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       原標題：醫(yī)療體制改革能以市場為導向嗎？

      【近日，央視新聞播出了《調(diào)查6家大型醫(yī)院：醫(yī)生回扣占藥價30%-40%》報道，揭露高價藥背后驚人的高回扣。根據(jù)央視報道，有些藥品價格從批發(fā)價到醫(yī)院的合法招標中標進價居然漲了5倍，醫(yī)藥代表公然給醫(yī)生送回扣，醫(yī)生也在開方時幫助醫(yī)藥代表“推銷”藥品。

      公立醫(yī)院有些醫(yī)生拿回扣，不僅僅被認為是這些醫(yī)生個人私德問題，更和整個醫(yī)療制度不完善息息相關。一直以來，總有人鼓吹讓市場來分配資源，在醫(yī)療領域引進私人資本，大肆鼓勵私人醫(yī)療。但現(xiàn)實是，資本的進入不僅沒有幫助醫(yī)療市場更加規(guī) 范，反而越來越分裂和混亂。

      另一個極端則認為，公立醫(yī)院就應該兩袖清風，不要想著賺錢的事兒。但公立醫(yī)院改革并不是要醫(yī)生都得清貧度日，保證公立醫(yī)院獲得合理收入、醫(yī)護人員有體面的收入也應該是改革目標之一。】

      近年來，探討醫(yī)療體制改革的人士逐漸分為兩個陣營：一是“市場派”，堅持認為以市場為導向的醫(yī)療體制能夠?qū)崿F(xiàn)最高的效率。二是“公益派”，大多是長期在醫(yī)療衛(wèi)生領域工作的人士，認為單純以市場為導向的不可能解決醫(yī)療領域現(xiàn)存的問題，醫(yī)療服務應該以公益性為主。在世紀之交，“市場派”一度依托媒體占據(jù)上風，然而醫(yī)療體制改革出現(xiàn)的問題使他們越來越多地受到社會各界的詬病。“市場派”雖然越來越不自在，卻很少認真思考自身問題所在。

      自由市場的法則在醫(yī)療領域為何無法通行？

      “市場派”認為自由市場配置資源能夠使醫(yī)療機構的效率最大化。說得通俗一些，就是讓醫(yī)療機構和生態(tài)鏈上的所有企業(yè)自由定價，然后讓病人自己決定怎么花錢。醫(yī)療機構要充分競爭，病人必然會錙銖必較、自動流向效率最高的醫(yī)療機構。而后醫(yī)療機構間就會出現(xiàn)優(yōu)勝劣汰，使得適者生存。這其實就是西方經(jīng)濟學為自由市場唱贊歌的“經(jīng)典范式”。“市場派”很喜歡引用諾貝爾經(jīng)濟學獎得主弗里德曼的話來支持自己的觀點：“花自己的錢辦自己的事，最為經(jīng)濟。花別人的錢為別人辦事，最不負責任。”

      極具諷刺意味的是，弗里德曼的話在醫(yī)療領域恰恰不能成立。弗里德曼的話隱含著這樣一種假設：人是絕對理性的，在任何情況下都能做出對自己最有利的判斷——“市場派”對這一點深信不疑。可是在醫(yī)療領域，病人不可能做到絕對理性，原因有二：

      第一，對醫(yī)學問題作出判斷需要大量的醫(yī)學知識和經(jīng)驗積累。正因為如此，醫(yī)生的培養(yǎng)周期很長，在世界各國都受到普遍尊重。絕大多數(shù)病人不具備醫(yī)學知識，也就無法做出對自身健康最有利的判斷。例如，我國成年人很少愿意自掏腰包定期體檢，很多中老年人頑固地認為“病是看出來的”，不愿意去醫(yī)院；而通過單位安排、接收定期體檢的成年人畢竟是少數(shù)。

