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一個深化醫改的樣本：讓醫院、醫生、醫藥“三回歸”

點擊：  作者：綜合    來源：昆侖策研究院綜合編發  發布時間:2015-11-06 09:02:26

　　深化醫改正當時

　　——“三明模式”的啟示

　　(來源：《求是》;作者：記者 那非丁)

　　醫改，一個世界性難題，一個困擾著多國政府、始終難以圓滿解決的棘手問題;三明，閩中一座新興工業城市，一個曾經因為精神文明建設而揚名神州的城市，如今正在為醫改這一世界性難題探索中國式的解決辦法。新年伊始，本刊記者慕名來到三明，就三明醫改模式進行實地調研和走訪。所到之處，時時被當地積極投身改革的決心、勇氣和熱情所打動，也為他們打破醫改堅冰、取得難能可貴的成就所折服。

　　2012年2月以來，三明市公立醫院改革以“百姓可以接受、財政可以承擔、基金可以運行、醫院可以持續”為目標，以“公立醫院回歸公益性質、醫生回歸看病角色、藥品回歸治病功能”為要求，以“公立醫療機構硬件投入依靠政府、軟件和日常管理依靠醫院、降低醫療成本和提高運行效率依靠體制機制創新”為抓手，以醫療、醫藥、醫保“三醫聯動”為途徑，突出頂層設計，建機制、堵浪費、調結構、增效益，出臺一系列過硬的醫改政策和措施，統籌推進公立醫院分配機制、補償機制、考核機制、藥品采購、醫院管理、醫保基金管理等方面的綜合改革，改革有力度，成效很顯著，實現了人民群眾得實惠、醫務人員受鼓舞、財政保障可持續的目標，為我國深化醫改探索出寶貴的經驗，提供了可推廣、可復制的樣本。

　　一、強化政府責任：把好醫改大方向

　　三明市委、市政府高度重視醫改工作，勇于承擔辦醫責任和監管責任。他們采取一系列有作為、敢擔當的改革舉措，初步改變了醫院的逐利機制。首先，加大財政投入。醫院的基本建設和大型設備采購由政府來承擔，實行零差率后減少的收入，絕大部分由市、縣兩級財政來補償，從源頭遏制醫院的創收動機。其次，加強統籌協調。明確由一位經驗豐富、業務嫻熟、有勇氣、有魄力的市領導分管醫改工作，市衛生局、財政局、人力資源和社會保障局、藥監局、審計局等部門通力配合，實行醫療、醫藥、醫保“三醫聯動”，減少利益掣肘，改革的統籌協調性全面提升。第三，加強管理考核。政府財政投入增加后，為增效益、堵浪費，就要加強對醫院的績效考核。院長考核內容6大類40項，包括辦醫方向、醫院管理、醫院發展、服務評價等方面，每項都有量化標準，尤其是藥品收入占醫藥總收入比例(藥占比)、平均費用、平均住院日等都嚴格控制標準，院長的年薪嚴格按照考核結果發放。

　　醫藥衛生不同于其他領域，有其獨特的運行規律，不能簡單套用市場經濟原則。過度迷信市場的作用，簡單借鑒企業改革的經驗，把公立醫院推向市場，使其成為資本逐利的場所，是與我國社會主義根本制度背道而馳的，各地實踐也已證明這樣做難以取得成功。改革，就是要把政府的責任承擔起來，加大投入，做好監管，把好改革的大方向。三明市正是從這一基本原則出發，走上了一條正確的道路。

　　二、取消以藥補醫機制：牽住醫改“牛鼻子”

　　三明市所有二級以上公立醫院實行藥品零差率銷售，減少的收入主要由市、縣級財政和調整醫療服務價格來補償;每個月分析、公布醫藥總費用、藥品收入、藥占比、次均費用、住院率、平均住院日等指標，并與考核和收入分配掛鉤，對輔助性、營養性、高回扣藥品進行重點監控，確保醫務人員因病施治，合理診療，有效規范了醫院管理和服務行為，大幅減少了過度醫療現象。改革三年來，全市22家公立醫院藥占比從2011年的46.77%下降到2014年的27.36%，比全國平均水平低約16個百分點;醫務性收入占比從2011年的39.92%上升到2014年的63.06%，人均醫藥費支出(按全市273萬人口計算)從2011年的289.51元下降到2014年的204.50元。三明市縣級以上公立醫院人均住院藥費僅為1140元，遠低于全省平均水平(2853元)。我們調研所到的尤溪縣醫院、尤溪縣中醫院、將樂縣醫院、沙縣醫院等，無不在改革中實現了藥占比下降、醫務性收入占比上升和人均醫藥費支出的下降。

