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人民的健康事業(yè)可以市場化嗎？——基于新冠疫情對公共衛(wèi)生的反思（一）

點(diǎn)擊：  作者：億萬神州    來源：激流網(wǎng)首發(fā)  發(fā)布時(shí)間:2021-05-04 10:05:11

 

      公共衛(wèi)生與看病的醫(yī)療是有區(qū)別的，醫(yī)療只是公共衛(wèi)生事業(yè)的一個(gè)組成部分。公共衛(wèi)生事業(yè)還包括對人類健康的保護(hù)、傳染病預(yù)防與應(yīng)急處理等內(nèi)容。縱觀人類歷史，人類社會(huì)發(fā)展就是一部同疾病抗?fàn)帯幦〗】档臍v史。現(xiàn)代公共衛(wèi)生事業(yè)是19世紀(jì)下半葉逐步建立起來的，從健康保護(hù)、傳染病防治和醫(yī)療事業(yè)等幾方面看，公共衛(wèi)生具有較為鮮明的公益性，同經(jīng)濟(jì)社會(huì)發(fā)展密切相關(guān)。

公共衛(wèi)生的含義

公共衛(wèi)生是關(guān)系到一國或一個(gè)地區(qū)人民大眾健康的公共事業(yè)。公共衛(wèi)生具體有三方面內(nèi)容：一是健康保護(hù)，通過清潔環(huán)境、改良食品衛(wèi)生與營養(yǎng)結(jié)構(gòu)、改善居民衛(wèi)生習(xí)慣、促進(jìn)全民健身等手段，使居民身體和精神保持健康狀態(tài)，延長國家或區(qū)域居民預(yù)期壽命；二是對重大疾病尤其是傳染病（如結(jié)核、艾滋病、SARS、新冠病毒等）進(jìn)行預(yù)防、監(jiān)控和治療，及時(shí)監(jiān)控傳染病和疫情發(fā)展，實(shí)施衛(wèi)生宣傳、免疫接種等；三是疾病治療，也即我們通常所說的醫(yī)療事業(yè)，通過安全、低成本、見效快的辦法醫(yī)治各類病患，對醫(yī)院、藥品進(jìn)行監(jiān)督管制。

公共衛(wèi)生事業(yè)具有高度的社會(huì)性，不同的社會(huì)制度、不同的衛(wèi)生醫(yī)療體制對公共衛(wèi)生影響巨大。南非的著名心臟外科醫(yī)生Dr. Marius Barnard（馬里優(yōu)斯·伯納德）曾為無數(shù)患者成功實(shí)施心臟病手術(shù)，1981年，他為一名婦女做了手術(shù)，手術(shù)非常成功，看著這位病人微笑著出院，他由衷地感到高興，他建議病人多休息，注意飲食，好好康復(fù)。然而，這名婦女兩年后再次來到伯納德的診所，病人身體孱弱，臉色蒼白，于兩月后離世。原來，這名病人有兩個(gè)孩子，她要掙錢養(yǎng)活他們，還要償還自己因治病花費(fèi)的醫(yī)療費(fèi)用欠下的債務(wù)，生活拮據(jù)的她根本沒有辦法遵照醫(yī)囑，她硬撐著虛弱的身子，依然去工作，最后導(dǎo)致再次病發(fā)。悲傷的伯納德目睹著太多病人相似的經(jīng)歷，沉痛地說出了驚世名言：“醫(yī)生只能拯救一個(gè)人的生理生命，卻不能拯救一個(gè)家庭的經(jīng)濟(jì)生命。我們在身體上治療我們的病人，但卻在財(cái)務(wù)上殺死他們！”

對于腦體勞動(dòng)者群體、尤其是貧困家庭而言，病來如山倒，家中一個(gè)人患大病，往往倒下一家人。人類患重大疾病的幾率為72.18%，中國目前癌癥患者約700萬，每年新發(fā)病約400萬人，高血壓患者約4億，心血管病患者約3億，乙肝患者和病毒攜帶者約7000萬，有20%的人將發(fā)生癌變或硬化[i]。而目前的醫(yī)藥費(fèi)水平是多少？僅計(jì)算手術(shù)等治療費(fèi)用，癌癥一般為15～60萬元，平均36萬元；肺癌治療費(fèi)用一般為40～80萬；少兒白血病一般為50～80萬；慢性腎功能衰竭（尿毒癥）每次平均1305元， 一年16.5萬元；再生障礙性貧血一般為30～60萬元，平均45萬元；腦中風(fēng)為15萬元以上，平均24萬元；急性心肌梗塞早期發(fā)現(xiàn)36萬，血管復(fù)通手術(shù)15萬以上，平均27萬元；嚴(yán)重?zé)齻麚Q膚，完全醫(yī)好至少60萬元以上，平均30萬元；冠狀動(dòng)脈外科手術(shù)一條橋15萬元以上，平均22.5萬元；重要器官移植手術(shù)，腎移植手術(shù)30萬元，肝移植手術(shù)60萬元。2019年，我國農(nóng)民人均可支配收入1.6萬，城鎮(zhèn)居民人均可支配收入4.2萬。一個(gè)普通市民（還不說農(nóng)民）不吃不喝不消費(fèi)，要10年才夠做一次骨髓移植（40萬左右）；要8年才能做一個(gè)腎移植；要5年才能實(shí)施心臟病手術(shù)。而在上述費(fèi)用之外，從看病伊始，各類檢查費(fèi)、醫(yī)療耗材、藥費(fèi)等，再加上手術(shù)費(fèi)，算下來輕輒數(shù)萬、重輒數(shù)十萬，僅僅七八天的時(shí)間， 甚至一個(gè)療程不到 ，就能輕易的將一個(gè)普通人一輩子的積蓄全部“沒收”。

圖1：世界如果只有一種病——《我不是藥神》

歷史上的重大公共衛(wèi)生事件

在歷史上，危害過人類的傳染病有鼠疫、天花、霍亂、麻風(fēng)、白喉、梅毒、斑疹傷寒、瘧疾、狂犬病、肺結(jié)核等數(shù)十種之多。當(dāng)然，它們給人類帶來的危害程度并不相同，其中以鼠疫和天花為最。

