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　　原題：中國醫改要防止“顛覆性錯誤”

 

　　習總書記指出，“我們的改革是有方向、有立場、有原則的”，“中國是一個大國，決不能在根本性問題上出現顛覆性錯誤,一旦出現就無法挽回、無法彌補”。既然說這些話，就表明“顛覆性錯誤”的危險是現實存在的。近年來，全面深化改革的方向是完全正確的，但在一些具體領域，顛覆性錯誤的危險是現實存在的。如果再不引起重視，結果將無法挽回、無法彌補。醫療衛生領域就是這樣。

 

　　一、醫改出現“顛覆性錯誤”的危險已經不可忽視

 

　　醫改“顛覆性錯誤”的主要危險是，醫療衛生市場化、商業化、私有化的趨勢，取代了公益性、公平性、人人享有基本醫療衛生服務的方向。這一趨勢盡管還沒有在全國出現，但是在一些部門和地方的政策中已經表現得十分明顯，并且還有擴大趨勢。這已經成為醫改動力減弱、效果不佳的主要原因。

　　2003年非典以來，對醫療衛生改革始終有兩條道路的爭議。一條道路是堅持政府主導醫療服務和醫療保險，強化政府責任，以人人公平享有醫療衛生服務、控制醫療費用、提高人民健康水平為目標。另一條道路是堅持市場主導，鼓勵私營醫療機構和商業保險的作用，強調提供多元化的醫療服務。

　　2009年，中央6號文件確定了政府主導和公益性的改革方向，接下來三年，以基層醫改、基本醫保和基本藥物制度為重點，公益性方向得到一定程度的貫徹，但是貫徹得還遠遠不夠。基本醫療衛生服務供給依然薄弱，基本醫保還不能充分分散患者的負擔，特別是提供基本醫療服務的主體公立醫院改革滯后，仍然在以藥養醫舊機制下運行，帶著公立的帽子，做著逐利的事情，醫藥費用迅速增長，實際上抵消了基層醫改和基本醫保的效果，群眾負擔沒有減輕，這就是2014年年底以來的一些媒體聲稱“醫改成效不彰”的主要原因。

　　面對這種局面，本應該趁熱打鐵、迎難而上，加快推動公立醫院改革，鞏固基層醫改，遏制逐利性、恢復公益性。但在實際中，一些部門和地方卻反其道而行之，公平性、公益性、政府責任講得越來越少；市場化、商業化講得越來越多。當然，他們并沒有正面打出醫療市場化的旗號，因為這已經不得民心了，但是醫療市場化依然以各種各樣的包裝掩蓋著，借殼上市、借尸還魂。具體表現為：

　　第一，鼓勵私立醫院發展，變相支持其營利，弱化公立醫院公益性改革，進一步放任醫療衛生體系滑向商業性、營利性軌道。一些地方執行發展健康服務業、鼓勵私營醫院的政策時，像當年招商引資那樣，無原則地給私立醫院規劃、醫保、土地、稅收方面的優惠，甚至直接給予財政補貼，以“支持社會辦醫”的名義千方百計幫助私立醫院放松甚至取消監管，實際上鼓勵其營利。形成對比的是，除了少數自發探索成功的地方之外，全國范圍的公立醫院改革趨于停滯，衛生計生委專門發文件限制公立醫院擴張，同時鼓勵私立醫院擴張。一些地方鼓勵公立醫院和民營醫院共同舉辦營利性醫院，鼓勵公立醫院先入股私立醫院、把優質資源轉移到私立醫院之后再退出，實際上就是要把公立醫院的優質資源“半賣半送”給私人投資者。一些公立醫院不經過嚴格程序，一夜之間就完成了改制。這些都已經違背了黨和政府的宗旨。

　　第二，鼓勵商業保險發展，實際上是讓醫療保險從基本醫保走向商業化。我國基本醫保已經實現了制度全覆蓋，但是保障水平還很低、公平性還不高，有的部門和地方解決這些問題的舉措不多，反而把重點放在鼓勵商業保險發展上，甚至把基本醫保劃出一部分購買商業保險，實際上增加了醫療保險的商業化成分，減少了公共性，公益性的成分。從國際上來看，商業醫療保險從來都是推高醫療費用、破壞保障公平性的因素，各國改革的方向都是遏制商業保險，發展基本醫保。而不是反其道而行之。