　　以藥補醫機制是醫藥衛生領域種種問題的“罪魁禍首”。它讓醫務人員個人收入與醫院經濟收入直接掛鉤，鼓勵醫院創收，默許開發病人、開大處方、大檢查，嚴重扭曲醫務人員的行為方式。醫療服務有很強的專業性，醫患之間嚴重信息不對稱。只要能夠從診療、開藥、檢查等手段中獲益，一些醫務人員就會誘導消費，從而刺激醫藥費用快速上升。而且，利潤是否定信任關系的信號。一旦醫患之間有了經濟利益關聯，醫生的收入與患者的費用直接相關，醫患之間最基本的信任關系被打破，醫患關系緊張便成為必然。徹底取消以藥補醫機制，可以使醫務人員一心一意治病救人，免受經濟利益干擾，患者也會更信任醫生，從而為和諧醫患關系打下堅實的制度基礎。三明正是牽住這一改革的“牛鼻子”，才能取得今天的成功。

　　三、實行醫院院長和醫生年薪制：贏得醫改主力軍

　　三明市醫院院長實行年薪制，薪酬標準由政府定，資金由財政負擔。2014年院長年薪從20萬元到38.13萬元不等。市醫改領導小組每年根據院長履職情況進行綜合考核，考核結果作為院長年薪和選拔任用、管理監督、激勵約束的重要依據。醫生也實行年薪制，年薪與崗位工作量、醫德醫風、社會評議掛鉤，不與藥品、檢查、耗材等收入掛鉤，讓醫生回歸“治病救人”角色，不必再為創收考慮。目前，全市對醫師、技師和臨床藥師按不同職級崗位核定10—25萬元的年薪水平，遠高于改革前的收入水平，是當地社會平均工資的3—5倍。在將樂縣醫院，我們隨機了解到，一位主任醫師2014年的年薪已經超過20萬元。

　　在對院長和醫生實行年薪制、大幅提高合法收入的同時，三明嚴厲打擊非法收入，極大提高醫療賄賂的風險和成本。為斬斷黑色利益鏈條，三明實施重點藥品監控機制，建立全市重點跟蹤監控品規(廠家)目錄和企業黑名單制度，對有回扣行為的生產企業，要求所有醫保定點醫療機構在1—3年內停止從該企業進貨。嚴格控制抗菌藥物使用，要求醫院每月公開抗菌藥物用藥量前10名的品規及其開具醫生信息，對連續3個月排前三名的抗菌藥物暫停使用，對責任醫生進行誡勉談話。嚴格控制大檢查，要求二級、三級醫院大型設備檢查陽性率分別控制在70%、75%以上，檢查費用占醫療總費用分別控制在3.5%、5.5%以內。對收受回扣的醫務人員，視情節輕重，暫停或吊銷其執業證書。對相關的醫保定點醫療機構，暫停財政撥款，對違規費用不予結算。對醫務人員收受回扣被追究刑事責任的，取消其所在醫療機構醫保定點資格，追究醫療機構主要領導責任。“組合拳”推出后，醫務人員對改革的態度從以前的觀望和抵觸，轉變為現在的積極配合，主動參與。醫改的主體是公立醫院，主力軍是醫務人員。沒有醫務人員的積極支持和參與，醫改是無法順利推進的。三明正是贏得了主力軍，才贏得了醫改。

　　四、強化“三醫聯動”：找到醫改突破口

　　醫改推進的難度之大、復雜性之高，使其成為世界性難題。在強化政府責任、取消以藥補醫之后，如何控制虛高的藥價，避免醫療資源的浪費?如何實現醫保基金的有效監管、可持續運營?為保障改革的順利推進，三明市實行醫療、醫藥、醫保“三醫聯動”，在醫療領域改革的同時，綜合推進藥品流通體制改革、“三保合一”的醫保基金改革。

　　藥品流通體制改革至關重要。藥價降不下來，直接導致醫療資源嚴重浪費，其他任何改革成果都會被這一利益黑洞抵消掉。怎么辦?三明市在藥品招標采購中實行限價采購方式，大幅擠出藥價虛高的水分。原本省級招標采購藥品實行15%加成率，藥商就會用“高定價、高回扣”的方式公關，導致藥價虛高頑疾難愈。三明市在省級招標采購后，市里再進行限價采購，在保證藥品質量的前提下，價格低者被采用，藥價的大量水分被擠出。有的藥品第一次招標采購時價格210元，經過限價采購，竟然降到7元多。限價采購徹底扭轉了多年來公立醫院總藥品費用年年快速增長的局面，也為壓縮醫藥支出總費用、緩解看病貴和提高醫務人員收入發揮了重大作用。

　　三明市統籌城鎮職工醫保、城鎮居民醫保、新型農村合作醫療，“三保合一”成立醫療保障基金管理中心，由市財政局代管，統一與醫院結算。三明市醫保基金管理中心負責人告訴本刊記者，一直以來，全國各省市的新農合、城鎮職工醫保和城鎮居民醫保分別由衛生部門和人社部門管理，分屬不同的主管領導，經常會因為各自利益，互相推諉扯皮，工作效率低下。三明市“三保”和“三醫”均由同一位經驗豐富的市領導主管，解決了重復參保、政策執行不一致、管理成本高等問題，管理效率和改革效率都明顯高于全國其他地區。同時，通過差別化的醫保支付政策(一、二、三級醫院住院費用最高報銷比例分別為95%、85%和70%)，引導群眾理性就醫，基本實現了基層首診、雙向轉診，看病難、看病貴問題得到一定程度的緩解。三明的經驗告訴我們，只有“三醫聯動”、“三保合一”，醫改才能夠順利、高效推進。