第一，鼠疫。鼠疫又稱黑死病，一般先在鼠間或其它嚙齒類野生動(dòng)物間流行，借助鼠蚤叮咬人而造成人間鼠疫，未經(jīng)治療的鼠疫病死率高達(dá)50%～70%。在中國法定報(bào)告?zhèn)魅静∶浬希椎葌魅静≈挥袃煞N，鼠疫位居第一位。歷史上的三次鼠疫大流行分別是在公元前6世紀(jì)（520-565年）、14世紀(jì)中葉、19世紀(jì)末期到20世紀(jì)30年代。第一次鼠疫大流行從6世紀(jì)中葉開始至8世紀(jì)消失，在歐亞奪走上億條生命。疫情起源于埃及的西奈半島，542年開始在君士坦丁堡爆發(fā)。當(dāng)時(shí)的君士坦丁堡是全世界范圍內(nèi)人口最多的城市，很多來自亞洲、非洲、歐洲的商隊(duì)、船隊(duì)在此聚集。因疫情暴發(fā)時(shí)逢拜占庭皇帝查士丁尼在位，故此次瘟疫被后人稱為“查士丁尼瘟疫”。第二次世界性鼠疫大流行從14世紀(jì)20年代開始，到1800年左右才停止，初期幾年歐洲就有近三千萬人因黑死病而死，前后三百余年間歐洲大陸喪失三分之一到一半的人口。在十五、十六世紀(jì)黑死病多次侵襲歐洲，但死亡率及嚴(yán)重程度逐漸下降。中世紀(jì)各國原本是宗教勢力控制，神職人員也充當(dāng)醫(yī)生，當(dāng)時(shí)神職人員將鼠疫當(dāng)做從地獄來的惡魔，得了鼠疫的人就是被惡魔附身的人，神職人員往往要鞭撻患者傷處，而且神職人員會(huì)在驅(qū)魔的過程中不斷接觸鼠疫患者，這就必然導(dǎo)致一個(gè)結(jié)果——神職人員是高危人群。原本大家都認(rèn)為神職人員是受上帝保護(hù)的，應(yīng)該不會(huì)被“惡魔附身”，但卻看到神職人員大量病死，人們突然發(fā)現(xiàn)自己信仰的無所不能的上帝拋棄了大家，于是懷疑、否定宗教的思想產(chǎn)生，文藝復(fù)興開始了。后來人們養(yǎng)成了隔離和衛(wèi)生習(xí)慣，使用肥皂，隨著黑死病逐漸消失，人們更加相信科學(xué)，唯物主義就成為勢不可擋的潮流。同時(shí)，由于黑死病導(dǎo)致太多人死亡，社會(huì)勞動(dòng)力急劇匱乏，導(dǎo)致農(nóng)奴制走向衰落，新的資本主義的生產(chǎn)方式成為社會(huì)更廣泛的追求。第三次鼠疫大流行是1894年突然爆發(fā)的，至20世紀(jì)30年代達(dá)最高峰，總共波及亞洲、歐洲、美洲和非洲的六十多個(gè)國家，死亡達(dá)千萬人以上。此次流行傳播速度之快、波及地區(qū)之廣，遠(yuǎn)遠(yuǎn)超過前兩次大流行。這次流行的特點(diǎn)是疫區(qū)多分布在沿海城市及其附近人口稠密的居民區(qū)，家養(yǎng)動(dòng)物中也有流行。其中印度最嚴(yán)重，死亡900萬人。此次疫情多分布在沿海城市及其附近人口稠密的居民區(qū)，流行傳播速度之快，波及地區(qū)之廣，遠(yuǎn)遠(yuǎn)超過前兩次大流行。第三次大流行也傳播到中國東北，1910年秋冬傳到哈爾濱，這次傳播的是肺鼠疫，同腺鼠疫不同，腺鼠疫只能鼠傳人，不能人傳人，而肺鼠疫可以人傳人，媒介是飛沫傳播。這也是人類第一次認(rèn)識(shí)肺鼠疫。按照其他國家的致死率，這次傳播怎么說也得橫尸百萬，但實(shí)際上并沒有，只有6萬人死亡，原因就是中國有國士伍連德。當(dāng)時(shí)31歲的伍連德面對極端落后的條件，主要采取了三種措施防治鼠疫：一是隔離，建立醫(yī)院收治病人，保證病人不與其他人接觸，控制疫區(qū)人員流動(dòng)，居民彼此隔離，盡量不要出門；二是做口罩，當(dāng)時(shí)中國還沒有口罩，伍連德設(shè)計(jì)了一種極其簡單的雙層紗布囊口罩，即用兩層紗布，內(nèi)置一塊吸水藥棉，戴上它就可以隔離病患，成本費(fèi)僅需當(dāng)時(shí)國幣2分半錢；三是焚燒死者尸體，火葬在中國直到上世紀(jì)80年代才普及，尤其農(nóng)民都要求土葬不接受火葬，在當(dāng)時(shí)壓力更是巨大，但伍連德上奏清朝政府，由于清朝統(tǒng)治者對疫情極為恐懼，準(zhǔn)許火葬。這三種措施實(shí)施下來，只67天，就控制住了鼠疫傳播。鼠疫到現(xiàn)在就沒有那么恐怖了，因?yàn)橹虏〉氖鞘笠邨U菌，自從人類社會(huì)有了抗生素和噬菌體，對細(xì)菌類致病的傳染病都有了較好的控制效果。

第二，霍亂。這是甲等傳染病的第二種疾病。霍亂是一種由霍亂弧菌引起的烈性腸道傳染病，它通常通過被霍亂弧菌感染的水和食物傳播。感染霍亂的人主要表現(xiàn)為劇烈瀉吐并排泄大量米泔水樣腸內(nèi)容物，并會(huì)出現(xiàn)脫水、肌肉痙攣、少尿和無尿的癥狀。較嚴(yán)重的則會(huì)因休克、尿毒癥或者酸中毒而死亡。19世紀(jì)初至20世紀(jì)末，大規(guī)模流行的世界性霍亂共發(fā)生8次，地區(qū)性流行也出現(xiàn)過幾次。1817～1823年，霍亂第一次大規(guī)模流行，從“人類霍亂的故鄉(xiāng)”印度恒河三角洲蔓延到歐洲，僅1818年前后便使英國6萬余人喪生。印度一直有水葬的習(xí)俗，人死后尸體在恒河順流而下。1817 年恒河洪水泛濫，尸體攜帶的霍亂在恒河下游地區(qū)迅速流行開來，后來波及整個(gè)印度大陸，又傳播到曼谷、泰國和菲律賓等地，1821 年傳入我國東南沿海，造成霍亂在亞洲地區(qū)的大流行。本次疫情于1824年基本結(jié)束。1826～1837年，霍亂第二次大流行，穿越俄羅斯并先后到達(dá)德國、英國、加拿大和美國。1846～1863年霍亂第三次大流行，波及整個(gè)北半球。1865～1875年，霍亂第四次大流行，由一艘從埃及到英國的船所引發(fā)。1883～1896年，霍亂第五次大流行，到達(dá)了埃及。1910～1926年，第六次霍亂大流行。1961年出現(xiàn)第七次霍亂大流行，始于印度尼西亞，波及五大洲140多個(gè)國家和地區(qū)，報(bào)告患者逾350萬。首先起于印度尼西亞，然后傳到亞洲其他國家和歐洲，1970年它又進(jìn)入非洲，已經(jīng)百年不見霍亂蹤影的非洲從此深受其害。1992年10月，第八次霍亂大流行，席卷印度和孟加拉國部分地區(qū)，短短2～3個(gè)月就報(bào)告病例10余萬，死亡人數(shù)達(dá)幾千人。1991年，霍亂開始襲擊拉丁美洲，1年之內(nèi)就造成40萬人感染，4000人死亡。到了1993年，仍有78個(gè)國家報(bào)告存在霍亂，在霍亂流行的高峰時(shí)期，每年全球都會(huì)有20萬人死于霍亂。1997年9月起，霍亂在非洲大規(guī)模蔓延，僅1998年的頭3個(gè)月烏干達(dá)就報(bào)告病例11335例，肯尼亞報(bào)告病例10108例。這次據(jù)世界衛(wèi)生組織統(tǒng)計(jì)，2001年非洲霍亂患者占了全球的94%，至今，一些非洲國家，霍亂仍未得到有效地控制。控制霍亂疫情，最簡單的辦法就是控制上水與下水，上水就是自來水，水源干凈、食物清潔，同時(shí)收集下水，污水不隨便亂排放，基本就能控制霍亂的傳播。加上靜脈輸液、口服補(bǔ)液鹽等措施，霍亂的致死率已經(jīng)非常低。例如1932年中國霍亂大流行，源頭是上海，當(dāng)時(shí)全國24省近10萬人發(fā)病，死亡3萬多。又是伍連德坐鎮(zhèn)中央霍亂局，采取的措施非常簡單，緊急鋪設(shè)6條自來水管道，動(dòng)用水車送水，解決了30萬蘇州河沿岸居民清潔飲水問題，最終300萬人口的大上海在這次霍亂中只死了300余人。建國后主要是開展愛國衛(wèi)生運(yùn)動(dòng)，其中“三管一滅”（管水、管糞、管飲食、滅蒼蠅）對消滅霍亂起了重要作用，很快就將控制了霍亂的影響。

第三，瘧疾。瘧疾是每年導(dǎo)致人類死亡最多的疾病之一，據(jù)報(bào)導(dǎo)全球每年約有3～5億人感染瘧疾，死亡人數(shù)超過100萬人，主要分布在非洲等國家。2017年全球共發(fā)生2.19億瘧疾病例，43.5萬名患者死亡，其中非洲占90%以上。在20世紀(jì)40年代，中國估計(jì)每年有3000萬瘧疾病例，30萬人死亡。但自2016年8月以來，中國未發(fā)生一例本土瘧疾病例，主要原因就是有青蒿素等特效藥、對病人尤其是出入南亞等疫區(qū)人員嚴(yán)格跟蹤排查、周圍人群集體服藥等措施。這在歷史上瘧疾曾造成巨大損失的國家是一項(xiàng)輝煌的成就。中國科學(xué)家屠呦呦等人發(fā)明的青蒿素在全球范圍內(nèi)已治療2億多人，共挽救620萬人的生命。目前世界衛(wèi)生組織已經(jīng)提出了2030年時(shí)使全球瘧疾發(fā)病率和死亡率進(jìn)一步降低90%的目標(biāo)，如果普及青蒿素（目前撒哈拉以南非洲地區(qū)估計(jì)僅有13%的發(fā)熱兒童獲得了以青蒿素為基礎(chǔ)的聯(lián)合療法）治療，應(yīng)該還是有很大希望實(shí)現(xiàn)的。

