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　　【提要】近年以來，俄羅斯對醫(yī)療保障制度進(jìn)行了一系列根本性改革。通過建立醫(yī)療保險(xiǎn)基金，鼓勵非國有醫(yī)療保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)發(fā)展，實(shí)施國家優(yōu)先發(fā)展項(xiàng)目“醫(yī)療”，使免費(fèi)醫(yī)療服務(wù)范圍不斷擴(kuò)大、醫(yī)療水平逐漸提升，也使俄羅斯居民的生存質(zhì)量和健康水平出現(xiàn)了較為明顯的改善。在快速發(fā)展的同時(shí)，俄羅斯醫(yī)療保障體系自身存在的問題與缺陷也逐漸顯現(xiàn)，筆者對俄羅斯醫(yī)療保障體系的發(fā)展與演變、改革的方式與內(nèi)容，以及對我國的啟示與借鑒進(jìn)行分析。

 

　　統(tǒng)籌醫(yī)療保障制度，建立合理的分級診療系統(tǒng)，構(gòu)建社區(qū)醫(yī)生契約服務(wù)模式，是十八屆三中全會對中國醫(yī)療保障制度改革提出的最新目標(biāo)。在這一領(lǐng)域，俄羅斯通過近20年的不斷努力，已較好地構(gòu)建起運(yùn)行良好、覆蓋廣泛的現(xiàn)代醫(yī)療保障體系。雖然還存在不少的問題，還有不少的發(fā)展障礙與制度瓶頸，但對俄羅斯醫(yī)療保障制度改革進(jìn)行客觀地總結(jié)與分析，借鑒其經(jīng)驗(yàn)，汲取其教訓(xùn)，將可為我國醫(yī)療保障制度改革的順利推進(jìn)，為十八屆三中全會提出的醫(yī)改目標(biāo)的早日實(shí)現(xiàn)提供有益的思路與參考。

 

　　一、俄羅斯醫(yī)療保障制度的建立與發(fā)展

 

　　俄羅斯醫(yī)療保障制度始建于蘇聯(lián)時(shí)代，至20世紀(jì)80年代后期已基本成熟。蘇聯(lián)解體后，政治局勢動蕩、經(jīng)濟(jì)大面積滑坡、政府財(cái)力匱乏，使原由國家統(tǒng)包的醫(yī)療保障制度難以為繼。為保障憲法規(guī)定的俄羅斯公民在醫(yī)療健康方面擁有的權(quán)利，①俄羅斯對醫(yī)療保障制度進(jìn)行了根本性改革與重構(gòu)，其改革舉措主要集中在三個方面：一是以完全保險(xiǎn)為原則，構(gòu)建新型醫(yī)療保險(xiǎn)體系；二是以財(cái)政投入為工具，強(qiáng)化國家的主導(dǎo)與干預(yù)；三是推出國家優(yōu)先發(fā)展項(xiàng)目“醫(yī)療”。

 

　　(一)俄羅斯醫(yī)療保險(xiǎn)體系的建立

　　俄羅斯醫(yī)療保險(xiǎn)體系始建于1991年6月[1]，其時(shí)頒布的《俄羅斯公民醫(yī)療保險(xiǎn)法》(下稱醫(yī)療保險(xiǎn)法)對俄羅斯醫(yī)療保險(xiǎn)體系的資金來源、免費(fèi)醫(yī)療服務(wù)范圍、醫(yī)療保障國家財(cái)政撥款原則以及撥款方式都予以了清晰界定。

　　《醫(yī)療保險(xiǎn)法》規(guī)定：(1)俄羅斯醫(yī)療保障體系的資金將主要來源于強(qiáng)制醫(yī)療保險(xiǎn)繳費(fèi)和自愿醫(yī)療保險(xiǎn)繳費(fèi)；(2)俄羅斯所有公民均須參與強(qiáng)制醫(yī)療保險(xiǎn)，保險(xiǎn)費(fèi)用由政府及企業(yè)共同負(fù)擔(dān)。在職者由所在單位繳納，無工作者由政府預(yù)算支付；(3)政府在強(qiáng)制醫(yī)療保險(xiǎn)范圍內(nèi)提供免費(fèi)醫(yī)療服務(wù)；(4)設(shè)立以非國有保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)為主體的自愿醫(yī)療保險(xiǎn)體系，企業(yè)和個人依據(jù)保險(xiǎn)合同自愿參保，免費(fèi)之外的醫(yī)療服務(wù)費(fèi)用由非國有保險(xiǎn)公司承擔(dān)。

　　根據(jù)《醫(yī)療保險(xiǎn)法》，俄羅斯于1993年開始建立強(qiáng)制醫(yī)療保險(xiǎn)基金和非國有醫(yī)療保險(xiǎn)公司。

　　1.建立強(qiáng)制醫(yī)療保險(xiǎn)基金。俄羅斯強(qiáng)制醫(yī)療保險(xiǎn)基金屬于國家預(yù)算外社會保障基金的一部分，由聯(lián)邦強(qiáng)制醫(yī)療保險(xiǎn)基金和地區(qū)強(qiáng)制醫(yī)療保險(xiǎn)基金組成。強(qiáng)制醫(yī)療保險(xiǎn)基金的主要任務(wù)是：保障俄羅斯境內(nèi)強(qiáng)制醫(yī)療保險(xiǎn)體系的統(tǒng)一；保證俄羅斯憲法規(guī)定的公民各項(xiàng)醫(yī)療權(quán)利的實(shí)現(xiàn)；均衡各地區(qū)醫(yī)療服務(wù)水平和醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量。[16]