　　五、敢于動真碰硬的決心和勇氣：推進醫改關鍵點

　　醫改是一項系統工程，涉及多方面利益格局調整，尤其是進入深水區后，利益掣肘之下改革舉步維艱。在此情況下，三明市委市政府以壯士斷腕的勇氣和魄力，直面諸多難題，沖破重重阻力。三明市委常委、宣傳部長、醫改領導小組組長詹積富同志曾任福建省藥監局副局長，有著豐富的醫療、醫藥、醫保方面的管理經驗。他帶領一支懂業務、善管理、講奉獻的改革團隊，秉持公心，動真碰硬，敢于沖破利益固化的藩籬，“殺”出一條中國式醫改道路。調研中我們發現，三明市醫改領導小組成員及尤溪、將樂等縣領導，一談到醫改都如數家珍，從理論到實踐，從問題到成績，都有很深的感悟。作為中國醫改的先行者、探路者，他們已經摸索出一整套行之有效的辦法和路徑。三明的探索充分說明，對于醫改而言，改還是不改，改得成還是改不成，關鍵在于決心和勇氣，在于是否敢于為民擔當。

　　沒有全民健康，就沒有全面小康。醫改，關系到每一個人的身心健康，關系到每一個家庭的幸福生活，是群眾感受最直接、最敏感的領域，也是社會改革最復雜、最困難的領域。三明市通過一系列強有力的改革舉措，初步實現了“公立醫院回歸公益性質、醫生回歸看病角色、藥品回歸治病功能”，實現了三方滿意：醫藥費用下降，老百姓滿意;收入不降反升，收入結構不斷優化，醫療機構滿意;醫保基金扭虧為盈，可持續性增強，政府滿意。三明歸來，我們認識到，醫改雖是難題，但只要認準方向，找對路子，下定決心，改革是可以取得成功的。三明醫改的原則、思路、大方向、主要做法無疑是正確的，也取得了初步成效，得到黨和國家領導人的重視和肯定，值得在全國總結推廣。尤其是當前國家全面深化改革和強力推進反腐的大背景，為進一步深化醫改創造了良好的條件。我們只要把握時機，迎難而上，完全能夠讓醫改朝著正確方向闊步前進，使改革在國家層面取得真正意義上的成功。

　　公立醫院改革的“三明模式”

　　(來源：新華網;作者：北京大學國家發展研究院教授 李玲)

　　最近各類醫藥、醫療耗材腐敗案件曝光，虛高的藥品和耗材費用觸目驚心。究其原因，根源是醫院創收逐利機制，使醫院、部分醫生和藥品耗材代理商在生產流通環節形成了牢固的灰色利益鏈，導致醫療費用高企、醫患關系緊張。福建省三明市醫改直面解決“以藥補醫”和“宰病人”的頑疾，用組合拳堅決扭轉公立醫院創收趨利的機制，初步建立了保障公益性醫療的新制度，使醫院和醫生回歸救死扶傷的本職。從結果看，百姓和醫務人員、政府和醫保均受益于改革紅利。

　　做好頂層設計，靠機制創新實現改革紅利

　　明確改革目標，政府勇擔責任。三明市委市政府首先明確醫改的主體是政府，改革的對象是長期形成的醫療機構的逐利機制，政府勇于承擔破舊制度，建新制度的改革職責。政府要真正“辦醫”和“管醫”，這既包括對醫藥衛生制度的整體設計，區域醫療資源的規劃，也包括對公立醫院的合理投入，對醫務人員的正確激勵以及對公立醫院運行進行監管，等等。改革的目標是實現“三回歸”，即“讓公立醫院回歸到公益性質，讓醫生回歸到看病角色，讓藥品回歸到治病功能”。

　　理順人事關系，做好組織保障。為了形成改革合力以推動醫藥相關的改革，三明市在醫改領導方面作了精心安排，實現“政府主導，部門參與，醫院配合，社會監督”的改革工作機制。市委書記鄧本元果斷決策、直接推動，市長杜源生全力支持，專門安排了副市長詹積富主管醫改，并將財政、衛生等部門有關負責人聯合組成三明市深化醫藥衛生體制改革領導小組，特別是將衛生、人社、藥品等醫藥相關部門劃由副市長詹積富負責分管(其他省市均是由不同市長分管)，為三明市醫改工作的推進做好組織保障。

　　財政統一負責，集中管理醫療資金。在改革之前，三明市全市的衛生資金籌措、配置與服務購買功能分散在縣市的各個部門。2012年5月，三明市提出“三保結算機構合一”，今年又提出“整合市縣兩級三保基金管理機構，成立市級統一管理的全市醫療保障基金管理中心”，率先實行三保全市統籌管理。三明市城鄉居民基本醫療保障一體化，實行“六統一”，即統一參保范圍，統一籌資方式和繳費標準，統一醫療“三目錄”和補償政策，統一基金管理，統一服務監管，統一信息管理。新農合與城居保基金也一并納入由財政暫時代管的醫療保障基金財政專戶統一管理。

