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　　如何落實“管辦分開”，是公立醫院體制改革的焦點。“管辦分開”是黨的十七大提出的衛生行政管理體制改革的目標。但是在實踐中，如何認識和落實“管辦分開”，目前尚未認識清楚。

　　一、公立醫院不存在公共行政權和出資人收益權的矛盾，所以不能簡單套用企業改革“政企分開”的思路

　　管理的手段和目標，取決于被管理對象的屬性。對公立醫院管理體制的合理設計，有賴于對公立醫院的機構定位和屬性的正確認識。

　　公立醫院是政府投資舉辦的，國家對其承擔無限清償責任，不以營利為目的，通過提供安全、優質、方便、廉價的醫療衛生服務，提高居民健康績效、維護健康公平的機構。而國家舉辦國有企業的主要目的是，通過經營國有企業獲得國有資產收益，作為政府的財政收入，同時實現一系列政策性目標。

　　是否以營利為目的，是公立醫院和國有企業的根本區別，這個區別決定了，公立醫院管理和國有企業管理在目標、方法和手段上都是不同的。

　　與企業不同，公立醫院不應存在公共行政權和出資人收益權的矛盾。對于國有企業來說，政府既是出資人，又是監管者。作為出資人，行使的是基于所有權的收益權，目標是獲得國有資產收益即財政收入，我們稱之為“政府利益”；作為監管者，行使的是基于執政合法性的公共行政權，目標是社會福利最大化，我們稱之為“社會利益”。盡管這兩個利益在理論上是一致的，但是在現實中，由于政治體制的不完善等原因，兩者可能會出現矛盾。

　　現實中常?？吹降那闆r是，政府利用自己具有公共行政權的優勢，為國有企業行使經營權提供方便，通過行政壟斷、放松監管等原因，為國有企業牟取超過社會平均利潤率的超額利潤，為了政府利益而危害了社會利益。

　　所以，國有企業管理體制改革，就是要處理好政府利益和社會利益的關系，處理好公共行政權和國有企業經營權、所有者收益權之間的關系。但是，國家投資舉辦公立醫院的目的并不是獲得國有資產收益，而是通過舉辦公立醫院直接實現執行政策目標，實現社會利益最大化。政府對公立醫院的外部監管也好、內部治理也好，目標都是社會的健康績效和健康公平，不存在獨立于社會利益之外的“公立醫院經營收益”這個權益，所以也不存在“公立醫院管辦不分”的問題。

　　以國家對軍隊、法院的管理為例，政府的所有權和行政權是一體的，國家不會去吊銷軍隊的執照、法院的執照，而只會懲罰違反紀律的軍人個人或者法官個人，根本區別就是，醫院、軍隊、法院的資產，不是為了盈利，其“所有權”不包括所有者收益權；但是國有企業的“所有權”包括所有者收益權，并且主要是所有者收益權。既然不存在收益權，就不存在資本利得，從而不存在“國家所有權”和“公共行政權”矛盾的問題。

　　當前，之所以會產生“公立醫院行政壟斷”、“公立醫院和私立醫院不公平競爭”、“公立醫院的管理權和經營權要分開”等觀點，正是由于實際上公立醫院演變成了企業化的機構，有了自身的經營收益，并且這個經營收益和社會利益發生了矛盾。上述觀點，正是從“公立醫院是具有經營收益”而出發的。改革的方向，正是恢復公立醫院的公益性，改變其實際上自我經營、自我營利的地位，而不是通過改革確認甚至強化其營利的地位。

　　“管辦分開”思想的產生與“政企分開”、“政事分開”的思路有著密切的關系。改革開放以后，一些地區的工商行政管理部門組織興建了一批集貿市場。這種體制在一定時期內對活躍城鄉市場，促進經濟發展起到了一定的積極作用，但是從長期發展上看，不利于工商局做好市場監督管理和行政執法工作，同時容易滋生腐敗。因此自1995年起，中央政府要求工商行政管理機關與所辦市場盡快脫鉤。凡屬于企業性質的市場，按照政企脫鉤的原則盡快脫鉤；凡屬于事業性質的市場，按照政事分離的原則分開。在這里可以看出，在對市場的改革整頓中，“管辦分開”就是“政企分開”和“政事分開”的統稱，其內涵是一樣的。

　　目前“管辦分開”的主流模式是上海、無錫的模式（按：指寫作本文時的情況），即新成立一個政府機構，承擔公立醫院的出資人職責，實現管人管事管資產的結合，并且把這個機構與衛生行政部門分設在政府序列中。這些改革試點地區認為，管辦分開解決了兩個問題，一是所有者缺位；二是衛生局“親老子管不了親兒子”的問題，就是我們所說的公共行政權與所有者收益權的矛盾。這一邏輯在理論上并不成立。

　　首先，上述模式確實取得了效果，但是主要原因，并不在于機構的拆分，而是一系列綜合措施，包括：把分散在其他部門的醫院管理職能集中起來；增加了辦醫部門的編制和管理力量；配備了優秀的干部；大幅度增加了對醫院的基建投入，并且把基建的權力交給辦醫部門，使得辦醫部門有權威對醫院進行監管，地方領導為了表明改革的成績對于新成立的機構的工作必然從各方面予以扶持。