　　俄羅斯強(qiáng)制醫(yī)療保險(xiǎn)基金的資金主要來源于：(1)強(qiáng)制醫(yī)療保險(xiǎn)繳費(fèi)。保險(xiǎn)繳費(fèi)的費(fèi)率為工資總額的3.6％，其中0.2％上繳聯(lián)邦強(qiáng)制醫(yī)療保險(xiǎn)基金，3.4％上繳地區(qū)強(qiáng)制醫(yī)療保險(xiǎn)基金，由地方政府和法人按規(guī)定的費(fèi)率和固定的程序扣繳。(2)國家財(cái)政轉(zhuǎn)移支付。(3)基金資本運(yùn)營所得。俄羅斯強(qiáng)制醫(yī)療保險(xiǎn)基金具有非營利性，其經(jīng)營所得全部用于基金儲備。③

　　俄羅斯強(qiáng)制醫(yī)療保險(xiǎn)基金的支出范圍為：強(qiáng)制醫(yī)療保險(xiǎn)范圍內(nèi)的醫(yī)療服務(wù)支出；基金的運(yùn)營與管理支出；應(yīng)納稅款及其他支出。

　　俄羅斯強(qiáng)制醫(yī)療保險(xiǎn)基金由強(qiáng)制醫(yī)療保險(xiǎn)基金會管理。基金會為非營利自治機(jī)構(gòu)，負(fù)責(zé)強(qiáng)制醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)的集中、分配和使用，并對醫(yī)療保險(xiǎn)公司和醫(yī)療機(jī)構(gòu)的業(yè)務(wù)進(jìn)行監(jiān)督與管理。基金會的建立標(biāo)志著俄羅斯醫(yī)療保險(xiǎn)體系的運(yùn)營主體，由政府壟斷轉(zhuǎn)變?yōu)橛煞菭I利機(jī)構(gòu)獨(dú)立經(jīng)營。與此同時(shí)，俄羅斯醫(yī)療費(fèi)用的承擔(dān)主體也隨之發(fā)生了改變，由國家預(yù)算統(tǒng)包轉(zhuǎn)變?yōu)橛蓢摇⑵髽I(yè)、保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)和個人共同負(fù)擔(dān)。

　　2.成立非國有醫(yī)療保險(xiǎn)公司。俄羅斯非國有醫(yī)療保險(xiǎn)公司為獨(dú)立經(jīng)營主體，不受政府部門管理，可承接強(qiáng)制、自愿及其他方面的醫(yī)療保險(xiǎn)業(yè)務(wù)。醫(yī)療保險(xiǎn)公司與投保人——企業(yè)和政府簽訂醫(yī)療服務(wù)合同，當(dāng)被保險(xiǎn)人在指定醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)時(shí)，由保險(xiǎn)公司承擔(dān)合同范圍內(nèi)的醫(yī)療費(fèi)用。

　　3.實(shí)行強(qiáng)制醫(yī)療保險(xiǎn)卡。強(qiáng)制醫(yī)療保險(xiǎn)卡由強(qiáng)制醫(yī)療保險(xiǎn)基金會及加入這一系統(tǒng)的醫(yī)療保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)頒發(fā)。凡繳納強(qiáng)制醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)的單位和個人都有權(quán)獲得醫(yī)療保險(xiǎn)卡。醫(yī)療保險(xiǎn)卡上注有個人姓名、合同號和有效期。患者憑署名的醫(yī)療保險(xiǎn)卡和個人有效證件可以在本地區(qū)醫(yī)保系統(tǒng)簽約的醫(yī)院和診所就醫(yī)。所在醫(yī)院沒有條件醫(yī)治時(shí)，允許轉(zhuǎn)院到所在地區(qū)以外、發(fā)卡單位系統(tǒng)內(nèi)部的其他醫(yī)療機(jī)構(gòu)就診。[16]患者有在一定范圍內(nèi)選擇醫(yī)院和醫(yī)生的權(quán)利。

 

　　(二)俄羅斯醫(yī)療保險(xiǎn)體系的發(fā)展

　　為提高俄羅斯醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量，加速醫(yī)療保險(xiǎn)現(xiàn)代化，向完全保險(xiǎn)原則過渡，2010年11月29日，俄羅斯頒布《俄羅斯聯(lián)邦強(qiáng)制醫(yī)療保險(xiǎn)法》(第326號)，并于2011年1月1日啟動了新一輪醫(yī)療保險(xiǎn)體系改革。[2]該次改革的核心內(nèi)容為：

　　1.賦予被保險(xiǎn)人自主選擇醫(yī)療保險(xiǎn)公司的權(quán)利。醫(yī)療保險(xiǎn)公司規(guī)模的大小、給付能力的高低、服務(wù)態(tài)度的好壞、合同醫(yī)院水平的高下直接關(guān)系到每一個被保險(xiǎn)人的切身利益，但選擇醫(yī)療保險(xiǎn)公司的權(quán)利一直被賦予給雇主。《強(qiáng)制醫(yī)療保險(xiǎn)法》徹底改變了這一狀況。自2011年起，被保險(xiǎn)人可自由選擇醫(yī)療保險(xiǎn)公司，這一舉措通過有效市場選擇及自由競爭，起到了促進(jìn)醫(yī)保公司提升服務(wù)意識、改進(jìn)服務(wù)質(zhì)量的效果。

　　2.取消私人醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)入強(qiáng)制醫(yī)療保險(xiǎn)體系的限制。隨著準(zhǔn)入限制的取消，進(jìn)入強(qiáng)制醫(yī)療保險(xiǎn)體系的私人醫(yī)療機(jī)構(gòu)大幅度增加。據(jù)統(tǒng)計(jì)，2011—2012年，有150余家私人醫(yī)療機(jī)構(gòu)獲準(zhǔn)進(jìn)入強(qiáng)制醫(yī)療保險(xiǎn)體系，使強(qiáng)制醫(yī)療保險(xiǎn)基金的合同醫(yī)療機(jī)構(gòu)由8200余家擴(kuò)展至8400余家。[3]