      于是就出現(xiàn)了這樣的局面：10%的中國成年人患有糖尿病，但大部分患者并不知道他們患有糖尿病。只有35.6%的中國糖尿病患者接受了治療，而美國和日本分別有63%和50%的糖尿病患者接受治療[1]。

      又如，收入偏低的群體認為治病太花錢，得了小病往往自己挺著；結(jié)果小病拖成大病，而治療大病的成本要遠遠高于治療小病，實際上不僅沒有省錢，還搭上了自己的健康——這個問題在新農(nóng)合醫(yī)保的實際運營中表現(xiàn)得非常明顯[2]。

      第二，醫(yī)療領域存在典型的信息不對稱性：病人在接受治療之前，很難判斷某個具體的醫(yī)生是不是庸醫(yī)。即便美國有Healthgrades、RateMDs等醫(yī)生評分系統(tǒng)，多數(shù)用戶在這些評分系統(tǒng)上實際評價的是醫(yī)生的服務態(tài)度，而非醫(yī)術是否高明。更何況，中國尚未建立類似具有較高公信力的醫(yī)生評分系統(tǒng)，以致病人往往在接受治療之后才知道醫(yī)生的醫(yī)術水平。假如病人都能自動流向效率最高、最靠譜的醫(yī)療機構，那么根本就不會出現(xiàn)“魏則西事件”。一個人只有一條命，總不能讓病人頻繁“以命驗醫(yī)”來為自由市場趟路吧？

      說得透徹一些，“市場派”忘記了，真理只有在一定前提下才能成立，建立任何理論都必須依賴一定的基本假設。例如，初中數(shù)學里的歐氏幾何，就依賴于5條稱之為“公理”的基本假設。要構建一套可靠的理論，基本假設必須經(jīng)得起推敲。倘若基本假設都已被證偽，那么由基本假設推導出的理論毫無意義。既然病人不可能做到絕對理性、無法保證做出對自身健康最有利的判斷，那么依靠自由市場來實現(xiàn)醫(yī)療資源的最優(yōu)配置就只能是空談。

      現(xiàn)實有時比戲劇更滑稽：很多“市場派”常常是這么一撥人，一方面不遺余力地譴責公立醫(yī)院，說公立醫(yī)院的無能和低效導致醫(yī)療資源短缺，唯有大力發(fā)展私營醫(yī)院才能滿足旺盛的醫(yī)療需求；另一方面，他們自己生病的時候，卻巴不得動用所有關系，非要在公立三甲醫(yī)院找個經(jīng)驗老道的專家才放心。他們不是覺得公立醫(yī)院無能和低效嗎？此時為何不去給莆田系醫(yī)院送點錢，以實際行動支持私營醫(yī)院的發(fā)展？看看這群人葉公好龍的窘態(tài)，也就知道他們對自己的理論有幾分把握了。

      市場導向?qū)︶t(yī)療體制的危害

      以市場為導向的醫(yī)療體制會帶來什么問題呢？市場講究的是經(jīng)濟效益而不是社會效益，盈利能力成為了衡量醫(yī)療機構價值的標準。以市場為導向的醫(yī)療體制，在乎的是醫(yī)療機構制造了多少利潤，而不是降低了多少發(fā)病率、治愈了多少病人、創(chuàng)造了什么樣的社會效益。這必然衍生出一系列嚴重問題，我們這里主要談兩點：一是過度醫(yī)療，二是預防醫(yī)學的匱乏。

      逐利的醫(yī)療機構只在乎增加自己的收入，使得醫(yī)療總開支很難得到控制，患者和醫(yī)保基金不堪重負。

      過度醫(yī)療是指醫(yī)療機構盡可能制造很高的治療費用，以此達到營利的目的。“小病大治”在中國各地已經(jīng)成為普遍現(xiàn)象。很多醫(yī)院特別喜歡安排病人住院，這樣就能順理成章地收取床位費增收。如此一來，醫(yī)院無論增加多少病床都好像不夠用，怎么著都會被安排住滿。結(jié)果本可不住院的病人稀里糊涂住了院、增加了治療費用，而真正需要住院的病人卻一床難求，這不是典型的資源錯配嗎？因為對這種“潛規(guī)則”忍無可忍，陜西省于2014年召開衛(wèi)生與計劃生育工作會議，明確要求將全省醫(yī)療機構平均住院日縮短1天。僅此一舉，便相當于增加2萬張床位[3]。

