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三百萬(wàn)醫(yī)代潰逃：一場(chǎng)持續(xù)二十年的黑色交易

點(diǎn)擊：5967  作者：馬妍睿    來(lái)源：澎湃新聞  發(fā)布時(shí)間:2021-09-28 10:35:37

 

 原創(chuàng)首發(fā) | 金角財(cái)經(jīng)

作者 | 馬妍睿

 

自從“帶金銷售”被明令禁止后，王興已經(jīng)不知道該怎么賣藥了。

 

他不太懂醫(yī)學(xué)知識(shí)，也不懂生物技術(shù)，但憑借著“高情商、會(huì)拉關(guān)系”就在這個(gè)行業(yè)里順風(fēng)順?biāo)耸嗄辍?span lang="EN-US">

 

而如今，紅包送不出去，藥由政府統(tǒng)一采購(gòu)，王興的生意，停了。

 

在王興身后，還有近三百萬(wàn)名醫(yī)藥代表，正在黯然退場(chǎng)。

 

過(guò)去二十年間，醫(yī)代們都依靠著“給紅包、走業(yè)務(wù)”的手段獲取業(yè)務(wù)上順利和財(cái)富上的成功。但當(dāng)賄賂這條路被一刀斬?cái)啵偃f(wàn)醫(yī)代們，無(wú)路可逃。

 

然而，這些習(xí)慣“吃黑錢”的醫(yī)代們，背后隱匿的，是一場(chǎng)持續(xù)了二十年的、蔓延至各個(gè)環(huán)節(jié)的大型腐敗。

 

01

 

賄賂成為常態(tài)

 

跑業(yè)務(wù)的第一天，王興親眼看見(jiàn)師傅把裝著厚厚人民幣的信封塞進(jìn)醫(yī)生兜里。

 

師傅告訴他，這叫“行里的規(guī)矩”。

 

十年后，王興徹底接受了這套邏輯：“這個(gè)行業(yè)里，誰(shuí)敢說(shuō)自己從來(lái)沒(méi)有玩過(guò)賄賂這一套？”

 

賄賂醫(yī)生，是每位醫(yī)藥代表的必修課。有人行賄就會(huì)有人受賄，在你來(lái)我往之中，醫(yī)療系統(tǒng)陷入腐敗的泥潭。

 

最典型的例子就是四川省阿壩州人民醫(yī)院原院長(zhǎng)谷運(yùn)麒，他一個(gè)人就接收了1370萬(wàn)元回扣。這一案件中，從院長(zhǎng)到檢驗(yàn)科、藥劑科主任，再到普通醫(yī)務(wù)人員都不干凈，僅主動(dòng)上交違規(guī)受賄所得的，就有173人。

 

腐敗由點(diǎn)及面，癌細(xì)胞一樣不斷擴(kuò)散。

 

僅僅2021上半年，已經(jīng)有至少32家知名三甲醫(yī)院的原院長(zhǎng)、副院長(zhǎng)因受賄遭到查處和判刑。

 

而醫(yī)代、醫(yī)院和醫(yī)生之外，往上走，被稱為“天下第一司”的發(fā)改委價(jià)格司，也有六位曾經(jīng)管理過(guò)藥價(jià)的司長(zhǎng)、副司長(zhǎng)因收受賄賂被帶走調(diào)查。最夸張的時(shí)候，四十天內(nèi)，三名負(fù)責(zé)人都因賄賂問(wèn)題被調(diào)查。

 

王興說(shuō)，這種現(xiàn)象很常見(jiàn)，在醫(yī)代這個(gè)行業(yè)里，給醫(yī)院方面好處是必然之舉。他已經(jīng)對(duì)此變得坦然。“這不是簡(jiǎn)單的個(gè)別人的道德問(wèn)題，根源是你不這么做，你就沒(méi)法干這個(gè)行業(yè)。”

 

 

 

第一次給紅包的時(shí)候，他也掙扎過(guò)，但最終還是把紅包遞到了對(duì)方手里，“沒(méi)辦法。國(guó)內(nèi)藥企都是用這種人海戰(zhàn)術(shù)的推廣模式，我們的底薪都很低，但是提成很高。所以沒(méi)辦法，都需要掙錢。”