　　找對癥結開藥方，靠管理創新攻克頑疾

　　破除長期形成的醫療機構的逐利機制的關鍵在于給醫務人員正確的激勵機制，讓醫務人員回歸治病救人的本職。三明市迎難而上，抓住主要矛盾，攻堅克難。其關鍵性的改革措施有以下幾個方面。

　　找對癥結，以取消藥品加成為改革的突破口。以藥養醫造成了嚴重的社會危害，一是刺激醫療費用上升，加重患者就醫負擔，占用社會發展的資源。二是讓老百姓吃了冤枉藥，“是藥三分毒”，危害身體健康，不利于社會長期健康發展。在破解醫改難題時，三明市以全面取消藥品加成作為突破口，找對了癥結。

　　開對藥方，調整醫生收入機制是改革的關鍵點。醫生是政府各項醫療制度安排的最終執行者，是整個醫療體系之中知識最專業、占據信息優勢的一方，他們的行為將直接關乎醫療衛生體制運行的健康與否。如何給醫生“定價”，讓醫者重歸父母心，是醫改中最核心的問題。

　　三明市在全國范圍內率先實行“醫生技師年薪制”，將醫務人員的工資提升至社會平均工資的35倍。這是對醫生專業價值的充分肯定與認可，保證醫生能夠擁有體面的陽光收入，起到了吸引醫療人才、穩定三明醫療隊伍的積極作用。

　　三明市的年薪制在考核方式上也頗具亮點，做到了考核與創收脫鉤、與醫院醫生利益相一致，實現了積極性和公益性二者的平衡。年薪由基本年薪和績效年薪兩部分構成，績效年薪的考核則與崗位工作量、醫德醫風和社會評議相掛鉤，與藥品耗材、檢查費用等收入脫鉤，避免 “吃大鍋飯”和過度服務的問題。通過對年薪制醫生實行“聯動考核”，將醫生年薪與院長年度考核情況、醫生年度考核情況掛鉤，做到了醫改辦激勵院長、院長激勵醫生，各方利益一致，完成醫改目標。

　　找對執行者，財政給院長發年薪，系統化監管。由于醫療衛生領域的特殊性和高度專業性，政府的監管往往只能止步于公立醫院的“門口”，難以洞察公立醫院運行中存在的問題與漏洞。而公立醫院的院長可以成為政府和醫院的雙向代理人，承擔起代替政府管理公立醫院的職責。三明市首先是正名院長身份。院長實行年薪制，院長工資由隸屬關系的財政部門撥發，院長的收入不再與所在醫院的創收相關，院長們的收入與承擔的風險、職責相匹配，醫院院長是政府管理公立醫院的第一責任人。

　　政府同時對院長進行系統化考核，考核與院長年薪制掛鉤，保障公立醫院的發展符合政府的預期與規劃。考核包括服務評價、辦院方向、平安建設、管理有效、發展持續等五大類共34個子類指標，全面監管醫院醫療行為，各項指標使政府管醫院有了抓手。五大類指標中，考核的重點是辦院方向，包括均次費用、藥占比、住院率、目錄外藥品比例、檢查化驗收入比等指標。用詹副市長的話說，“以后不是以人民幣為考量，而是以治好了多少人為標準”。

　　在考核手段上，三明市運用多種方式，將年度考核與不定期考核、日常考核相結合，被動采集數據與主動調研相結合。既查閱院長工作總結、會議記錄，從統計部門采集上報數據，又使用暗訪、現場察看、座談會、問卷等多種形式確保獲得公正、準確和客觀的醫院運行管理信息。在指標反饋上，通過及時按月度收集，研究指標控制情況，及時反饋，調整指標構成與限度，保持考核指標的有效性與持續性。

　　成效明顯，百姓、醫院、醫生和財政均得改革紅利

　　三明市公立醫院綜合改革已經實行了半年左右的時間，預期的改革成效開始逐步顯現。

　　醫藥費用大幅下降，患者負擔明顯降低。如果三明市沒有實行改革，2013年全市醫藥費用將達到28億元(全省醫藥費用平均年增長20%左右)，其中藥品費用支出將達14億元。與去年同期相比，今年1—6月份全市藥品費用僅支出3.5億元，預計今年全年藥品費用支出將在7億元左右，僅此一項，藥品費用將可節約支出7億元左右。老百姓醫療費用大幅下降，全市22家縣級以上醫院住院平均費用僅為4864.82元，平均住院天數8.78天，藥占比為30.16%，同比下降11.33個百分點，門診平均費用僅為125元。我們在三明市各地調研和訪談中，百姓普遍反映：醫改后看病便宜了，方便了，醫生服務好，患者滿意度大幅上升。

　　醫生回歸本職，醫患關系改善。實行年薪制后，醫生陽光收入大幅增加，醫生的職業榮譽感和自豪感增強。尤溪縣醫院一位神經外科醫師表示：年薪是西瓜，灰色收入是芝麻，醫生現在能作出正確的選擇，不會因小失大，我們愿意做堂堂正正的好醫生。