圖2：世界瘧疾發(fā)病區(qū)域分布

第四，流感。從近百年致死人數(shù)上看，流感要比瘧疾更厲害，只不過平常大家習(xí)以為常，都不關(guān)注了。導(dǎo)致幾次流感的病毒都來自于鳥類和家禽。1889～1890年俄羅斯流感，在飛機(jī)尚未成為交通工具的背景下，僅用幾個(gè)月就傳遍全球。受流感影響最大的群體是15-40歲之間的人群，其次是老人。初期流感的死亡率高達(dá)5%～8.75%，總共導(dǎo)致100萬人死亡。20世紀(jì)以來，流感先后三次大流行，最嚴(yán)重的就是1918年的流感。1918年3月4日位于美國堪薩斯州的軍營發(fā)生流感，接著中國、西班牙、英國等除澳洲以外的各大洲都發(fā)生了流感。由于這次流感是從西班牙開始報(bào)道的，所以又稱西班牙流感，但實(shí)際上跟西班牙沒什么關(guān)系，源頭是美國的養(yǎng)殖場。初期流感癥狀只有頭痛、高燒、肌肉酸痛和食欲不振而已，但到了1918年秋季則在全球大量爆發(fā)，至1920年春季，在全世界造成約10億人感染，大約死亡5000萬～1億人，當(dāng)時(shí)全球才17億人，這場流感被認(rèn)為是“最大的醫(yī)學(xué)大屠殺歷史”。因?yàn)檫@場大流感，導(dǎo)致參戰(zhàn)各國都沒有額外的兵力作戰(zhàn)，這場流感的易感人群還是年輕人，比俄羅斯流感更集中，主要是20-35歲的青壯年，可以想見，已經(jīng)死亡了千萬人，然后戰(zhàn)場上還缺人，戰(zhàn)場上肯定沒法隔離，一訓(xùn)練彼此之間傳播更快，去參戰(zhàn)不死于戰(zhàn)火也會(huì)死于流感，所以兵源枯竭，最終在死亡的陰影下，第一次世界大戰(zhàn)倉促落幕。1957～1958年亞洲流感由H2N2亞型流感病毒引起，1957年2月下旬在中國貴州初次發(fā)現(xiàn)，1957年夏天蔓延到南半球，1957年6月傳至美國，最終導(dǎo)致200萬人死亡。1968～1969年香港流感，由H3N2亞型流感病毒引起，1968年初此病毒在香港初次發(fā)現(xiàn)，最終導(dǎo)致200萬人死亡。美國約有3.38萬人死于此次流感大流行。自1920年以來的100年來，流感所致死亡的總和可能已經(jīng)超過了1918年大流感所致的死亡人數(shù)。流感作為一種急性呼吸道傳染病，并不僅僅是一場普通的感冒。流感病毒直接侵襲人體的呼吸系統(tǒng)，可引起病毒性肺炎、繼發(fā)細(xì)菌性肺炎、急性呼吸窘迫綜合征、休克、彌漫性血管內(nèi)凝血等多種威脅生命的嚴(yán)重并發(fā)癥。世界衛(wèi)生組織估計(jì)，全球范圍內(nèi)，每年流感季節(jié)性流行可導(dǎo)致65萬例死亡，相當(dāng)于每48秒就有1人因流感死亡。現(xiàn)在，每年全球因流感的死亡人數(shù)在百萬以上。下呼吸道感染是目前全球感染疾病死亡的主要原因。比如，2016年下呼吸道感染導(dǎo)致250萬人死亡。2019年9月，美國爆發(fā)了大規(guī)模的甲乙混合型流感，截至目前，美國至少有2200萬人感染，死亡人數(shù)超過1.2萬人。

第五，結(jié)核病。結(jié)核病是由結(jié)核桿菌感染引起的慢性傳染病。結(jié)核菌可能侵入人體全身各種器官，但主要侵犯肺臟，所以也常稱肺結(jié)核病。世界上約有三分之一的人口感染結(jié)核桿菌，但其中只有很小一部分人會(huì)患上結(jié)核病。免疫系統(tǒng)較弱的人患結(jié)核病的風(fēng)險(xiǎn)更高。艾滋病毒攜帶者患活動(dòng)性結(jié)核病的可能性是常人的約26～31倍。上世紀(jì)八九十年代，結(jié)核病發(fā)病數(shù)全球每年以10%速度遞增，尤其是發(fā)展中國家問題嚴(yán)重，由于我國農(nóng)村公共衛(wèi)生體系也被破壞，我國結(jié)核病反彈也是在這段時(shí)期。新世紀(jì)以來，結(jié)核病發(fā)病率有所下降，目前，每年全球有超過百萬人死于結(jié)核病。2015年，共有180萬人死于結(jié)核病（包括40萬艾滋病毒攜帶者）；2017年，1000萬人患有結(jié)核病，160萬人因該病死亡；2018年，全球結(jié)核病死亡數(shù)約124萬。結(jié)核病位居全世界前10位死因之列，排位在艾滋病和瘧疾之前。世界共有1040萬例結(jié)核病新發(fā)病人，其中10%為艾滋病毒感染者，前七名國家占到總負(fù)擔(dān)的64%，印度首當(dāng)其沖，其次是印度尼西亞、中國、菲律賓、巴基斯坦、尼日利亞和南非，主要發(fā)生于非洲、亞洲、拉丁美洲等地區(qū)。古代結(jié)核病是不治之癥，被稱為“肺癆”，得上最后都會(huì)咳血而亡。現(xiàn)在結(jié)核病也是可防可治的，有了抗生素等藥物，但在經(jīng)濟(jì)落后、衛(wèi)生條件差的地區(qū)，難以獲得醫(yī)療資源的窮人中仍然廣泛傳播。

圖3：世界估計(jì)結(jié)核病發(fā)病率（每10萬人發(fā)病數(shù)）

通過上述典型傳染病的歷史和現(xiàn)狀可以看出，絕大多數(shù)傳染病都是可防可治的，只要保持清潔的水源、污水收集、藥物治療及時(shí)，基本都可控制。但這些疾病仍然廣泛傳播，原因就不是技術(shù)因素了，而是經(jīng)濟(jì)社會(huì)、醫(yī)療體制等條件使然。全世界每年死于傳染病的總?cè)藬?shù)不下1000萬，主要在亞非拉地區(qū)，普遍經(jīng)濟(jì)社會(huì)發(fā)展滯后、戰(zhàn)亂頻發(fā)、未普及基本醫(yī)療服務(wù)，必然成為各類疾病的高發(fā)地帶。在2016年全球5690萬例死亡中，半數(shù)以上（54%）由前10位原因?qū)е隆Ｆ渲腥毖孕呐K病和中風(fēng)是世界最大的殺手，2016年共造成1520萬例死亡，這兩種疾病在過去15年中一直是全球的主要死亡原因。2016年慢性阻塞性肺病奪走了300萬人的生命，而肺癌（連同氣管和支氣管癌）造成170萬人死亡。糖尿病在2016年導(dǎo)致了160萬人死亡，而2000年時(shí)不到100萬人。阿爾茨海默病導(dǎo)致死亡在2000年至2016年期間增加了一倍以上，在死亡原因中的排名由2000年的第14名上升為2016年的第5名。下呼吸道感染仍然是最致命的傳染病，2016年在全世界造成300萬人死亡。結(jié)核病死亡人數(shù)也同樣有所減少，但仍是十大死亡原因之一，死亡人數(shù)為130萬人。艾滋病不再是世界十大死因之一，2016年死亡人數(shù)為100萬人，而2000年為150萬人。

