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　　【提要】近年以來，俄羅斯對醫療保障制度進行了一系列根本性改革。通過建立醫療保險基金，鼓勵非國有醫療保險機構發展，實施國家優先發展項目“醫療”，使免費醫療服務范圍不斷擴大、醫療水平逐漸提升，也使俄羅斯居民的生存質量和健康水平出現了較為明顯的改善。在快速發展的同時，俄羅斯醫療保障體系自身存在的問題與缺陷也逐漸顯現，筆者對俄羅斯醫療保障體系的發展與演變、改革的方式與內容，以及對我國的啟示與借鑒進行分析。

 

　　統籌醫療保障制度，建立合理的分級診療系統，構建社區醫生契約服務模式，是十八屆三中全會對中國醫療保障制度改革提出的最新目標。在這一領域，俄羅斯通過近20年的不斷努力，已較好地構建起運行良好、覆蓋廣泛的現代醫療保障體系。雖然還存在不少的問題，還有不少的發展障礙與制度瓶頸，但對俄羅斯醫療保障制度改革進行客觀地總結與分析，借鑒其經驗，汲取其教訓，將可為我國醫療保障制度改革的順利推進，為十八屆三中全會提出的醫改目標的早日實現提供有益的思路與參考。

 

　　一、俄羅斯醫療保障制度的建立與發展

 

　　俄羅斯醫療保障制度始建于蘇聯時代，至20世紀80年代后期已基本成熟。蘇聯解體后，政治局勢動蕩、經濟大面積滑坡、政府財力匱乏，使原由國家統包的醫療保障制度難以為繼。為保障憲法規定的俄羅斯公民在醫療健康方面擁有的權利，①俄羅斯對醫療保障制度進行了根本性改革與重構，其改革舉措主要集中在三個方面：一是以完全保險為原則，構建新型醫療保險體系；二是以財政投入為工具，強化國家的主導與干預；三是推出國家優先發展項目“醫療”。

 

　　(一)俄羅斯醫療保險體系的建立

　　俄羅斯醫療保險體系始建于1991年6月[1]，其時頒布的《俄羅斯公民醫療保險法》(下稱醫療保險法)對俄羅斯醫療保險體系的資金來源、免費醫療服務范圍、醫療保障國家財政撥款原則以及撥款方式都予以了清晰界定。

　　《醫療保險法》規定：(1)俄羅斯醫療保障體系的資金將主要來源于強制醫療保險繳費和自愿醫療保險繳費；(2)俄羅斯所有公民均須參與強制醫療保險，保險費用由政府及企業共同負擔。在職者由所在單位繳納，無工作者由政府預算支付；(3)政府在強制醫療保險范圍內提供免費醫療服務；(4)設立以非國有保險機構為主體的自愿醫療保險體系，企業和個人依據保險合同自愿參保，免費之外的醫療服務費用由非國有保險公司承擔。

　　根據《醫療保險法》，俄羅斯于1993年開始建立強制醫療保險基金和非國有醫療保險公司。

　　1.建立強制醫療保險基金。俄羅斯強制醫療保險基金屬于國家預算外社會保障基金的一部分，由聯邦強制醫療保險基金和地區強制醫療保險基金組成。強制醫療保險基金的主要任務是：保障俄羅斯境內強制醫療保險體系的統一；保證俄羅斯憲法規定的公民各項醫療權利的實現；均衡各地區醫療服務水平和醫療服務質量。[16]

　　俄羅斯強制醫療保險基金的資金主要來源于：(1)強制醫療保險繳費。保險繳費的費率為工資總額的3.6％，其中0.2％上繳聯邦強制醫療保險基金，3.4％上繳地區強制醫療保險基金，由地方政府和法人按規定的費率和固定的程序扣繳。(2)國家財政轉移支付。(3)基金資本運營所得。俄羅斯強制醫療保險基金具有非營利性，其經營所得全部用于基金儲備。③

　　俄羅斯強制醫療保險基金的支出范圍為：強制醫療保險范圍內的醫療服務支出；基金的運營與管理支出；應納稅款及其他支出。

　　俄羅斯強制醫療保險基金由強制醫療保險基金會管理。基金會為非營利自治機構，負責強制醫療保險費的集中、分配和使用，并對醫療保險公司和醫療機構的業務進行監督與管理。基金會的建立標志著俄羅斯醫療保險體系的運營主體，由政府壟斷轉變為由非營利機構獨立經營。與此同時，俄羅斯醫療費用的承擔主體也隨之發生了改變，由國家預算統包轉變為由國家、企業、保險機構和個人共同負擔。