 

問(wèn)題出在哪里？

 

追溯藥品從生產(chǎn)商流向醫(yī)院臨床的過(guò)程，就會(huì)發(fā)現(xiàn)：每一個(gè)流程，都在為賄賂制造空間。

 

用王興的話說(shuō)，醫(yī)藥代表，“本來(lái)應(yīng)該是一座橋梁，是連接藥品生產(chǎn)商和醫(yī)院病人之間的橋梁。”藥品，生產(chǎn)出來(lái)后往往需要經(jīng)過(guò)醫(yī)藥代表才能到達(dá)病人使用。

 

而國(guó)內(nèi)的藥品，絕大多數(shù)以生產(chǎn)仿制藥和中成藥為主，這兩類藥不僅是市場(chǎng)主要產(chǎn)品，也是審批過(guò)程中最容易發(fā)生賄賂的品類。這些藥，在臨床使用中占據(jù)了接近70%的比例。

 

甚至?xí)谢焓斓尼t(yī)生跟王興戲言；“那些中藥針劑，各種營(yíng)養(yǎng)心肌細(xì)胞、增強(qiáng)免疫力的輔助用藥，基本上就是為了回扣而生的。”大部分醫(yī)代銷售的，就是這類藥物。

 

究其原因，進(jìn)口自國(guó)外的藥物大多為自主研發(fā)，且療效普遍得到臨床印證，因此多數(shù)醫(yī)院愿意直接進(jìn)貨，競(jìng)爭(zhēng)壓力不算太大。

 

但這類藥物的生產(chǎn)成本較高，據(jù)王興介紹，進(jìn)口藥物“普遍需要10-15年的研發(fā)周期，在進(jìn)入市場(chǎng)前藥品研發(fā)可能需要篩選數(shù)萬(wàn)個(gè)可能的化合物，花費(fèi)上億美元才能研制成功一款藥是常態(tài)。”

 

高成本，意味著高價(jià)格。因此研發(fā)成本低、價(jià)格更低的仿制藥和中成藥看起來(lái)像是更合適的選擇。

 

“畢竟這兩類藥的研發(fā)難度小很多，因此成本相對(duì)有優(yōu)勢(shì)，就算你在經(jīng)銷商、醫(yī)院這里都拿回扣分成，能賺的也不少。”

 

這些仿制藥、中成藥相對(duì)進(jìn)口藥來(lái)說(shuō)，缺乏自主研發(fā)能力作為背書(shū)，因此天然缺乏競(jìng)爭(zhēng)力。這些藥想要進(jìn)入市場(chǎng)，在審批環(huán)節(jié)，就需要一些“暗箱操作”。

 

舉個(gè)例子，2004年，藥監(jiān)局受理審批了10009種“新藥”，是同年美國(guó)藥監(jiān)局的近68倍。

 

 

鄭筱萸庭審現(xiàn)場(chǎng)

 

更值得玩味的一點(diǎn)是，當(dāng)時(shí)在任的國(guó)家藥監(jiān)局局長(zhǎng)——鄭筱萸，三年后因嚴(yán)重腐敗被判處死刑。

 

通過(guò)賄賂，這些種類眾多而功效同質(zhì)化嚴(yán)重的藥品審批成功、流入市場(chǎng)，如何搶占臨床份額，打開(kāi)銷路，就成了考驗(yàn)醫(yī)藥代表們“智慧”的時(shí)刻。

 

“帶金銷售”就此出現(xiàn)。

 

“帶金”，即按照每支／盒藥給予處方醫(yī)生及分管醫(yī)生一定金額的現(xiàn)金回扣作為報(bào)酬。說(shuō)白了，這些藥想進(jìn)入臨床給患者使用，給回扣是必經(jīng)之路。

 

“反正這些藥療效都差不了太多，誰(shuí)給出的利潤(rùn)空間大，誰(shuí)就進(jìn)市場(chǎng)。”王興反復(fù)說(shuō)到一句話：“沒(méi)辦法， 這就是現(xiàn)實(shí)。”