　　3.提高強(qiáng)制醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)率。2012年，俄羅斯將強(qiáng)制醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)率提高到5.1％，并同時(shí)規(guī)定，地區(qū)醫(yī)療保險(xiǎn)基金不再負(fù)有養(yǎng)老保險(xiǎn)費(fèi)的征集義務(wù)，所有養(yǎng)老保險(xiǎn)收入全部納入聯(lián)邦強(qiáng)制醫(yī)療保險(xiǎn)基金，由聯(lián)邦強(qiáng)制醫(yī)療保險(xiǎn)基金統(tǒng)一收入、分配與管理。[4]

　　4.定期發(fā)布國家免費(fèi)醫(yī)療規(guī)劃。俄羅斯每年發(fā)布國家免費(fèi)醫(yī)療服務(wù)規(guī)劃，免費(fèi)醫(yī)療服務(wù)的類型和方式，享受免費(fèi)治療的疾病種類，免費(fèi)醫(yī)療服務(wù)的平均支出標(biāo)準(zhǔn)，免費(fèi)醫(yī)療服務(wù)經(jīng)費(fèi)的支出程序和結(jié)構(gòu)，地區(qū)免費(fèi)醫(yī)療服務(wù)規(guī)劃的編制要求等，都由國家免費(fèi)醫(yī)療服務(wù)規(guī)劃確定。

　　根據(jù)《2014—2016年俄羅斯國家免費(fèi)醫(yī)療服務(wù)規(guī)劃》，[5]俄羅斯免費(fèi)醫(yī)療服務(wù)包括：(1)初級醫(yī)療服務(wù)，主要提供預(yù)防、診斷、治療疾病，醫(yī)療康復(fù)，孕期保健，促進(jìn)健康生活方式，加強(qiáng)居民衛(wèi)生教育等方面的服務(wù)；(2)專業(yè)醫(yī)療服務(wù)，提供住院治療服務(wù)和高科技醫(yī)療服務(wù)，經(jīng)俄羅斯聯(lián)邦衛(wèi)生部批準(zhǔn)的高科技醫(yī)療項(xiàng)目可享受免費(fèi)服務(wù)；(3)緊急醫(yī)療救助，主要為急性發(fā)作的慢性疾病、外傷、中毒、流行病監(jiān)控和隔離等方面的治療；(4)順勢醫(yī)療服務(wù)，為患者提供減輕疼痛和緩解癥狀的醫(yī)療幫助。

 

　　(三)設(shè)立國家優(yōu)先發(fā)展項(xiàng)目“醫(yī)療”，增強(qiáng)政府的主導(dǎo)與干預(yù)

　　2005年，俄羅斯總統(tǒng)指出，政府有責(zé)任在與人民生活息息相關(guān)的教育、醫(yī)療、住房等領(lǐng)域興建國家優(yōu)先發(fā)展項(xiàng)目，以提高俄羅斯公民的生活質(zhì)量。自此，為改善居民的健康狀況，提高醫(yī)療服務(wù)的水平和質(zhì)量，預(yù)防流行疾病傳播，俄羅斯以向居民提供高品質(zhì)的醫(yī)療服務(wù)、發(fā)展現(xiàn)代醫(yī)學(xué)科學(xué)和技術(shù)、提高醫(yī)務(wù)人員工資待遇為核心，開始推進(jìn)“醫(yī)療”服務(wù)領(lǐng)域的國家優(yōu)先發(fā)展項(xiàng)目。[6]

　　俄羅斯“醫(yī)療”優(yōu)先發(fā)展項(xiàng)目的目標(biāo)為：(1)提高俄羅斯人口的健康水平，降低發(fā)病率、傷殘率和死亡率；(2)提高醫(yī)療服務(wù)的滿意度；(3)提高基層醫(yī)務(wù)人員的威信及勞動待遇，吸引年輕醫(yī)務(wù)人員進(jìn)入社區(qū)醫(yī)療服務(wù)機(jī)構(gòu)工作，提高基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)的服務(wù)水平和服務(wù)質(zhì)量；(4)促進(jìn)預(yù)防保健的發(fā)展，加大新生兒遺傳疾病的篩查，為居民提供更多的免費(fèi)免疫接種；(5)建設(shè)高科技醫(yī)療服務(wù)中心，縮短預(yù)約排隊(duì)的等候時(shí)間，提高預(yù)約透明度，為更多的居民，特別是偏遠(yuǎn)地區(qū)的居民提供免費(fèi)的高科技醫(yī)療服務(wù)，滿足居民對高科技醫(yī)療服務(wù)的需求；(6)為門診醫(yī)療機(jī)構(gòu)配備必要的診斷設(shè)備，減少診斷結(jié)果等待時(shí)間；(7)為各地區(qū)配備新的救護(hù)設(shè)備，提高急救的工作效率。

　　國家優(yōu)先項(xiàng)目“醫(yī)療”得到了俄羅斯政府預(yù)算的大力支持與重點(diǎn)保障。自開始實(shí)施的2006年截至2012年底，“醫(yī)療”項(xiàng)目獲得的政府預(yù)算撥款由790億盧布逐步提高到1447億盧布，增長了83％，7年間累計(jì)獲得政府預(yù)算撥款8030億盧布，相當(dāng)于每個俄羅斯居民得到來自政府預(yù)算5655盧布的醫(yī)療補(bǔ)貼(見圖1)。

 

 