圖4：新世紀(jì)以來傳染病引起死亡已經(jīng)明顯降低

總體上，傳染病已經(jīng)不再是主要死亡原因，而非傳染性疾病、也即因器官和功能衰老引起的死亡（包括心血管疾病、阿爾茨海默病等）成為主要死因，這是人類社會(huì)發(fā)展的必然趨勢。但如果區(qū)分開不同經(jīng)濟(jì)發(fā)展水平的國家與地區(qū)，差異立刻體現(xiàn)出來了。2016年，低收入國家的一半以上死亡是由傳染病、孕產(chǎn)原因，妊娠和分娩期間出現(xiàn)的病癥以及營養(yǎng)缺陷癥造成的，同樣原因?qū)е赂呤杖雵业乃劳鋈藬?shù)不到總數(shù)的7%。高收入國家的10個(gè)主要死亡原因中除1個(gè)外，其余都是非傳染性疾病。全球78%的非傳染性疾病死亡發(fā)生在低收入和中等收入國家。

圖5：不同經(jīng)濟(jì)社會(huì)發(fā)展水平死亡原因差別明顯

按人均GDP計(jì)算，中國目前經(jīng)濟(jì)社會(huì)發(fā)展處于全球中等偏上水平。但死亡原因及排名特征方面，中國更接近于發(fā)達(dá)國家。傳染病、產(chǎn)婦和新生兒疾病、兒童營養(yǎng)等方面因素導(dǎo)致死亡的因素均相對較低。

表1：2017年我國部分地區(qū)城市居民前十位疾病死亡原因統(tǒng)計(jì)

表2：2017年我國部分地區(qū)農(nóng)村居民前十位疾病死亡原因統(tǒng)計(jì)

現(xiàn)代公共衛(wèi)生事業(yè)發(fā)展歷史

其實(shí)古代就已經(jīng)有很多公共衛(wèi)生措施了，只不過還不那么科學(xué)、可靠。最典型的措施就是人痘接種術(shù)。天花從漢代傳入我國，15世紀(jì)之后由于交通的便利、人員來往更加頻繁，天花開始在中國廣泛流行，造成了大量的人口死亡。天花分為大天花、中天花、小天花，死亡率分別為30%、12%、1%，但天花病毒的抗體是共通的，即便感染上最溫和的天花（包括牛痘病毒），只要存活下來就可以抵抗最激烈的天花病毒。所以觀察到這一現(xiàn)象，16世紀(jì)中國出現(xiàn)了人痘接種術(shù)，主要包括痘衣法、痘漿法、旱苗法、水苗法等四種。痘衣法是取天花患兒貼身內(nèi)衣，給健康未出痘的小兒穿著二三天，十天左右發(fā)熱即為種痘已成。痘漿法是取天花患兒的新鮮痘漿，以棉花蘸塞入被接種對象的鼻孔，以此引起發(fā)痘。前兩種都是直接接觸患病者的痘漿，致死率相對較高，所以產(chǎn)生了用痘痂的方法。旱苗法是取生病后存活的患者身上的痘痂研磨，置曲頸根管之一端，對準(zhǔn)鼻孔吹入，一般七日發(fā)熱即為種痘已成，但因鼻涕沖洗，成功率低。應(yīng)用較多的是水苗法，取痘痂20-30粒，加幾滴水調(diào)勻，用新棉蘸痘苗塞入鼻孔內(nèi)，12小時(shí)后取出。往往經(jīng)過幾代以后，痘苗毒性會(huì)逐步減弱，所以只要醫(yī)生不斷培養(yǎng)熟苗（存留新的存活者身上的痘痂）即可。

天花是清朝談虎色變的頭號(hào)瘟疫，清初入關(guān)的滿族人畏懼天花遠(yuǎn)遠(yuǎn)超過了畏懼明朝軍隊(duì)和農(nóng)民起義軍。漢族人已經(jīng)和天花搏斗了一千多年，有了一定免疫力，但滿族人原來偏安一隅、較為封閉，掌權(quán)后馬上就遭遇天花洗劫。清朝初期皇室死于天花的比例極高，出現(xiàn)過一次大規(guī)模的天花傳染，連年爆發(fā)。順治帝身體強(qiáng)壯，能文能武，23歲正值青壯年，外出打獵時(shí)候染上天花不治身亡。順治帝8個(gè)兒子、5個(gè)女兒，因?yàn)樘旎ㄋ懒?個(gè)兒子、4個(gè)女兒，不愧為清朝皇室的收割機(jī)。康熙剛出生沒多久就遇上了天花爆發(fā)，不得已之下由乳母抱出紫禁城，寄居在外面“避痘”，但是最終還是沒有躲過侵襲，患上了天花。幸虧有他的乳母精心照料，康熙逃過了這一劫，痊愈之后留下滿臉痘痕。但痊愈的天花患者不會(huì)再患上天花，于是康熙就成為了順治臨終指認(rèn)的繼承人。清初戶籍管理上有一種特殊的分類方式，居民分為熟身與生身，熟身是指出過天花或經(jīng)歷過天花的人，生身就是沒有出過天花或被懷疑有可能攜帶病源的人。清政府規(guī)定：一旦發(fā)生疫情，生身皆不準(zhǔn)留在城中。正是因?yàn)閷μ旎ǖ倪@種恐懼，康熙大力推廣人痘接種術(shù)，才減輕了天花的危害。

我國的人痘術(shù)比歐洲的牛痘術(shù)早了200年。但即便是熟苗，仍然會(huì)有2%的致死率，真正安全的是種牛痘。18世紀(jì)的歐洲天花肆虐，當(dāng)時(shí)中國人痘接種術(shù)已經(jīng)傳入歐洲，英國使用的接種術(shù)還比較落后，使用的是“時(shí)苗”，把天花病患者身上的膿以小刀拭在受種者的皮膚之下，由于直接接種天花病毒，死亡率較高，且會(huì)傳染。英國醫(yī)生愛德華·琴納（Edward Jenner，1749-1823）發(fā)現(xiàn)，從牧場擠奶女工在感染牛痘后并不會(huì)染上天花，只要患過一次天花不死就能獲得了永久免疫。牛痘接種安全可靠，接種后也不會(huì)引起人與人之間的傳播。琴納仔細(xì)閱讀了中國人痘接種術(shù)的文獻(xiàn)，在自己兒子身上試種天花獲得成功，牛痘接種術(shù)從此產(chǎn)生了。

隨著19世紀(jì)后半期資本主義全球化浪潮，全球性貿(mào)易、工業(yè)和軍事活動(dòng)產(chǎn)生了新的公共衛(wèi)生需求，同時(shí)，科技革命和工業(yè)革命帶來生產(chǎn)力提高和經(jīng)濟(jì)繁榮，催生了現(xiàn)代公共衛(wèi)生事業(yè)迅速發(fā)展。

早期資本主義靠殘酷剝削無產(chǎn)階級(jí)來發(fā)展，資本家為了利潤不會(huì)在工人生活、衛(wèi)生方面投入任何成本，在工廠附近提供給工人居住的簡易房窄小擁擠、通風(fēng)不良、燈光昏暗、沒有污水和垃圾處理設(shè)施，這就為霍亂、傷寒、天花等疾病流行奠定基礎(chǔ)。恩格斯在1845年出版的《英國工人階級(jí)狀況》寫道：

在利物浦，盡管它的商業(yè)發(fā)達(dá)，很繁華，很富足，可是工人們還是生活在同樣野蠻的條件下。全市人口中足有五分之一，即45000人以上，住在狹窄、陰暗、潮濕而空氣不流通的地下室里，這種地下室全城共有7862個(gè)。此外，還有2270個(gè)大雜院（courta）；所謂大雜院，就是一個(gè)不大的空間，四面都蓋上了房子，只有一個(gè)狹窄的、通常是上面有遮蓋的入口，因而空氣就完全不能流通，大部分都很骯臟，住在里面的幾乎全是無產(chǎn)者。關(guān)于這些大雜院，我們在談到曼徹斯特的時(shí)候再來詳細(xì)地說。在布利斯托爾有一次調(diào)查了2800個(gè)工人家庭，其中有46％每家只有一間屋子。

在工廠城市中我們也發(fā)現(xiàn)完全相同的情形。諾定昂總共有11000幢房子，其中有7000—8000幢蓋得后墻一堵挨一堵，因而空氣就無法流通；此外，大部分是幾幢房子只有一個(gè)廁所。不久以前做了一次調(diào)查，發(fā)現(xiàn)一排一排的房子都是建筑在僅僅蓋上了一層木板的不深的污水溝上。在萊斯特、得比和設(shè)菲爾德，情形也是一樣……