　　2.成立非國有醫療保險公司。俄羅斯非國有醫療保險公司為獨立經營主體，不受政府部門管理，可承接強制、自愿及其他方面的醫療保險業務。醫療保險公司與投保人——企業和政府簽訂醫療服務合同，當被保險人在指定醫療機構就醫時，由保險公司承擔合同范圍內的醫療費用。

　　3.實行強制醫療保險卡。強制醫療保險卡由強制醫療保險基金會及加入這一系統的醫療保險機構頒發。凡繳納強制醫療保險費的單位和個人都有權獲得醫療保險卡。醫療保險卡上注有個人姓名、合同號和有效期。患者憑署名的醫療保險卡和個人有效證件可以在本地區醫保系統簽約的醫院和診所就醫。所在醫院沒有條件醫治時，允許轉院到所在地區以外、發卡單位系統內部的其他醫療機構就診。[16]患者有在一定范圍內選擇醫院和醫生的權利。

 

　　(二)俄羅斯醫療保險體系的發展

　　為提高俄羅斯醫療服務質量，加速醫療保險現代化，向完全保險原則過渡，2010年11月29日，俄羅斯頒布《俄羅斯聯邦強制醫療保險法》(第326號)，并于2011年1月1日啟動了新一輪醫療保險體系改革。[2]該次改革的核心內容為：

　　1.賦予被保險人自主選擇醫療保險公司的權利。醫療保險公司規模的大小、給付能力的高低、服務態度的好壞、合同醫院水平的高下直接關系到每一個被保險人的切身利益，但選擇醫療保險公司的權利一直被賦予給雇主。《強制醫療保險法》徹底改變了這一狀況。自2011年起，被保險人可自由選擇醫療保險公司，這一舉措通過有效市場選擇及自由競爭，起到了促進醫保公司提升服務意識、改進服務質量的效果。

　　2.取消私人醫療機構進入強制醫療保險體系的限制。隨著準入限制的取消，進入強制醫療保險體系的私人醫療機構大幅度增加。據統計，2011—2012年，有150余家私人醫療機構獲準進入強制醫療保險體系，使強制醫療保險基金的合同醫療機構由8200余家擴展至8400余家。[3]

　　3.提高強制醫療保險費率。2012年，俄羅斯將強制醫療保險費率提高到5.1％，并同時規定，地區醫療保險基金不再負有養老保險費的征集義務，所有養老保險收入全部納入聯邦強制醫療保險基金，由聯邦強制醫療保險基金統一收入、分配與管理。[4]

　　4.定期發布國家免費醫療規劃。俄羅斯每年發布國家免費醫療服務規劃，免費醫療服務的類型和方式，享受免費治療的疾病種類，免費醫療服務的平均支出標準，免費醫療服務經費的支出程序和結構，地區免費醫療服務規劃的編制要求等，都由國家免費醫療服務規劃確定。

　　根據《2014—2016年俄羅斯國家免費醫療服務規劃》，[5]俄羅斯免費醫療服務包括：(1)初級醫療服務，主要提供預防、診斷、治療疾病，醫療康復，孕期保健，促進健康生活方式，加強居民衛生教育等方面的服務；(2)專業醫療服務，提供住院治療服務和高科技醫療服務，經俄羅斯聯邦衛生部批準的高科技醫療項目可享受免費服務；(3)緊急醫療救助，主要為急性發作的慢性疾病、外傷、中毒、流行病監控和隔離等方面的治療；(4)順勢醫療服務，為患者提供減輕疼痛和緩解癥狀的醫療幫助。

 

　　(三)設立國家優先發展項目“醫療”，增強政府的主導與干預

　　2005年，俄羅斯總統指出，政府有責任在與人民生活息息相關的教育、醫療、住房等領域興建國家優先發展項目，以提高俄羅斯公民的生活質量。自此，為改善居民的健康狀況，提高醫療服務的水平和質量，預防流行疾病傳播，俄羅斯以向居民提供高品質的醫療服務、發展現代醫學科學和技術、提高醫務人員工資待遇為核心，開始推進“醫療”服務領域的國家優先發展項目。[6]