      過度醫(yī)療的另一類表現(xiàn)就是在用藥上做文章。例如放著廉價仿制藥不用，而使用較貴的新藥。再就是給病人開“大處方”——處方中真正管用的藥可能就一兩種，其他都是一堆療效不明的中成藥。許多業(yè)內(nèi)人士將此戲稱為：“西藥負責療效，中藥負責利潤。”

      《人民日報》也曾坦陳過度醫(yī)療的問題：醫(yī)院趨利行為是過度醫(yī)療的現(xiàn)實土壤，既浪費了國家的醫(yī)保費用，又傷害了患者身體。文中還列舉了一個典型案例：湘潭市的醫(yī)保統(tǒng)籌基金支出數(shù)年間一直在高位運行，增長幅度從未低于10%。到了2014年湘潭市醫(yī)保局不得不聘請權威專家評審醫(yī)保費用、拒絕過度醫(yī)療，結(jié)果在當年的第4季度就實現(xiàn)了醫(yī)保費用的零增長[4]。醫(yī)保費用中有多少過度醫(yī)療帶來的水分，可想而知。

      由于大力培養(yǎng)醫(yī)生，古巴成為世界上人均醫(yī)生數(shù)量最多的國家，2010年每千人擁有的醫(yī)生數(shù)量，古巴是6.7名，美國僅為2.4名。

      以市場為導向的醫(yī)療體制還會抑制預防醫(yī)學的發(fā)展。預防醫(yī)學旨在“防病于未然”，定期體檢、疫苗接種、監(jiān)控高危人群等公共衛(wèi)生手段都屬于它的范疇。一般來說，預防疾病的成本遠低于治療疾病的成本。例如，根據(jù)我國醫(yī)學文獻中的粗略統(tǒng)計，近年來在牙科得到廣泛應用的窩溝封閉術，可將齲齒發(fā)生率85%降低以上，效果極為顯著[5]。為健康牙齒進行窩溝封閉的價格約為150元/顆；而為齲齒制作全瓷牙冠修復的費用在4000元/顆以上。孰輕孰重，一目了然。預防醫(yī)學的價值在于，以較小投入規(guī)避較大風險，獲得巨大的社會效益。

      在我國醫(yī)療體制中，各地疾病控制中心和衛(wèi)生防疫站所擁有的資源和人員配置，主要用于防止重大疫情的暴發(fā)，而這僅僅是預防醫(yī)學的很小一部分。大部分預防醫(yī)學的工作，需要社區(qū)醫(yī)生和公立醫(yī)院協(xié)作完成，因為絕大多數(shù)病人都在和他們打交道。倘若醫(yī)療機構以市場為導向、以營利為目的，那就不會對預防醫(yī)學有多大興趣。

      給20多顆健康牙齒做窩溝封閉，還抵不上一顆全瓷牙冠修復帶來的收入；給50個健康人打肺炎疫苗，還抵不上招攬一個肺炎住院病人帶來的收入。醫(yī)院會下大力氣宣傳預防醫(yī)學、鼓勵人們積極防病嗎？