 

02

 

二十年行賄史

 

追溯過(guò)去三十年醫(yī)代在中國(guó)野蠻生長(zhǎng)的歷史，便會(huì)看見(jiàn)：失序的藥品競(jìng)爭(zhēng)、混亂的市場(chǎng)格局共同導(dǎo)致了醫(yī)代的“變味”。

 

1980年代末期，醫(yī)藥代表這個(gè)職業(yè)首次出現(xiàn)在中國(guó)內(nèi)地。在這一時(shí)期，醫(yī)藥代表往往科班出身，專業(yè)水平過(guò)硬，也最接近醫(yī)代們“學(xué)術(shù)推廣”的職業(yè)本質(zhì)。

 

在那個(gè)缺醫(yī)少藥和信息匱乏的年代，醫(yī)藥代表們帶著外國(guó)研發(fā)的“新藥”在中國(guó)市場(chǎng)高歌猛進(jìn)，是醫(yī)生了解醫(yī)學(xué)前沿的寶貴渠道。

 

王興的前輩——陶偉光，算是國(guó)內(nèi)最早一批的藥代。

 

90年代，陶偉光的年薪已經(jīng)輕輕松松到達(dá)萬(wàn)元以上。鮮明的對(duì)比是，下海前的陶偉光是西安一所211高校醫(yī)學(xué)院的輔導(dǎo)員，那時(shí)他的年薪只有480元。

 

藥代的鼎盛時(shí)代，也是醫(yī)療資源和信息雙重匱乏的年代。

 

在藥品需求端，當(dāng)時(shí)醫(yī)院日常可使用的藥品僅有500余種，醫(yī)生們獲取國(guó)際最新醫(yī)學(xué)進(jìn)展的渠道也十分有限。而受聘于中外合資企業(yè)的醫(yī)藥代表能接觸到一手科研資料，熟悉各類西式藥品，幾乎是學(xué)術(shù)前沿的化身。

 

回到藥品生產(chǎn)端，本土藥廠制造工藝水平有限，更無(wú)力研發(fā)新藥，大都生產(chǎn)加工中藥、抗生素或仿制專利到期的外國(guó)原研藥，產(chǎn)出過(guò)剩且高度同質(zhì)化。

 

在此背景下，手握先進(jìn)信息和資源的醫(yī)藥代表們，在國(guó)內(nèi)市場(chǎng)狂飆突進(jìn)。陶偉光所屬的西安楊森甚至成為醫(yī)代界的“黃埔軍校”，培養(yǎng)了最早富起來(lái)的那一批醫(yī)代們。

 

 

 

最早出現(xiàn)的醫(yī)代們往往具備一定的專業(yè)基礎(chǔ)

 

1992年，前所未有的開(kāi)放使得市場(chǎng)迅速擴(kuò)張，無(wú)序競(jìng)爭(zhēng)從這時(shí)埋下伏筆。全國(guó)各地卷起承包老藥廠、開(kāi)辦新藥廠的風(fēng)潮，外資藥企同時(shí)涌入，這也是中國(guó)藥品史上權(quán)力尋租最瘋狂的時(shí)期。

 

因受賄被判了死刑的鄭筱萸，在1994年出任國(guó)家藥品審批與監(jiān)督管理部門(mén)的一把手，他在任期間，太多同質(zhì)化的“新藥”憑借行賄拿利潤(rùn)順利通過(guò)審批。這些“劣幣”想進(jìn)入市場(chǎng)，旁門(mén)左道反而成了主流道路。

 

也是在那段時(shí)間，很多醫(yī)藥代表開(kāi)始涉入藥品生產(chǎn)端，他們借助“關(guān)系”，從藥監(jiān)局申請(qǐng)批文，隨后找代工廠生產(chǎn)，使藥品以更低的價(jià)格流入市場(chǎng)。

 

把片劑換成膠囊，或者簡(jiǎn)單調(diào)整成分配比，就能“創(chuàng)造”一種新藥，而誰(shuí)有本事把這藥賣進(jìn)醫(yī)院，便能財(cái)源廣進(jìn)。

