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楊憲一：抗疫給醫改的一個重要啟示

點擊：6127 作者：楊憲一來源：昆侖策網【原創】發布時間:2020-03-02 11:19:33

在這次抗擊新型冠狀病毒肺炎的疫情中，公立醫院發揮了堅強有力的中流砥柱作用。組織成千上萬的的醫務工作者義無反顧，從四面八方奔赴疫情最危險的武漢市，戰斗在病毒肆虐的第一線，充分發揮了救死扶傷的革命人道主義精神，表現出醫者仁心的高尚品德。如果沒有這樣一塊公立醫院的陣地，沒有這樣一支高度有組織，有覺悟的隊伍，抗疫的后果不可設想。

由此，給了醫改這樣一個重要的啟示：加強公立醫院的建設，鞏固和發展以公立醫院為主體，其他性質的醫院為補充的醫療體系格局，使公立醫院回歸公益屬性，是必須長期堅持的方針。

2009年以來的醫改對這個問題認識上并不清晰，做法上也左右搖擺。總有一些人希望用市場化、私有化的方法來解決醫療保障的問題。他們認為市場化就能激發各類投資主體的投資熱情，利用民間資本可以彌補國家資本投資不足的問題；就能形成市場競爭，降低醫療費用，提高醫保資金的使用效率。為此，他們要求嚴控公立醫院的數量，為社會辦醫留下足夠的發展空間，甚至一些地方要求利用私有資本改制公立醫院或者把公立醫院一賣了之；他們鼓勵公立醫院醫生多點執業，為私立醫院的發展提供人力支持；他們異化公立醫院的屬性，變以服務為主的公立醫院為以盈利為主要目的，使之等同于私立醫院，需要通過從醫保資金和患者個人身上謀利來維持生計和發展。

實踐證明，這樣的做法不但沒有解決看病難、看病貴的問題，反而造成醫保資金的高浪費和低效率。引起幾大后果：

一是由于公立醫院的發展相對不足，加劇了老百姓看病難。隨著人們生活水平的提高，壽命的的延長，醫療需求快速增長。雖然民營醫院數量上已成半壁江山，但是私有資本是為牟利而來，無論是醫療質量、科室設置、收費水平還是行醫信譽都無法與公立醫院相比，特別是出現了“蒲田系現象”信譽坍塌。因此不但不能較好地舒解看病難的矛盾，虛假廣告以及亂收費、高收費的出現還搞亂了醫療市場秩序，推高了看病貴。另外，公立醫院布局的不平衡，優質資源主要集中于大城市，中小城市特別是農村缺口較多，以至好醫院更凸現掛號難、住院難等一系列看病難。這次抗擊疫情也暴露出了公立醫院數量不足，力量不夠，布局不平衡的短板。

二是引發醫患矛盾持續緊張。醫療是專業性很強的領域，由于信息的不對稱，患者對醫生有較大的依賴性。醫院要盈利，醫生迫于指標的考核壓力，重復檢查，過度診療，多用藥品，甚至少數醫生收取患者或者藥品回扣，既導致了看病貴又破壞了醫生和患者之間的信任關系。一旦患者及其家屬感到人財兩空時，就會出現醫鬧泄憤，甚至行兇殺人。靠保安護醫，公安打擊只能治標而不治本。

三是誘導醫保管理部門與醫院和患者之間的利益博弈。在市場化的環境下各個行為主體都有謀取自身利益最大化的傾向。醫院謀求從醫保資金和患者中獲取更多的利潤。患者想要獲得更好的醫療服務，又要減少個人的支出，就會通過各種途徑設法獲得更多的就醫報銷。醫保管理部門面對數億萬計的個體行為無法逐一審核其合理性，事后監督總是有限的，局部的。醫保資金使用的高浪費和低效率難以避免。醫保管理部門只能采取“一刀切”的措施，抑制醫院和患者的逐利行為。這種做法雖有一定的必要性，但面對錯綜復雜的醫療行為，不合理處也比比皆是，一定程度上還加重了患者就醫負擔。