　　第三，醫藥流通和使用環節的利益集團越來越大。就連在西方發達國家，對藥品價格甚至利潤率都進行嚴格的管制，特別是基本藥物。而我國一些部門以市場化改革的名義，放松對醫藥領域的監管，實際上是放任這些利益集團獲得更大利益。

　　上述措施，單個來看固然都有一定道理，但是連在一起，就呈現出一幅清晰的路線圖：那就是市場化、商業化、私有化的方向正在取代公平性、公益性、基本公共服務均等化的方向。雖然在文件并沒有修改醫改的目標方向，但是從這些部門和地方出臺政策的頻率和數量、召開會議的內容、工作重點部署來看，這些部門和地方已經偏離了人人享有基本醫療衛生服務的公益性方向。

　　對此，資本市場的反應最能說明問題。對這些部門和地區的上述政策，各類投資者感到喜出望外、彈冠相慶、奔走相告，醫療成為資本追逐的熱點。他們聲稱“醫改方向要變了，重新回到市場化的道路上了”。他們預測：“健康服務業將成為是繼房地產之后最掙錢的行業”，他們高調宣稱“醫院熟了”，可以摘桃子了。他們宣布“公立醫院有多少買多少，要買就買地段最好的、最掙錢的”。這些言論，讓真正關心醫療改革的人毛骨悚然。這就是正在人們眼前發生的“在一片改革聲浪中把國有資產變成謀取暴利的機會”。

　　與資本狂歡形成鮮明對照的是，人民群眾的感受冰火兩重天。和醫改之前相比，患者自負醫療費用并沒有下降，雖然醫保標準在上升，但醫藥費用上升更快。2007年到2013年，全國衛生總費用從1.12萬億元上升到3.2萬億元，六年上升到原來的三倍，速度遠高于居民收入上漲速度。藥品制造業產值從5800億元上升到1.83萬億元，利潤從556億元上升到1787億元，藥品流通業產值從4026億元上升到1.12萬億元，都翻了三倍。職工、居民和新農合三種醫療保險的實際報銷比例只有53.8%、44.9%、38.0%，遠低于能有效分擔風險的水平。醫患矛盾更加尖銳突出，2014年年初以來，惡性傷醫殺醫案件層出不窮，其中大部分是患者對看病難、看病貴的怒火無處發泄造成的。

 

　　二、為什么說醫療市場化是顛覆性錯誤

 

　　國際上的教訓證明，在醫療領域，營利性資本的利益和患者的利益有嚴重沖突，資本所歡迎的政策，有利于他們獲得超額利潤，推高醫療費用，但也必然增加患者負擔、破壞醫療服務公平性和公益性。

　　醫療服務私有化、醫療保險商業化、醫藥利益集團固化，這“三化”是當前中國醫改的主要危險。縱觀古今中外，凡是醫療體制走上這“三化”道路的，無一例外全部遇到了政治、經濟和社會危機，甚至直接導致社會動蕩、政府更迭。

　　——最大的教訓是美國。醫療機構私有化、醫療保險商業化、醫藥利益集團坐大，是美國醫療體制的毒瘤，半個多世紀以來多屆美國政政府都都想搞醫改，但是利益集團控制了國會和輿論，美國試圖建立全民醫保和控制醫療費用的努力舉步維艱。醫療費用高是金融危機的重要原因，金融危機前，美國1/3的中小企業因為醫療費用過高而破產。如果中國走到這一步，就是不可挽回的顛覆性錯誤。

　　——歐洲的教訓。歐洲自二戰以來，一直是政府主導的醫療體制，世界上最好的兩種醫療體制英國和法國模式都在歐洲，但20世紀80年代，在新自由主義影響下，歐洲也走了一段彎路，實行放松監管、私有化、鼓勵營利和競爭，導致公平性下降，費用上升，患者意見很大。好在歐洲的基礎較好，后來紛紛改弦更張，及時糾正了錯誤。

　　——臺灣的教訓也不小。臺灣本以公立醫院為主，1980年代起多所公立醫院轉由私人經營，政府補助急劇降低，臺灣當局采取傾向私人資本的政策，通過租稅優惠、基金補助、醫療保險資源共享等手段，鼓勵私人財團資本投入公立醫院。其結果是醫療費用快速攀升，2011年已經達到GDP的14.6%，醫保連續虧空多年，醫療人員嚴重異化、出走，基本醫療衛生服務削弱。