在舊市區(qū)有不少地方到處是臭水洼和垃圾堆，骯臟而無人照管。北明翰的大雜院很多，有兩千多個(gè)，工人大部分都住在這種大雜院里。這種大雜院通常都很狹窄、骯臟、空氣不流通，污水溝很壞；每一個(gè)大雜院四周有8—20幢房子，這些房子只有一面透空氣，因?yàn)樗鼈兊暮髩κ呛推渌姆孔庸灿玫模谠鹤幼罾锩娴牡胤酵ǔＪ且粋€(gè)公共垃圾坑或類似的東西，其骯臟是無法形容的。但是必須指出，較新的大雜院是建筑得比較合理，保持得也比較不錯(cuò)的，甚至在舊的大雜院中，小宅子也不像曼徹斯特和利物浦那樣密集，因此，在北明翰發(fā)生流行病的時(shí)期，死亡事件就比起離開它總共只有幾英里的烏爾未漢普頓、達(dá)德里和比爾斯頓少得多。北明翰也沒有住人的地下室，雖然地下室有時(shí)不是照它應(yīng)有的用途來加以使用，而在里面設(shè)立了作坊。供無產(chǎn)者寄宿的夜店是很多的（400個(gè)以上）；它們大部分是在城市中心的大雜院里面。幾乎所有的夜店都臟得令人作嘔，發(fā)出一股霉臭；這是乞丐、流浪漢、小偷和妓女的藏身之所。這些人住在這里，根本不講究什么禮貌，也不要求什么舒適；他們在這種只有這些已經(jīng)墮落的人才能忍受的氛圍中吃飯、喝酒、抽煙和睡覺。

疾病是貧窮的原因和結(jié)果，但每次大規(guī)模疫情流行，富人們也不能幸免于難。于是，19世紀(jì)下半葉以工程措施、醫(yī)學(xué)措施為基礎(chǔ)的現(xiàn)代公共衛(wèi)生事業(yè)逐步發(fā)展起來。面對工業(yè)革命的陰暗面，英國衛(wèi)生改良運(yùn)動(dòng)逐步興起，并推動(dòng)英國國會(huì)通過了人類歷史上第一個(gè)現(xiàn)代公共衛(wèi)生法——《1848年公共衛(wèi)生法》。該法明確規(guī)定，政府必須設(shè)立國家和地方衛(wèi)生委員會(huì)，控制結(jié)核病、傷寒和霍亂等傳染病。當(dāng)時(shí)的英國衛(wèi)生改良運(yùn)動(dòng)還包括反對消費(fèi)烈性酒、降低嬰兒死亡率、進(jìn)行監(jiān)獄和精神病院改革、教育貧窮母親如何照料孩子、建立婦幼保健院、公立醫(yī)院和藥房等。從英國開始，政府開始大規(guī)模建設(shè)下水道系統(tǒng)，改善供水系統(tǒng)，設(shè)立垃圾回收制度。1860年之后實(shí)施改良貧民窟計(jì)劃，大規(guī)模拆除或改建不合衛(wèi)生的建筑物，制定了新的建筑規(guī)則，規(guī)范街道的最小寬度，以保證建筑物擁有基本充足的空氣流通和日照。通過這些措施，普通工人的死亡率從千分之三十降至萬分之十三。和英國相似，美國現(xiàn)代公共衛(wèi)生始于工人階級(jí)惡劣生活環(huán)境所導(dǎo)致的高死亡率和傳染病流行。到十九世紀(jì)末，衛(wèi)生改良運(yùn)動(dòng)已經(jīng)傳遍歐洲并初見成效。在有組織地開展污水和垃圾處理，安全供水和清潔環(huán)境的地方，傳染病流行明顯減少。同時(shí)，細(xì)菌學(xué)和免疫學(xué)的重大突破以及在公共衛(wèi)生領(lǐng)域的應(yīng)用為現(xiàn)代公共衛(wèi)生的發(fā)展提供了強(qiáng)大的武器。

現(xiàn)代公共衛(wèi)生的工程措施主要包括：一是給排水系統(tǒng)。針對引發(fā)霍亂、傷寒等水源污染及衛(wèi)生問題，興建自來水廠和供水管網(wǎng)，供給經(jīng)過消毒的清潔水源，興建污水處理廠和排水管網(wǎng)，收集污水并予以處理。如巴黎在19世紀(jì)中期修建了規(guī)模巨大的下水道系統(tǒng)將污水排入6 km以外的下游，主干下水道高約3 m.寬約5 m，可供乘船游覽；19世紀(jì)美國紐約修建了大渡槽引190 km以外的水源入城，修建長距離的排水地下隧道將污水排海等[ii]。二是農(nóng)業(yè)機(jī)械化導(dǎo)致糧食供給充足，帶來足夠營養(yǎng)。在19世紀(jì)人們還是吃不飽的，經(jīng)常鬧大饑荒，例如引發(fā)1848年革命的愛爾蘭大饑荒，馬鈴薯歉收，最終導(dǎo)致一百多萬人死亡、二百萬人背井離鄉(xiāng)，讓英國人頭疼的愛爾蘭人民族解放潮流也是從這里開始的（英國人在愛爾蘭當(dāng)?shù)刂鳎?800年英國人均卡路里攝入量為2237，預(yù)期壽命36歲，法國人均卡路里攝入量為1800，預(yù)期壽命32歲，現(xiàn)在發(fā)達(dá)國家的人均卡路里攝入量都在3400-3600，可見當(dāng)時(shí)人們的營養(yǎng)狀況是很差的。由于獲取的營養(yǎng)不夠，人的抵抗力自然降低。從19世紀(jì)70年代起，隨著美國中西部和加拿大內(nèi)陸向機(jī)械化耕作開放，全球糧食價(jià)格開始大幅下跌。再加上全球運(yùn)輸成本的降低，四分之一谷物的平均價(jià)格從1867-71年的56美分下降到1894-98年的27美分。還有冷凍技術(shù)發(fā)展導(dǎo)致澳大利亞凍肉大量進(jìn)口，肉類從奢侈品變成日常消費(fèi)品，從1870年到1900年，英國人均肉類消費(fèi)量增加了一倍[iii]。這導(dǎo)致生活成本大幅下降，使歐美國家能夠滿足快速增長的人口的需求（英國1870年至1914年間，糧食進(jìn)口量增加了兩倍，而1871年至1901年間，人口增長了43%）。三是城市環(huán)境不斷改善。19世紀(jì)是城市規(guī)劃和垃圾處理史上的重要轉(zhuǎn)折期。在歐洲，由于城市規(guī)模逐步擴(kuò)大，城市管理者施行了許多有助于改善城市環(huán)境衛(wèi)生的措施，拓寬道路、改善住宅，有組織地把垃圾從居民點(diǎn)運(yùn)送到城外，在街道上放置垃圾桶、建造垃圾坑。1876—1877年，英國的利茲、曼徹斯特和伯明翰等城市建造了最早的一批垃圾焚燒廠，焚燒廠在解決垃圾所帶來的流行病傳播問題上起到了重要作用[iv]。到19世紀(jì)末，在英國最壞的“貧民窟”中間，有許多地方修建了寬闊的街道；臟亂差的愛爾蘭人聚居區(qū)消失了，豬和垃圾堆再也看不到了[v]。美國針對垃圾圍城的問題，開展了著名的“清潔紐約”計(jì)劃，環(huán)衛(wèi)工人身著統(tǒng)一的白色制服，負(fù)責(zé)城市生活垃圾的清運(yùn)，也產(chǎn)生了由馬車巡游市區(qū)收集可回收垃圾的產(chǎn)業(yè)。1885年，位于紐約總督島的美國第一家垃圾焚燒發(fā)電設(shè)施投入運(yùn)營，在此之后，有數(shù)百家小型垃圾焚燒廠建成投產(chǎn)。