　　圖1　俄羅斯國家優(yōu)先發(fā)展項(xiàng)目“醫(yī)療”國家預(yù)算撥款情況

　　（資料來源：Прогноз социально-экономического развития Российской Федерации на 2014 год и параметры прогноза на период до 2016 года.）

 

　　二、俄羅斯醫(yī)療保障體系的資金籌集渠道

　　俄羅斯醫(yī)療保障體系的資金主要有三大來源：政府預(yù)算撥款、強(qiáng)制醫(yī)療保險(xiǎn)基金繳費(fèi)和居民個人支付的醫(yī)療費(fèi)用。政府預(yù)算撥款和強(qiáng)制養(yǎng)老保險(xiǎn)繳費(fèi)構(gòu)成俄羅斯國家免費(fèi)醫(yī)療服務(wù)的主要資金來源。2012年，俄羅斯免費(fèi)醫(yī)療支出28985億盧布，約占全部醫(yī)療支出的68％。其中，政府預(yù)算撥款22834億盧布(含給強(qiáng)制醫(yī)療保險(xiǎn)基金的撥款和聯(lián)邦轉(zhuǎn)移支付)，約占免費(fèi)醫(yī)療支出的78.8％，全部醫(yī)療支出的53.6％。[7]

 

　　(一)俄羅斯醫(yī)療政府預(yù)算撥款

　　向全社會提供最基本的醫(yī)療保險(xiǎn)和醫(yī)療補(bǔ)助，使所有居民都能享受大致均等的基本醫(yī)療服務(wù)，是理應(yīng)由政府供給的最為典型的公共產(chǎn)品。為此，俄羅斯將保障強(qiáng)制醫(yī)療保險(xiǎn)基金財(cái)務(wù)穩(wěn)定，保障公立醫(yī)院正常運(yùn)營，為無工作居民繳納醫(yī)療保險(xiǎn)金，將使俄羅斯境內(nèi)所有居民，不分性別、年齡、民族、健康、地域和收入水平，都可享受國家規(guī)定范圍內(nèi)的免費(fèi)醫(yī)療服務(wù)，確定為國家最為重要的支出責(zé)任之一。

　　醫(yī)療衛(wèi)生也因此成為俄羅斯國家重點(diǎn)投入領(lǐng)域，在政府預(yù)算支出中僅次于社會政策、④國民經(jīng)濟(jì)和教育支出，居于第四位，約占全部財(cái)政支出的10.1％。2008—2012年，俄羅斯醫(yī)療財(cái)政支出由14285億盧布增長到22834億盧布，提高了59.8％，年均增長速度超過13％，其占GDP的比重也由3.5％提高到3.7％⑤(詳見圖2)。

 

　　圖2　俄羅斯醫(yī)療預(yù)算撥款

　　（資料來源：俄羅斯國家統(tǒng)計(jì)局，http：//www.roskazna.ru/reports/cb.html.）

 

　　俄羅斯醫(yī)療財(cái)政支出主要用于：住院、急診和門診醫(yī)療補(bǔ)助，療養(yǎng)和康復(fù)支出，血液和血液制品的加工和存儲，流行病預(yù)防，以及給強(qiáng)制醫(yī)療保險(xiǎn)基金轉(zhuǎn)移支付等方面。

 

　　(二)醫(yī)療保險(xiǎn)基金繳費(fèi)

　　強(qiáng)制醫(yī)療保險(xiǎn)基金繳費(fèi)是俄羅斯醫(yī)療保障體系重要的收入來源之一。2012年，俄羅斯強(qiáng)制醫(yī)療保險(xiǎn)基金收入13681億盧布，約為免費(fèi)醫(yī)療支出的47.2％，全部醫(yī)療支出的32.1％。俄羅斯強(qiáng)制醫(yī)療保險(xiǎn)基金收入的52.3％來自政府預(yù)算撥款，44.8％來自企業(yè)繳費(fèi)，2.9％來自基金經(jīng)營性和有償服務(wù)收入。[8][9]

　　同年，俄羅斯強(qiáng)制醫(yī)療保險(xiǎn)基金支出13287億盧布。其中，國家免費(fèi)醫(yī)療服務(wù)支出7529億盧布，醫(yī)療現(xiàn)代化支出2672億盧布，醫(yī)生收入補(bǔ)助77億盧布，生育補(bǔ)助177億盧布，有工作居民和孤兒臨床檢查費(fèi)49億盧布，額外醫(yī)療及檢查支出229億盧布，藥品補(bǔ)貼12億盧布(1000多種常用藥品免費(fèi))，基金管理支出99億盧布(見圖3)。

 

　　圖3　俄羅斯強(qiáng)制醫(yī)療保險(xiǎn)基金收支情況

　　（資料來源：俄羅斯國家統(tǒng)計(jì)局，http：//www.roskazna.ru/reports/cb.html.）

 

　　(三)居民個人付費(fèi)

　　在俄羅斯，居民個人還需為就醫(yī)支付相當(dāng)大一筆資金。例如，個人需要自費(fèi)購買門診大夫開出的藥品，為超出免費(fèi)醫(yī)療服務(wù)范圍的醫(yī)療及診斷付費(fèi)。2011年，俄羅斯居民個人支付的醫(yī)療費(fèi)用占全部醫(yī)療支出的比重約為32％(略高于發(fā)達(dá)國家27％的平均水平)，其中72％用于購買藥品。⑥

 

　　三、俄羅斯醫(yī)療保障體系現(xiàn)狀

 

　　截至2012年底，俄羅斯通過強(qiáng)制醫(yī)療保險(xiǎn)基金將全國1.42億人納入了醫(yī)療保障體系，其中5880萬人為有工作的居民，8350萬人為無工作居民。有工作居民的醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)由90余萬雇主繳納，無工作的兒童、大學(xué)生、老年人和失業(yè)者的醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)由政府預(yù)算繳納。[10]

