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喬新生：應當盡快建立一體化的公共衛生體系

點擊：作者：喬新生來源：昆侖策網【作者授權】發布時間:2020-02-29 11:21:19

這篇文章的核心觀點是，應當盡快改變我國公共衛生領域條塊分割資源配置不合理的現象，建立醫學院為中心公共衛生體系。

中國湖北武漢發生重大疫情之后，社會各界都在反思中國公共衛生體系問題。一些學者認為，改革開放40年來，中國在公共衛生領域投入了大量人力物力財力，但是，與社會需求相比仍然有一定的差距。2018年，中國公共衛生領域的財政支出1.6萬億元人民幣，占國民生產總值的1.7%，這個比重遠遠無法滿足居民的需要，因此，中國應當加大對公共衛生領域的投入，依靠財政投入拉動經濟的增長，依靠財政投入解決我國公共衛生系統中存在的問題。

這些學者的思路是完全正確的，但是，計算的口徑可能有一定的問題。中國公共衛生投入絕對不是財政名義上的中國公共衛生投入。中國科技、教育、疾病預防、衛生檢疫投入中有相當一部分沒有算到公共衛生財政預算之中。換句話說，在中國的教育、科技領域有相當一部分資金實際上是用于公共衛生支出，只不過由于條塊分割，結果導致教育、科技領域的公共衛生投入沒有計算在公共衛生財政預算之中。如果把科技、教育等領域的公共衛生支出加在一起，中國公共衛生支出占國民生產總值并不低。

中國公共衛生體系為何會出現問題呢？究其原因就在于，我國在公共衛生領域實行的是條塊分割、分級分類管理模式，沒有擰成一股繩，結果導致公共衛生財政投入相對分散。重大疫情發生之后，地方政府沒有充分調動公共衛生資源形成合力。

解決問題的根本出路就在于，一方面持續加大對公共衛生的投入，另一方面必須徹底改革我國的公共衛生體系，建立科技、教育、預防、控制、治療、科研等一體化的公共衛生體系。

首先，我國高等教育實行的是分級管理制度，國家教育行政主管部門和各省教育行政主管部門分別管理高等院校，高等院校的專業設置并不完全符合公共衛生事業發展的需要。部分學者建議我國應當設立更多的公共衛生學院，專門培養公共衛生人才。這是一種典型的直線思維。當前我國高等院校中醫學、中醫藥在校學生并不少，許多省份設立專門的中醫藥大學，培養中醫藥領域的人才。

可是，由于我國高等教育和實踐脫鉤，高等教育和醫療機構脫鉤，結果導致我國雖然有眾多的醫療衛生教育機構，可是，醫療衛生教育機構與我國醫療衛生實際需要并沒有有機銜接起來。更重要的是，上個世紀90年代末期，我國實行高等院校重組改革，許多醫療機構歸并于綜合性大學，這樣做可能是為了提高綜合性大學的教學質量，可是，這樣的改革一定程度上分散了我國的醫療資源或者說分散了我國的醫療教育資源。

許多綜合性的高等院校將醫學院以及本地區的重要醫療機構合并在一起，成立專門的醫學部。這樣的教育改革表面上看似乎提高了醫療機構的地位，但是，由于綜合性高等院校涉及的學科眾多，將醫學院和醫療機構合并在綜合類的高等院校，反而使高等院校的醫學部被邊緣化或者存在被邊緣化的危險。

解決這個問題的根本出路就在于，根據我國公共衛生發展的需要，設立專門的公共衛生教育、科研、醫療機構管理體系。醫學院附屬醫療機構，醫療機構為醫學院提供實習基地，醫學院成立研究機構，專門研究醫療機構在診療過程中提出的問題，形成產學研一體化、教育科研醫療機構一體化的公共衛生體系。這樣的改革一方面可以實現醫療資源的無縫對接，另一方面也可以集中我國公共衛生資源，解決我國公共衛生領域資源配置不合理的問題。