　　——醫療私有化造成拉丁美洲社會動蕩。90年代在世界銀行等國際組織的推動下，拉美普遍進行了醫療保障和醫療服務私有化，導致醫療服務體系瓦解，公平性降低，公共衛生薄弱，傳染病加劇，一些國家甚至為此產生政權更迭。

　　——我國歷史上也有兩次教訓。一次是1962-1965年，鼓勵公社衛生院自主經營、自負盈虧，結果導致剛剛建立起來的公共衛生體系削弱、城鄉差距加大，到1965年毛澤東同志批評“城市老爺衛生部”之后才開始扭轉。第二次是90年代減少對公立醫院投入，再加上醫療保障瓦解，造成前些年來看病難、看病貴問題凸顯。

　　可見，無論從東到西，從南到北，從窮到富，凡是成功的醫療衛生體制都是政府主導籌資和服務的。反之，政府主導的程度越低、商業化市場化成分越高，成本就越高，公平性和質量就越低。這個問題已經到了必須講清楚的時候，而不能再以“哪國都沒有完美的醫療模式”為借口，對醫改的方向問題含糊不清。

　　中國醫改“顛覆性錯誤”的危險，還沒有引起充分的重視。多年來，一度片面地理解“不爭論”、“摸著石頭過河”，但是沒有看到，在改革開放初期適用的這種方法論，在今天已經越來越不適用了。今天的改革，如果再一味蠻干，就可能出現系統性風險。習近平同志強調“改革要于法有據”、“不能讓過去的經驗成為我們的負擔”，就是不能把經濟改革的做法不加區分地套用到其他領域。在基本醫療衛生服務還很薄弱的情況下，要搞市場化、商業化，就好比“楷書還沒寫好就敢寫行草”，將使中國的醫療衛生體制發生倒退，十幾年以來醫改所取得的成就都將失去，導致系統性風險甚至經濟社會危機。

　　一是醫療資源向私立醫院集中，普通患者看病更難，醫療貧富差距擴大的風險。少數貴族醫院、私立醫院高大上全和公立醫院人潮擁擠、質量降低形成鮮明對比，社會矛盾更加尖銳。

　　二是醫療費用暴漲，引起醫保虧空，財政危機和經濟危機的風險。當前在一些省區已經出現。

　　三是醫患矛盾更加尖銳，影響社會穩定的風險。

　　四是一批黨政干部和資本進行利益交換輸送，引起腐敗和國有資產流失的風險。

　　五是醫療危機損壞共產黨的威信和形象，影響民族凝聚力和制度感召力風險。中國越來越多的人出國旅游，看到歐洲的公益性醫療服務體系，就會自然地同中國對比。長此以往，如何建立制度自信？

 

　　三、為什么醫改的方向會發生偏差

 

　　醫改方向發生偏差，有主客觀兩方面因素，主觀因素是主要的。

　　客觀上，由于經濟增速下降，急于保投資、保增長，想通過醫療投資來拉動GDP，這種想法主觀上是好的，但是實際效果恐怕南轅北轍。醫療衛生支出是風險性支出，醫療費用高，只會增加企業運行成本，遏制居民一般消費，結果和拉動GDP適得其反。

　　主觀上，則是在思想認識、立場和體制機制上存在以下五個方面的問題：

　　第一，思想上對新自由主義、“市場萬能論”的迷信仍未糾正。

　　雖然直接宣稱“醫療市場化”的人已經不多了，但當前所流行的一些政策，實際上是市場萬能論的變種（當年歐美國家搞醫療市場化時，資本為了掩蓋自己的目的，用過同樣的辦法）。例如，混合所有制醫療、公立醫院法人化、政府購買服務、“有管理的市場化”，實質上都是醫療市場化的變種。理論上沒有錯誤，但是在實際執行中，只會導向醫療市場化的結果。拿一些地方的財政部門力推的“政府向社會購買服務”來說，這種辦法對進入門檻低、信息透明的領域是成立的，但是在醫療領域，政府購買服務的結果，就是資本把利潤賺去，反過來推高醫療費用綁架政府，美國的老人和窮人醫療保險就是典型的政府購買服務。英國試點過一段時間之后，因為費用上升、質量下降，也很快糾正了。我國一些部門對政府購買服務的迷信，根本上還是對市場萬能論的迷信。