　　參加強(qiáng)制醫(yī)療保險(xiǎn)的俄羅斯公民，只要與全國范圍內(nèi)任意一家醫(yī)療保險(xiǎn)公司簽訂保險(xiǎn)合同，其在合同指定醫(yī)療機(jī)構(gòu)就診的費(fèi)用，一律由保險(xiǎn)公司承擔(dān)。

　　2013年俄羅斯強(qiáng)制醫(yī)療保障體系結(jié)構(gòu)如圖4。

 

　　圖4　2013年俄羅斯強(qiáng)制養(yǎng)老保險(xiǎn)體系結(jié)構(gòu)

　　四、俄羅斯醫(yī)療保障體系存在的問題

 

　　經(jīng)過多年的財(cái)政投入和不斷變革，俄羅斯免費(fèi)醫(yī)療服務(wù)范圍不斷擴(kuò)大，醫(yī)療保障水平逐漸提高，但客觀存在的問題和發(fā)展瓶頸也表現(xiàn)得極為突出。例如，國家財(cái)政投入雖有提高，但與同等經(jīng)濟(jì)發(fā)展水平的國家相比仍然偏低；醫(yī)務(wù)人員數(shù)量短缺，制約醫(yī)療服務(wù)水平提升；免費(fèi)醫(yī)療服務(wù)供給缺乏相應(yīng)的標(biāo)準(zhǔn)，尋租現(xiàn)象嚴(yán)重；績效目標(biāo)不明確，管理效率低下等。

 

　　(一)國家醫(yī)療財(cái)政投入水平偏低

　　近年來，俄羅斯醫(yī)療財(cái)政支出有了較大幅度的增長，其占GDP的比重也逐步由3.5％提高到3.7％。但這一水平在國際上依然較為落后，不僅與市場經(jīng)濟(jì)發(fā)達(dá)國家相比相去甚遠(yuǎn)，就是與新歐盟國家相比也存在相當(dāng)大的差距。新歐盟國家，特別是一些轉(zhuǎn)軌國家，如捷克、匈牙利、保加利亞、羅馬尼亞、克羅地亞等國，與俄羅斯經(jīng)濟(jì)發(fā)展水平相當(dāng)，購買力平價(jià)都在2萬美元左右，⑦但這些國家醫(yī)療衛(wèi)生財(cái)政支出占GDP的比重大多超過6％，約為俄羅斯的1.6倍。較高的醫(yī)衛(wèi)財(cái)政支出，使這些國家居民的健康水平大大好于俄羅斯：人均預(yù)期壽命76歲，死亡率11‰。而俄羅斯的人均預(yù)期壽命僅為70歲，死亡率超過13.2‰。[11]

 

　　(二)工資待遇偏低，醫(yī)務(wù)人員缺口增大，嚴(yán)重制約醫(yī)療服務(wù)水平的提高

　　醫(yī)生工資水平低在俄羅斯是一個極為突出且普遍存在的問題。俄羅斯醫(yī)生的工資僅為全國平均工資的78％，而在同等收入國家中，醫(yī)生的工資水平約為國內(nèi)平均工資的1.5～2.5倍。較低的收入水平使俄羅斯醫(yī)生數(shù)量嚴(yán)重不足，醫(yī)生缺口4萬人，中級醫(yī)護(hù)人員短缺27萬人。而隨著近期大批醫(yī)生(約50％)臨近退休年齡，這一缺口在未來5年間還將進(jìn)一步加大。[12]

　　醫(yī)生是醫(yī)療服務(wù)的核心與基礎(chǔ)，沒有足夠的醫(yī)生，就不可能有充足的、高質(zhì)量的醫(yī)療服務(wù)。在俄羅斯，乳腺癌死亡率、住院死亡率、住院感染并發(fā)癥患者的比例均比同等經(jīng)濟(jì)發(fā)達(dá)國家高出1倍還多。

 

　　(三)缺乏免費(fèi)醫(yī)療服務(wù)供給標(biāo)準(zhǔn)，尋租現(xiàn)象嚴(yán)重

　　由于國家醫(yī)療服務(wù)規(guī)劃未能就免費(fèi)醫(yī)療服務(wù)的范圍和標(biāo)準(zhǔn)予以足夠清晰的界定，使俄羅斯在向居民提供免費(fèi)醫(yī)療服務(wù)中出現(xiàn)了一系列問題。例如，同一種疾病在不同的地區(qū)或不同的醫(yī)院享受的治療水平和免費(fèi)藥物不同，同樣的患者住院排隊(duì)的等候時(shí)間相差甚遠(yuǎn)，同樣的病患免費(fèi)獲得高科技醫(yī)療服務(wù)的機(jī)會大不相同等。

　　免費(fèi)醫(yī)療服務(wù)標(biāo)準(zhǔn)的缺失使醫(yī)療服務(wù)成為尋租和腐敗的高發(fā)地帶。據(jù)全俄民意研究中心2013年10月公布的一項(xiàng)調(diào)查結(jié)果顯示，在承認(rèn)有行賄行為的被調(diào)查者中，其54％的行賄對象為醫(yī)務(wù)人員。

 