　　年薪制使醫生從內心到行為都實現醫生角色的回歸。從反映的情況來看，各地醫療糾紛都有下降。以尤溪縣為例，醫改前由于醫患糾紛，圍攻縣政府的事時常發生;改革后，今年無一起醫患糾紛事件。尤溪縣委書記伍斌深有感觸地說：醫改做好了能保一方平安!事實上，醫療糾紛大多數是由于醫患不信任，溝通不良造成的。醫療糾紛對醫生也有嚴重的心理傷害。改革以后，病人對醫生滿意度增加，也提高了醫生的職業自豪感，醫患關系步入良性循環。

　　醫院收入增加，結構變化。取消藥品加成、控制藥占比和檢查占比等費控手段顯著降低了醫院對藥品收入的依賴程度，改變了醫院的收入結構：1—7月份，全市22家縣級以上公立醫院醫務性收入同比增加14878.2萬元，藥品費用支出減少了9690.24萬元，醫院的純收入反而增加了8448.91萬元。

　　財政負擔并未加重。三明市2009—2012年的醫療衛生支出規模平均占到當年財政支出的8%9%。相比之下，2013年初藥品零差率、三保統一、院長醫師年薪制改革以來，財政衛生支出力度并無額外增加。

　　醫保資金有結余。從統計數據來看，三明市醫改以來，醫保基金出現了結余。據統計，縣及以上公立醫院2013年1—7月份，在門診人次增長13.21%、住院人次增長13.79%的情況下，全市40萬職工基本醫療保險基金結余8678.05萬元(其中統籌基金結余4667.24萬元，同比增長673.94%)，全市職工醫保基金實現了平穩安全運行。

　　調查思考：改革紅利從何來

　　自從2009年全國公立醫院改革試點以來，鮮有試點城市邁出實質性的步伐。而欠發達地區三明市，對醫改進行了大膽創新，大膽突破，勇趟醫改“深水區”，闖出了一條讓患者、醫院、財政受益，醫生、院長滿意的改革路子。為什么三明市能收獲改革紅利?

　　三明醫改的紅利來源于對醫改內在規律的尊重，回歸政府的職能，理順誰改、改誰，明確了改革的目標和路徑。醫改難，既難在醫療系統復雜性，也難在各方利益縱橫交錯。要打破這一利益鏈，不僅從醫院的藥物使用入手，要通過財政投入機制、基本藥物制度、醫院補償機制、醫生人事分配制度等一系列配套綜合改革“建機制”，尤其是要解決醫生的收入機制問題。三明醫改正確處理好了解放思想和實事求是的關系、整體推進和重點突破的關系、頂層設計和摸著石頭過河的關系、膽子要大和步子要穩的關系、改革發展和穩定的關系。各級干部真正把百姓的健康放在心上。

　　三明醫改的紅利來源于有“敢做敢管，會做會管”的醫改團隊。改革是破舊立新，這就要觸動各方利益。要推動醫改，第一要敢干，以百姓利益為大，“舍得一身剮，敢把舊制度拉下馬”。醫改的效果是長期的，短期內可能只能看到費用下來卻看不到帶給百姓長期的健康改善，這注定了改革者冒的風險和能夠得到的回報在短期內是不成正比的，如果不敢干、不真干，醫改就只能喊喊口號或是撓撓癢癢。第二要會干，深諳醫療衛生規律，精通醫療系統運作，了解籌資、服務、藥品、人才、監管體系之間的關系，才能抓住要害，打好組合拳。三明醫改的核心團隊有為百姓謀利益的強烈使命感和責任感。詹積富副市長在分管三明市醫藥、人社、藥品之前，曾在省藥監局擔任副局長十余年，深諳醫改癥結;財政局的張煊華副局長，掌握了醫院和保險的財務情況，是醫改團隊的大管家;衛生局包著彬局長，管理著全市所有醫療機構，熟悉醫院的內部運作，使得醫改可以對癥下藥。他們保證了醫改團隊的領導力和執行力。2012年以來，三明市在一年半的時間里出臺了3個會議紀要、16個文件，幾乎每個月出臺一個文件，有力度，有速度，有智有謀地指揮了一場波瀾壯闊的改革。

　　三明醫改對全國的醫改工作具有借鑒意義。

　　福建三明醫改背后的加減法

　　(來源：新華網;作者：記者 孔令敏 林世才 張清涌)

　　隨著院長、醫生年薪制，“三保”基金統一管理等一系列公立醫院改革舉措連環推出，名氣不響亮、經濟欠發達的福建省三明市迅速成為全國醫改的明星城市。自去年2月啟動公立醫院綜合改革到今年2月1日，三明市22家縣級以上公立醫院全面取消藥品加成，連續3年收不抵支的職工醫保基金出現了結余;今年1月～5月，全市住院患者平均費用不增反降，縣級以上公立醫院藥品支出同比減少7145萬元，醫務性收入同比增加9684萬元。

　　“走了一條不靠增加財政投入的改革路徑”，這是三明市對自身醫改的評價。該市主管衛生工作的副市長詹積富說，醫改不是變戲法，老百姓和醫保基金節省的費用主要來自于擠壓藥價的虛高水分。