      空想社會主義思想家傅立葉早在19世紀就做出了深刻的批判：在把個人幸福建立在別人痛苦上的萬惡制度下，醫(yī)生希望生病的人愈多愈好，病情愈重愈好，病期愈長愈好。

      而事實上，預防醫(yī)學恰恰極為重要：社會主義古巴的預防醫(yī)學非常發(fā)達，覆蓋全民的社區(qū)醫(yī)生將預防醫(yī)學深入到群眾之中，能夠很好地監(jiān)控群眾的健康狀況[6]。按照世界銀行的數(shù)據(jù)，2012年古巴的人均預期壽命達到了79.07歲，甚至超過了美國同期的78.74歲，而古巴的人均醫(yī)療總開支還不到美國的1/15[7][8]。由此可見，發(fā)達的預防醫(yī)學很好地實現(xiàn)了“花更少的錢，辦更多的事”。然而在美國，以營利為導向的醫(yī)療機構沒有動機大力推廣預防醫(yī)學，使得大量醫(yī)療開支發(fā)生在治療階段，開銷巨大而收效不彰。

      以市場為導向的醫(yī)療體制，不僅催生了過度醫(yī)療，還造成了預防醫(yī)學的匱乏——這二者都會增加醫(yī)療總開支，造成醫(yī)療資源的大量浪費，效率又從何談起？

      面向未來的醫(yī)療體制

      “以市場為導向的醫(yī)療體制能夠?qū)崿F(xiàn)最高的效率”已被客觀事實證偽。在2016年8月召開的全國衛(wèi)生與健康大會上，習總書記明確指出：“要堅持基本醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)的公益性，不斷完善制度、擴展服務、提高質(zhì)量，讓廣大人民群眾享有公平可及、系統(tǒng)連續(xù)的預防、治療、康復、健康促進等健康服務。” 這番講話其實是對20年來醫(yī)改經(jīng)驗教訓的深刻總結(jié)。真正適合我國國情的醫(yī)療體制改革，應當堅持政府主導，構建以公益性公立醫(yī)療機構為主、營利性私營醫(yī)療機構為補充的醫(yī)療體系；在公益性占據(jù)主導地位的前提下，承認并利用醫(yī)療生態(tài)中的市場因素。

      制度設計應當以解決實際問題為目的，非此即彼、非白即黑的思想要不得。所以說，“市場萬能”與“市場萬惡”這兩類極端的觀點皆不可取。承認并利用醫(yī)療生態(tài)中的市場因素，是為了維持醫(yī)療生態(tài)的健康可持續(xù)發(fā)展，但這與“以市場為導向”是完全不同的概念。醫(yī)療生態(tài)中存在大量非市場因素，不能以市場作為資源配置的手段。

      市場因素和非市場因素的區(qū)分不是主觀的，而有嚴密的內(nèi)在邏輯：市場講究本位主義，每個市場主體只為自己的利益活動；如果沒有直接的利益動機，市場主體就不會出手做事。醫(yī)療是社會效益占據(jù)壓倒性地位的特殊領域。如果在某個方面，社會效益與經(jīng)濟效益有較大重合，市場主體逐利可以帶來社會效益，這個方面就是市場因素。反之，如果在某個方面，社會效益不能產(chǎn)生直接的利益動機，這個方面必然屬于非市場因素。

      對醫(yī)療機構的利益分配屬于非市場因素。如《人民日報》所說，逐利機制的客觀存在是過度醫(yī)療的土壤。現(xiàn)在國家正試圖破除公立醫(yī)療機構的逐利機制，廢除“以藥養(yǎng)醫(yī)”。不過，破除舊機制之后，總要樹立新機制作為替代品。否定逐利機制不代表一概否定利益——利益有不合理的，也有合理的。制度設計仍要保證醫(yī)療機構合理的利益，不能“竭澤而漁”。

      目前政府財政投入遠不足以維持公立醫(yī)院的收支平衡，醫(yī)院平均獲得的差額撥款僅占年運營費用不足20%。公立醫(yī)院為了維持自身發(fā)展，需要有一定的經(jīng)費積累，要不然拿什么升級醫(yī)療硬件？更何況醫(yī)護人員也要養(yǎng)家。所以，既要保證公立醫(yī)院不以營利為目的，又要保證公立醫(yī)院獲得合理收入、醫(yī)護人員有體面的收入。可以考慮采取兩方面手段：