圖6：19世紀(jì)英國畫家約翰·利奇《霍亂滋生之地》展現(xiàn)霍亂與骯臟的關(guān)系

圖7：公共衛(wèi)生人員告訴這家主人：廁所距水源太近容易引起傳染病流行

現(xiàn)代公共衛(wèi)生的醫(yī)學(xué)措施主要包括：一是疫苗推廣和免疫學(xué)的發(fā)展。1853年英國國會(huì)通過疫苗接種法，要求全民接種天花疫苗，這是歷史上第一次強(qiáng)制性接種要求。顯微鏡的發(fā)明使得觀察細(xì)菌成為可能，1850年，巴斯德首先在感染羊的血液中看到了炭疽桿菌，并發(fā)明了液體培養(yǎng)基，以培養(yǎng)細(xì)菌。科赫發(fā)明固體培養(yǎng)基，分離培養(yǎng)結(jié)核桿菌成功，提出病原菌致病的概念。巴斯德是微生物領(lǐng)域的奠基人（巴氏滅菌法的創(chuàng)始人），他證明了每一種傳染病都是一種微菌在生物體內(nèi)發(fā)展，這些傳染病的微菌在特殊條件培養(yǎng)下可以減輕毒力，使其從病菌變成防病的疫苗。1880年后，巴斯德成功地研制出雞霍亂疫苗、狂犬病疫苗等多種疫苗，其理論和免疫法引起了醫(yī)學(xué)實(shí)踐的重大變革。狂犬病毒是至今為止致死率最高的，致死率100%，一旦發(fā)病無藥可醫(yī)，但就是因?yàn)橛辛丝袢呙纾@個(gè)疫苗能100%防住狂犬病，人類才免除其病害。按照巴斯德免疫法，醫(yī)學(xué)科學(xué)家們創(chuàng)造了防治若干種危險(xiǎn)病的疫苗，成功地免除了斑疹傷寒、小兒麻痹、肺結(jié)核、白喉等疾病的威脅。二是制藥工業(yè)大發(fā)展。19世紀(jì)中葉，制藥工業(yè)從醫(yī)療事業(yè)的邊緣進(jìn)入了醫(yī)療事業(yè)的核心，并成為全球的工業(yè)行業(yè)。早期的藥劑師在實(shí)驗(yàn)室開始成批生產(chǎn)當(dāng)時(shí)常用的藥品，如嗎啡、奎寧、馬錢子堿等。在1880年，當(dāng)時(shí)的染料企業(yè)和化工廠開始建立實(shí)驗(yàn)室研究和開發(fā)新的藥物。19世紀(jì)末，這些企業(yè)開始兼并成真正的制藥企業(yè)，其科學(xué)基礎(chǔ)是藥物化學(xué)和藥理學(xué)。合成化學(xué)和藥理學(xué)的應(yīng)用，特別是對化合物適應(yīng)癥的研究，使得制藥行業(yè)得到了長足的發(fā)展。20世紀(jì)初人類可以從動(dòng)物體內(nèi)提取有效成分，如腎上腺素是第一個(gè)用于治療目的的激素。合成化學(xué)的很多產(chǎn)品至今仍然得到廣泛的應(yīng)用，如泰諾、百服寧、白加黑等藥品中使用的對乙酰氨基酚（撲熱息痛）；拜爾公司化學(xué)家Felix Hoffmann從柳酸合成了阿司匹林；構(gòu)效理論使Ehrlich合成了梅毒治療藥物Salvarsan（灑爾弗散）等。[vi]

二戰(zhàn)以來細(xì)菌學(xué)、免疫學(xué)和現(xiàn)代藥物學(xué)的最新進(jìn)展應(yīng)用到有組織的公共衛(wèi)生領(lǐng)域，使人類主動(dòng)控制了許多以前無法應(yīng)對的傳染病，如鼠疫、霍亂、天花等。隨著科學(xué)疫苗、抗菌素，加上營養(yǎng)改善和整體生活水平的提高，導(dǎo)致了歐洲和美國傳染病發(fā)病率和死亡率的大幅度下降，人的平均期望壽命顯著增長。1970年代以來，現(xiàn)代公共衛(wèi)生進(jìn)入科學(xué)預(yù)防和控制非傳染病的重要時(shí)期。以始于1940年代的心血管疾病研究和始于1950年代的吸煙和肺癌關(guān)系研究為標(biāo)志，現(xiàn)代公共衛(wèi)生進(jìn)一步加強(qiáng)了非傳染病預(yù)防治療，排查健康危險(xiǎn)因素，幫助人們步入延長生命、健康生活的新途徑。

公共衛(wèi)生主要原則和目標(biāo)

公共衛(wèi)生以預(yù)防疾病、延長生命和促進(jìn)心理和軀體健康為目的，保證每個(gè)人都享有足以維持健康的生活水平和實(shí)現(xiàn)其健康地出生和長壽，工作范圍包括環(huán)境衛(wèi)生、控制傳染病、進(jìn)行個(gè)體健康教育、組織醫(yī)護(hù)人員對疾病進(jìn)行早期診斷和治療、發(fā)展社會(huì)體制等。在傳統(tǒng)公共衛(wèi)生（健康教育、預(yù)防醫(yī)學(xué)措施以及衛(wèi)生執(zhí)法）的基礎(chǔ)上，更強(qiáng)調(diào)把改善物質(zhì)和社會(huì)環(huán)境、個(gè)體預(yù)防和適宜的治療結(jié)合起來，通過多部門的合作和社區(qū)的參與促進(jìn)健康。[vii]

表3：傳統(tǒng)公共衛(wèi)生與新公共衛(wèi)生的異同

公共衛(wèi)生事業(yè)具有較強(qiáng)的社會(huì)性，為了實(shí)現(xiàn)新公共衛(wèi)生的定位，必須堅(jiān)持相應(yīng)的原則。在世紀(jì)之交，美國衛(wèi)生與人類服務(wù)部官員Danna Shalala博士在伊利諾思大學(xué)公共衛(wèi)生學(xué)院開學(xué)典禮上作了“建設(shè)21世紀(jì)公共衛(wèi)生體系的十項(xiàng)原則”的演講，提出了建設(shè)面向21世紀(jì)的公共衛(wèi)生體系的原則和設(shè)想，對世界各國都具有一定的共性。將她提出的原則歸納整理如下[viii]：

第一，必須重視預(yù)防。普及免疫接種，降低嬰兒死亡率，針對年輕人開展健康促進(jìn)和疾病預(yù)防。隨著壽命延長，更多人的死因是個(gè)人不良行為所致的慢性疾病，因此需要開展流感疫苗接種、持續(xù)的禁煙斗爭，鼓勵(lì)健康的生活方式和適當(dāng)?shù)捏w育鍛煉，進(jìn)行終生的預(yù)防教育。

第二，必須消除衛(wèi)生服務(wù)的不平等性。腫瘤、艾滋病仍是人類生命的重大威脅。富人和窮人之間由于生活條件、環(huán)境不同，疾病傳播和發(fā)生的概率不同，醫(yī)療資源也差距明顯。消除因經(jīng)濟(jì)因素導(dǎo)致的衛(wèi)生服務(wù)不平等問題，將顯著改善國民生存質(zhì)量。

第三，公共衛(wèi)生必須參與信息技術(shù)的革命。必須建立平等對待醫(yī)學(xué)和公共衛(wèi)生的完整體系，完善衛(wèi)生信息基礎(chǔ)結(jié)構(gòu)，建立一鍵上報(bào)的實(shí)時(shí)監(jiān)控系統(tǒng)，保證衛(wèi)生部門正確決策。

第四，必須重視提升全社會(huì)的衛(wèi)生素養(yǎng)，吸引每個(gè)人都參與公共衛(wèi)生事業(yè)。重視從嬰兒到老年人的健康預(yù)防，力爭使每個(gè)人都能知曉保健和科學(xué)。積極運(yùn)用新媒體和現(xiàn)代通訊工具開展公共衛(wèi)生教育，特別是要重視青少年教育，采用短視頻、音樂、體育以及與青少年年齡適應(yīng)的方法。

第五，必須重視培養(yǎng)人才。有些領(lǐng)域特別是傳染病預(yù)防、初級(jí)衛(wèi)生保健領(lǐng)域，面臨較大的短缺，需要更多的研究人員防止傳染病流行，需要更多的能解決內(nèi)陸城市、農(nóng)村社區(qū)和少數(shù)民族地區(qū)所特有的衛(wèi)生保健問題的專家。增強(qiáng)醫(yī)護(hù)人員和其他專業(yè)人員培訓(xùn)，建立覆蓋城市、農(nóng)村的基層衛(wèi)生組織體系。

