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劉鳳義陳勝輝：我國醫藥關系應以民生為導向 ——醫藥屬性的政治經濟學分析

點擊：作者：劉鳳義陳勝輝來源：《南開經濟研究》發布時間:2019-06-21 10:23:21

【摘要】醫藥屬于人的生存和發展中的特殊必需品。我國醫療改革以來，理論界對醫生勞動的特殊屬性、藥品作為商品的特殊屬性以及醫藥之間的內在關系，在學理層面上尚未討論清楚。本文運用馬克思主義政治經濟學的分析方法，結合醫生勞動和藥品在勞動力再生產中的特殊作用，對醫生勞動的特殊性，藥品生產、流通和消費的特殊性以及醫藥之間的內在關系，進行了深入探討并提出了醫藥分離的學理依據。本文認為中國特色社會主義的醫藥關系要以民生為導向，不能走醫院企業化、醫生勞動資本化之路。

一、引言

習近平總書記在2016年8月召開的全國衛生與健康大會上明確指出：

“健康是促進人的全面發展的必然要求，是經濟社會發展的基礎條件，也是廣大人民群眾的共同追求。沒有全民健康，就沒有全面小康。要把人民健康放在優先發展的戰略地位。”①

可見，全民健康是全面小康的應有之意。改革開放以來，我國醫療改革取得了一定進展，但同時也存在突出的問題，例如醫院企業化經營比較明顯、醫療服務資本化突出、藥品價格偏高等。這些問題導致百姓在就醫過程中出現了“看病難，看病貴”、“因病致貧，因病返貧”等社會問題。

對此，我國理論界也進行了深入研究，這些研究包括改革開放以來我國醫療問題產生的原因以及解決我國醫療問題的方法和途徑等。戴毅等(2008)認為，財政投入的決策機制障礙和公共產品邊界模糊造成醫療衛生產品供給不足和結構失衡是我國醫療問題出現的主要原因。朱恒鵬(2007)則認為，政府管制措施不當導致進入壁壘高、價格機制扭曲以及供給不足和醫療資源配置扭曲，致使我國醫療問題出現。張錄法和黃丞(2010)認為，信息不對稱和患者對醫療服務需求不能由市場自由調節造成“看病難，看病貴”。封進和余央央(2008)把我國醫療問題出現的根源歸結為醫療保障制度的缺失。梁中堂(2006)把造成我國當前醫療衛生領域許多問題的直接因素歸結為醫療市場化改革中缺少整體改革方案和改革嚴重滯后。也有學者探索了解決我國醫療問題的方法和途徑。封進和余央央(2008)認為，我國醫療改革的出路在于重建醫療機構的激勵機制，政府在醫療改革中的角色應由參與供給轉向重點參與融資。王昕、徐程等(2007)認為，解決看病貴的頑癥，增設藥事服務費這條途徑不可取。依靠大幅度地提高醫療服務質量這條途徑讓民眾接受部分技術勞務價格的調整是根本，醫療保障全面覆蓋和保障水平大幅增加等加大政府投入是必然，更重要的是政府要加強監管。李玲(2009)指出，解決我國醫療問題必須讓醫療回歸公益本質，既要政府主導又要充分利用好市場機制。這些研究成果對認識和推進醫療改革有一定參考價值，但還沒有深入到更深的學理層面探索醫生服務勞動的本質屬性、藥品的特殊性、醫藥的內在關系和社會屬性以及醫療問題的本質特征。

本文擬從馬克思主義政治經濟學的基本原理和分析方法出發，以醫生勞動特殊屬性、藥品作為商品的特殊屬性，以醫生勞動和藥品的內在邏輯關系作為分析線索，構建一個馬克思主義政治經濟學關于醫藥問題的分析框架，以期為解決我國醫療問題提供學理依據。醫療問題涉及全社會成員，既包括現有勞動者的需要，也包括老弱病殘人的需要。本文主要從勞動力再生產角度來研究醫藥問題，這是因為雖然各類患者都是醫療的需要者，但不同患者類型，在政治經濟學研究中有不同理論意義。患者大體可以分為三種類型：第一類是具有勞動能力又提供勞動力的勞動者;第二類是具有勞動能力但不提供勞動力者(如資本所有者階級);第三類是不具有勞動能力者。第二類如資本所有者階級，其具有足夠的購買力因而完全有能力解決對醫療的需要，第三類不具有勞動能力者對醫療的需要由社會或者政府承擔，這兩類在本文中暫時抽象掉。本文研究具有勞動能力又提供勞動力的患者在勞動力再生產中如何解決醫療問題，因此本文中“患者”都是在這個意義上使用的。

二、醫生勞動屬性與勞動者的勞動力再生產

社會經濟活動以勞動者主體的存在為前提，也就是以再生產勞動力為前提。再生產勞動力需要消費一定數量的物質生活資料，即馬克思(2004)所說的“必不可少的需要的范圍”。很顯然，醫生作為勞動者提供的勞動要進行補償，也必然包括在“必不可少的范圍”之內。醫生勞動既具有一般服務勞動的共同屬性，同時又具有特殊性，這就決定了不能像管理一般服務勞動那樣來管理醫生勞動。

(一)醫生勞動與一般性服務勞動的共性特點

醫生勞動既然是服務勞動，就必然具有一般性服務勞動的性質。對于服務勞動的性質，馬克思在《1861—1863年經濟學手稿》中認為

“服務這個詞，一般地說，不過是指這種勞動所提供的特殊使用價值，就像其他商品也提供自己的特殊使用價值一樣;但是，這種勞動的特殊使用價值在這里取得了‘服務’這個特殊名稱，是因為勞動不是作為物，而是作為活動提供服務的。”②

可見，服務勞動在本質上是一定經濟關系中以活勞動的形式給生產、生活帶來的實際的使用價值。在商品經濟關系下，這種“活動”同一般物質產品相同，也以商品形式表現出來，這正如馬克思指出的：