　　“三個回歸”：各負其責推出連鎖改革

　　隨著經濟增長放緩、退休職工增多，三明市在職職工與退休職工人數比為1.971，職工醫保供養比率遠低于福建省定的風險線3.51。隨著醫保政策大量釋放老百姓的就醫需求，三明市職工醫保連續3年超支，僅2011年就出險8000多萬元。如何通過公立醫院改革解決醫保體系出現的虧空，成為三明市政府亟待破解的課題。

　　曾任福建省食品藥品監督管理局副局長、省藥招辦副主任的詹積富說，推出特色鮮明的醫改組合拳，還有另外一個動因，就是三明市醫療系統近年來陸續發生多起藥品腐敗案件。“要保護醫療人才，讓老百姓明顯感受到醫療費用下降，就必須在公立醫院改革上尋求突破。”

　　為了擠壓虛高藥價，詹積富提出了三明醫改的基本原則，即實現“三個回歸”：讓公立醫院回歸到公益性質、醫生回歸到看病的角色、藥品回歸到治病的功能。為此，三明市建立了企業黑名單制度，對被發現有回扣品種的藥品生產企業，列入商業賄賂不良記錄企業黑名單，取消這家企業所有藥品在三明市公立醫院的供貨資格。為該品種承擔配送任務的經營企業，同樣列入黑名單，并通知所有醫保定點醫療機構停止從該企業進貨1年～3年。

　　在出臺政策遏制開方回扣的同時，三明市率全國之先，配套推出了院長、醫生(技師)年薪制，目的就是將院長從賺錢贏利中解放出來，集中精力提升服務質量，同時變原來的灰色收入為陽光收入，吸引并穩定醫生隊伍。

　　在縣級以上公立醫院取消藥品加成后，詹積富認為，醫院的收入勢必受到影響，政府必須承擔起辦醫責任，全面負責公立醫療機構基礎建設和大型設備購置。三明醫改就是要通過一系列的配套改革，使政府、院長和醫生分別承擔起各自的職責。

　　“擠壓水分”：切斷和藥品的利益關系

　　然而，三明醫改的美好初衷在現實中卻遭遇了多方面的抵制。

　　三明市在福建省第八批藥品集中采購中標藥品目錄中，篩選出129個品規的可能涉及回扣、營養性藥品，將這些價格高、臨床可用可不用的藥品，列入全市第一批重點跟蹤監控品規(廠家)目錄。今年5月，全市僅這些藥品的限制使用，就比上個月減少了1600多萬元的支出。不過，這一做法卻惹惱了一些既得利益者。

　　“醫改必須頂得住壓力。”詹積富算了一筆賬：2011年，三明市醫療衛生機構的醫療和藥品總費用為18.98億元，按全省平均增長19.62%計算，2013年，三明市醫藥費用將達到28億元左右，藥品費用支出將達14億元左右。由于推行醫改，三明市今年的藥品費用支出預計為7億元，僅此一項，就減少支出7億元左右。“這些節省下來的費用，不僅是醫保和老百姓的錢，也是改革取得的紅利。”

　　詹積富對記者說，有人反對取消藥品15%的加成，其實只不過是一個幌子，醫改的核心之一是“藥”，要擠壓的也絕不僅僅是15%的加成，而是加成背后帶來的利益。因此，三明市破除以藥補醫機制，從一起步就提出要從二級到三級所有的公立醫院、從西藥到中藥飲片一步到位，不留死角。

　　在市級政府沒有藥品招標采購權限的情況下，三明市繼建立醫務人員安全預防制度、嚴格控制人均次門診費用和住院患者醫藥費用等措施之后，下一步將嘗試推行對所有公立醫院的藥品、耗材的聯合采購、統一供應，進一步將醫生和醫藥代表“隔離”開來。

　　在三明醫改中，有一個備受關注的做法，就是實現市縣兩級、3項基本醫療保險基金的管理機構整合，成立了市級統一管理的三明市醫療保障基金管理中心，作為市政府直屬事業單位，暫由市財政局負責管理。在詹積富的醫改設想里，這一中心今后除了管理醫保基金之外，還將取代各家醫院向醫藥公司直接采購的做法，通過統計各家醫院需要采購的藥品數量、運用醫保基金的墊付功能，按月完成藥品的統一采購和結算任務。

　　國務院醫改專家咨詢委員會委員、北京大學李玲教授在實地調研三明醫改后認為，醫改的核心目標之一就是要破除醫藥舊制度，建立新制度。像三明醫改這樣，通過切斷醫院和藥品的利益關系、建立起醫生的激勵機制，最終將會撬動流通企業和藥品生產企業的改革，有助于形成一個良性競爭的醫藥市場。

　　年薪制：有人歡喜有人憂

　　相對于深層次的藥品改革，三明醫改最吸引媒體眼球的做法還是院長、醫生年薪制。按照相關文件規定，三明市22家縣級以上公立醫院的院長實行年薪制，以每年30萬元為基數，經費由財政全額支付，目的是充分體現院長代表政府對醫院的管理職責。同時，還建立了5大類34項的考評體系，分別從醫院服務評價、辦醫方向、醫院管理等方面對院長進行考核，連續兩年不合格者，將予以免職。