　　俄羅斯“醫療”優先發展項目的目標為：(1)提高俄羅斯人口的健康水平，降低發病率、傷殘率和死亡率；(2)提高醫療服務的滿意度；(3)提高基層醫務人員的威信及勞動待遇，吸引年輕醫務人員進入社區醫療服務機構工作，提高基層醫療機構的服務水平和服務質量；(4)促進預防保健的發展，加大新生兒遺傳疾病的篩查，為居民提供更多的免費免疫接種；(5)建設高科技醫療服務中心，縮短預約排隊的等候時間，提高預約透明度，為更多的居民，特別是偏遠地區的居民提供免費的高科技醫療服務，滿足居民對高科技醫療服務的需求；(6)為門診醫療機構配備必要的診斷設備，減少診斷結果等待時間；(7)為各地區配備新的救護設備，提高急救的工作效率。

　　國家優先項目“醫療”得到了俄羅斯政府預算的大力支持與重點保障。自開始實施的2006年截至2012年底，“醫療”項目獲得的政府預算撥款由790億盧布逐步提高到1447億盧布，增長了83％，7年間累計獲得政府預算撥款8030億盧布，相當于每個俄羅斯居民得到來自政府預算5655盧布的醫療補貼(見圖1)。

 

 

　　圖1　俄羅斯國家優先發展項目“醫療”國家預算撥款情況

　　（資料來源：Прогноз социально-экономического развития Российской Федерации на 2014 год и параметры прогноза на период до 2016 года.）

 

　　二、俄羅斯醫療保障體系的資金籌集渠道

　　俄羅斯醫療保障體系的資金主要有三大來源：政府預算撥款、強制醫療保險基金繳費和居民個人支付的醫療費用。政府預算撥款和強制養老保險繳費構成俄羅斯國家免費醫療服務的主要資金來源。2012年，俄羅斯免費醫療支出28985億盧布，約占全部醫療支出的68％。其中，政府預算撥款22834億盧布(含給強制醫療保險基金的撥款和聯邦轉移支付)，約占免費醫療支出的78.8％，全部醫療支出的53.6％。[7]

 

　　(一)俄羅斯醫療政府預算撥款

　　向全社會提供最基本的醫療保險和醫療補助，使所有居民都能享受大致均等的基本醫療服務，是理應由政府供給的最為典型的公共產品。為此，俄羅斯將保障強制醫療保險基金財務穩定，保障公立醫院正常運營，為無工作居民繳納醫療保險金，將使俄羅斯境內所有居民，不分性別、年齡、民族、健康、地域和收入水平，都可享受國家規定范圍內的免費醫療服務，確定為國家最為重要的支出責任之一。

　　醫療衛生也因此成為俄羅斯國家重點投入領域，在政府預算支出中僅次于社會政策、④國民經濟和教育支出，居于第四位，約占全部財政支出的10.1％。2008—2012年，俄羅斯醫療財政支出由14285億盧布增長到22834億盧布，提高了59.8％，年均增長速度超過13％，其占GDP的比重也由3.5％提高到3.7％⑤(詳見圖2)。

 

　　圖2　俄羅斯醫療預算撥款

　　（資料來源：俄羅斯國家統計局，http：//www.roskazna.ru/reports/cb.html.）

 

　　俄羅斯醫療財政支出主要用于：住院、急診和門診醫療補助，療養和康復支出，血液和血液制品的加工和存儲，流行病預防，以及給強制醫療保險基金轉移支付等方面。

 

　　(二)醫療保險基金繳費

　　強制醫療保險基金繳費是俄羅斯醫療保障體系重要的收入來源之一。2012年，俄羅斯強制醫療保險基金收入13681億盧布，約為免費醫療支出的47.2％，全部醫療支出的32.1％。俄羅斯強制醫療保險基金收入的52.3％來自政府預算撥款，44.8％來自企業繳費，2.9％來自基金經營性和有償服務收入。[8][9]

　　同年，俄羅斯強制醫療保險基金支出13287億盧布。其中，國家免費醫療服務支出7529億盧布，醫療現代化支出2672億盧布，醫生收入補助77億盧布，生育補助177億盧布，有工作居民和孤兒臨床檢查費49億盧布，額外醫療及檢查支出229億盧布，藥品補貼12億盧布(1000多種常用藥品免費)，基金管理支出99億盧布(見圖3)。