“工人可以購買……以服務形式提供的商品，他的工資花在這些服務上，同他的工資花在購買其他任何商品上，是沒有什么不同的，……他可以購買醫生的服務，也可以購買牧師的服務，就像他可以購買面包，也可以購買燒酒一樣。”③

至于商業服務、金融服務等不在這里所說的經濟關系范圍之內。既然服務勞動和一般物質產品一樣在商品經濟條件下以商品的形式表現出來，服務勞動也必然具有價值和使用價值雙重屬性。使用價值是服務勞動能滿足人們需要的某種屬性。價值仍是勞動過程中耗費人的一般的體力和腦力的凝結，因此，要根據服務勞動過程中所耗費勞動量的多少進行價值補償。

根據服務勞動的結果是否能夠形成物質產品，服務勞動可以分為兩類：一類是勞動結果可以固定或物化在產品中的服務。這類勞動能夠留下可以捉摸的、同提供這些服務的人能夠分開的結果，也就是勞動的結果作為有形產品脫離生產者而存在，如理發師的勞動。生產和消費之間可以有一定的時間間隔，換而言之，對這類服務形成的使用價值的消費可以在生產過程結束之后的時間內進行，生產和消費并不具有內在同一性。另一類服務是勞動結果不固定也不物化在一個特定的對象中。這類服務勞動并不生產可以捉摸的、同提供活動的人相分離的獨立的使用價值，服務的消費和生產過程是內在同一的，隨著生產過程的結束，消費過程也相應結束，正如馬克思所指出的：“這種產品不同于其他商品，在它仍然處在生產過程中的同時就被出售，而不是在它離開生產過程以后被出售”④，也就是說勞動者所創造的使用價值不能同生產過程相分離。例如“一個歌唱家為我提供的服務，滿足了我的審美的需要;但是，我享受的，只是同歌唱家本身分不開的活動，他的勞動即歌唱一停止，我的享受也就結束;我享受的是活動本身，是它引起的我的聽覺的反應”⑤，與此相類似，如演說家、教師、醫生等提供的活勞動，隨著勞動過程結束，消費過程也即刻停止，這類服務的生產和消費過程的內在同一性限制了勞動分工在這類勞動過程中進一步深化，或者說，限制了這類勞動技能專有性的下降。

(二)醫生勞動不同于一般性服務勞動的特殊屬性

醫生勞動的特殊性在于其提供的使用價值上。醫生勞動是以活勞動形式提供使用價值，這種使用價值就是能訓練和保持患者的勞動能力，使勞動能力改變形態或者使勞動能力保持下去，以保證勞動者“能夠在同樣的精力和健康條件下重復同樣的過程”⑥，從而能夠創造更多的社會財富。醫生勞動對象的特殊性決定了醫生勞動的特殊屬性，具體表現在醫生勞動使用價值的特殊性、醫生勞動技能的特殊性以及勞動者對醫生勞動消費的特殊性三個方面。

1.醫生勞動直接影響患者(即勞動者)的勞動能力

勞動者是物質生產活動中能動因素，在整個物質生產活動中占主體地位，可以說物質生產是在人的主觀性和智慧性的作用下進行的，是體力和智力的耗費。體力和智力就是勞動者具有的勞動能力，正如馬克思把勞動力或勞動能力“理解為人的身體即活的人體中存在的、每當人生產某種使用價值時就運用的體力和智力的總和。”⑦這里關于“勞動能力”的內涵有兩層含義：一層含義為“labour power”或者“force of labour”，在這個意義上，勞動力提供的是“力量”、“能量”。另一層含義，就是指“capacity for labour”，即勞動者的能力、技能，近似于指“ability of labour”(劉鳳義，2016)。任何勞動過程都是對體力和智力的耗費，勞動者必須擁有能夠保證勞動過程進行所需要的最基本的“力量”或“能量”，否則，智力的應用和發揮就無從談起，更不用說物質生產活動的進行，即“人本身是他自己的物質生產的基礎，也是他進行的其他各種生產的基礎”，因此，

“所有對人這個生產主體發生影響的情況，都會在或大或小的程度上改變人的各種職能和活動，從而也會改變人作為物質財富、商品的創造者所執行的各種職能和活動。”⑧

既然勞動力含有能量(power)和技能(capacity)兩個層次，那么，勞動力再生產也包含能量(power)再生產和技能(capacity)再生產。技能(capacity)再生產主要是通過教育來獲得。教育的功能是發展勞動者的技能，即“capacity for labour”。

能量(power)再生產主要是通過勞動者生命有機體的生理作用來實現，這個過程當然離不開醫生勞動。因此，與教育的使用價值不同，醫生勞動的使用價值在于再生產“生產主體”的“力量”或“能量”(power)，再生產勞動者的“肌肉、神經、骨骼、腦髓”，根本就在于“保護健康，保持一切價值的源泉即勞動能力本身”⑨，修復勞動力的使用價值，使得勞動者能夠在正常的健康狀態下重新投入到生產活動中。馬克思在考察對勞動資料即機器、建筑物等等的修理活動時，曾把醫生勞動類比為物質生產過程中對機器的維修活動，認為

“正在修理中的機器不是充當勞動資料，而是充當勞動材料。不是用它來勞動，而是對它本身進行加工，以便修復它的使用價值。為了我們的目的，我們可以設想，這種修理勞動總是包括在生產勞動資料所必要的勞動中。”⑩

由此可見，在醫生勞動過程中，勞動者充當醫生的“勞動材料”，這就從學理上揭示了醫患關系。醫生勞動過程就是醫生對勞動者這一“勞動材料”進行“加工”的過程，其作用在于修復“勞動材料”的使用價值。醫生勞動的耗費應當包括在勞動者勞動能力再生產必要的“生產費用”中。

