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醫療改革的方向最重要

王紹光

本文原刊于《21世紀經濟報道》2009年4月，由歐樹軍采訪整理，刊發時有刪節，本次推送為全文版。

綱舉才能目張

綱舉才能目張，討論綱到底是什么比只討論目更重要，整個醫改的方針、路向是最重要的。解放前，國民政府把國醫體制寫在憲法里，就是說國家把整個醫療包下來，給所有人提供服務，但從來沒有實現過，直到1995年左右臺灣地區才覆蓋絕大多數人。實際上，解放前的醫療狀況非常不好，政府也提供不了什么醫療服務，整個中國的現代醫生非常少，大部分是中醫，還有一些庸醫。衛生狀況非常糟糕，從經常講的兩個指標來看，嬰兒死亡率大概是千分之兩百五，非常高，人均壽命不到三十五歲，又非常低。解放后，1950年8月，全國第一次衛生大會確定了四個醫療方針：第一個是為工農兵服務，第二個是預防為主，第三個是中西醫相結合，第四個是醫療衛生與群眾運動相結合。

今天的醫改方案是向這四個方向的回歸。現在當然不再提為工農兵服務，但當時這樣提有很大的歷史背景。有錢的人看病沒有太大問題，工農兵大有問題，所以提出為工農兵服務。現在講建設和諧社會，講推進全民醫保，為所有提供醫療服務，絕大多數受益者還是工人、農民和士兵這些普通人，還是傳統的工農兵概念，整個醫改方案的這個意圖很清晰。即使在毛澤東時代中國也沒有做到全民醫保，因為當時的農村合作醫療不是國家提供的，而是農村各個社隊自己用農民集資做起來的互助共濟形式，雖然覆蓋基本是全面的，但各地的醫療服務差別非常大。

第一次衛生大會比較注重預防為主，現在則主要體現在公共衛生制度當中。公共衛生的基本涵義是，得病不是個人的錯，而是與公共衛生有關，大量多發病、流行病和傳染病要由政府來防范，上世紀六七十年代的公共衛生基本是國家包下來，將公共衛生與群眾運動相結合，比如消滅血吸蟲，解決地方病問題等等。現在群眾運動這部分可能少一點，因為可以用更現代的藥物、醫療技術、制度來保障公共衛生，比如為全國兒童提供衛生防疫。但在上世紀八九十年代，衛生防疫慢慢變成了經營性的東西，為了掙錢而提供醫療服務，因為國家撥款也不多，這次醫改方案比較明確，預防為主，重建公共衛生制度，公共衛生責任主要由政府承擔。

醫改方案還強調要中西藥結合，要建立國家基本藥品目錄。大家討論醫改的時候很可能會把它視為小問題忽略掉，但它有個很重要的地方在于，醫療體制在全世界都是最貴的，非常昂貴，要讓它為最大多數人服務的話，成本就必須足夠低。首先是醫療成本要控制在足夠低的程度，如果所有中國醫生都拿美國醫生那種高工資，中國的醫療體制就便宜不下來，老百姓就看不起病。1995年以后臺灣醫療體制之所以能覆蓋絕大多數人，與臺灣把醫療成本控制在比較低的水平有很大關系。其次是醫療設備成本要足夠低，中草藥成本其實是很低的，上世紀六七十年代提倡一根針、一把草，針灸加草藥，大幅降低了醫療成本，也使農村合作醫療能夠普及到窮鄉僻野里面去。在國家基本藥品目錄中，很多都已經是我們自己的東西，成本會大幅度下降。同時，又可以糾正前二十年里面醫藥批發層次太多，黑幕太多，回扣太多，導致醫療設備成本太高的問題。可以說，每個領域都是一種螺旋式的上升回歸，而不是完全原地踏步。

醫改的整體方向與新中國第一次衛生大會的方針是完全吻合的，這是一種回歸，擺脫了上世紀八九十年代那種迷惑，當時強調人民的事業人民辦，實際上就是政府退出了醫療領域，盡管沒有完全退出，但當時老百姓負擔的醫療比重已經非常高，超過世界上大多數國家，老百姓看病貴，負擔不起。