　　記者采訪當天，對于醫生年薪制的標準，三明市政府又進行了調整，將住院醫師的年薪標準從原定的7萬元調整為10萬元，主治醫師從12萬元提升至15萬元，副主任醫師從18萬元調升到20萬元，主任醫師維持25萬元不變。醫生年薪由醫院的醫療收入支付，科室業務收入不得列入醫生績效年薪考評內容。

　　年薪標準的提高，令三明市經濟實力靠前的沙縣醫院的醫務人員歡欣鼓舞。該院院長梁仕勤告訴記者，沙縣政府剛剛投入1.2億元為醫院建起了新住院大樓，本地病人不用再舍近求遠就醫，即便是在取消藥品加成的情況下，醫院今年上半年的收入也比去年同期增加了700多萬元。

　　梁仕勤說，按實行年薪制的醫生、技師、臨床藥師全部全額拿到最高年薪計算，醫院今年在人員經費方面的投入需要增加950萬元，醫院完全承擔得起。

　　記者在采訪中發現，年薪制給醫生、醫院既帶來了動力，也帶來了不少壓力。

　　與年薪制配套的是嚴格的考評制度，如平均住院費用、基本藥物使用、檢查化驗費用的比例等每一項都有明確規定。“現在醫生上班的第一件事就是打開電腦，看看自己負責的病人的指標有沒有超，到年底能拿到八五折的年薪就算任務完成好的了。”三明市第一人民醫院骨科住院醫師謝彬說。

　　對于一些規模小、業務收入低的醫院的醫生來說，年薪制更多的是一個美好的愿景。一家受訪的縣級醫院院長告訴記者，實行藥品零差率銷售后，政府沒有補償，僅今年上半年醫院就減少了113萬元的收入。“對于實現年薪制的上限，大家連想都不敢想，即便是按70%發放，醫院也拿不出這筆錢。”

　　這位院長憂慮地說，年薪制給了院長更大的支配權和管理權，也打破了原來的工資總額限制，只要醫院賺得多就可以多發工資，但問題是如果醫院賺得不多，本院醫生和其他醫院同級別醫生的收入差距就會拉大，醫院還能留住人才嗎?

　　持續改革：期待政府落實辦醫責任

　　改革后，尤溪縣醫院院長楊孝燈詳細測算了醫院各項收入所占的比例后發現，該院已經基本實現了藥品、醫務性收入、檢驗化驗費用各占1/3的合理比例，達到了改革的既定目標。據他估算，今年全院預計總收入將達到1.2億元，扣除職工工資經費的4404萬元、水電費等，醫院只是略有結余。讓楊孝燈放心的是，醫院正在新建、總投資8000多萬元的新住院大樓的費用和醫院以前的債務，全部由縣財政承擔。

　　楊孝燈認為，三明醫改一系列改革取得成效的前提，在于政府能否真正承擔起辦醫責任，如果縣級政府只是在文件上認可而沒有實際行動，各家醫院就承擔不起改革的風險。也有醫院管理者建議，縣、市兩級財政應該建立起一個長期、規范、穩定的投入機制，避免因醫改負責人、主管領導的變遷，而出現政策的反復。

　　寧化縣中醫院黨委書記楊建平則建議，實施藥品零差率銷售后，綜合性醫院通過手術費、診療費等費用的調整，能夠實現收支平衡，但取消中藥飲片加成對于中醫院的影響很大，導致收入銳減，應該制定配套的扶植政策。

　　也有醫療機構負責人對記者表示，要更徹底地切斷藥品和醫院、醫生的利益鏈，擠干藥價的虛高水分，僅僅通過三明市一個城市的藥品改革難以取得明顯效果。醫藥公司甚至會為了維護更大范圍的利益，放棄三明市藥品市場，因此藥品改革應有更高層次的頂層設計。

　　“三明醫改”為何能在全國“火”起來

　　(來源：新華每日電訊;作者：記者 孟昭麗 董建國)

　　醫改怎么花錢是一個大問題，各地情況不同，難處也不一。經過兩年多的推進，福建三明醫改如今在全國“火”啦。

　　那么，三明醫改是如何花錢，錢流向何處，又是如何把錢用到最需要的地方?新華社記者最近專訪了三明市深化醫改小組組長詹積富，請他細致地“算筆賬”。

　　藥錢，怎么降?

　　記者：藥錢貴在哪里?

　　詹積富：改革前，我們對藥品流通領域進行了摸底，發現藥品企業通過省外企業倒票，省級采購中標價是出廠價的好幾倍甚至幾十倍，最終患者支付的價格也是出廠價的幾倍甚至幾十倍。銷售價和出廠價之間的差額，由醫療機構獲得15%的藥品加價，配送企業獲得6%左右的配送費，醫藥代表獲得20%左右推銷費，醫生獲得30%左右的處方回扣費，省外倒票公司獲得10%左右的倒票費。藥價虛高直接導致了醫療資源的嚴重浪費，讓患者更是雪上加霜。

　　我覺得，醫改中增加政府投入非常重要，但眼下堵住醫療資源的浪費更為重要。只有堵住浪費，遏制藥價虛高、藥品回扣，醫生的高價藥、大處方才會消失，才會從目前的“為錢而藥”轉到“為病而藥”。否則投入再多也是無底洞，根本起不到效果。

　　記者：怎么降藥價?