2.醫生勞動的技能具有明顯的專用性、經驗性特點

任何勞動過程都需要一定的技能和經驗積累，而醫生勞動具有生產和消費的同一性以及對人的生理機能修復的復雜性，這決定了醫生勞動在技能和經驗上具有更高的要求，對技能的專有性、經驗性有更強的依賴性。

(1)專有性。醫生勞動具有生產與消費內在同一性，這種屬性阻礙了勞動分工對醫生勞動過程的“侵蝕”，延緩了醫生勞動技能的“退化”，在一定程度上提高了醫生勞動技能的專有性。人類勞動是以概念的事先存在為前提的，即“概念必須先于實行且支配實行”。但是“概念和實行的統一是可以分開的。……一個人想出的主意，可以由另一個人去實行。”?在物質產品生產過程中，隨著勞動分工發展，勞動過程從以工人的經驗技能為基礎轉變為以科學技術為基礎，特別是以滿足資本需要為目的的現代管理的出現，勞動過程被資本塑造為各個“局部操作”，并分配給不同的工人來完成，計劃、設計、指揮等都被經理部門控制，使得“概念和執行”?相分離，工人不需要理解生產過程的技術原理，只需執行相應的操作，職業多樣性被破壞，工人逐漸轉化成為局部機器的沒有“概念”的“附件”，被當作不同類型操作勞動都可以任由使用的“器官”，成為任意互換的“器件”。工人“從最年幼的時期起就被束縛在最簡單的操作上”，喪失了通過經驗積累轉變為熟練工人的機會，并且這一過程會一直持續進行下去，不但體力勞動如此，腦力勞動也是如此。醫生勞動則不同，勞動對象的特殊性使得醫生“概念和執行”結合在一起的程度較高，需要用什么樣的藥品、采用什么樣的治療手段、需要做什么樣的檢查等等，完全依靠醫生根據勞動者的身體狀況做出判斷。在醫生勞動過程中，無論機器如何發達，“死”勞動控制活勞動的現象都不可能像一般物質生產過程中那樣顯著。機器是人體器官的延伸，隨著新機器的出現，特別是信息技術的發展使得自動化、數字化同醫療機器結合，尤其是智能化同醫療機器結合，并在醫生勞動過程中得到應用，這使得醫生勞動也會出現“概念與執行”的分離，機器取代醫生部分或全部勞動。一方面，和醫生自身器官相比，人工智能機器可以收集到更多的信息，用于診療或治療過程;另一方面，人工智能化可以深度分析和學習醫生的診斷或治療過程，在一定程度上取代醫生的勞動。在這個意義上，醫生技能存在退化的趨勢，為打破醫生技能的專有性提供了可能，增加患者就醫的選擇空間。但是，這一過程并不會呈現出線性下降的趨勢，隨著新機器出現，也要求醫生有新的知識和技能與機器配合，醫生學習成本提高，這在一定程度上又提高了醫生勞動技能的專有性。誠然，隨著醫學科學技術的進步，醫生勞動也會出現分解或細化，也會出現“局部醫生”，但是人體自身的器官是一個相互聯系的復雜有機體這一根本特征，將限制醫生技能的過度“局部化”，現在出現提倡全科醫生的趨勢就是一個體現。總之，物質生產過程中的勞動分工對醫生勞動的“侵蝕”也只能在有限程度上發生，并且只能按照醫療服務業本身的性質在某些部門內發生。當然這種說法并不否認醫生內部技能存在等級化問題。所以，一方面醫生技能的專有程度不同，在同一社會經濟條件下，醫生收入就會有所不同;另一方面單純運用市場手段配置醫生的勞動力資源必然會出現“市場失靈”，扭曲醫生勞動的滿足需要的本質屬性。

(2)對實踐經驗有較強的依賴性。經驗本身既是一種專用性的體現，也能夠提高技術的專有性。手工業和工場手工業生產往往是通過經驗找到適合自己的技術，達到一定的完善程度就以生產工具的形式把它固定下來，并且往往世代相傳達千年之久就證明了這一點。醫學被稱為經驗性學科，醫生勞動對實踐經驗的依賴使醫生勞動技能產生了專有性。物質產品結構相對穩定，在物質產品生產過程中，技術和經驗更易“復制”，并且新技術的發明一定程度上降低了生產過程對技術和經驗的依賴性。由于人體本身的復雜性，一般情況下，成為一名高水平的醫生要接受較長時間的教育培訓和臨床經驗積累。經驗越豐富，醫生技能水平越高并且專用性就越強，換而言之，對這種技能很難進行簡單快速的“復制”。這里的“復制”可以從兩個方面來理解，一是對某種醫療技能進行學習，二是治療方案不可能適用于同種病癥的所有患者，這主要是由于患者的個體性差異很大。因此，醫生勞動技能的再生產除了依靠教育培訓外，只能依賴于經驗積累。

3.患者對醫生勞動消費的特殊屬性

(1)“被迫需要”特點。患者對一般商品的消費具有主動選擇的特點，消費決策掌握在勞動者手中。然而，他們對醫療的消費則是被動的、被迫的，甚至不以人的意志為轉移。生病就要就醫，對患者來說不是可有可無，而是別無選擇。因此，患者對醫療的需要不僅是一種客觀需要，還有“被迫需要”的特點。醫生勞動是勞動者正常的勞動力再生產中出現不良狀況時的修復過程。正如馬克思所說“如果我身體健康，用不著醫生，……，我就會像避開瘟疫一樣，避免把貨幣花在醫生……的服務上。”?醫生勞動消費的被動性說明，一旦產生需要，勞動者沒有選擇消費或者不消費的自由，如何治療最終還是由醫生做出決定。醫生勞動消費直接關系到勞動者的健康甚至生命，患者及其家屬在遭受到健康和潛在生命威脅的時候處于被動地位，無論治療方案的價格昂貴還是廉價，患者必須選擇接受，至于是否有錢醫治，則是另外層面的問題。這一特性決定了對醫生勞動的消費不能市場化，否則就可能出現醫生“敲竹杠”的問題。