以醫保為主要內容的醫療市場具有公益性的特點，不同于其他的市場。私有資本的投入是為逐利而來，可以滿足一小部分愿意享受特殊要求的醫療需求。但是，不可能長期為公益服務。希望用市場化，私有化解決老百姓基本的醫療保障問題只能是一種奢望。因此，加強公立醫院的建設，強化公立醫院公益性服務的屬性，才是解決老百姓看病難、看病貴的根本途徑。有了公立醫院這個主體，老百姓的基本醫療保障就有了依靠；整個醫療市場的收費水平就能基本穩定；公共衛生危機發生時國家就有了防治力量。

醫院是整個醫療體系中的中心環節。上接政府和藥廠，下接患者。因此，是醫改的關鍵。如前所述，目前公立醫院需要解決三個主要問題。一是，公立醫院力量相對不足，且醫療資源分布不均勻，成為老百姓看病難的根本原因；二是，公立醫院需要由現在的利益導向型轉為公益服務型，醫院和醫生的逐利行為是導致醫患關系緊張，老百姓看病貴的重要原因；三是，改變醫院與醫保管理機構的博弈，這種博弈是引發的醫保資金的高浪費和低效率的主要原因。

解決這些問題，可以從多方面探索。首先要加強公立醫院的建設。在建設一流的大醫院的同時，尤其要加強社區醫院或鄉鎮醫院的建設，完善分級診療體系。國家應該制定建設標準，在每個街道或鄉鎮都建有一個符合一定標準的社區醫院，在每個社居會或村都有一個社區醫院下設的醫療服務點，有醫生坐診，同時又有醫生巡診，為建立家庭醫生，設立家庭病房，居家養老提供醫療支持。這對于應對老齡社會的到來，平衡醫療資源布局，分流就診人群，方便看病就醫，預防公共衛生疫情，均有積極意義。

現在人們之所以不太愿意去社區醫院看病，無非是因其醫療水平低，醫療設備簡陋，管理不規范，轉院不方便等。我們不可能都按照三（甲）醫院的水準去建設社區醫院，但我們可以借助三（甲）醫院的力量去支援社區醫院。因此，有必要創建緊密型的醫聯體或者醫療管理集團。以三（甲）醫院為核心，將所在區域的二級醫院、社區醫院組織起來，在保持各個醫院性質不變，獨立核算，自主經營，自負盈虧的前提下，賦予集團一定的管理權限，優化醫療資源的配置，提高各級醫院的管理水平。

它可以調節醫療設備的余缺。根據各級醫院的任務，配置相應的醫療設施，避免重復購置貴重設備，提高設備的利用效率；可以優化各級醫院的人才結構。加強三（甲）醫院對社區醫院的業務指導和力量支持，充實必要的骨干人才，提高診療水平，減少患者在社區醫院就診的疑慮；可以調整整合各級醫院的部分功能。使各級醫院各有分工、各具特色，改變大小醫院功能類同的狀況。形成集團縱向既具有治療、康復以及健康管理、衛生防疫的分工，橫向又具有各個專科的設置，形成比較齊全的各項功能。如社區醫院以初步診療，治療輕癥病人為主。實行家庭醫生，開展送醫上門，為居家養老、家庭康復、健康管理及衛生防疫服務。二級醫院以常見病、多發病、慢性病和康復治療為主；三（甲）醫院以診療急、重、難的疾病為主的分工合作格局。在集團內患者可根據病情的輕重及各個階段的發展狀況選擇不同的醫院就醫。初診時可得到家庭醫生的初步診療，病重時可轉到三級醫院進行疾病治療，初愈穩定時可到二級醫院或社區醫院康復治療，出院后又能得到家庭醫生的家庭健康服務。改變現在患者不管疾病輕重緩急都擠到三（甲）醫院就診，以至一號難求、一床難求。疾病初愈尚未穩定就被迫出院而無法得到進一步醫療服務的窘境。這樣分工合作也可挖掘各級醫院的病床潛力，增加病床的有效利用率，有效地避免追求擴大三（甲）醫院的傾向，穩定金字塔型的集團構架；可以在集團內部統一管理制度，為簡化患者在集團內部各家醫院的掛號、就診、轉診等手續，提供方便。并統一醫療規范和檢查標準，互認檢查結果，避免患者重復檢查。