　　第二，思想上對西方的迷信仍然根深蒂固。

　　比如，一些部門推動健康服務業發展，以美國為參照，認為美國的衛生總費用占GDP的18.5%，而中國只有5%，差距很大，發展空間很大。據了解，這是制定鼓勵健康服務業發展的主要依據之一。殊不知，美國衛生總費用占18.5%，是其衛生體制弊端的表現，這是問題而不是成績，是恥辱而不是光榮，是美國的負擔，而不是美國的競爭力。奧巴馬上臺時，美國醫療體制已經積重難返：約4000萬人沒有醫保，醫療待遇嚴重不公平，1%的人消費了23%的醫療資源，而最窮的50%的人只消費了3%的醫療資源，三分之一的中小企業因為醫療費用過高而破產。醫療問題已經成為美國的世界笑柄，成為制約美國經濟社會發展的一大頑疾。本來中國醫改是完全可以體現中國制度的優勢，超越美國的，為什么要向反面的榜樣學習呢？

　　三是一些部門和地方政府過度照顧資本利益，站錯立場。

　　這突出表現在發展商業保險和社會辦醫這兩大政策上。

　　首先是推動商業保險。從世界各國來看，商業保險是破壞醫療保障公平和效率的因素。因為商業保險成本高，而且只會選擇收入高、健康風險小的人群參保，發達國家早期是靠商業保險實現全民醫保，但是由于商業保險自身的弊端，各國都以社會醫療保險取代了商業保險（除了美國之外）。各國改革的方向，都是抑制商業保險、擴大基本醫保，而中國卻反其道而行之，一個重要原因就是保險業監督管理機構和商業保險公司的大力推動。他們在2010年以來，以很大的精力，推動商業醫療保險取代基本醫保，其理由是：在個別地區試點商業保險介入基本醫保后，政府負擔減輕了，患者負擔減輕了，醫保結余增加了，醫院收入也增加了。顯而易見，上述這幾條是不可能同時做到的，否則錢是從哪里來的呢？雖然在一些地方（如廣東湛江），商業保險公司通過補貼的方式降低了居民負擔，但這是為了推行商業保險這一政策而制造出來的“盆景”，國務院醫改專家委員會委員、社會保險專家鄭功成在2011年國務院醫改辦咨詢會上就明確指出，不可能依靠商業保險提高保障水平和控制成本。國際上，也沒有一個國家是靠商業保險實現控制成本的，反而是商業保險比例越高、成本越高。由此可見，這個部門大力推動商業保險，只能解釋成從部門利益和本位主義出發，而不是從患者和公眾利益出發。

　　其次是推動社會辦醫。社會辦醫的出發點是好的，但是在實際操作中已經嚴重變味。不少地方政府把社會辦醫當作招商引資的手段，千方百計幫助社會資本規避監管、減輕負擔。雖然嘴上說著“非營利性為主”，但實際上已經為社會資本追逐超額利潤掃清了一切障礙。最為典型的就是社會辦醫聯系點溫州市。2014年12月25日，溫州市副市長鄭朝陽向溫州市人大做了《市政府關于社會資本辦醫綜合改革審議意見落實情況的報告》（見該市政府網站），從這個報告中的措施可以看出：該市政府一切措施的出發點都是讓社會資本獲得更多的利潤，甚至已經到了赤裸裸直接送上真金白銀的程度。比如：（1）“把社會辦醫和招商引資結合起來，納入各地重點考核內容”，這種大干快上，就不可能真正按照醫療規律辦醫院。（2）“加快破解民辦非法人變更資產歸屬障礙”，實際上就是為非營利性醫院轉變為營利性掃清障礙，民營醫院可以先以非營利性的身份拿到土地、免稅待遇、批文、醫保和公立醫院的資源，然后搖身一變變成營利性，這就相當于拿財政和公立醫院資源補貼營利性醫院。（3）“營利性醫療機構參照高新企業征收企業所得稅，對所有醫療機構實施的基本醫療部分收入免征企業所得稅”。這一措施沒有任何依據，實際上是用十分牽強的理由千方百計為營利性醫院免稅。（4）“市財政每年安排2000萬資金，重點扶持民辦醫療機構，全市26家公立醫院對民營醫院進行幫扶”。既然是發揮市場力量，為什么政府又是出錢又是幫扶呢？（5）該文件還提出，民營醫院進醫保要“寬進嚴管”，實際上要說的只是“寬進”二字，“嚴管”只是掩人耳目而已，因為這個報告里還有這樣的話“一些縣（市、區）通過提高撥款門檻、降低補助標準等方式，減少、延遲甚至拒絕兌現政策”，這言下之意就是，政府對私立醫院不能有任何監管，只要真金白銀給補貼就夠了。縱觀這個報告，凡是有利于資本營利的政策，都是真金白銀，實實在在，而加強監管、確保非營利性質的措施，卻是高高舉起，輕輕落下。非營利性醫院服務價格可以自主決定，而政府從來沒有要求這些醫院公開賬目接受審計（這在西方國家都是普遍做法，不公開賬目，政府和公眾怎么知道你真的是非營利性的呢？）。這樣的政策是為少數人服務的，而不是為大多數人服務的，原因就是政府站錯了立場。