國家應當盡快將我國疾病預防控制事業單位、醫學院、醫療機構、藥材生產基地、藥品制造基地整合起來，形成一種產學研一體化的新興產業。醫學院從事醫療專業人才的培養工作，醫療機構負責對外提供醫療服務，醫學院設立的研究機構負責培養高層次的人才，醫學院附屬的生產基地，為醫學院的醫務人員提供后勤保障。

只有建立一體化的公共衛生體系，將我國隸屬于行政部門的疾病預防控制機構和醫療機構以及醫療教學科研究機構整合在一起，形成一個全方位的上下游貫通的公共衛生體系，才能確保我國發生重大疫情之后，能夠充分利用各方面的資源戰勝疫情。

可以設想，如果隸屬于各個部門的病毒研究機構、微生物研究機構、醫學院、疾病預防控制機構有效整合在一起，形成一個完整的公共衛生預防控制系統，那么，出現重大疫情之后，可以在公共衛生系統的內部充分配置資源，從而在最短的時間內作出反應，確保在公共衛生系統之內將病毒控制在萌芽狀態。

其次，建立一體化的公共衛生體系不是重新回到“小而全”或者“大而全”的公共衛生體制之中，當然更不是建立產學研一體化的市場運作機制。公共衛生從本質上來說屬于公共產品，公共衛生主要依靠政府投入。政府財政預算投入，既要考慮到公共衛生人才的培養問題，同時也要考慮到疾病預防控制問題。政府制定財政預算的時候，既要考慮衛生保健部門的公共衛生投入需要，同時也要考慮到我國高等教育領域中公共衛生人才培養的需要。

由于實行條塊分割的公共衛生管理體制，結果導致我國在公共衛生資源配置過程中，出現了撒胡椒面的現象。雖然我國在公共衛生領域投入巨大，但是，名義上財政公共衛生投入仍然不足。解決這個問題的根本出路就在于，必須破除傳統的思維定勢，強調公共衛生資源配置的科學性，一方面把公共衛生看作是公共產品，把我國科研教育領域的公共衛生資源和我國衛生健康部門的公共衛生資源有機地結合起來，形成統一的公共衛生資源財政預算，另一方面必須將我國的公共衛生資源配置和我國的文化資源配置有機地結合起來，充分利用現有的教育資源，減少公共衛生資源投入中的浪費現象。

按照筆者的設計，今后醫學院的背后應當是大型醫院，大型醫院的背后應當是高等科研院所，科研院所既負責科學研究，同時也負責疾病的預防控制檢疫工作。中央政府將隸屬于衛生健康系統的疾病預防控制等事業單位直接劃入醫學院管理，醫學院既負責醫療人才培養，同時也負責科學研究和疾病預防控制，建立醫學院為主體的疾病預防控制、人才培養、科學研究系統，為我國疾病預防控制和醫務人員的培養創造良好的外部條件。

建議中央全面深化改革委員會盡快對我國的公共衛生體系進行大刀闊斧的改革，將隸屬于教育部、科技部和各個省的醫學院或者中醫藥大學進行必要的分類，并在此基礎之上，將原來隸屬于綜合院校的醫學院分離出來，直接劃歸醫學院或者中醫藥大學。公共衛生領域教育機構既負責人才的培養，同時也負責國家的疾病預防控制；既負責醫療機構的管理，同時也負責我國藥品的研發和中藥材基地建設。

國家的科技教育文化衛生主管部門負責宏觀管理，負責國家財政資源的統一配置，醫學院根據自身的發展需要提出規劃，只要能不斷滿足人民對衛生健康的需要，國家就應該加大財政投入，確保我國醫學院真正成為維護人民健康的人才搖籃和重要基地。

第三，公共衛生體制改革必須和我國的科教文衛體制改革有機結合起來，必須與我國的教育科研體制改革有機結合起來。公共衛生體制改革牽一發而動全身，因此，必須以大無畏的決心和勇氣，破除既得利益集團設置的各種障礙，充分調動醫務人員的積極性和主觀能動性，使我國公共衛生體制改革真正步入正軌。