      1. 增加醫(yī)院差額撥款的比例，保證醫(yī)院在正常接診的情況下足以維持收支平衡。2015年全國醫(yī)療費用總支出為11953.18億元，而全國財政收入為152269.23億元[9]。只要全國財政收入維持5%以上的年增長率，增長的部分主要用于醫(yī)療領域，幾年內(nèi)使醫(yī)院差額撥款比例達到50%左右還是可行的。

      2.以費效比作為對醫(yī)療機構的考核指標。衛(wèi)生主管部門在推行分級診療、電子病歷聯(lián)網(wǎng)的同時，通過審計來推算醫(yī)療機構的費效比：同級醫(yī)療機構之間，看看誰用單位數(shù)額的醫(yī)療總支出（不包括醫(yī)護人員薪酬），完成了更多預防醫(yī)學的工作，治療、治愈了更多病人。開展費效比的勞動競賽，其實就是鼓勵醫(yī)療機構控制醫(yī)療總支出，這樣也為病人和醫(yī)保基金減輕了負擔。費效比顯著高于平均水平的醫(yī)療機構，不僅可以獲得衛(wèi)生主管部門的優(yōu)先扶持和獎勵性的經(jīng)費，醫(yī)護人員還可以獲得顯著高于同級別平均水平的工資（類似蘇聯(lián)為近衛(wèi)軍部隊設置的待遇）——這就構成了控制醫(yī)療總支出的利益動機。

      顯然，社會需求巨大的預防醫(yī)學工作也屬于非市場因素。預防醫(yī)學工作對醫(yī)療機構并無明顯利益可言，但能夠極大地降低社會醫(yī)療總開支，具有極大的社會效益。因此，預防醫(yī)學工作必須由政府主導，加以專項經(jīng)費的支持。

      上海市在這方面就做出了很好的表率：自2013年起，上海市對符合條件的老年人群進行全面的排摸，為無禁忌癥且自愿的老年人接種23價肺炎疫苗，旨在減少老年人慢性阻塞性肺病、下呼吸道感染、抗生素使用和住院等情況[10]。

      衛(wèi)生主管部門應當緊跟預防醫(yī)學的發(fā)展潮流，盡可能多地將有價值的新技術應用于疾病的群控群防，例如在未成年人中推廣臼齒窩溝封閉、宮頸癌HPV疫苗等等。還可以考慮通過經(jīng)費配套的方式，鼓勵醫(yī)療機構將預防醫(yī)學手段與體檢和常規(guī)治療結(jié)合起來。

      醫(yī)療生態(tài)的外延部分則存在市場因素，例如新藥定價機制。就實際情況而言，降低藥品價格應當主要針對仿制藥，而非新藥。現(xiàn)在各省份普遍推行醫(yī)保名錄內(nèi)的基本藥品招標采購，采取“兩票制”甚至“一票制”，就是為了減少仿制藥流通過程中不必要的中間環(huán)節(jié)，讓利于消費者。仿制藥的研發(fā)成本可以忽略，而新藥的研發(fā)成本巨大。以最近上市的貝達藥業(yè)為例，2013年以來，該公司新藥研發(fā)投入占主營業(yè)務收入的比例均保持在13%左右，2015年達1.2億元左右[11]。

      新藥上市之后，制藥企業(yè)首先需要較多收入來彌補先前支付的巨額研發(fā)成本，然后還要積累一部分利潤來維持研發(fā)管線、繼續(xù)開發(fā)新藥。恒瑞醫(yī)藥、貝達藥業(yè)、康弘藥業(yè)等中國本土新藥研發(fā)企業(yè)近年來能夠成長起來，是非常不容易的事情。但他們的體量和世界一流制藥企業(yè)仍有差距，所以仍需積累利潤用于新藥研發(fā)。