 

　　圖3　俄羅斯強制醫療保險基金收支情況

　　（資料來源：俄羅斯國家統計局，http：//www.roskazna.ru/reports/cb.html.）

 

　　(三)居民個人付費

　　在俄羅斯，居民個人還需為就醫支付相當大一筆資金。例如，個人需要自費購買門診大夫開出的藥品，為超出免費醫療服務范圍的醫療及診斷付費。2011年，俄羅斯居民個人支付的醫療費用占全部醫療支出的比重約為32％(略高于發達國家27％的平均水平)，其中72％用于購買藥品。⑥

 

　　三、俄羅斯醫療保障體系現狀

 

　　截至2012年底，俄羅斯通過強制醫療保險基金將全國1.42億人納入了醫療保障體系，其中5880萬人為有工作的居民，8350萬人為無工作居民。有工作居民的醫療保險費由90余萬雇主繳納，無工作的兒童、大學生、老年人和失業者的醫療保險費由政府預算繳納。[10]

　　參加強制醫療保險的俄羅斯公民，只要與全國范圍內任意一家醫療保險公司簽訂保險合同，其在合同指定醫療機構就診的費用，一律由保險公司承擔。

　　2013年俄羅斯強制醫療保障體系結構如圖4。

 

　　圖4　2013年俄羅斯強制養老保險體系結構

　　四、俄羅斯醫療保障體系存在的問題

 

　　經過多年的財政投入和不斷變革，俄羅斯免費醫療服務范圍不斷擴大，醫療保障水平逐漸提高，但客觀存在的問題和發展瓶頸也表現得極為突出。例如，國家財政投入雖有提高，但與同等經濟發展水平的國家相比仍然偏低；醫務人員數量短缺，制約醫療服務水平提升；免費醫療服務供給缺乏相應的標準，尋租現象嚴重；績效目標不明確，管理效率低下等。

 

　　(一)國家醫療財政投入水平偏低

　　近年來，俄羅斯醫療財政支出有了較大幅度的增長，其占GDP的比重也逐步由3.5％提高到3.7％。但這一水平在國際上依然較為落后，不僅與市場經濟發達國家相比相去甚遠，就是與新歐盟國家相比也存在相當大的差距。新歐盟國家，特別是一些轉軌國家，如捷克、匈牙利、保加利亞、羅馬尼亞、克羅地亞等國，與俄羅斯經濟發展水平相當，購買力平價都在2萬美元左右，⑦但這些國家醫療衛生財政支出占GDP的比重大多超過6％，約為俄羅斯的1.6倍。較高的醫衛財政支出，使這些國家居民的健康水平大大好于俄羅斯：人均預期壽命76歲，死亡率11‰。而俄羅斯的人均預期壽命僅為70歲，死亡率超過13.2‰。[11]

 

　　(二)工資待遇偏低，醫務人員缺口增大，嚴重制約醫療服務水平的提高

　　醫生工資水平低在俄羅斯是一個極為突出且普遍存在的問題。俄羅斯醫生的工資僅為全國平均工資的78％，而在同等收入國家中，醫生的工資水平約為國內平均工資的1.5～2.5倍。較低的收入水平使俄羅斯醫生數量嚴重不足，醫生缺口4萬人，中級醫護人員短缺27萬人。而隨著近期大批醫生(約50％)臨近退休年齡，這一缺口在未來5年間還將進一步加大。[12]

　　醫生是醫療服務的核心與基礎，沒有足夠的醫生，就不可能有充足的、高質量的醫療服務。在俄羅斯，乳腺癌死亡率、住院死亡率、住院感染并發癥患者的比例均比同等經濟發達國家高出1倍還多。

 

　　(三)缺乏免費醫療服務供給標準，尋租現象嚴重

　　由于國家醫療服務規劃未能就免費醫療服務的范圍和標準予以足夠清晰的界定，使俄羅斯在向居民提供免費醫療服務中出現了一系列問題。例如，同一種疾病在不同的地區或不同的醫院享受的治療水平和免費藥物不同，同樣的患者住院排隊的等候時間相差甚遠，同樣的病患免費獲得高科技醫療服務的機會大不相同等。

　　免費醫療服務標準的缺失使醫療服務成為尋租和腐敗的高發地帶。據全俄民意研究中心2013年10月公布的一項調查結果顯示，在承認有行賄行為的被調查者中，其54％的行賄對象為醫務人員。

