能長期執政嗎？

一句話，三級公立醫院姓公，政府對三甲醫院盡到主體的保障作用，我國的醫改才能走上光明大道，才可能解決在世界上美國也沒有破解的這個大難題。

文章來源：載于《世界社會主義研究》2017年第4期