      中國可以采取類似加拿大的半市場化定價機制：首先，讓本土新藥研發(fā)企業(yè)適當賺一些錢，使其有利益動機和物質(zhì)條件來推動中國制藥行業(yè)的進一步發(fā)展；其次，當確實涉及重要公共健康需求時，政府可以出面和制藥企業(yè)談判。而政府確實是這么做的，2016年的首輪國家藥價談判就定位于治療乙肝和非小細胞肺癌的藥物，取得了雙贏的效果。

      醫(yī)療體系應以公益性公立醫(yī)療機構為主，以營利性私營醫(yī)療機構為補充，作為補充的營利性私營醫(yī)療機構也屬于市場因素。公立醫(yī)療機構的公益性服務側(cè)重于滿足大多數(shù)人的剛性需求，所以強調(diào)費效比。而私營醫(yī)療機構的營利性服務定位于滿足少數(shù)高端客戶的需求。高端客戶情愿以高價購買絕對效能更好的醫(yī)療服務，私營醫(yī)療機構逐利無可厚非，所以可以采取市場定價。例如，公立醫(yī)院的婦產(chǎn)科無論技術條件有多好，一般是幾個產(chǎn)婦湊一個病房。而私營的月子會所可以提供寬敞的套間和全天候陪護，產(chǎn)婦想住多久住多久——當然，這建立在日費用2000元以上的基礎上，你情我愿。

      不過，對營利性私營醫(yī)療機構的上述探討，又可以得出一個推論：國家可以歡迎私人資本進入醫(yī)療領域，但是應該鼓勵私人資本“另起爐灶”、設立全新的醫(yī)療機構，而不應該鼓勵私人資本直接收購現(xiàn)成的公立醫(yī)療機構。在我國公益性醫(yī)療資源尚且不足的情況下，“另起爐灶”的私營醫(yī)療機構等于增加了社會醫(yī)療資源的總量，可以分流一部分高端客戶，客觀上使得多數(shù)群眾更好地享用公益性醫(yī)療資源。反過來說，倘若私人資本直接收購現(xiàn)成的公立醫(yī)療機構，這種“挖墻腳”的做法等于立刻減少了公益性醫(yī)療資源，使得“看病難、看病貴”的問題更加突出。

      總之，面向未來的醫(yī)療體制既不能迷信市場，又要遵循必要的經(jīng)濟規(guī)律。現(xiàn)如今，維護公立醫(yī)院系統(tǒng)的公益性已經(jīng)成為社會共識。選擇正確的方向是醫(yī)療體制改革走向成功的保證。

      (作者 徐實系生物制藥專家，投資顧問)

      參考資料：

      [1]參考消息：

      http://m.cankaoxiaoxi.com/china/20161116/1432553.shtml?fr=mb
      [2]《新農(nóng)合如何影響參合農(nóng)戶醫(yī)療消費: 路徑分析與實證研究》 《貴州財經(jīng)大學學報》 2014
      [3]西北信息報：http://m.news.wmxa.cn/n/201402/79720.html
      [4]人民日報：

      http://paper.people.com.cn/rmrb/html/2015-02/12/nw.D110000renmrb_20150212_5-02.htm
      [5]《六齡齒窩溝封閉預防齲齒的臨床觀察》，《中國醫(yī)學創(chuàng)新》2013年第10卷33期， http://www.xzbu.com/6/view-4580130.htmr>

       [6]《古巴醫(yī)療體制發(fā)展歷程及其啟示》，《中國社會醫(yī)學雜志》2009年第一期
      [7]維基百科：https://zh.m.wikipedia.org/zh-hans/古巴
      [8]騰訊財經(jīng)：

      http://xw.qq.com/finance/20130731015641/FIN2013073101564100
      [9]財政部 2015年全國財政決算： http://yss.mof.gov.cn/2015js/
      [10]上海市疾控中心：http://www.scdc.sh.cn/b/21639.shtml
      [11]米內(nèi)網(wǎng)：http://m.gzhphb.com/article/20/206211.html