　　詹積富：這就要建機制。三明醫改一開始就定下了“三個回歸”的目標：公立醫院回歸到公益性質、醫生回歸到看病的角色、藥品回歸到治病的功能。為此，可謂下了苦功，打出“組合拳”，對全市縣級以上22家公立醫院在分配機制、補償機制、考評機制、藥品采購、醫院管理、基金管理等方面進行了綜合改革。比如藥品采購方面，三明對藥品和耗材的采購建立統一的隔離制度，公立醫院采購限價目錄內的藥品由市醫管中心負責配送和結算工作，這樣一來，就切斷了醫院與藥品的利益鏈條。

　　記者：藥價降下來了嗎?

　　詹積富：如今，三明實行藥品限價采購改革后，藥品水分不斷擠掉，比如依西美坦從657元降到136元，頭孢硫脒從256元降到60元，每盒奧美拉唑鈉從256元降到7.8元。現在，福建、寧夏、新疆實施藥品集中采購“兩票制”政策，藥品從出廠到配送企業再到醫院，只開兩次發票，減少了流通環節層層倒票加價，但由于只有個別省份實施，醫藥代表仍然可以通過跨省倒票洗錢，虛高的藥價依然沒有能真正擠掉。只有全國統一實施“兩票制”，藥價虛高、藥品回扣問題才能真正遏制。

　　提高醫生收入，錢從哪兒來?

　　記者：回歸公益性后，公立醫院的收入是否會減少?如何保證正常運轉?

　　詹積富：公立醫院“以藥補醫”的背后是有“苦衷”的，政府投入少、醫生待遇低，醫院想創收就只能實行藥品加成，默許醫生開大處方。要回歸公益性質，就必須轉換運行機制，并明確政府的投入和監管機制。

　　三明提出，公立醫療機構的硬件投入依靠政府，軟件和日常管理依靠醫院，降低醫療成本和提高運行效率則依靠體制機制創新。2013年，全市22家醫院財政補助收入3.4億元，較上年增加1.6億元，但增加的都是基建、大型設備購置等項目補助。

　　記者：三明醫改的一大亮點，就是在全國首開先河，推行醫院院長、醫生(技師)年薪制，把醫務人員的工資提升到當地社會平均工資的三到五倍。但一邊是醫院藥品收入減少，一邊是醫務人員薪水增加，一多一少，錢從哪里出呢?醫務人員收入如何得到保障?

　　詹積富：一定要解決激勵機制問題，只有這根“指揮棒”正確了，才能使控制成本、提高質量、改善服務，成為公立醫院院長和醫務人員的內在動力。不光實現了年薪制，而且考核方法也有所調整。對院長，主要考核次均費用、藥占比、住院率等體現辦院方向的指標;對醫務人員，則考核工作量和醫德醫風。

　　目前來看，個別醫生收入是減少了，但多數醫務人員收入卻提高了。2011年，三明市22家公立醫院醫藥總收入是16.9億元，而醫院的真正收入，也就是醫務性收入只有6.7億元。但到了2013年，總收入增長到20.866億元，更值得注意的是，醫務性收入增加到12.3895億元。也就是說，通過改革，藥品回扣部分的收入和醫藥代表的利潤部分，都轉變成了醫院的陽光收入，這樣，醫院員工的收入就普遍提高了。醫改以來，我們的醫生非但沒有流失，今年還新增了500多名醫生呢。

　　百姓花錢少了，是否可持續?

　　記者：公益性回歸后，老百姓受益有多大?

　　詹積富：幾個數字可以說明問題。

　　一個是醫院的醫藥收入增幅大幅下降。2013年全市22家醫院醫藥收入較上年僅增長6.25%，遠低于全國20%的平均增幅，其中藥品、耗材收入不升反降，從2011年的10.15億元下降到2013年的7.69億元。

　　第二是職工醫保住院次均費用持續下降。2011年到2013年，次均住院費用從6553元下降到5084元，其中個人自付費用從1818元下降到1518元。

　　第三是醫保扭虧為盈，保障能力增強。職工醫保統籌基金從2010年虧損1.43億元，到2013年當期結余7517萬元。

　　從一系列的數字上來看，三明醫改后，人均藥費大幅下降，醫保報銷比例上升，患者負擔減輕，醫務人員收入增加，濫用抗生素、大處方得到有效遏制。

　　記者：有人擔心，這種“利好”是否可持續?

　　詹積富：改革只有進行時，沒有完成時，由于部分改革措施是三明“單兵突進”，有時會面臨陷入“改革孤島”的壓力。在局部地區推行醫用耗材采購改革也有頗多困擾，由于供應商相對較少且集中，若個別市場份額較小的地區實施限價采購，可能出現供應商寧愿放棄三明市場的現象。醫改過程就是個利益博弈和調整的過程，只有全國各地共同推進，才能真正讓老百姓受益。

　　(來源：昆侖策研究院綜合編發)

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