　　(四)績效目標(biāo)不明確，管理效率低下

　　雖然俄羅斯對政府預(yù)算已實(shí)施了多年的績效管理，并已取得極為明顯的成效。但在醫(yī)療衛(wèi)生領(lǐng)域，其管理方式依然沿用著粗放的投入管理，既缺乏具有前瞻性的宏觀戰(zhàn)略規(guī)劃，也缺乏針對醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量和服務(wù)安全確定的結(jié)果導(dǎo)向目標(biāo)。低效的管理使醫(yī)療資金的支出結(jié)構(gòu)極不合理，稀缺的財(cái)政資金被大量投入到風(fēng)險(xiǎn)高、回報(bào)低的地方。保障醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量與規(guī)模的醫(yī)療人力資本發(fā)展與培養(yǎng)支出，低投入與高產(chǎn)出的疾病預(yù)防支出，始終得不到財(cái)政資金的充足保障。

 

　　五、俄羅斯醫(yī)療保障制度的完善路徑

 

　　為進(jìn)一步完善醫(yī)療衛(wèi)生體系，解決俄羅斯醫(yī)療保障體系發(fā)展中存在的上述問題與發(fā)展瓶頸，俄羅斯于2012年10月頒布了《2013—2015年俄羅斯聯(lián)邦醫(yī)療發(fā)展規(guī)劃》(下稱醫(yī)療發(fā)展規(guī)劃)[10]，指出要加大醫(yī)療預(yù)算撥款規(guī)模，強(qiáng)化醫(yī)療保險(xiǎn)基金支出績效，擴(kuò)大免費(fèi)醫(yī)療服務(wù)范圍，提高俄羅斯醫(yī)療服務(wù)水平和服務(wù)質(zhì)量，并著重提出：

　　1.提高醫(yī)療財(cái)政支出水平。俄羅斯《醫(yī)療發(fā)展規(guī)劃》指出，應(yīng)隨著經(jīng)濟(jì)發(fā)展程度的提高，不斷加大國家預(yù)算對醫(yī)療的投入力度。2020年，俄羅斯國家預(yù)算對醫(yī)療衛(wèi)生的支出應(yīng)提高到GDP的4.8％，同時(shí)，還應(yīng)鼓勵私人增加醫(yī)療保險(xiǎn)支出，私人醫(yī)療保險(xiǎn)支出應(yīng)提高到GDP的1.1％～1.5％，使俄羅斯醫(yī)療支出的總體水平提高到GDP的6％～6.3％。

　　俄羅斯醫(yī)療財(cái)政的主要投入方向應(yīng)為：(1)提高醫(yī)務(wù)人員的工資水平，2018年醫(yī)務(wù)人員的工資應(yīng)達(dá)到本地區(qū)平均工資的200％；(2)擴(kuò)大免費(fèi)醫(yī)療服務(wù)范圍，住院治療的全部藥費(fèi)以及標(biāo)準(zhǔn)療程中所需的一切藥品均應(yīng)由醫(yī)院免費(fèi)提供。

　　2.以立法的形式向居民提供大致均等的免費(fèi)醫(yī)療服務(wù)。以法律形式保障居民享受適度的免費(fèi)醫(yī)療服務(wù)是國家的責(zé)任。國家頒布的強(qiáng)制醫(yī)療保險(xiǎn)法應(yīng)盡可能詳細(xì)具體、清晰易懂，使老百姓能夠清楚地知道，哪些醫(yī)療服務(wù)是免費(fèi)的，哪些醫(yī)療服務(wù)需要自己負(fù)擔(dān)，負(fù)擔(dān)的比例有多大。因此，對每一種由國家提供免費(fèi)治療的疾病，都應(yīng)確定出標(biāo)準(zhǔn)的醫(yī)療程序、治療費(fèi)用和適用藥品，使人們在不同地區(qū)、不同醫(yī)療機(jī)構(gòu)，都能夠得到同質(zhì)的醫(yī)療服務(wù)，使國家的免費(fèi)醫(yī)療服務(wù)落到實(shí)處。

　　3.放寬強(qiáng)制醫(yī)療保險(xiǎn)體系準(zhǔn)入門檻。為保護(hù)投保人的權(quán)益，提高醫(yī)療資金使用效益，應(yīng)進(jìn)一步放寬強(qiáng)制醫(yī)療保險(xiǎn)體系準(zhǔn)入門檻，取消醫(yī)療保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)進(jìn)入強(qiáng)制醫(yī)療保險(xiǎn)體系時(shí)在法定資本金、資產(chǎn)結(jié)構(gòu)等方面的限制。

　　俄羅斯《醫(yī)療發(fā)展規(guī)劃》的頒布與實(shí)施，為俄羅斯公共醫(yī)療資金投入的加大、醫(yī)療機(jī)構(gòu)工作效率和服務(wù)水平的提高，奠定了重要的發(fā)展基礎(chǔ)和制度保障。

 

　　六、啟示與借鑒

 

　　經(jīng)過近30年的不斷改進(jìn)和完善，中國已逐步建立起覆蓋城鄉(xiāng)13億居民的基本醫(yī)療保障體系，以職工醫(yī)療保險(xiǎn)、城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險(xiǎn)和新農(nóng)合為主體的基本醫(yī)療保險(xiǎn)已覆蓋了全國95％以上人口，織就了世界上規(guī)模最為龐大的全民醫(yī)療保險(xiǎn)網(wǎng)絡(luò)，為解決城鄉(xiāng)居民就醫(yī)問題提供了最為堅(jiān)實(shí)的保障。