 

　　(四)績效目標不明確，管理效率低下

　　雖然俄羅斯對政府預算已實施了多年的績效管理，并已取得極為明顯的成效。但在醫療衛生領域，其管理方式依然沿用著粗放的投入管理，既缺乏具有前瞻性的宏觀戰略規劃，也缺乏針對醫療服務質量和服務安全確定的結果導向目標。低效的管理使醫療資金的支出結構極不合理，稀缺的財政資金被大量投入到風險高、回報低的地方。保障醫療服務質量與規模的醫療人力資本發展與培養支出，低投入與高產出的疾病預防支出，始終得不到財政資金的充足保障。

 

　　五、俄羅斯醫療保障制度的完善路徑

 

　　為進一步完善醫療衛生體系，解決俄羅斯醫療保障體系發展中存在的上述問題與發展瓶頸，俄羅斯于2012年10月頒布了《2013—2015年俄羅斯聯邦醫療發展規劃》(下稱醫療發展規劃)[10]，指出要加大醫療預算撥款規模，強化醫療保險基金支出績效，擴大免費醫療服務范圍，提高俄羅斯醫療服務水平和服務質量，并著重提出：

　　1.提高醫療財政支出水平。俄羅斯《醫療發展規劃》指出，應隨著經濟發展程度的提高，不斷加大國家預算對醫療的投入力度。2020年，俄羅斯國家預算對醫療衛生的支出應提高到GDP的4.8％，同時，還應鼓勵私人增加醫療保險支出，私人醫療保險支出應提高到GDP的1.1％～1.5％，使俄羅斯醫療支出的總體水平提高到GDP的6％～6.3％。

　　俄羅斯醫療財政的主要投入方向應為：(1)提高醫務人員的工資水平，2018年醫務人員的工資應達到本地區平均工資的200％；(2)擴大免費醫療服務范圍，住院治療的全部藥費以及標準療程中所需的一切藥品均應由醫院免費提供。

　　2.以立法的形式向居民提供大致均等的免費醫療服務。以法律形式保障居民享受適度的免費醫療服務是國家的責任。國家頒布的強制醫療保險法應盡可能詳細具體、清晰易懂，使老百姓能夠清楚地知道，哪些醫療服務是免費的，哪些醫療服務需要自己負擔，負擔的比例有多大。因此，對每一種由國家提供免費治療的疾病，都應確定出標準的醫療程序、治療費用和適用藥品，使人們在不同地區、不同醫療機構，都能夠得到同質的醫療服務，使國家的免費醫療服務落到實處。

　　3.放寬強制醫療保險體系準入門檻。為保護投保人的權益，提高醫療資金使用效益，應進一步放寬強制醫療保險體系準入門檻，取消醫療保險機構進入強制醫療保險體系時在法定資本金、資產結構等方面的限制。

　　俄羅斯《醫療發展規劃》的頒布與實施，為俄羅斯公共醫療資金投入的加大、醫療機構工作效率和服務水平的提高，奠定了重要的發展基礎和制度保障。

 

　　六、啟示與借鑒

 

　　經過近30年的不斷改進和完善，中國已逐步建立起覆蓋城鄉13億居民的基本醫療保障體系，以職工醫療保險、城鎮居民醫療保險和新農合為主體的基本醫療保險已覆蓋了全國95％以上人口，織就了世界上規模最為龐大的全民醫療保險網絡，為解決城鄉居民就醫問題提供了最為堅實的保障。

　　然而，就我國目前的醫療保障制度來看，在覆蓋面不斷擴大的同時，如何提升醫療保障的質量，還面臨著不少嚴峻的問題。例如：在如何加大政府投入，解決醫療資源結構性失衡問題；如何整合城鄉醫保，促進醫療保障的公平與均等；如何提升統籌層次，實現醫保在全國范圍內的轉存接續；如何打破管理體制的分割，解決政策“碎片化”問題等方面依然有待改進。為此，借鑒俄羅斯醫療保障制度轉軌過程中一些較為成熟的經驗，推進我國醫療保障制度不斷改革與完善，促進十八屆三中全會提出的醫改目標早日實現，其現實針對性尤為突出。

 