全民共識推動醫療政策轉型

醫改整體方向的轉變，不是少數專家的事、不是官僚部門的事，而是全民的事，是全民參與、全民討論達成共識、要求政府提供基本醫療的結果。新型合作醫療與傳統合作醫療最大的不同，就是政府的資金參與。傳統合作醫療是社隊農民自己的錢籌在一起，生產隊一垮，集體經濟一垮，傳統合作醫療就難以為繼，唯一的辦法就是政府參與。通過90年代正反兩方面的經驗，政府在2002年10月SARS危機以前開始認識到了自己的責任。

社會政策轉型更大的動力來自全民共識。中國農村與城市的分界線在21世紀初期變得越來越不清晰，農村有新合作醫療，城鎮有職工基本醫療保險，但中間有很大的灰色地帶，比如農民工在城市體制里不是職工，城市職工的家屬、老人怎么辦，不覆蓋這些人，就會有很多人的基本醫療問題得不到解決。2002年以后2005年醫改提上議程以前，全民在傳統媒體和互聯網就此展開了大規模的討論，批評看病難、看病貴，批評醫療改革的市場化，批評政府放棄責任，要求政府對公共衛生、基本醫療服務承擔最主要的責任，建立覆蓋所有人的基本醫療體制，慢慢成為人們的共識。政府開始認識到了這種共識的存在，但具體怎么做當時不清楚，因為醫改涉及面太廣。所以2005-2009又反復討論了四年，專家參與，政府十四個部門參與，幾萬人參與發改委的征求意見討論稿，媒體上也有很多討論。

因此，可以說這次醫改指導思想的轉變不是個別人良心發現，而是全民共識的產物，是人們在更大背景下探索有中國特色社會主義的一部分。傳統的社會主義在前三十年主要是探索如何實現生產資料公有制，如何實現分散的計劃經濟，也不是集中的計劃經濟，跟蘇聯模式顯然是不一樣的，因為不是國有制，而是一般意義上的公有制，有大量的集體企業，我們的計劃體制也不是中央集權的，而是分權的體制。后三十年的前二十年是探索如何擺脫公有制一統狀況如何實行生產資料的多樣化，探索如何在計劃體制以外實行市場體制，實現資源的更為有效的配置，這個探索也不能說完全沒有成效，經濟高速增長顯然是一個很重要的成果，大量的人脫貧、減貧也是。鄧小平講貧窮不是社會主義，這個探索就是怎么實現沒有貧窮的社會主義，但有些地方可以說是走了彎路，過重地依賴市場機制、私有機制，在醫療體系、教育體系上，這一點都很清晰。

走過這段彎路以后認識到要共同富裕，貧窮不是社會主義，兩極分化也不是社會主義，社會主義應該為人們提供基本保障，這個認識在21世紀初慢慢浮現，在過去幾年慢慢成形，就是要為所有人提供最基本的健康、養老、就業、工傷和最低生活水平保障，這些東西慢慢開始形成，不單理念開始形成，而且制度也開始形成，這次醫改指導思想的變化是大的社會轉化或者政策導向轉化的一部分，是全民共識的實體化。

民眾表達的意愿推動者醫改朝著既定的方向走，醫改沒有被少數專家、少數利益群體誤導到歧路上去。我們看到，媒體出來的東西往往想把醫改往某一個方向擰，媒體上專家的說法都在想把醫改往某個方向上引，但結果公布出來，人們發現醫改并沒有朝著那個方向走，這說明了全民的參與、表達的重要性。

全民基本醫保是主流方向

政府承擔全民基本醫保責任，而不是完全市場化，不是把責任推給私人，是這次醫改的主流方向。醫改方案把一些人喜歡講的醫院民營問題（這其實是上世紀八九十年代爭論的醫療政策方向問題）變成了一個支，有些地方可以提供基本醫療服務以上的服務，這是允許的，但這是支流。醫改的重點不是解決少部分人的支流問題，而是要解決絕大多數人的主流問題。很可惜，一些學者、一些媒體談的是非常少、頂尖的特殊醫療服務人群所關切的問題，而不是大部分老百姓所關切的問題。支流不能超越主流，主流不能以支流為方向。在社會政策領域，主流與支流的這種關系，一定要分清楚。