(2)連續性。醫生勞動結果具有不確定性，因為治療效果一方面取決于醫生勞動能否對癥治療，另一方面取決于藥品的使用價值、勞動者自身的生理機能以及勞動者所處的環境等多方面因素。這正如馬克思在給恩格斯的信中提到“醫療上，……走海路會使我恢復健康，而我的風濕病前天才好。”?馬克思給恩格斯另一封信中也強調了環境因素對于醫生勞動結果的重要性，要求恩格斯“要借助海濱的空氣和比較悠閑的生活來恢復自己的健康。”?治療效果的不確定性客觀要求對醫生勞動消費要具有連續性。這種連續性并非時間上的不中斷，而是指醫生勞動的延續性。勞動力“機器故障”的恢復是勞動者生命體的自然生理過程，需要經過一段時間，并且恢復過程隨著勞動者生命體的運轉狀況以及所處的環境而處在不斷變化之中。勞動者由于專業知識的限制，無法判斷“機器故障”恢復的情況如何，而醫生具有專業知識優勢，這決定了對醫生勞動的消費是一個連續性過程，如馬克思所說治療一旦開始就“不能象換一件襯衣那樣更換醫生”?。同時，醫生受專業知識的限制使得“這些先生們每人僅僅知道一部分；因此以一個檢查另一個是很好的。”?此外，疾病在一定條件下可能復發，這也要求醫生勞動消費是一個連續過程。因此，當恩格斯得知生病中的馬克思找到了醫術高明的醫生時說：“一個正在恢復健康的人有一個醫生在身邊，總要好些。”?

4.醫生勞動力商品價值補償的特殊性

醫生收入可以從勞動力商品價值和貨幣工資兩個層面進行考察。貨幣工資是勞動力價值的轉化形式，屬于現象范疇，會受到經濟的、非經濟的等多種因素的影響。經濟因素如通貨膨脹率、醫生勞動力的供求關系等;非經濟因素如社會道德、歷史因素等。勞動力商品價值是本質范疇，具有客觀性。因此，我們主要從醫生勞動力價值角度來考察醫生收入的特殊性。醫生勞動力商品價值補償的特殊性主要表現在兩個方面：一是補償多少與治療結果無關;二是補償過程發生在醫生勞動力商品消費之前。

首先，醫生勞動力價值補償與治療結果無關。醫生勞動力商品價值是由醫生本人勞動力再生產所需要的物質生活資料的價值、醫生家屬所需物質生活資料的費用以及教育培訓費用三部分構成，同樣受到歷史和道德因素的影響。與一般勞動者相比，由于醫生接受專門教育培訓時間較長，參加工作后對知識更新要求更高，客觀要求需要更多培訓，因而醫生勞動力再生產費用相對較高。醫生勞動力價值補償取決于醫生勞動力商品再生產費用，而與醫生勞動結果無關，也就是與治療結果無關，這是因為治療結果主要取決于勞動者的自身生理機能，充滿了不確定性。馬克思在批判資產階級古典政治經濟學家混淆了生產勞動和非生產勞動時指出：

“醫生是否把我的病治好了，……，對于這種關系的經濟性質來說，也完全是無關緊要的。……被支付報酬的是服務本身，而就服務的性質來說，其結果是不能由提供服務的人保證的。”?

醫生勞動不直接創造價值，勞動力價值補償是通過經濟手段或非經濟手段對社會上各種收入的再分配，對勞動者來說是勞動力價值工資和財產性收入的再分配，對于資本所有者來說則是社會剩余價值的再分配。醫生勞動技能對實踐經驗較強的依賴性客觀上使得醫生勞動技能具有專有性，也就是具有一定程度的壟斷性，如果從工資層面來看，醫生獲得的收入除了勞動力價值工資外還有一部分壟斷性收入。醫生收入的合理水平應相當于服務行業工資的平均水平。

其次，醫生勞動力價值補償過程具有特殊性。醫生勞動力價值的補償過程與資本主義生產方式下雇傭工人勞動力價值的補償過程是有區別的。資本主義生產方式下，雇傭工人勞動力價值的補償是在契約規定的時間內勞動力使用價值發揮作用以后才執行的，正如馬克思所說：

“在資本主義生產方式占統治地位的一切國家里，給勞動力支付報酬，是在它按購買契約所規定的時間發揮作用以后，例如在每周的周末。因此，到處都是工人把勞動力的使用價值預付給資本家；工人在得到買者支付他的勞動力價格以前，就讓買者消費他的勞動力，因此，到處都是工人給資本家以信貸。……勞動力已經賣出，雖然報酬要在以后才得到。”?

并且勞動力商品價格的確定是彼此作為商品所有者在市場上相遇以平等、自由的方式簽訂契約來確定的。醫生勞動力價值補償是在醫生勞動力商品使用價值發揮作用之前執行的，并且其勞動力商品價格并不是雙方以平等、自由的方式簽訂契約來確定的，也就是說不是由市場來調節的，勞動者只有被動接受價格的“自由”，沒有決定價格的自由。這是由于醫生勞動過程中充滿了各種不確定性，如消費者自身生理狀況的不確定性、診療的不確定性、勞動預期結果取決于消費者的主觀感受也具有不確定性等。因此，醫生勞動力價值的補償是在使用價值開始發揮作用之前進行的，否則，就有可能出現醫生勞動力價值不能得到補償的問題。對于其他服務勞動產品，也有在使用價值發揮之前付費的，如演唱會，但是消費者對這類服務使用價值的預期效用是相對確定的。

三、藥品屬性與勞動者的勞動力再生產

醫生和藥品天然具有一定聯系，在明確了醫生勞動的一般屬性和特殊屬性之后就要分析藥品的一般性和特殊性。藥品既然是商品就必然具有一般商品的兩重屬性，即價值和使用價值。藥品的特殊性不在于其價值而在于其特殊的使用價值，其使用價值在于治病救人，事關勞動者生命和健康。