　　(一)強化立法是一切改革的出發點

　　不斷加強法律制度的建設和完善，為保障司法獨立創造一切條件，是俄羅斯獨立以來始終追求的目標和極力推動的工作。俄羅斯在法律制度建設方面所取得的成果不僅得到了本國人民的認可，也得到了國際社會的高度評價。

　　在醫療保障領域，俄羅斯同樣構建了較為完善的法律保障體系，通過《俄羅斯公民醫療保險法》、《俄羅斯聯邦強制醫療保險法》、《國家和地區免費醫療規劃》等相關法律法規、政府法令和部門規定，俄羅斯對醫療保險體系的資金來源，醫療保障國家財政撥款的原則及方式，提供免費醫療服務的范圍、疾病種類、平均支出標準、支出程序和支出結構等，都做出了較為詳細的規定，使俄羅斯公民的醫療保障權得到了較好的體現。

　　在我國，立法工作一直是一個較為薄弱的環節。目前，無論是在城市職工醫保方面，還是在農村新農合方面，都還沒有相關的法律法規出臺，低位階的行政管理辦法、決定和意見不僅引發了我國醫療保障制度中前述問題的產生，而且還導致了醫療保障管理方面的混亂和無序，對我國醫療保障水平的全面提升產生了不利影響。

　　十八屆三中全會《決定》指出，要建設法治中國，必須堅持依法治國、依法執政、依法行政，堅持法治國家、法治政府、法治社會的一體建設。為此，加強醫療保障立法，以法律的形式規范醫療保障制度，增強政府相關政策、措施的權威性和有效性，應成為我國完善醫療保障制度的首要任務。

 

　　(二)加大政府投入以政府主導和干預保障醫療保障體系的公平與均等

　　在現代社會，政府解決最緊迫的社會經濟問題已很難離開公共財政的支持與保障。只有當公共財政將政府的戰略重心與政策優先方向轉換成為具有可操作性的支出決定和財務計劃，戰略和政策才具有了實現的物質基礎和資金保障。

　　注重財政支出與戰略和政策的銜接，以戰略和政策引導和約束財政支出，以財政支出反映和支撐戰略與政策的實現，就成為保障國家戰略目標實現的決定性因素之一。以充足的財政投入增進本國民眾的身體健康，也就成為世界各國政府具有強烈共識的一項基本選擇，在俄羅斯也是同樣如此。

　　為降低疾病發病率、傷殘率和死亡率，延長平均預期壽命，俄羅斯通過一系列財政政策手段不斷加大國家對醫療衛生體系的投入與保障，使國家醫療衛生支出在5年間增長了近60％。而國家財政的大力投入也取得了極為顯著的成效，同期，俄羅斯因各種疾病引發的死亡率明顯下降：血液循環疾病死亡率下降了6.2％，結核病死亡率下降了7.4％，各類事故死亡率下降了5.6％，腫瘤死亡率下降了1％。全俄人口死亡率由2005年的16.1‰下降到2012年的13.2‰，降低了18％，約70萬人因此延長了生命。2013年前10個月，俄羅斯人口出現了1991年以來的第一次自然增長。

　　公共財政與國民健康之間如此緊密的聯系，使財政支出成為包括俄羅斯在內世界各國醫療保障體系發展的重要支撐。但是，在我國，醫療衛生支出一直未得到足夠重視，在財政支出中所占比重較低，2012年為5.7％，只有俄羅斯同類支出水平的56％；其占GDP的比重僅為1.3％，不僅遠低于發達國家6％～9％的平均水平，也遠低于轉軌國家3％～5％的平均水平(見圖5)，約為俄羅斯醫療支出同類占比的35％。

 

　　圖5　2011年世界各國醫療財政支出占GDP比重

　　（資料來源：俄羅斯國家統計局，http：//www.roskazna.ru/reports/cb.html.）

 

　　在當前我國財政增長態勢不明朗，財政支出增長剛性持續增強的情況下，如何清晰界定政府與市場邊界，壓縮非公共性支出，提高政府財政支出績效，增大醫療衛生支出，增進國民身心健康，保障醫療保障體系的公平與均等，顯然需要政府嚴肅面對并認真解決。

 

　　(三)實行公共服務購買引入競爭機制

　　打破政府壟斷，引入非國有成分，構建多元化醫療保險機制是俄羅斯養老保險體系構建的主要原則。通過建立強制醫療保險基金會，放寬強制醫療保險體系準入門檻，賦予被保險人自主選擇醫療保險公司的權利，取消私人醫療機構進入強制醫療保險體系的限制，俄羅斯實現了醫療保險組織和醫療機構的多元化與社會化，有效促進了醫療服務水平和質量的全面提升。