 

對(duì)這些藥物來(lái)說(shuō)，靠學(xué)術(shù)推廣無(wú)異于癡人說(shuō)夢(mèng)。相較之下，“比誰(shuí)給的錢多”是更直接的打法。

 

2000年前后，“帶金銷售”逐漸與醫(yī)藥代表如影隨形，醫(yī)藥代表開(kāi)始淪為純銷售職業(yè)。

 

甚至在這些國(guó)產(chǎn)藥流向臨床的過(guò)程中，不止一層代理商或者經(jīng)銷商都會(huì)從中撈一筆——藥品生產(chǎn)成本極低，但醫(yī)院的售價(jià)卻大幅上漲。

 

舉個(gè)例子，葛蘭素史克作為一種常見(jiàn)的抗病毒藥物，它在韓國(guó)、加拿大、英國(guó)分別售價(jià)為18元、26元、30元，在中國(guó)卻能賣出142元的高價(jià)。

 

 

《我不是藥神》里的交易場(chǎng)景

 

羊毛不可能出在豬身上。

 

在這二十年里，一邊是醫(yī)代們“吸血又吸金”，一邊是老百姓們承受著“藥價(jià)虛高”、“看病貴”的巨大壓力。

 

在這二十年里，市場(chǎng)監(jiān)管去哪兒了？

 

其實(shí)，從2009年新醫(yī)改正式展開(kāi)后，對(duì)于藥品和醫(yī)代的監(jiān)管一直有政策推出。然而，上有政策，下有對(duì)策是過(guò)去十多年的市場(chǎng)狀態(tài)。

 

畢竟，隱形的利益關(guān)系一旦形成，各方總能默契地達(dá)成對(duì)策。表面上：政府對(duì)藥品公開(kāi)招標(biāo)，質(zhì)優(yōu)價(jià)低者勝出。而實(shí)際上：藥企間提前透露中標(biāo)價(jià)、串標(biāo)、找其他企業(yè)陪標(biāo)，層層賄賂下來(lái)，藥價(jià)的水分絲毫不少。

 

利益鏈上的大家心照不宣，“互利共贏”地?fù)浦退?span lang="EN-US">

 

03

 

集采了，然后呢

 

整個(gè)醫(yī)療體系中的各方利益關(guān)系盤(pán)根錯(cuò)節(jié)，想要撼動(dòng)，絕非易事。

 

17年之后，監(jiān)管動(dòng)作尤為頻繁，醫(yī)療鏈條上的各方都被納入整頓對(duì)象。

 

針對(duì)藥企，“兩票制”和“4+7制度”實(shí)行。

 

“兩票制”是指在藥品從藥企流通到醫(yī)院的過(guò)程中，只能開(kāi)兩次發(fā)票：從藥企到經(jīng)銷商開(kāi)一次，經(jīng)銷商賣到醫(yī)院再開(kāi)一次——流通環(huán)節(jié)被直接壓縮。

 

“4+7模式”指的是在11個(gè)城市針對(duì)仿制藥等品類集中采購(gòu)，相當(dāng)于國(guó)家動(dòng)手“團(tuán)購(gòu)”藥品。

 

另外，醫(yī)代開(kāi)始受到監(jiān)管。《醫(yī)藥代表備案管理辦法》試行，醫(yī)代被定位為學(xué)術(shù)推廣，不再承擔(dān)銷售任務(wù)，同時(shí)未經(jīng)允許不得開(kāi)展院內(nèi)推廣。

 

 

 

醫(yī)代，本質(zhì)應(yīng)當(dāng)是做藥物的學(xué)術(shù)推廣

 

醫(yī)院則著手落實(shí)DRGs制度，即通過(guò)大數(shù)據(jù)比較，得到每種病對(duì)應(yīng)的醫(yī)療費(fèi)用。通俗來(lái)說(shuō)，一旦診療成本超過(guò)這個(gè)規(guī)范額度，醫(yī)院就要虧損。

 

一套組合拳，拳拳重?fù)簟?span lang="EN-US">

 