實際上，在整個醫改方案中，講公立轉民營的也只是很短的一段話，只是許可而已，并不是鼓勵、扶持，而且大部分也是在強調非公辦也要非營利。一些利益群體之所以非常關心這一小段話，是因為他們知道醫療也是可以很賺錢的。很多人的興趣不在非營利那部分上，而在講營利的那一小部分上，提供特殊的醫療服務，特殊的人群才能負擔得起，所以要讓外國醫院進來，讓外資進來，讓私人資本進去，提供高端醫療服務，提高高回報的醫療服務。

這一小部分人關切的東西是支流的支流，不是主流。全世界好的醫療體制沒有哪一個是允許民營醫院按照自由市場的規律來運作的，都是按照政府的嚴格法規來監管，主流的方向是為全民提供基本醫療服務，基本醫療服務很重要，不要說中國目前還是個低收入國家，即使成為高收入國家，要提高完全的醫療服務，不管什么病、不管什么診療方式都包括進來，恐怕在短時間內都是難以實現的。很多國家都無法承擔這種壓力，因為醫療服務可能會是個無底洞。

因此，政府只能提供基本醫療服務，涵蓋大多數人日常所碰到的醫療問題或者緊急的醫療問題。特殊的醫療服務要排除在外，比如醫改方案也提到像企業工人互助、參加特定的商業醫療保險、慈善團體提供醫療服務等等。這些都是基本醫療服務以外的、錦上添花的東西，需要個人選擇，需要社會參與，但不是基本醫療服務這個主體、主干、主流的必要組成部分，向所有人提供基本醫療服務是醫改最重要的方向，關系到治國的著眼點是放在絕大多數人的基本需求，還是放在少部分有特殊能力、有特殊需求的人身上。

兩會期間有政協代表提到中國看病其實并不難，在一定意義上我同意這個看法，中國大量的寶貴醫療資源實際上沒有得到充分利用，現在真正被過分利用的，看病非常難的，是所謂三甲醫院，就是最好的醫院。存在全國人民看協和的形象，經常排隊好幾天才能掛上一個號。但到縣級醫院、到地方衛生所，看病并不難，這些地方的醫療資源往往是被閑置的。不能把最好的醫療服務都集中到某些所謂頂級醫院里面去，就像不能把所有最好的教育資源集中到那些所謂精英學校里面去，這一步的改革還是會非常困難的，因為會碰到很多既得利益集團的障礙。

現在經常有人唱衰社區醫療中心，提倡私人醫生。私人醫生看病是非常非常貴的，把醫療成本提高非常高的程度，基本的醫療服務就很難得到保障。香港看一次私人醫生，最簡單掛個號是一千塊錢，什么都不給你，就要一千塊錢。真正能享受這樣一種方式的人，實際上就是負擔得起的人，負擔不起怎么辦。私人醫生可以有，負擔得起的人完全可以去用，沒有問題。但對于絕大多數老百姓來說，建立社區醫療中心就是很好的經驗。小病不出社區就能解決，大部分人是小病、常見病、多發病，這些病癥的治療都有一整套方案，一般的醫生都可以掌握，用社區醫院是很好的方法。

因此，在醫保的討論上，依然可以看到以前講的兩條路線的斗爭，一個是著重于少部分人，一個是著重于大部分人。如何重新配置醫療資源，使得大部分人看病都不難，而不是集中到少數三甲醫院；如何讓醫生的收入不能過高又不能太低，如何維持在保持一個合理的水平，醫生會用各種方式爭取收入達到盡量高的水平，要有其他的機制讓他們的欲望不要太高。這些恐怕都是下一步改革需要考慮的。

方向最重要

向全民提供醫療服務，具體路徑各國可以有不同選擇，各國沒有成套的有說服力的經驗，即使有拿到中國來能否實行也是個問題。而且中國這么大，北京協和醫院的醫生與某個區一般醫院的醫生利益非常不一樣，北京醫生的利益跟青海某個縣的醫生利益也完全不同。醫療改革在全世界都是充滿了政治的過程，現在才剛剛開始，還沒有到實施階段，到那個時候還會有大量的政治勢力參與，企圖扭轉已經確定的醫改方向，這在別的國家和地區也看得很清楚。