(一)藥品作為商品的一般屬性

藥品既然是商品，就必然具有一切商品的共性。根據馬克思的商品理論，任何商品是價值和使用價值的統一體，都具有價值和使用價值兩重屬性。一方面藥品具有使用價值屬性。商品體的有用性就是商品的使用價值，并且商品的使用價值只有在使用或消費中得到實現，也就是說只有在消費中才以自身固有的屬性來滿足人們的需要，商品才成為現實的商品，否則只能稱為潛在意義上的商品。那么，這里需要的性質如何主要取決于人的客觀需要，怎樣滿足需要則取決于商品是作為生活消費品還是作為生產資料。一般來說，不同商品的使用價值是有差異的，并且是不能相互替代的。但是，就人們物質生活的一定具體階段和環境來說，不同的使用價值對于人們生活需要的重要性和緊迫性來說還是存在著不同的，這種差別使得各種勞動產品對于人們的需要來說構成一個因重要性和緊迫性不同的序列?。藥品作為一種商品同樣具有使用價值的屬性，也要以自己固有屬性來滿足勞動者治療或預防疾病的客觀需要。藥品是商品，是生產者為社會消費不是為自己消費而生產的。要實現藥品的社會消費屬性，可以通過市場交換，即運用市場機制使藥品配置到把藥品當作使用價值的勞動者手中。

另一方面藥品具有價值屬性。任何商品都有實現自身價值的內在要求，為商品生產者帶來物質利益。商品經濟關系下，生產者的物質利益主要是通過市場交換的手段來實現的。藥品作為商品，是藥品生產者物質利益實現的手段，可以通過市場交換的手段來實現。與一般商品的價值相同，藥品的價值構成也表示為“W=C+V+M”。藥品生產者要實現再生產過程的持續進行，就要不斷補償生產過程中耗費的不變資本和可變資本。既然藥品是商品，這種補償就可以通過商品交換的手段來實現。換句話說，藥品具有商品性的一面，這就決定了藥品配置可以運用市場手段來實現。

(二)藥品不同于一般商品的特殊屬性

藥品的特殊屬性不在于其價值而在于其使用價值。藥品又稱“醫藥商品”，是用于預防、治療、診斷人的疾病和有目的地調節人的生理機能并規定有適應癥或者功能主治、用法和用量的物質產品?。藥品的特殊性在于其使用價值關乎勞動者的生命和健康，因此，在實現使用價值的過程中會表現出不同于一般商品的特殊性，這也決定了對醫藥生產和流通比一般商品生產和流通的管理更為嚴格。

1.藥品使用價值的兩面性

商品的使用價值來自商品體本身固有屬性，某種商品能夠滿足勞動者的某種需要，而其他商品卻不能滿足勞動者的這種需要，也就是說某種商品的使用價值是其他商品所不具備的。藥品的使用價值在于治病救人，關系到人的生命和健康安全，是其他商品的使用價值無法代替的。藥品本身固有的自然屬性客觀上決定了藥品的使用價值具有兩面性，既可以用來治療疾病，也可能成為“毒藥”危害人體健康甚至生命。對于食品消費，人們既可以選擇面包，也可以選擇饅頭，還可以選擇餅干等等，其使用價值的可替代性較強，而藥品使用價值可替代性很弱，什么病使用什么藥品，必須對癥下藥。藥品都具有不同程度的毒副作用，其使用價值的實現取決于使用時間、使用量和使用方法等多種因素，患者由于缺乏專業的醫學和藥學知識，很難正確認識藥品的使用價值，因此藥品消費的特殊性在于與醫學緊密結合在一起，患者只有通過醫生的診斷檢查并且在醫生的指導和建議下合理消費藥品才能實現治療疾病和保護健康的目的。要做到“對癥下藥”，患什么病就要用什么藥，同類或者非同類藥品之間不能隨意替代，更不能濫用。否則，不合理的使用可能使藥品成為毒藥，危及健康甚至生命。

藥品使用價值的兩面性客觀上決定了對藥品質量要求的嚴格性，一般商品可分為不同的等級，如一級、二級、三級或者是合格品、不合格品，不同等級的商品甚至不合格品都能進入流通過程。與一般商品不同，藥品只有符合標準和不符合標準之分。藥品的安全性、穩定性、有效性等必須符合國家規定的標準，只有符合國家標準的藥品才能進入流通，才能保證治療效果。

2.藥品消費的被動性

與患者的被動需要相關，藥品消費也是被動的，其被動性主要表現兩個方面：一方面是藥品是被動消費的，另一方面是消費過程中藥品選擇的被動性。與對醫生勞動力商品的消費相同，對藥品的消費也是一個被動過程，唯有當勞動力“機器”出現“故障”時，才會出現對藥品的消費，正如馬克思所說對藥品的“需求不完全取決于生產當事人想如何花掉自己的工資或利潤;相反，如果……成為必要，或自己使自己成為必要，部分地是因為存在肉體上的疾病。”?藥品消費的被動性也說明了勞動者對藥品的消費是剛性的，勞動者不會因為藥價高而停止對藥品的消費，也不會因為藥價低而增加對藥品的消費。與一般商品的消費選擇不同，在藥品的消費選擇上，多數情況下患者對藥品的使用價值不能充分了解，必須依賴于醫生或者藥劑師的指導，在醫生或者藥劑師的指導下才能對藥品的使用價值有所了解。只有“對癥下藥”才能做到“藥到病除”，在一定程度上降低了勞動者在藥品消費選擇上的自由程度。由于醫生和藥劑師屬于有專門技能的人，這種指導作用為醫生的逐利性提供了可能性。