　　其次，解決所有者缺位的問題，并不是“管辦分開”起的作用，而是把原來沒有行使的“辦醫院”職能真正行使起來了。所有者代表是不是到位，與管辦是不是分開沒有必然聯系。改革的這幾個地區，都是由特定的政府領導人推動的改革，賦予了醫院管理局許多過去衛生局沒有的權利。另一方面，目前的“管辦分開”模式并未真正實現所有者到位，因為對于所有者是不是具有正確的目標，還沒有機制性的保障，誰來管理和考核醫院管理局的問題并未解決。如上海申康在成立前期，以資本運作為主要工作，以國有資產保值增值為目標，這是與公立醫院的目標相違背的。如果只進行機構的拆分，而不明確新成立的辦醫部門的責權利，則無法實現管理目標。

　　三、“親老子管不了親兒子”的說法不成立

　　第三，關于管辦分開解決了“親老子管不了親兒子”的問題，這是違背我們上節中分析的，公立醫院本身就不存在公共行政權和所有者收益權的矛盾。

　　無論是“裁判員運動員”的比喻，還是“親兒子野兒子”的比喻，都還是照搬的國有企業的思路。政府如果在行業監管中偏袒國有企業，那么就破壞了各類資本之間平等的盈利機會。但是，醫院并不存在這個問題。因為公立醫院和大量民營醫院是非營利性的，不是一個利益主體，不存在資本回報，也就更不存在“獲得同等機會的資本回報”的問題。公立醫院承擔的是政策性職能，政府的利益與公立醫院的利益是一致的，公立醫院管不好的根本原因，恰恰是公立醫院有了自身的利益，而這種利益和政府目標不一致。之所以會產生“親老子”管不好“親兒子”的錯覺，正是因為老子和兒子的目標不一致。公立醫院改革恰恰是要改變這種狀況，而不是承認現狀并將其強化。

　　四、“管辦結合”是公立醫院制度的優勢

　　第四，公立醫院的“管”和“辦”職能能不能分開？不能。因為倘若分開之后，就沒必要辦公立醫院了。

　　公立醫院本身的邏輯就是內部治理和外部治理的結合，政府既承擔辦的職能，又承擔管的職能，進行全程治理、多目標考核。由于醫療體系中存在著高度的信息不對稱，人的生命又是不可逆的，在這種情況下，事后監管是無法實現監管目的。醫療體系的特殊性決定了政府要從事前規劃、事中監督、事后評估全程參與到醫院的監管中，直接舉辦就是最強有力的一種監管手段。從這種意義上看，管就是辦。如果放棄了對公立醫院“辦”的責任也就無法實現“管”的目的。如果把管和辦分開，恰恰就抹殺了公立醫院這個最大的制度優勢。國際上的經驗是，只要政府舉辦公立醫院，必然同時承擔管和辦的職能，沒有一家是管辦分開的。

　　五、從國際上看，“管辦合一”是普遍做法

　　公立醫院是多目標、多產出的機構。要實現所有目標之間的均衡發展，就必須由一個責權利一致的主體同時對各個目標進行考核。否則也就失去了舉辦公立醫院的意義。而要進行綜合績效管理，有兩種辦法，一種是各個部門之間建立協調機制；二是集中到一個部門。這兩種辦法看起來不同，但是實質是一樣的，就是由同一個部門，既具有管理的權限，又擁有管理的手段，同時承擔管理的責任。在明確這一點的基礎上，部門的具體設置就要根據具體的政治體制和環境來設計。從各國和地區經驗來看，普遍采用的是集中到一個部門管理。

　　英國：公立醫院由衛生部及其隸屬的衛生署和國家衛生服務集團管理，需要強調的是，基本建設的資金分配和醫療衛生預算分配，都是由衛生部分配的。

　　中國香港：香港衛生福利及食物環境局負責香港醫護服務的政策制定和資源分配工作，同時監察各項政策的推行。醫療管理局（HA）通過衛生福利及食物局向政府負責，主要管理香港所有公立醫院。醫管局統一管理醫療發展、財務、設施管理、人力資源、制定政策和訂立標準、醫療資源配置和共享以及專業人員培訓等。

　　日本由厚生勞動省負責制定國家衛生、社會保障和勞動就業等方面的政策并且領導全國47個都、道、府、縣推行衛生保健計劃。厚生勞動省在衛生領域，其涵蓋了我們的衛生部、食品藥品監管局、國家發展改革委的醫療服務和藥品價格管理、勞動社保部的醫療保險、民政部的醫療救助、國家質檢總局的國境衛生檢疫等部門的相關職能。這樣的職能設置，可以使主管部門能夠通盤考慮衛生系統的供需雙方、籌資水平和費用控制、投資與成本等各方面的情況，形成整體方案。47個都、道、府、縣獨立設置自己的衛生主管部門，名稱自主決定。大多數將“衛生保健”與“福祉”的功能設置在一起，稱為“保健福祉部”或“健康福祉部”。