而對(duì)習(xí)慣了“帶金銷售”的醫(yī)代來(lái)說(shuō)，最狠的一拳莫過(guò)于集采時(shí)代來(lái)臨。

 

集采，指的是政府通過(guò)招標(biāo)選擇藥品并進(jìn)行“集中帶量采購(gòu)”，這意味著：價(jià)格成為藥品能否被采用的最重要因素。

 

過(guò)去3年內(nèi)，國(guó)內(nèi)共有5批總計(jì)218個(gè)品種的藥品納入集采。納入集采后，這些藥品的價(jià)格平均降幅超50%，最高降價(jià)90%。除此之外，還有至少300個(gè)品種的藥物在排隊(duì)進(jìn)入集采。

 

從數(shù)據(jù)上看，集采帶來(lái)的效果是顯著的。

 

以藥企中的佼佼者恒瑞為例，自18年集采以來(lái)，恒瑞進(jìn)入國(guó)家集采的仿制藥共有28個(gè)品種，藥價(jià)平均降幅高達(dá)72.6%。

 

 

恒瑞醫(yī)藥集團(tuán)

 

從21年上半年的財(cái)報(bào)來(lái)看，恒瑞上半年凈利創(chuàng)17年來(lái)最低，第二天股價(jià)開(kāi)盤(pán)，幾近跌停。

 

藥企們被狠狠地將了一軍，醫(yī)代們也幾乎遭受滅頂之災(zāi)。

 

同樣以恒瑞為例，其旗下80%的醫(yī)藥代表們都有可能被直接裁掉，放眼全國(guó)，可能會(huì)消失的醫(yī)代高達(dá)300萬(wàn)人。

 

可以預(yù)見(jiàn)，當(dāng)集采進(jìn)一步開(kāi)展，未來(lái)在中國(guó)醫(yī)藥行業(yè)的處方藥體系里，真正需要的醫(yī)藥代表，預(yù)計(jì)也就是在50萬(wàn)到60萬(wàn)左右。

 

最直接的后果是：缺乏醫(yī)學(xué)功底的、無(wú)法勝任學(xué)術(shù)推廣任務(wù)的百萬(wàn)醫(yī)代們將面臨著失業(yè)的命運(yùn)。

 

畢竟，在醫(yī)療規(guī)模是中國(guó)1.5倍以上的美國(guó)，醫(yī)藥代表的人數(shù)也只有我們的十分之一。

 

04

 

藥價(jià)能降嗎

 

打擊醫(yī)代、倒逼行業(yè)轉(zhuǎn)型，已是大勢(shì)所趨。

 

但問(wèn)題在于，僅僅收拾了醫(yī)代，醫(yī)療系統(tǒng)的腐敗問(wèn)題就能消失嗎？藥價(jià)會(huì)真正的降下來(lái)嗎？

 

“藥價(jià)虛高的根源既不在醫(yī)生，也不在醫(yī)院，更不在醫(yī)藥代表，而在于政府對(duì)醫(yī)藥行業(yè)的不當(dāng)管制。”北京大學(xué)政府管理學(xué)院教授顧昕在一次訪談中這樣說(shuō)道。

 

在國(guó)內(nèi)三大醫(yī)療保險(xiǎn)內(nèi)的藥品目錄和各地方的自定藥品目錄中，幾乎所有藥品的價(jià)格都由政府把關(guān)。

 

中國(guó)醫(yī)藥企業(yè)管理協(xié)會(huì)會(huì)長(zhǎng)于明德對(duì)此表示，同樣是政府定價(jià)，“藥品定價(jià)高低、利潤(rùn)多少，很多時(shí)候全靠?jī)r(jià)格主管部門(mén)領(lǐng)導(dǎo)的一句話”。

 

藥的價(jià)格誰(shuí)來(lái)定、憑借什么標(biāo)準(zhǔn)定，這個(gè)問(wèn)題的答案直接影響了整個(gè)醫(yī)療系統(tǒng)的形態(tài)。

 