第六，超越職業(yè)界限。不僅限于醫(yī)療行業(yè)，應(yīng)增強(qiáng)避免交通事故、暴力、傷醫(yī)等威脅居民生命健康事件的宣傳，建立全社會(huì)參與的預(yù)防機(jī)制。

第七，幫助其它國家建立公共衛(wèi)生基礎(chǔ)設(shè)施。每一個(gè)國家、尤其是窮國都擁有一個(gè)強(qiáng)大的公共衛(wèi)生體系，是巨大的社會(huì)進(jìn)步。在發(fā)展中國家，HIV感染所致的死亡的一半最終是肺結(jié)核引起的，有許多國家就連治療一個(gè)肺結(jié)核病人僅需的25美分都負(fù)擔(dān)不了。但這些疾病隨著人員流動(dòng)會(huì)全球傳播。

第八，必須保證持續(xù)而有效的學(xué)術(shù)研究。增加對公共衛(wèi)生研究的經(jīng)費(fèi)預(yù)算，增加疾病控制、衛(wèi)生保健相關(guān)研究和研發(fā)的經(jīng)費(fèi)，擴(kuò)大對與公共衛(wèi)生相關(guān)的人類行為、環(huán)境、服務(wù)以及臨床試驗(yàn)的研究，并將相關(guān)成果普及于健康與衛(wèi)生服務(wù)當(dāng)中。

立足于人的身心健康與全面發(fā)展，21世紀(jì)公共衛(wèi)生應(yīng)實(shí)現(xiàn)如下主要目標(biāo)。

第一，疫苗研發(fā)與普遍接種。除飲用清潔水以外，疫苗是對減少人口死亡貢獻(xiàn)最大的。從全球數(shù)據(jù)來看，接種疫苗每年避免200-300萬人死亡。但全球至今仍有近2000萬兒童尚未接種疫苗或疫苗接種不足，其中有1/10的兒童從未接種過任何疫苗，且很有可能從未獲得過任何衛(wèi)生服務(wù)。自2010年以來，麻疹以及白喉、破傷風(fēng)和百日咳（百白破）疫苗的覆蓋率始終停留在86%左右，未能接種疫苗的兒童大都生活在貧困國家，或是受武裝沖突影響的脆弱地區(qū)[ix]。如果疫苗接種覆蓋率能得到提高，可以新增避免死亡150萬人。

第二，加強(qiáng)身體活動(dòng)和鍛煉。全世界五分之一的成年人和五分之四的青少年（11-17歲）沒有進(jìn)行足夠的身體活動(dòng)。女童、婦女、老年人、窮人、殘疾人和慢性病患者、邊緣化人群和土著人民保持積極活動(dòng)的機(jī)會(huì)更少。非傳染性疾病占全球死亡總數(shù)的71%，定期進(jìn)行身體活動(dòng)是預(yù)防和治療心臟病、中風(fēng)、糖尿病、乳腺癌和結(jié)腸癌等非傳染性疾病的關(guān)鍵[x]。

第三，工作場所更有利于健康。據(jù)國際勞工組織統(tǒng)計(jì)顯示，全球每年因職業(yè)事故和與工作相關(guān)的疾病而死亡人數(shù)為200萬左右。全球大約36%的勞動(dòng)人口工作時(shí)間過長，即每周工作時(shí)長超過48個(gè)小時(shí)。改變這一情況，主要靠促進(jìn)勞工自組織、發(fā)展工會(huì)力量，通過有組織的力量實(shí)施工作場所的監(jiān)督與防護(hù)。

第四，傳染病控制。隨著全球化和各國城市化的進(jìn)程，在市場經(jīng)濟(jì)條件下人口流動(dòng)難以監(jiān)控，新傳染病不斷發(fā)生，舊傳染病也仍在落后國家蔓延，大量人員國際間流動(dòng)和交流、愈來愈嚴(yán)重的抗生耐藥等問題都使傳染病防治日益艱難。疫情無國界，新世紀(jì)以來，SARS、禽流感、中東呼吸綜合癥、流感等新威脅不斷產(chǎn)生，基本上都會(huì)發(fā)展為全球性的傳染。迫切需要繼續(xù)加強(qiáng)國際間合作交流，做到盡早發(fā)現(xiàn)、盡早上報(bào)、盡早溝通、盡早行動(dòng)。

第五，促進(jìn)冠心病和中風(fēng)引起的死亡率下降。2015年，全球共死亡5640萬人，其中冠心病和中風(fēng)是首位殺手，共造成1500萬例死亡。高血壓、體重超標(biāo)、血脂異常、糖尿病及吸煙是導(dǎo)致冠心病和中風(fēng)的最大危險(xiǎn)因素。減少冠心病和中風(fēng)發(fā)病，需要減少高熱量、鹽及油脂攝入，多吃新鮮水果和蔬菜，戒煙戒酒，堅(jiān)持規(guī)律的體育鍛煉，以及保持平穩(wěn)平和的心態(tài)。對于中國國民而言，需要培養(yǎng)健康素養(yǎng)和健康生活習(xí)慣；但從全球來講，除了倡導(dǎo)戒煙戒酒等健康習(xí)慣外，還要促進(jìn)經(jīng)濟(jì)增長、發(fā)展農(nóng)副產(chǎn)業(yè)，只有中國人才能吃到充足的蔬菜水果，其他國家普通人都吃不到。

第六，更健康、更安全的食品。全球每年約有6億人因食用受到細(xì)菌、病毒、寄生蟲和化學(xué)物質(zhì)污染的食物而患病，占到世界人口總數(shù)的近十分之一，其中有42萬人因此死亡。因食品不安全所導(dǎo)致的食源性疾病中有40%都發(fā)生在5歲以下的兒童身上，每年造成12.5萬名兒童死亡。食品不安全主要發(fā)生在低收入和中等收入國家，導(dǎo)致這些國家醫(yī)療系統(tǒng)的負(fù)擔(dān)增加、勞動(dòng)力患病乃至死亡。食品不安全所導(dǎo)致的死亡是完全應(yīng)該避免的，政府必須加強(qiáng)監(jiān)管確保安全和營養(yǎng)的食物，食品經(jīng)營者要確保食品的安全運(yùn)輸、儲(chǔ)存和制備，消費(fèi)者要能夠及時(shí)獲取有關(guān)食品來源、加工過程和疾病風(fēng)險(xiǎn)的可靠信息。

第七，更健康的母嬰。每年世界各地大約有260萬嬰兒死產(chǎn)，270萬新生兒在出生后頭28天內(nèi)死亡，30萬婦女在分娩期間死亡。多數(shù)死產(chǎn)和新生兒死亡都可以通過優(yōu)質(zhì)的醫(yī)療服務(wù)得到預(yù)防。死產(chǎn)和新生兒死亡絕大部分都發(fā)生在中低收入國家，大約占98%，幾乎所有的死產(chǎn)以及一半的新生兒死亡都沒有進(jìn)行登記、報(bào)告或調(diào)查。一半發(fā)生在沖突或緊急狀態(tài)情況下，還有一半發(fā)生在勞動(dòng)場所，如果能夠改善勞動(dòng)條件，就可減少類似事件發(fā)生。[xi]

第八，機(jī)動(dòng)車安全。全球每天有700 余名兒童死于道路交通事故，約36%的事故死亡兒童為機(jī)動(dòng)車乘客。我國每年有將近兩萬名14歲以下兒童死于交通事故，兒童因交通事故的死亡率是歐洲的2.5倍，美國的2.6倍，遠(yuǎn)高于其他國家。機(jī)動(dòng)車違法是導(dǎo)致涉及兒童道路交通事故的主因，約占87%，其中無證駕駛和未按規(guī)定讓行是主要原因。