在公共衛生體制改革方面，中國積累了豐富的經驗也有慘痛的教訓。江蘇宿遷曾經將醫療機構整體出售。這樣做從表面上來看，減輕了政府的財政負擔，但是，沒有堅持以人民為中心的發展理念，沒有把人民的健康放在第一位，結果導致改革之后“看病難、看病貴”的現象依然存在而且越來越嚴重。

解決我國公共衛生體制中存在的問題，必須堅持人民利益導向，千方百計地滿足人民對健康的需要。改革的過程中必須根據各地的實際情況，加快公共衛生資源合理配置的速度。一些經濟相對發達的地區，應當盡快擴大醫學院的規模，學習古巴等一些國家的經驗，增加醫學院的招生人數，確保我國在公共衛生基礎人才培養方面不會出現嚴重短缺現象。醫學院招生規模擴大，客觀上為我國公共衛生資源的合理配置打下堅實的基礎。醫學院可以根據需要，增加醫療機構，一方面作為醫學院的實習基地，另一方面建立分級醫療機構管理機制，將自己的觸角深入到各個社區，一方面進行流行性疾病調查，從而為我國疾病預防控制提供權威數據，另一方面也可以就近服務人民群眾，不斷滿足人民群眾對健康的需要。需要特別注意的是，當前我國高等教育領域出現了分科過細的現象，按照一些學者的說法，“科學主義”已經步入歧途，由于高等院校專業過細，結果導致醫學院或者生命科學院招生人數不斷增加，可是，真正臨床醫務人員卻非常短缺。部分高等院校把生命科學和醫學簡單地劃等號，在生命科學研究中，盲目的東施效顰，把西方國家的微生物科學作為重點研究方向，忽視了我國居民基本的健康需要，結果導致生命科學或者醫學院的招生人數大規模增加，可是，能真正滿足居民健康需要的執業醫師卻逐漸減少。

今后國家財政撥款應當進一步細化。普通高等院校主管部門不再負責管理醫學院等公共衛生高等院校。國家科教文衛主管機構統一負責公共衛生高等院校的管理工作。醫學院應當高度重視醫療機構建設，一方面擴大自己的實習基地，另一方面滿足人民群眾的健康需求。醫學院的負責人可以由公共衛生主管部門的負責人兼任，在財政資源配置過程中，一方面充分考慮到國家財政資源的配置問題，另一方面增加地方公共衛生財政支出，雙管齊下，建立疾病預防控制和治療一體化的公共衛生系統。

醫學院負責人才的培養，醫院負責疾病治療工作，醫學院的研究機構負責疾病預防控制，負責流行性疾病調查。國家根據居民的公共衛生需要，持續不斷地加大對醫學院的投入，從而確保我國公共衛生水平不斷提高。

中國湖北武漢發生重大疫情之后，黨中央一聲令下，全國各地支援湖北。工程建設單位很短的時間內建設專門的傳染病醫院。這是中國特色社會主義集中力量辦大事優勢的具體表現。但必須指出的是，這種非常時期的資源配置方式不可能長期存在。只有做好疾病的預防控制工作，才能避免出現重大疫情。

湖北武漢發生的重大疫情再一次向人們敲響警鐘。如果沒有可靠的預警機制，沒有充分發揮預報系統功能，那么，傳染性病毒有可能會迅速擴散，嚴重威脅人民健康。建立完善系統的公共衛生體系，及時發現病毒，并且采取切實有效的措施防止病毒擴散，這對于保護人民的利益，維護國家安全具有非常重要的現實意義。

相信最高決策機關已經意識到我國在公共衛生領域資源配置中存在的問題，一定會加大改革的力度，將隸屬于各個領域的公共衛生資源整合起來，形成完整統一的公共衛生體系。如果能夠建立以醫學院為中心，兼顧教育、科研、疾病預防控制的公共衛生體系，那么，面對重大疫情，一些地方衛生健康主管部門的負責人就不會手忙腳亂。