　　然而，就我國目前的醫(yī)療保障制度來看，在覆蓋面不斷擴(kuò)大的同時(shí)，如何提升醫(yī)療保障的質(zhì)量，還面臨著不少嚴(yán)峻的問題。例如：在如何加大政府投入，解決醫(yī)療資源結(jié)構(gòu)性失衡問題；如何整合城鄉(xiāng)醫(yī)保，促進(jìn)醫(yī)療保障的公平與均等；如何提升統(tǒng)籌層次，實(shí)現(xiàn)醫(yī)保在全國范圍內(nèi)的轉(zhuǎn)存接續(xù)；如何打破管理體制的分割，解決政策“碎片化”問題等方面依然有待改進(jìn)。為此，借鑒俄羅斯醫(yī)療保障制度轉(zhuǎn)軌過程中一些較為成熟的經(jīng)驗(yàn)，推進(jìn)我國醫(yī)療保障制度不斷改革與完善，促進(jìn)十八屆三中全會提出的醫(yī)改目標(biāo)早日實(shí)現(xiàn)，其現(xiàn)實(shí)針對性尤為突出。

 

　　(一)強(qiáng)化立法是一切改革的出發(fā)點(diǎn)

　　不斷加強(qiáng)法律制度的建設(shè)和完善，為保障司法獨(dú)立創(chuàng)造一切條件，是俄羅斯獨(dú)立以來始終追求的目標(biāo)和極力推動的工作。俄羅斯在法律制度建設(shè)方面所取得的成果不僅得到了本國人民的認(rèn)可，也得到了國際社會的高度評價(jià)。

　　在醫(yī)療保障領(lǐng)域，俄羅斯同樣構(gòu)建了較為完善的法律保障體系，通過《俄羅斯公民醫(yī)療保險(xiǎn)法》、《俄羅斯聯(lián)邦強(qiáng)制醫(yī)療保險(xiǎn)法》、《國家和地區(qū)免費(fèi)醫(yī)療規(guī)劃》等相關(guān)法律法規(guī)、政府法令和部門規(guī)定，俄羅斯對醫(yī)療保險(xiǎn)體系的資金來源，醫(yī)療保障國家財(cái)政撥款的原則及方式，提供免費(fèi)醫(yī)療服務(wù)的范圍、疾病種類、平均支出標(biāo)準(zhǔn)、支出程序和支出結(jié)構(gòu)等，都做出了較為詳細(xì)的規(guī)定，使俄羅斯公民的醫(yī)療保障權(quán)得到了較好的體現(xiàn)。

　　在我國，立法工作一直是一個較為薄弱的環(huán)節(jié)。目前，無論是在城市職工醫(yī)保方面，還是在農(nóng)村新農(nóng)合方面，都還沒有相關(guān)的法律法規(guī)出臺，低位階的行政管理辦法、決定和意見不僅引發(fā)了我國醫(yī)療保障制度中前述問題的產(chǎn)生，而且還導(dǎo)致了醫(yī)療保障管理方面的混亂和無序，對我國醫(yī)療保障水平的全面提升產(chǎn)生了不利影響。

　　十八屆三中全會《決定》指出，要建設(shè)法治中國，必須堅(jiān)持依法治國、依法執(zhí)政、依法行政，堅(jiān)持法治國家、法治政府、法治社會的一體建設(shè)。為此，加強(qiáng)醫(yī)療保障立法，以法律的形式規(guī)范醫(yī)療保障制度，增強(qiáng)政府相關(guān)政策、措施的權(quán)威性和有效性，應(yīng)成為我國完善醫(yī)療保障制度的首要任務(wù)。

 

　　(二)加大政府投入以政府主導(dǎo)和干預(yù)保障醫(yī)療保障體系的公平與均等

　　在現(xiàn)代社會，政府解決最緊迫的社會經(jīng)濟(jì)問題已很難離開公共財(cái)政的支持與保障。只有當(dāng)公共財(cái)政將政府的戰(zhàn)略重心與政策優(yōu)先方向轉(zhuǎn)換成為具有可操作性的支出決定和財(cái)務(wù)計(jì)劃，戰(zhàn)略和政策才具有了實(shí)現(xiàn)的物質(zhì)基礎(chǔ)和資金保障。

　　注重財(cái)政支出與戰(zhàn)略和政策的銜接，以戰(zhàn)略和政策引導(dǎo)和約束財(cái)政支出，以財(cái)政支出反映和支撐戰(zhàn)略與政策的實(shí)現(xiàn)，就成為保障國家戰(zhàn)略目標(biāo)實(shí)現(xiàn)的決定性因素之一。以充足的財(cái)政投入增進(jìn)本國民眾的身體健康，也就成為世界各國政府具有強(qiáng)烈共識的一項(xiàng)基本選擇，在俄羅斯也是同樣如此。

　　為降低疾病發(fā)病率、傷殘率和死亡率，延長平均預(yù)期壽命，俄羅斯通過一系列財(cái)政政策手段不斷加大國家對醫(yī)療衛(wèi)生體系的投入與保障，使國家醫(yī)療衛(wèi)生支出在5年間增長了近60％。而國家財(cái)政的大力投入也取得了極為顯著的成效，同期，俄羅斯因各種疾病引發(fā)的死亡率明顯下降：血液循環(huán)疾病死亡率下降了6.2％，結(jié)核病死亡率下降了7.4％，各類事故死亡率下降了5.6％，腫瘤死亡率下降了1％。全俄人口死亡率由2005年的16.1‰下降到2012年的13.2‰，降低了18％，約70萬人因此延長了生命。2013年前10個月，俄羅斯人口出現(xiàn)了1991年以來的第一次自然增長。

　　公共財(cái)政與國民健康之間如此緊密的聯(lián)系，使財(cái)政支出成為包括俄羅斯在內(nèi)世界各國醫(yī)療保障體系發(fā)展的重要支撐。但是，在我國，醫(yī)療衛(wèi)生支出一直未得到足夠重視，在財(cái)政支出中所占比重較低，2012年為5.7％，只有俄羅斯同類支出水平的56％；其占GDP的比重僅為1.3％，不僅遠(yuǎn)低于發(fā)達(dá)國家6％～9％的平均水平，也遠(yuǎn)低于轉(zhuǎn)軌國家3％～5％的平均水平(見圖5)，約為俄羅斯醫(yī)療支出同類占比的35％。