第九，安全清潔的飲用水和集中收集處理的污水系統(tǒng)。全世界80%的疾病和50%的兒童死亡都與飲用水水質(zhì)不良有關(guān)。由于水質(zhì)污染，全世界每年有5000萬兒童死亡， 3500萬人患心血管病，7000萬人患結(jié)石病， 9000萬人患肝炎， 3000萬人死于肝癌和胃癌。目前全世界約有22億人沒有安全管理的飲用水服務(wù)，其中有1.44億人仍在飲用未經(jīng)處理的地表水；42億人沒有安全管理的環(huán)境衛(wèi)生服務(wù)，30億人缺乏基本的洗手設(shè)施。80%生活在農(nóng)村地區(qū)的人缺乏飲用水安全服務(wù)。污水處理基本差不多，20億人仍然缺乏基本衛(wèi)生設(shè)施，其中有十分之七的人生活在農(nóng)村地區(qū)，三分之一生活在最不發(fā)達(dá)國家，還是同樣的國家和地區(qū)。2017年有30億人缺乏可在家里用肥皂和水洗手的基本設(shè)施，最不發(fā)達(dá)國家中近四分之三的人口沒有基本的洗手設(shè)施。每年有近30萬名5歲以下兒童死于與飲水、環(huán)境衛(wèi)生和個(gè)人衛(wèi)生欠佳相關(guān)的腹瀉病。[xii]不干凈的水會(huì)傳播腹瀉、霍亂、傷寒、甲肝和被忽視的多種熱帶病，包括沙眼、腸道蠕蟲和血吸蟲病。給排水系統(tǒng)要由各國政府加大投資，興建基本的集中供水設(shè)施和污水收集處理設(shè)施。

第十，減少煙草消費(fèi)。吸煙嚴(yán)重影響心血管功能、胎兒健康、生殖能力、免疫力、呼吸系統(tǒng)功能等，香煙經(jīng)過燃燒可產(chǎn)生數(shù)千種化合物，其中至少有 60 種成分已證實(shí)會(huì)導(dǎo)致癌癥，數(shù)據(jù)顯示吸煙者罹患癌癥的機(jī)會(huì)比未吸煙者高出 20 倍。不吸煙者若被迫長期暴露于二手煙中，罹患各種癌癥的機(jī)會(huì)也無可避免升高。全球煙草使用總?cè)藬?shù)從2000年的13.97億人下降到2018年的13.37億人，降幅約為6000萬人。其中約有2.44億婦女、4300萬名（13-15歲）兒童使用煙草。[xiii]全世界約每 10 秒就有 1 人死于吸食煙草，其中有80%都來自中低收入國家，低收入人群、尤其遇到重大生活困難的人更容易吸煙，如撒哈拉以南非洲地區(qū)HIV感染者有高吸煙率。但吸煙也不全是貧窮導(dǎo)致的，中國是最大的香煙制造和消費(fèi)國，禁煙最大的難題來自煙草行業(yè)，2018年煙草行業(yè)實(shí)現(xiàn)工商稅利總額11556億元，同比增長3.69%，在云南、湖南、河南、貴州等煙草大省，煙草是財(cái)政的支撐，從煙草種植到銷售還帶來大量就業(yè)機(jī)會(huì)。除此以外，各國禁煙也需要堅(jiān)強(qiáng)有力的社會(huì)組織和廣泛的公眾監(jiān)督來推進(jìn)。

（a）全球男性吸煙分布

（b）全球每天吸煙的煙民分布

（c）各國煙民每天吸幾根煙（中國仍在快速增長）

（d）2016年各國因煙草死亡人數(shù)

（e）2016年各國因吸二手煙造成的死亡人數(shù)

圖8：全球煙民分布[xiv]

圖9：吸煙與財(cái)政的關(guān)系

可以說，全球公共衛(wèi)生事業(yè)的難點(diǎn)在亞非拉，在窮國，在貧苦人民身上。惡性傳染病早有預(yù)防和治療方法，如果能夠?qū)魅拘约膊】刂圃诮咏l(fā)達(dá)國家的水平上，全人類的健康事業(yè)將產(chǎn)生質(zhì)的飛躍。例如安全的給排水系統(tǒng)、接種疫苗，這些都不是什么困難的事情了。非洲兒童防瘧疾，也根本不用推廣什么浸藥的蚊帳，直接蓋樓房推進(jìn)城鎮(zhèn)化就可以了，生產(chǎn)鋼筋水泥蓋樓房也不是什么困難的事情。困難的是舊的社會(huì)關(guān)系，舊的生產(chǎn)方式和生產(chǎn)關(guān)系在阻礙著貧困地區(qū)進(jìn)步，困難的是人沒有解放，人民群眾的潛力是無窮的，他們不需要?jiǎng)e人給他們捐贈(zèng)、獻(xiàn)愛心，他們需要自己組織起來。前途只有兩種：一種是仍然保持當(dāng)前落后的政治經(jīng)濟(jì)秩序，在帝國主義、封建主義、軍閥勢力多重壓迫之下，靠緩慢的經(jīng)濟(jì)社會(huì)發(fā)展帶動(dòng)衛(wèi)生事業(yè)爬行前進(jìn)；另一種是走社會(huì)主義的康莊大道，群眾廣泛組織起來，通過創(chuàng)造基層衛(wèi)生服務(wù)體系、群眾衛(wèi)生運(yùn)動(dòng)控制和消滅傳染病，人民健康和生活獲得長足的改善。公共衛(wèi)生事業(yè)的希望不在社會(huì)保障，不在慈善事業(yè)，更不在資本主義，而在社會(huì)主義運(yùn)動(dòng)上，隨著本世紀(jì)中葉亞非拉的社會(huì)主義高潮到來，全世界勞苦大眾將逐步擺脫貧窮困苦的束縛，靠自己的努力創(chuàng)造真正健康的生活。

注釋

[i] 我國有7000萬貧困人口 其中42%竟是因病病病返貧[N]. 富腦袋資訊，2016-07-25.

https://www.sohu.com/a/107580804_443905

[ii] 曾光，黃建始，張勝年，等.中國公共衛(wèi)生[M].北京:中國協(xié)和醫(yī)科大學(xué)出版社，2013.

[iii] 劉杰.19世紀(jì)70年代的英國農(nóng)業(yè)危機(jī)及其影響[J].世界歷史，1999(3):29-34.

[iv] 周傳斌. 垃圾：人類文明的“痕跡”[J]. 讀者·校園版，2019年18期.

http://www.fx361.com/page/2019/0909/5514027.shtml

[v] 恩格斯. 《英國工人階級(jí)狀況》1892年德文第二版序言

[vi] 世界醫(yī)藥發(fā)展史[N]. 2015-12-15 11:43. https://xueqiu.com/3031564540/61735714

[vii] 傅華.新公共衛(wèi)生與21世紀(jì)人群健康策略[J].上海預(yù)防醫(yī)學(xué)雜志，2001(1):6-8.

[viii] 世衛(wèi)組織：全球男性吸煙者數(shù)量首次下降，政府控?zé)煶尚黠@[N]. 澎湃新聞，2019-12-19.

https://baijiahao.baidu.com/s?id=1653342245223260767&wfr=spider&for=pc

[ix] 聯(lián)合國：全球2000萬兒童未及時(shí)接種疫苗[N].新華網(wǎng)，2019-07-16.

http://news.cctv.com/2019/07/16/ARTIBpPdqBoceZ8HyoYIlekF190716.shtml

[x] 世衛(wèi)組織2018-2030年促進(jìn)身體活動(dòng)全球行動(dòng)計(jì)劃：加強(qiáng)身體活動(dòng)，造就健康世界[N]. 2018-07-08.

https://www.sohu.com/a/239998427_99950768

[xi] 世衛(wèi)組織發(fā)布指導(dǎo)性文件 旨在降低死產(chǎn)和新生兒死亡率[N]. 2016-08-17.

https://www.sohu.com/a/110840304_114891

[xii] 世界衛(wèi)生組織：全球三分之一的人缺乏安全的飲用水[N]. 2019-06-23.

https://new.qq.com/omn/20190622/20190622A0N78N00

[xiii] 世衛(wèi)組織：全球男性吸煙者數(shù)量首次下降，政府控?zé)煶尚黠@[N]. 澎湃新聞，2019-12-19.

https://baijiahao.baidu.com/s?id=1653342245223260767&wfr=spider&for=pc

[xiv] 還在吸煙嗎 | 你不了解的吸煙數(shù)據(jù)[N]. 知乎，2018-08-10.

https://zhuanlan.zhihu.com/p/41735213

（作者：億萬神州。本文為激流網(wǎng)首發(fā)，如有轉(zhuǎn)載，請注明出處）