由于集團具有一定的規模，為醫院管理創新拓寬了空間，能有條件在集團內部利用5G技術推行管理智能化，信息一體化，共享醫療資源。創建會診中心，可以共享專家資源，為各個醫院提供技術支持；創辦中心藥房，可以共享藥品資源，減少各個醫院的藥品庫存；創辦檢查中心，可以共享醫療檢查設備，提高設備利用率。創辦培訓中心，可以利用三（甲）醫院的師資，培訓各專業的醫務人員；還可以創辦醫療科研中心、康復中心、體檢中心等，進行更專業的功能分工的同時集中優勢，互相支持，實施精益管理。

醫院管理集團可實行管理委員會領導下的院長負責制。管理委員會可由衛生主管部門的代表、醫保管理機構的代表、人民代表等利益關聯方的代表，履行出資人的責任，以及集團領導班子的若干領導組成。避免內部人控制，使決策更透明、更公正、更科學。集團總院院長及領導班子可由三級醫院的領導班子兼任，負責集團的日常運行。

公立醫院的利益導向行為源于財政撥款不足，不盈利就無法生存和發展。要使公立醫院轉向公益服務型，就需要增加醫院經費，減輕醫院的經濟負擔。但是，在現有財政撥款不足的條件下，能不能改革醫保基金的支付方式，使公立醫院醫務工作者的工資由醫保基金直接支付來促使醫院轉型？從醫保基金的支付和承受能力上應該沒有問題，因為醫院的費用主要就是從醫保基金中賺取，只是換了一種支付的方式。但是，這樣做產生的作用完全不一樣。醫院和醫保基金的博弈關系就變成了利益關聯方，醫保基金虧損對醫院和醫生的收入會有直接影響，虧損對雙方都沒有好處。保證醫保基金的收支平衡就成了雙方的共同責任。另外醫務工作者的基本收入由醫保基金支付，不會因醫院經營的好壞有大的影響，隊伍就能穩定。工資由醫保基金支付，財政也沒有增加大的支出。

人力成本由醫保基金直接支付只是減輕了公立醫院的一部分經濟負擔，醫院還有能源成本、設備修理和更新成本以及管理成本等其他成本。仍然有保證收支平衡的經營責任。為了增強醫院領導班子的經營責任和調動醫生的工作積極性，可以采取利潤分成制。醫院可以留存一部分利潤用于職工的獎勵和福利以及設備的更新改造，其余的上交醫保基金。這樣醫院既有了經營的動力，其經營的成果直接影響職工的收入和醫院的發展，又使醫保基金多了一個資金來源。

減輕了醫院的經濟負擔也就減輕了醫生的考核壓力，有利于促進公立醫院從利益導向型轉向公益服務型。利益關聯也使醫保基金的管理機構沒有必要采取過多的“一刀切”的條條框框約束醫院。相反利益關聯就有可能與醫院協同規范醫生的醫療行為，避免重復檢查、多開藥品等不當做法，增進醫患之間的信任關系；協同規范患者就醫行為，堵塞患者違規行為的漏洞，減少浪費，節約支出，提高醫保基金的使用效率。

這一改革的效果至少可以從三方面得到體現，醫院人力成本的降低，有關人力成本的收費應該降低，醫保基金和患者的支出都可減少；規范醫療行為，堵塞漏洞，減少浪費，也節約了醫保基金和患者的支出；利潤分成，醫保基金多了一個收入來源。

藥品價格虛高也是浪費醫保基金，形成看病貴的重要原因。藥品零差價和集體價格談判制度是個行之有效的好辦法。凡進入公立醫院的藥品不論是醫保報銷的或自費的均應經過價格談判。將虛高的價格降下來，不但減輕了醫保基金和患者的支出負擔，而且還能杜絕醫藥代表到醫院游說醫生兜售藥品拿回扣的不良風氣。

（來源：昆侖策網【原創】）

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