3.藥品生產和流通過程的復雜性

藥品使用價值事關生命和健康的特殊屬性決定了藥品生產和流通的特殊性。一般來說，藥品研發周期長，技術復雜程度高，生產時間較長，部分藥品如生物藥或中藥由于自身性質要求，需要經過時間長短不同的自然作用，如物理的、化學的、生物的作用，這些因素都延長了藥品的生產時間。這些制約因素成為進入這一生產領域的門檻，其他藥品生產者無法進入這一領域。這種情況下，新藥品的生產者在市場上就暫時處于一定的壟斷地位，從而獲得壟斷利潤。另外，部分藥品研發需要數額較大的固定資本和可變資本投入，資本有機構成較高，致使這部分藥品生產無資本“問津”。尤其是生產時間較長、生產劑量小、批次多、成本高、利潤低的藥品，如兒童藥，很少有生產者愿意涉足。另一方面，藥品流通具有特殊性，需要經過動物實驗和臨床試用才能投入流通過程，這是一般產品流通不具備的，部分藥品在流通過程受到溫度等條件的限制，具有很強的技術性和復雜性。藥品生產流通過程的特殊性決定了藥品資源配置不能完全依賴市場手段，需要國家或政府的干預。

藥品生產的特殊性，也決定了藥品在進入醫院時，必須與醫生建立聯系，醫生要了解藥品的性能，同時要愿意使用這種藥品。一旦某種藥品被醫生使用，尤其是權威醫院和醫生的使用，無形之中就帶有推廣性質，一方面為藥品打開了銷路，另一方面也為醫藥之間的“合謀”提供了土壤。

四、醫生和藥品關系的理論邏輯

長期以來，傳統理論和約定俗成的觀念認為醫生和藥品具有天然的內在聯系，具有不可分割性，也就是說具有內在統一性，這在事實上為醫藥不分提供了依據。那么，從學理上來看醫藥關系的實際情況又是如何呢?扭曲醫藥之間本質上的關系的結果如何?醫生勞動和藥品的社會屬性又是什么?這些問題都需要用馬克思主義政治經濟學基本原理和分析方法進行回答。

(一)醫生勞動和藥品不具有內在統一性

從患者的角度來說，醫生勞動和藥品的使用價值具有相同屬性，兩者都是為再生產勞動力發揮作用。我們這里所說的醫生勞動和藥品不具有內在統一性是從價值補償的角度來說的。依據醫生勞動過程中藥品是否是必要的(我們僅研究與藥品有關的醫生勞動，與藥品無關的醫生勞動顯然是醫藥分開的)，可將醫生勞動分為兩類，一種是在醫生勞動過程中藥品不必出現，如門診醫生的勞動等，另一種是醫生勞動過程中藥品是必須的，如注射科室醫生的勞動。

第一類，即不需要藥品的醫生勞動。以門診醫生為例，這類醫生勞動就是根據勞動者身體狀況做出判斷，如需要什么藥品、做什么檢查、采取什么樣的治療等。僅就藥品而言，這類醫生勞動中并不需要藥品參與其中，況且醫生對患者身體診斷根本不需要藥品，只需在了解基本藥物知識以及對勞動者身體狀況判斷的基礎上即可判斷出需要采取何種藥品進行治療，即所謂的“對癥下藥”。與之相反，如果是醫生在知道有什么藥品的前提下再給患者進行診療，那么“對癥下藥”就異化為“對藥下癥”。這類醫生的勞動就是開藥方，馬克思在批判西尼耳誤解生產性勞動時指出：

“‘一個醫生開藥方把病孩治好’，……如果孩子的病沒有治好，醫生的服務還是要得到報酬的”。?

可見，馬克思在這里仍然強調醫生勞動在于開藥方。因此，這類醫生勞動根本不需要藥品參與其中，也就是說這類醫生勞動和藥品并不具有內在統一性。其次，第二類醫生勞動，如注射科室醫生勞動。對于這類醫生勞動，固然有藥品參與醫生勞動中，也就是某些藥品的存在是醫生能夠進行勞動的前提，但藥品是作為勞動資料參與醫生勞動過程的。如果從價值補償的角度來看，這類醫生勞動力商品價值補償只與醫生耗費的勞動量相關，而與藥品價值量的大小沒有任何關系，這類勞動從價值角度看，醫藥之間沒有必然聯系。

由此可見，無論醫生勞動過程中是否有藥品參與其中，醫生勞動和藥品都不具有內在統一性，也就是說兩者具有可分性。醫藥之間非內在統一性在不同的社會形態下表現出了不同的形式。從最初形態來看，醫生勞動和藥品之間是緊密結合在一起的。在歷史上，職業醫生來源于采藥或賣藥者，他們中間的一部分人隨著藥品知識的積累轉化為最初的職業醫生，醫藥緊密結合在一起，一方面由于社會分工和商品經濟不發達，藥品生產被迫與醫生勞動束縛在一起，使醫藥不可能分開，具有醫藥結合、工貿一體的顯著特點;另一方面是由于醫生對行醫經驗依賴而形成的技術專有性，像帷幕一樣掩蓋了藥品生產過程。隨著社會分工的發展，工業“撕碎了這層帷幕，……社會生產過程……已經固定化的形態，分解成為自然科學的自覺按計劃的和為取得預期有用效果而系統分類的應用”?，使得醫學科學和藥學日益進步，并且它們之間的界限越來越明顯，醫藥分開才成為可能。

(二)醫院企業化和醫生勞動資本化帶來的扭曲關系

醫藥之間不具有內在統一性，可以分開并且能夠分開，但這并不是說醫藥必須分開。在馬克思看來，人的本質是一切社會生產關系的總和，人的勞動是推動人類社會進步的根本力量，因此勞動力再生產不但具有個人屬性而且具有社會屬性。醫生勞動是勞動力再生產中所需“生存和發展資料”的必不可少的組成部分，客觀上來說是滿足社會存在和發展的共同基本需要，也就是滿足勞動力再生產的需要，具有公共產品屬性，在消費中表現出均等性和非排他性，也就是說對醫生勞動消費是不分階級和階層的。但在市場經濟條件下，醫院企業化必然使醫生勞動的公共產品屬性“異化”為醫院的“私人消費品”，成為醫院獲取最大利潤的逐利工具，即醫生勞動資本化，醫院提供醫生服務不再是為了滿足勞動力再生產的客觀需要。醫院企業化和醫生勞動資本化必然扭曲本該以民生為導向也就是以滿足勞動力再生產客觀需要的醫藥關系。