　　四是放任利益集團坐大。

　　我國醫藥流通領域形成一個強大的利益鏈，其主體是一些內外資藥品企業和流通企業。他們可以對政府政策和輿論產生顯著影響。比如，在基層醫改中實行新的招標辦法、控制藥品成本的措施，由于觸動了利益，居然在“兩會”上遭到以醫藥行業老板為主體的部分政協委員的圍攻。由于利益集團影響很大，所以一些控制藥品費用、治理藥品流通環節商業賄賂的措施遲遲不能出臺。黨的十八大以來，這一狀況已經得到根本改變，但是仍需要進一步加大力度。

　　五是衛生領域的國家治理能力還不強。

　　醫改缺乏一個強有力的主體機構進行推動，導致醫改的方向日益發生偏差，一些成功的公立醫院改革，得不到及時的總結和推廣，而一些部門和地方各自為政，從本位主義出發，出臺了越來越多偏離醫改方向的政策。公立醫院改革已經試點了近六年，還沒有開始總結推廣。

　　也就是說，一方面公益性的措施推動乏力，另一方面一些部門把精力轉而用在推動私立醫院和商業保險上。這一進一出，是導致人民群眾對醫改成效感受不深的主要原因。需要警惕的是，一些支持醫療市場化的人把水攪混，把醫改成效不深的責任推到公益性的改革方向上去，以此為他們主張醫療衛生市場化、商業化鳴鑼開道。

 

　　四、如何讓醫改走上正確道路

 

　　由此可見，醫改出現偏差，一方面是理論上的原因，迷信西方，迷信市場。另一方面是政府自身的利益導向出現偏差。18大以來，新一屆黨中央強調要樹立理論自信、制度自信、道路自信，強調要堅持正確的改革方向，緊緊依靠人民推進改革，堅決反對腐敗，就是為了解決上述兩個問題。在這一大背景下，醫改是很有希望按照正確方向盡快取得突破的。當前重要的做這樣幾項工作：

　　第一，加強對醫改的領導。加強黨對改革的領導，是十八屆三中全會的重大決定。只有加強黨中央對醫改的領導，才能堅持正確方向，排除各種利益集團的阻力，防止決策部門化。建議召開一次中共中央醫改工作會議，重申醫改的方向是人人享有基本醫療衛生服務，推動醫改沿著正確方向進行。

　　第二，按照依法治國的要求，由全國人民代表大會和地方各級人民代表大會對各部門各地方出臺的醫改措施進行審查。例如，一些地方未經人民代表大會允許就出賣和改制公立醫院的做法，一些地方通過無償劃撥土地、減免稅收的做法，都是違法的。對其中發現的腐敗現象，應該納入反腐敗的部署。

　　第三，在經濟工作領域進一步消除新自由主義的影響。像當年開展真理標準大討論那樣，開展一場對于新自由主義的大討論。但同時也要實事求是地學習西方國家的先進經驗，而不能走向“左”的另一個極端。

　　第四，抓住時機進行公立醫院改革。當前，福建省三明市、陜西省子長縣等地已經探索了公立醫院改革的成功經驗，只是由于在全國范圍指導思想和改革方向的問題還未解決，這些成功經驗尚未得到推廣。應該抓緊時機推廣，越拖難度越大。

　　第五，以反腐敗、打老虎、拍蒼蠅為契機，整頓藥品流通和使用秩序。

　　第六，在醫改決策中，擴大普通患者和普通醫務人員的參與。

　　2014年年底，習近平總書記在鎮江視察醫改時，重申了維護全民健康、基本公共服務均等化的醫改原則，為醫改“把關定向”。道路曲折，前途光明，醫改一定能夠在正確道路上繼續前行。

 

　　（作者是國務院發展研究中心副研究員；來源：人民網）