中國(guó)社科院經(jīng)濟(jì)所公共政策研究室特約研究員賀濱認(rèn)為，無(wú)論是取消藥品集中招標(biāo)，推行“兩票制”還是普遍提高公立醫(yī)院醫(yī)生收入水平，都無(wú)法徹底解決藥價(jià)虛高的難題。

 

僅僅對(duì)中間環(huán)節(jié)出拳是不夠的，因?yàn)椋┙o端和需求端的缺陷才是出現(xiàn)問(wèn)題的癥結(jié)所在。

 

從供給來(lái)說(shuō)，一個(gè)最基本的邏輯在于：當(dāng)供嚴(yán)重過(guò)于求，那么，為了在市場(chǎng)上擁有一席之地，生產(chǎn)者之間就一定會(huì)出現(xiàn)惡性競(jìng)爭(zhēng)，也就是說(shuō)，這些藥品通過(guò)層層賄賂進(jìn)入市場(chǎng)就會(huì)成為必然現(xiàn)象。

 

王興反復(fù)強(qiáng)調(diào)：“黑鍋”全讓醫(yī)生和醫(yī)藥代表背，這有失公允。“同一種藥，二十來(lái)個(gè)廠家搶市場(chǎng)，這不是逼著惡性競(jìng)爭(zhēng)嗎？極度過(guò)剩的產(chǎn)能，是醫(yī)生拿紅包就能審批出來(lái)的嗎？”

 

直白來(lái)講，整治醫(yī)代也好，藥品集采也好，要是醫(yī)療體系改革的“后門(mén)”沒(méi)關(guān)住，醫(yī)療亂象就一定會(huì)繼續(xù)生長(zhǎng)。

 

就國(guó)內(nèi)的藥品研發(fā)環(huán)境來(lái)說(shuō)，自研能力始終處于相對(duì)弱勢(shì)，大多數(shù)藥企以生產(chǎn)進(jìn)口藥的仿制藥、中藥材合成藥為主要業(yè)務(wù)，就會(huì)導(dǎo)致藥品之間同質(zhì)化嚴(yán)重。功效相近的情況下，哪款藥利潤(rùn)空間大，天然逐利的市場(chǎng)就會(huì)做出選擇。

 

除了供給端混亂低質(zhì)的問(wèn)題，需求端——醫(yī)院也存在著“以藥養(yǎng)醫(yī)”的必然性。

 

 

 

公立醫(yī)院的服務(wù)收入低，醫(yī)務(wù)人員的收入水平也并不高

 

中歐國(guó)際工商學(xué)院醫(yī)療管理與政策研究中心主任蔡江南認(rèn)為問(wèn)題的根源在于醫(yī)療服務(wù)收入補(bǔ)償?shù)姆绞接腥毕荨?span lang="EN-US">

 

“長(zhǎng)期以來(lái)對(duì)醫(yī)療服務(wù)的定價(jià)采用行政手段的方式，使得醫(yī)療服務(wù)價(jià)格壓得很低。醫(yī)療機(jī)構(gòu)無(wú)法通過(guò)服務(wù)獲得合理的收入補(bǔ)償，只能通過(guò)醫(yī)藥等間接獲得補(bǔ)償。這個(gè)根源不解決，從其他方面下手，表面上是可以擠出一些水分，但醫(yī)療機(jī)構(gòu)和醫(yī)生很可能會(huì)通過(guò)其他方式獲取補(bǔ)償。”

 

所以，不對(duì)整個(gè)醫(yī)療服務(wù)體系進(jìn)行源頭上的深入改革，僅僅打擊流通領(lǐng)域，根本無(wú)法解決問(wèn)題。

 

藥品集采，也只是整個(gè)醫(yī)療體系改革中的一個(gè)環(huán)節(jié)。有用，但是不夠。

 

新規(guī)之下，三百萬(wàn)醫(yī)代在劫難逃。而整個(gè)醫(yī)療系統(tǒng)的頑疾，依然需要更有力的一雙手。

 

原標(biāo)題：《三百萬(wàn)醫(yī)代潰逃：一場(chǎng)持續(xù)二十年的黑色交易》

 

轉(zhuǎn)自澎湃新聞 （侵刪）