所謂醫院企業化就是市場經濟條件下，醫院的經營目標是為了追求最大利潤，醫院提供醫療服務進行的一系列活動或者過程都是圍繞這一目標。醫院的社會職能在于治病救人、維護健康。如果醫院經營目的“異化”為追逐利潤最大化，醫院逐漸具有了企業的本質屬性——追逐資本增殖，也就是說由治病救人和保護健康的醫院“異化”為企業化的醫院。在市場經濟條件下，企業化的醫院獲取利潤有兩種方式：一種是通過經濟手段即商品交換來實現，也就是勞動者勞動力價值工資和財產性收入的再分配;第二種是通過行政手段來實現，即社會剩余價值的再分配。如果僅從經濟手段來看，醫院理應通過提供的診療、化驗、檢查、住院、床位、治療、理療、手術、護理等服務獲得合理收入，以補償生產過程中耗費的醫療設備和醫生勞動力再生產所需要的生活資料價值。但是，對于市場經濟條件下的企業化的醫院來說，這些方式仍然是醫院獲取收入的手段，在這些方式方法中，醫生顯然是樞紐，比如需要做什么檢查、如何治療、是否需要住院等等都與醫生有著緊密聯系。醫院企業化致使重復檢查、重復診斷、過度診斷、過度用藥、濫用介入性治療、誘導不必要的手術、擴大手術指征和范圍等過度醫療問題出現。所謂過度醫療是指在醫療過程中提供的檢查和服務并不是基于疾病治療的客觀需要，而是以滿足醫院獲取利潤的需求為原則。社會主義社會條件下，醫藥關系(包括醫藥合一和醫藥分離)是為了滿足個人生存和發展的客觀需要。在市場經濟條件下，企業化的醫院追逐最大收入的另一個手段就是銷售更多的藥品，醫藥關系屬性“異化”為滿足追求利潤的需求。由于信息不對稱和勞動者專業知識的限制，勞動者自身并不具備做出吃藥、檢查、住院等方面的判斷，尤其是對于自身狀況的判斷遠遠不及醫生，這就意味著醫生明顯具有信息優勢。對患者來說，藥品消費具有“客觀需要”?屬性，但對于企業化的醫院來說，必然按照“醫院需求”原則進行配置，進而依靠銷售藥品獲取更多的收入。藥品銷售的多少取決于醫院追求利潤最大化的需求而不是勞動者的“客觀需要”。醫生為了“創收”必然“多開藥，開貴藥”。長期以來，我國醫生勞動報酬普遍較低，不能正常反映醫生技術勞務價值，內生出醫生“多開藥，開貴藥”的動機。在醫院發生企業和醫生勞動發生資本化的情況下，合一的醫藥關系更容易帶來較多的醫療問題，如“大處方”、“洋處方”等。因此，正如“房子是用來住的，不是用來炒的”，住房不應該資本化為投資品。醫院是治病救人維護健康的，不應該企業化，醫生勞動是滿足個人生存和發展客觀需要的，也不應該資本化。否則，就會帶來嚴重的社會影響。

(三)醫生勞動和藥品的社會屬性

從勞動力商品價值的角度看，醫生勞動和藥品是勞動力再生產所需“生存和發展資料”的重要組成部分，這就必然涉及兩者的社會性質問題。醫生勞動和藥品既可以作為公共產品提供，也可以作為私人消費品或半公共產品提供，不同的社會性質就會對勞動力再生產產生不同的影響，西方主流經濟學和馬克思主義政治經濟學對這個問題的認識表現出根本的不同。西方主流經濟學采用個人主義的思想方法，視野范圍內根本沒有社會生產關系這一范疇，把勞動者理解為原子式的理性的個體，并總能按照成本-收益的原則最大化自身效用，再生產勞動力完全是勞動者個人的事情，勞動者對醫生勞動和藥品的消費是勞動者個人行為，醫生勞動和藥品只具有私人消費品的性質。西方主流經濟學采用這種研究方法根本無法看到醫生勞動和藥品所體現的社會屬性。

馬克思主義政治經濟學堅持唯物史觀和唯物辯證的分析方法，把社會生產關系作為研究的根本對象，把人作為社會生產關系的總和進行考察。任何社會的再生產既是物質資料的再生產，又是社會生產關系的再生產。勞動力再生產同樣具有雙重屬性，既是勞動者自己的事情，又是社會的事情。一方面是再生產出勞動者自己的勞動力，另一方面是再生產出一定社會生產關系的必要條件(劉鳳義，2016)。醫生勞動和藥品是一個社會再生產勞動力的物質條件。勞動力再生產的雙重性，使得醫生勞動和藥品也具有雙重屬性。從勞動力再生產是勞動者自己的性質這一方面來看，醫生勞動和藥品是勞動者自己的事情，需要勞動者用勞動力商品價值工資在市場上購買獲得。如果從勞動力再生產的社會屬性來看，醫生勞動和藥品也具有社會屬性，不只是勞動者自己的事情。勞動者獲得何種社會形式的醫生勞動和藥品則取決于社會生產關系的性質，并由此形成不同醫療模式。