 

　　圖5　2011年世界各國醫(yī)療財(cái)政支出占GDP比重

　　（資料來源：俄羅斯國家統(tǒng)計(jì)局，http：//www.roskazna.ru/reports/cb.html.）

 

　　在當(dāng)前我國財(cái)政增長態(tài)勢不明朗，財(cái)政支出增長剛性持續(xù)增強(qiáng)的情況下，如何清晰界定政府與市場邊界，壓縮非公共性支出，提高政府財(cái)政支出績效，增大醫(yī)療衛(wèi)生支出，增進(jìn)國民身心健康，保障醫(yī)療保障體系的公平與均等，顯然需要政府嚴(yán)肅面對并認(rèn)真解決。

 

　　(三)實(shí)行公共服務(wù)購買引入競爭機(jī)制

　　打破政府壟斷，引入非國有成分，構(gòu)建多元化醫(yī)療保險(xiǎn)機(jī)制是俄羅斯養(yǎng)老保險(xiǎn)體系構(gòu)建的主要原則。通過建立強(qiáng)制醫(yī)療保險(xiǎn)基金會，放寬強(qiáng)制醫(yī)療保險(xiǎn)體系準(zhǔn)入門檻，賦予被保險(xiǎn)人自主選擇醫(yī)療保險(xiǎn)公司的權(quán)利，取消私人醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)入強(qiáng)制醫(yī)療保險(xiǎn)體系的限制，俄羅斯實(shí)現(xiàn)了醫(yī)療保險(xiǎn)組織和醫(yī)療機(jī)構(gòu)的多元化與社會化，有效促進(jìn)了醫(yī)療服務(wù)水平和質(zhì)量的全面提升。

　　在我國，要統(tǒng)籌推進(jìn)醫(yī)療保障、醫(yī)療服務(wù)、公共衛(wèi)生、藥品供應(yīng)、監(jiān)管體制的綜合改革，同樣也需要引入競爭機(jī)制，打破政府壟斷，就像十八屆三中全會決定提出的那樣，要在醫(yī)療服務(wù)行業(yè)“推廣政府購買服務(wù)，引入競爭機(jī)制，通過合同、委托等方式向社會購買……”。

　　由此，對于未來我國醫(yī)療保障體系來說，改革的關(guān)鍵就是要做到：(1)放寬舉辦主體，鼓勵社會辦醫(yī)，優(yōu)先支持非營利醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)展，促進(jìn)醫(yī)療服務(wù)主體多元化；(2)放寬服務(wù)領(lǐng)域，允許社會資金投向資源稀缺及滿足多元化需求的醫(yī)療服務(wù)領(lǐng)域；(3)放寬人才有序流動，允許民辦醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)入醫(yī)保定點(diǎn)范圍。⑧

　　有基于此，以俄羅斯為鑒，從健全醫(yī)療保障法律法規(guī)入手，不斷加大政府財(cái)政投入，通過競爭機(jī)制的引入，打破政府壟斷，構(gòu)建多元化醫(yī)療保障體系，將可為我國醫(yī)療保障制度的逐步完善，醫(yī)療保障水平的不斷提升，提供有益的參考與借鑒。

 

　　（作者：童偉，中央財(cái)經(jīng)大學(xué)財(cái)經(jīng)研究院、北京財(cái)經(jīng)研究基地研究員、博導(dǎo)，莊巖，中央財(cái)經(jīng)大學(xué)財(cái)經(jīng)研究院博士研究生；來源：《中央財(cái)經(jīng)大學(xué)學(xué)報(bào)》）

 

　　注釋：

　　①《俄羅斯憲法》第41條規(guī)定，在俄羅斯的每個人都有保持健康和獲得醫(yī)療服務(wù)的權(quán)利。應(yīng)在國家和地方醫(yī)療機(jī)關(guān)中依靠相應(yīng)的預(yù)算、保險(xiǎn)金和其他收入為居民提供無償?shù)尼t(yī)療服務(wù)；為保持和加強(qiáng)居民健康的聯(lián)邦綱要提供財(cái)政保障。

　　②Постановление Правительства РФ от 29. 07. 1998 N 857 (ред. от 22. 06. 2009)《Об утверждении устава Федерального фонда обязательного медицинского страхования》

　　③Постановление от 24 февраля 1993 г. N 4543-I《О порядке финансирования обязательного медицинского страхования граждан на 1993 год》.

　　④俄羅斯的社會政策支出包括：養(yǎng)老保障、居民社會服務(wù)、居民社會保障、家庭和兒童保護(hù)。

　　⑤2009年情況較為特殊，金融危機(jī)使當(dāng)年俄羅斯GDP大幅度下降，醫(yī)療財(cái)政支出占比因此居于較高水平。

　　⑥Здравоохранение в России: проблемы и пути их решения, 23 Марта 2012, http://zoomru.ru/finans.html。

　　⑦2010年1美元購買力相當(dāng)于16盧布。

　　⑧參見國務(wù)院醫(yī)改辦：“把全民醫(yī)保網(wǎng)編織得更密實(shí)、更牢靠”，新華社，2014-03-12。

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　　[11]Г. Э. Улумбекова.Как отвечает законопроект《Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации》на вызовы системе здравоохранения: аналитическая справка[M]. юнцтц, 2011.

　　[12]Указ Президента РФ《О совершенствовании государственной политики в сфере здравоохранения》от 7 мая 2012 г. N 598[EB/OL]. http:///www.gks.ru,2014-04-05.