英國的道路是建立公立醫院，就是國民黨時期二三十年代講的國醫體制，去公立醫院看病便宜或者免費，但要排很長的隊，香港也是這種模式，哪怕是白內障這樣的一般手術也可能要等好幾年。美國的整個醫療體制在全世界大家都覺得是個玩笑，是個負面教材，可惜中國有些專家、有些特殊利益群體認為它是榜樣。不可否認，它也有比較好的部分，那一部分恰恰正是公立的，也就是退伍軍人醫療體制，它的醫療成本最低、醫療資源的使用效率最高、政府體制非常有效，但它正是完全公立的。這其實是我們真正需要學習的，反倒往往被這些人忽略。中國的醫療體制更多是社會保險體制，去基層醫院、去社區醫療中心就可以解決大部分常見醫療問題。沒有哪一種體制是最完美的，即使是現在最好的體制也會問題重重。

理想狀況很難百分之百地實現，只能是與過去相比而言有進步，比如現在與1998年比，將來與09年比。1998年前后，中國的醫療衛生體制已經糟糕到了怎么改都比當時好的地步。這次醫改不會非常完美，依然會有大量問題存在，舊的問題可能一部分得到解決，大量新問題可能會出現。但總的來看，這次醫改的結局要比沒有改革要好得多，在這個意義上它進步巨大。

所有改革都是各種利益、資源的再分配，會遇到各種各樣的利益沖突，醫改也是各種利益的協調，這次醫改方案公告剛一公布，各路的反應就已經完全不同，不同的人想用自己的意識形態、從自己的利益出發來解釋這次醫改，大家都想拖著醫改往不同的分向走。因此，無論從哪個角度講。歷史都不可能終結。這次醫改只能調整大面上的、大的利益相關者，但細部怎么調整、怎么協調，還會有更加豐富多彩的政治博弈。這次醫改在實施過程中一定還會發現很多新的問題，改革還得進行下去。

我們要清醒地認識到，醫改方案要解決的最大問題是醫療健康保障，在提供基本醫療保障上，它做到了公平。但它未必會在最終的醫療服務本身達到公平，因為除了基本醫療保障體制以外，還有私人醫生、私人醫院提供高精尖的服務這一套東西存在。如果從完全平等的角度來看，后者是不符合平等觀念的，但同時又要承認社會現實，就是政府能做到的，全民同意政府做的，只是提供基本的醫療保障，在這以外的，政府做不到，做不到就不能禁止別人去做，所以在基本醫療保障以外，今后也未必公平。有錢的人，有資源的人，還是可以得到更好的醫療保障。在那個意義上，它是不公平的，但這是現實的選擇。

提供包括醫療、就業、養老、工傷等在內的全民福利體系，可以建立全民的認同感、歸屬感，形成一個全民的共同體，不管男女、老少，不管哪個階層，不管哪個收入群體，都可以享受最基本的社會保障，使得體制的正當性得到進一步認同，不管是有意設計還是意外后果，這在全世界很多國家都是非常明顯的。

對于絕大多數人而言，經濟社會權利在邏輯上優先于政治權利、文化權利，首先是要能活下來，擺脫饑餓，同時要活得健康，活得有意義，自己能掌握自己的命運。活得健康就需要醫療，活得要有意義、能使自己掌握自己的命運就需要教育，這些基本的東西對個人而言都是最重要的，沒有這些所謂政治權利就是空的。以“貧民窟的百萬富翁”為例，如果把百萬富翁拿掉，看貧民窟的話，生活在其中的人的政治權利有多大意義？

因此，最關鍵的不在于改革細部，而在于改革的方向，為全民提供基本醫療保障，讓絕大多數人活得健康，活得有意義，自己能掌握自己的命運。不管出多少問題，按照這個目標去調整，就行了。如果這個目標不清楚，不管具體步驟經營的多么好，最后都可能走歪路。所以說，醫療改革的方向是最重要的。