　　法國衛生部設醫院管理局，隸屬于衛生部。主要負責發展健康卡，制定并實施區域衛生規劃，制定私立醫院收費標準，編制公立醫院撥款預算，控制公立醫院管理委員會的決議。   下設執行委員會：有權根據區域衛生委員會意見指導醫院編制預算補貼，并與醫院簽訂合同。每年國家的衛生總費用由衛生部按額度分配到各大區，各大區醫院管理局按合同方式撥給各公立和私立醫院。法國公立醫院院長是非醫療專業人士，重點醫院院長由總統任命，其他醫院的院長由衛生部長任命。認證授權組織為醫院管理委員會，此委員會主席是當地市長。

　　可以看出，既然這些國家和地區的醫療衛生管理都是集中統一的，就更不存在把公立醫院管和辦的職能分設為兩個政府部門的空間了。國內研究“管辦分開”的文獻，只要認為其他國家有“管辦分開”的，都是把“管辦分開”和“政事分開”混淆了，把衛生部門委托的、隸屬的醫院管理機構或者衛生部門外部的醫院管理機構當成了和衛生部門平級的政府部門。國內許多文獻中認為，香港特區政府是將對公立醫院的“管”與“辦”的職能分開的典型代表。然而實際上，香港的醫療管理局恰恰是將對公立醫院“管辦合一”的代表。香港的公立醫院由醫療管理局進行管理，醫療管理局下設總辦事處的職責是在策略規劃、整體管理、制定政策和訂立標準、醫療資源配置和共享以及專業人員培訓等方面為下屬醫院提供支持?？梢钥闯觯@些職責與許多文獻中“辦”公立醫院的職責有著很大的重合。與醫療管理局平級的衛生署管理私立醫院，同時作為香港特區政府的衛生顧問，衛生署也是公眾衛生事務監管機構，推行促進健康、預防疾病、醫療及康復等服務，保障市民的健康。醫療管理局與衛生署同屬衛生福利局的管理。

　　鑒于此，可以把“管辦分開”解釋為“對公立醫院的舉辦政策和對其他醫院的監管政策分開，不同類型的醫院承擔不同的職責，賦予不同的政策要求，采取不同的監管手段。對于公立醫院，要采取行政、經濟、法律的手段相結合，內部治理和外部治理相結合；對于其他醫院，主要采取行業管理和外部治理的辦法”。管辦分開的實質，不是管理體制的問題，而是政府部門提高科學管理水平、細化管理手段、對公立醫院和民營醫院區別對待的問題。

　　這種區別對待是有理論基礎的。公立醫院承擔政府性職能，其本身面對的人群、經營的目標和民營醫院就是不一樣的，不具備在同一個平臺上競爭的前提，所以不存在讓公立醫院和民營醫院一起競爭的問題。況且，醫療衛生領域的競爭，主要不應該體現在醫院層次的競爭，而應該體現在生產要素層次的競爭。公立醫院和民營醫院的“平等待遇”，不應該體現在醫保、準入、補貼等方面，而應該體現在相同的醫務人員資質標準、一起參加藥品招標等生產要素環節。其次，是上面說的，公立醫院本身的制度特點就是管辦合一，如果分開了，恰恰就得不到舉辦公立醫院的政策效果了。

　　從其他國家的情況來看，政府對醫療機構的管理不外乎經濟、法律、行政三種手段。在對公立醫院和私立醫院的管理中，這三種手段使用的頻率和方式是不一樣的，這也是為什么我們需要對私立醫院和公立醫院“管辦分開”。

　　例如，在經濟手段方面，政府可以直接通過資源規劃、財務管理來管理公立醫院，但是對私立醫院主要通過稅收、醫保等外部手段來調控。愛爾蘭衛生部強調所有得到衛生部財政資助購買的貴重設備均由衛生部統一控制。德國政府通過保險基金會間接實現對醫院的質量管理。經濟手段對私立醫院的管理主要體現在通過稅收政策來對其進行成本控制。在行政手段上，與其他行業不同行政手段的較少運用不同，醫療領域中行政手段發揮著很大的作用。在醫改剛剛起步，法律不完善的時候，行政手段顯得尤為重要。而且向區域衛生規劃、價格管理、行業準入、院長任命這些方面，行政手段有著不可替代的作用。

　　最后，需要澄清一個對于公立醫院管理權限似是而非的觀點：如果把所有的權力都集中于衛生部門，則就失去了監督和制約，部門分權是互相制約的一種方式。

　　這一說法并無道理，但是給出的解決辦法卻偏離了方向。加強對某一個政府部門的監督，不應該通過分權給同級的其他政府部門來實現，而應該通過強化人大、審計和群眾的監督來實現。

　　例如，美國VHA（退伍軍人醫療體系），要接受來自國會、聯邦政府監察辦公室、聯邦政府管理與預算辦公室、審計總署和外部同行的外部監督，又要在內部進行考核。減少政府部門之間的互相牽制，加強人大、社會和群眾對公立醫院的監督，是將來改革的方向。