在資本主義生產關系占統治地位的社會里，單個資本所有者往往“背叛”整個資本家階級的利益，僅僅把勞動力再生產當作勞動者個人的事情，完全忽視勞動力再生產的社會屬性。對最大剩余價值追逐的內在動機驅使資本家把醫生勞動和藥品作為私人消費品對待，根本不關心勞動者的健康和生命，勞動者的生命和健康反而成為資本增殖的機會，對勞動力價值的補償不能滿足勞動者對基本醫療服務的正常需要，這正如恩格斯在《英國工人階級狀況》中指出，當時英國工人階級“生了病不可能有高明的醫生來診治。……英國醫生索取的診費很高，工人是出不起的。因此，他們只好根本不看病，或者求助于收費低廉的江湖醫生和歸根到底是害多利少的假藥。”?但對于整個資本家階級來說，就不能忽視勞動力再生產的社會屬性。全社會勞動力的正常再生產是整個資本家階級利益和統治地位得到保障的前提，這就不得不引起資本主義國家政府的干預。為了緩和勞資關系，使資本主義生產關系能夠維持下去，確保整個資本家階級的統治地位和利益，醫療保障制度作為資本的“拐杖或避難所”應運而生。只是因為社會的缺陷，醫療保障制度才成為有用的和必要的，它的存在“只能歸因于社會的弊端”。盡管如此，在不考慮階級屬性的情況下，醫療保障制度仍具有一般性，可以為一切社會形態所共有。畢竟，任何形態的社會都會遇到天災、疾病等各種風險。我國現階段由于非社會主義因素的存在，收入分配仍然存在差距，醫療保障制度仍有存在的必要性，目的在于調節收入分配關系，保障全體社會成員尤其是低收入群體和弱勢群體對基本的醫生勞動和藥品的“客觀需要”，這也是社會主義共享發展本質屬性的內在要求。

五、結論

對醫藥屬性進行學理分析的最終目的在于服務我國的醫療改革，為醫療領域內的頂層制度設計提供學理依據。綜合上述分析，醫生勞動和藥品是勞動者生存和發展中的特殊必需品。醫生勞動消費過程具有剛性和連續性的特點，并且醫生勞動技能又具有專有性，這就決定了醫生勞動力資源不能根據“市場需求”原則任由市場機制自由配置，必須由政府進行引導和干預，依據“客觀需要”原則實現合理配置，以滿足勞動力再生產的“客觀需要”。另一方面，藥品消費過程中又具有一般商品不具有的特點，如消費需要的被動性和使用價值的兩面性等，這就要求在市場配置藥品資源的同時政府要加強安全監管。醫生勞動和藥品之間并不具有內在統一性，也就是說可以實現醫藥分離經營，但這并不是說一定要實行醫藥分開經營。現實中究竟要不要分開經營醫生勞動和藥品則要看醫藥分離和醫藥合一哪種形式更加有利于勞動力再生產的順利進行。醫院的企業化經營在扭曲醫藥之間本來具有的非內在統一性關系的同時，必然內生出醫生勞動的資本化。因此，在我國醫療改革過程中，要以民生為導向，科學合理地處理好醫藥之間的關系，警惕醫院企業化和醫生勞動資本化，同時要充分發揮醫療保障制度的社會“穩定器”功能，調整收入分配關系，滿足全體勞動者對醫生勞動和藥品的“客觀需要”。

注釋：

①把人民健康放在優先發展戰略地位努力全方位全周期保障人民健康[N]. 人民日報，2016-08-21(001)。

②《馬克思恩格斯文集》第8卷，2009年版，第409頁。

③《馬克思恩格斯文集》第8卷，2009年版，第409-410頁。

④《馬克思恩格斯文集》第8卷，2009年版，第570頁。

⑤《馬克思恩格斯文集》第8卷，2009年版，第410頁。

⑥《馬克思恩格斯全集》第23卷，1995年，第194頁。

⑦《馬克思恩格斯全集》第23卷，1995年，第190頁。

⑧《馬克思恩格斯全集》第26卷(上)，1995年，第300頁。

⑨《馬克思恩格斯文集》第8卷，2009年，第229頁。

⑩《馬克思恩格斯全集》第23卷，1995年，第231頁。

?布雷弗曼：《勞動與壟斷資本》，1979年，第63頁。

?“概念和執行”是美國經濟學家布雷弗曼用馬克思的分析方法在論述資本主義勞動過程時提出來的。他認為人類勞動與動物“勞動”截然不同。動物“勞動”是先天性的本能的活動，而人類勞動是在智力指導下進行的自覺的有目的的活動，事前已有概念，不像動物“勞動”那樣受本能支配。因此，對人類來說“概念和實行的統一是可以分開的。概念必須先于實行且支配實行。但是一個人想出的主意，可以由另一個人去實行”(布雷弗曼，1979)。當前國內對這個概念的翻譯不盡相同，有的翻譯成“構想與執行”(游正林，2006)，也有翻譯為“設計與實施”(張平、郭冠清，2016)。

?《馬克思恩格斯文集》第8卷，2009年，第410頁。

?《馬克思恩格斯全集》第29卷，1995年，第59頁。

?《馬克思恩格斯全集》第28卷，1995年，第371頁。

?《馬克思恩格斯全集》第29卷，1995年，第146頁。

?《馬克思恩格斯全集》第29卷，1995年，第103頁。

?《馬克思恩格斯全集》第26卷(上)，1995年，第437頁。

?《馬克思恩格斯全集》第23卷，1995年，第197-198頁。

?張俊山：《政治經濟學——當代視角》，2015年，第71頁。

?參見《中華人民共和國藥品管理法》，2015年版，第27頁。

?《馬克思恩格斯全集》第26卷(上)，第168頁。

?《馬克思恩格斯全集》第26卷(上)，第229頁。

?《馬克思恩格斯全集》第23卷，第533頁。

?在馬克思主義政治經濟學的視閾內，“需要”和“需求”是有區別的。“需要”是指人們生產生活中的客觀需求，在英文中相當于“Need”;而“需求”則是在市場交換行為中，有購買能力和購買欲望就能滿足的需要，在英文中用“Demand”表示。為了便于區分，我們可以把這兩個概念用“客觀需要”和“市場需求”來區別(劉鳳義、楊善奇，2017)。

?《馬克思恩格斯全集》第2卷，1995年版，第388頁。

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