　　在我國，要統籌推進醫療保障、醫療服務、公共衛生、藥品供應、監管體制的綜合改革，同樣也需要引入競爭機制，打破政府壟斷，就像十八屆三中全會決定提出的那樣，要在醫療服務行業“推廣政府購買服務，引入競爭機制，通過合同、委托等方式向社會購買……”。

　　由此，對于未來我國醫療保障體系來說，改革的關鍵就是要做到：(1)放寬舉辦主體，鼓勵社會辦醫，優先支持非營利醫療機構發展，促進醫療服務主體多元化；(2)放寬服務領域，允許社會資金投向資源稀缺及滿足多元化需求的醫療服務領域；(3)放寬人才有序流動，允許民辦醫療機構進入醫保定點范圍。⑧

　　有基于此，以俄羅斯為鑒，從健全醫療保障法律法規入手，不斷加大政府財政投入，通過競爭機制的引入，打破政府壟斷，構建多元化醫療保障體系，將可為我國醫療保障制度的逐步完善，醫療保障水平的不斷提升，提供有益的參考與借鑒。

 

　　（作者：童偉，中央財經大學財經研究院、北京財經研究基地研究員、博導，莊巖，中央財經大學財經研究院博士研究生；來源：《中央財經大學學報》）

 

　　注釋：

　　①《俄羅斯憲法》第41條規定，在俄羅斯的每個人都有保持健康和獲得醫療服務的權利。應在國家和地方醫療機關中依靠相應的預算、保險金和其他收入為居民提供無償的醫療服務；為保持和加強居民健康的聯邦綱要提供財政保障。

　　②Постановление Правительства РФ от 29. 07. 1998 N 857 (ред. от 22. 06. 2009)《Об утверждении устава Федерального фонда обязательного медицинского страхования》

　　③Постановление от 24 февраля 1993 г. N 4543-I《О порядке финансирования обязательного медицинского страхования граждан на 1993 год》.

　　④俄羅斯的社會政策支出包括：養老保障、居民社會服務、居民社會保障、家庭和兒童保護。

　　⑤2009年情況較為特殊，金融危機使當年俄羅斯GDP大幅度下降，醫療財政支出占比因此居于較高水平。

　　⑥Здравоохранение в России: проблемы и пути их решения, 23 Марта 2012, http://zoomru.ru/finans.html。

　　⑦2010年1美元購買力相當于16盧布。

　　⑧參見國務院醫改辦：“把全民醫保網編織得更密實、更牢靠”，新華社，2014-03-12。

　　【參考文獻】

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　　[3]Г. Э. Улумбекова.Система здравоохранения Российской Федерации: итоги, проблемы, вызовы и пути решения[J]. Вестник Росздравнадзора, 2012, 2(23).

　　[4]Улюкаев А., Куликов М. Глобальная нестабильность и реформа финансовой сферы России[J]. Вопросы экономики, 2010, 9(37).

　　[5]Постановление Правительства РФ《О программе государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощина 2014 год и на плановый период 2015и 2016 годов》от 18 октября 2013 г. № 932[EB/OL]. http://www.gks.ru,2014-03-16.

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　　[8]Об исполнении бюджета Федерального фонда обязательного медицинского страхования за 2012год[J]. Бюллетень трудового и социального законодательства Российской Федерации. 2013, 10(112).

　　[9]Федеральный фонд ОМС: источники доходов и направления расходования средств[EB/OL]. http: //finanso-blog.blogspot.ru,2014-02-20.

　　[10]Государственной программы Российской Федерации 《Развитие здравоохранения》на 2013—2015 годы, Приказ Минздрава России от 19 февраля 2013 г. № 86a.[EB/OL]. http://www.gks.ru,2014-03-16.

　　[11]Г. Э. Улумбекова.Как отвечает законопроект《Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации》на вызовы системе здравоохранения: аналитическая справка[M]. юнцтц, 2011.

　　[12]Указ Президента РФ《О совершенствовании государственной политики в сфере здравоохранения》от 7 мая 2012 г. N 598[EB/OL]. http:///www.gks.ru,2014-04-05.