可以非常坦率地說，我國一些地方衛生健康主管部門雖然負責衛生健康工作，可是，他們既沒有基本的公共衛生知識，同時也沒有足夠的醫療資源，面對突發事件，他們必然會手足無措。一些衛生健康官員甚至無法準確地說出本地區基本公共衛生資源狀況。如果不采取切實有效措施改變這種狀況，再次出現重大疫情，仍有可能給國家和人民的利益帶來嚴重的損害。

筆者的觀點是，加大公共衛生投入固然重要，但是，如果沒有徹底理順我國公共衛生資源配置體系，仍然撒胡椒面，那么，我國公共衛生系統仍然不足以應付突發事件。

部分學者認為，應當設立專門的公共衛生大學，增加醫學院的招生人數。坦率地說，這些學者可能不知道，我國生命科學院或者醫學院招生人數并不少，許多地方醫學院的畢業生甚至已經出現了就業難的問題。一邊是我國的醫療機構人滿為患，可是另一邊我國仍然存在“看病難看病貴”的現象。之所以我國在公共衛生領域出現這種狀況，是因為“千軍萬馬過獨木橋”。由于醫學院的畢業生只能到國家設立的公共衛生醫療機構工作，因此，就業面相對較窄，如果一個地方醫療機構相對較少，那么，醫學院的畢業生就會面臨就業難的問題。

解決這個問題的根本出路就在于，醫學附屬醫療機構，醫療機構和醫學院直接掛鉤，醫學院根據醫療機構的人才需要決定招收人數。為了不斷滿足人民對公共衛生健康的需要，醫學院可以適當擴大招生規模，但是，醫學院必須根據醫療機構的實際需要制定招生計劃。

醫學院應當設立專門的執業醫師培訓課程，鼓勵醫學院的學生參加執業醫師考試，凡是獲得了執業醫師資格，均可獨立設立診所。這樣做一方面可以解決政府醫療機構投入不足的問題，另一方面也可以充分發揮執業醫師的積極性和主觀能動性，鼓勵執業醫師通過提高自己的治療水平，擴大自己的影響力，不斷滿足居民對健康的需要。

社會保障部門應當將國家設立的醫療機構工作人員和獨立執業醫師都納入到基本醫療保障體系中，只要符合我國執業醫師法規定的條件取得執業醫師資格，均可申請納入社會保障體系，居民可以選擇自己滿意的執業醫師提供醫療服務。只有充分發揮醫務人員的積極性和創造性，才能使我國的公共衛生保障水平不斷提高。

部分學者認為，我國每年花費幾千億元人民幣投入環保、綠化和生態保護，為什么不能投入幾千億元人民幣解決中國的公共衛生問題呢？實際上，生態環境保護和公共衛生體系建設并行不悖。生態環境保護的目的是為了提高人們的生存環境質量，而公共衛生體系建設是為了提高人們的健康水平。加大對我國公共衛生體系建設的投入，必須勁往一處使，充分利用我國的財政資源，形成系統完備的公共衛生體系。過去那種隸屬于衛生保健行政部門的疾病預防控制管理系統再也不能存在下去了，應當盡快改變我國的公共衛生資源配置體系，建立以醫學高等院校為中心的公共衛生資源配置系統，將我國疾病預防控制以及其他公共衛生工作納入我國醫學院統一管理。國家疾病預防控制專門人才可以在醫學院擔任教授，醫學院設立的醫療機構負責解決居民的保健問題，醫療機構既是患者的治療機構，同時也是疾病預防控制機構，醫療機構應當設立專門的疾病預防控制中心，負責流行病學調查，一旦發現重大傳染性疾病，立即通過醫療機構和醫學院的研究機構進行流行病學調查，并在此基礎上提出權威性的解決方案。只有把分散在各個部門各個系統的公共衛生資源整合起來，形成完整系統的公共衛生體系，才能避免重大疫情再次發生。

（作者系中南財經政法大學教授；來源：昆侖策網【作者授權】，轉編自“喬新生”）

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