4月1日，習近平總書記主持中央深改組第11次會議，在會上，總書記特別強調(diào)要破除公立醫(yī)院的逐利機制，把深化公立醫(yī)院改革作為保障和改善民生的重要舉措，著力解決好群眾看病就醫(yī)的問題。

習近平為什么親自上陣抓醫(yī)改？因為要改變公立醫(yī)院的逐利機制太難太難了！毫無疑問，只有破除公立醫(yī)院的逐利機制，折騰了數(shù)年的醫(yī)改才有出路，否則依然是自欺欺人！

今年3月7日上午，國家衛(wèi)計委副主任馬曉偉在全國政協(xié)醫(yī)衛(wèi)界聯(lián)組會上，被要求回應18位政協(xié)委員關(guān)于醫(yī)改的發(fā)言，馬曉偉則以一聲長嘆開頭，滿堂政協(xié)委員都會心地笑了。

國家衛(wèi)計委副主任談醫(yī)改為何一聲嘆息？滿堂政協(xié)委員又為何會心一笑？那是因為牽動千家萬戶的醫(yī)改搞到現(xiàn)在，公立醫(yī)院掙錢的機制并沒有任何改變，老百姓看病貴看病難的問題依然如故。也就是說，聲勢浩大的醫(yī)改只聞雷聲響不見雨下來。

北京大學李玲教授在一個醫(yī)改研討會上指出：根據(jù)各方調(diào)研和公開的數(shù)據(jù)，醫(yī)療費用從2008年的1.2萬億，2014年增加到3.6萬億，醫(yī)療費用增長遠超GDP的增長，老百姓看病貴看病難的問題一直沒有緩解，醫(yī)改完全偏離了正常的軌道。

幾乎每年“兩會”召開期間，醫(yī)改這一事涉全民的話題都會成為代表委員討論的熱點，新醫(yī)改實施6年來，整體環(huán)境與醫(yī)改目標并不一致，社會人心思錢，在為人民幣服務的背景下，要扭轉(zhuǎn)醫(yī)院的趨利機制，確實冰凍三尺非一日之寒。衛(wèi)生部門也坦承，醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)這種“趨利”機制不改變，未來中國醫(yī)生可能徹底迷失方向，不知道如何做好醫(yī)療服務，也不知道自己所從事的職業(yè)應該具備什么樣的良心和良知。

以重慶市近期的醫(yī)改為例，3月25日，重慶市衛(wèi)計委和物價局對7886個醫(yī)療項目實施新版收費價格，其中，大型設備檢查、檢驗類項目價格降低25%，診查、護理、治療、手術(shù)類項目價格分別提高30%、30%、13%和13%。不少市民認為，降價的高收費項目和老百姓關(guān)系不大，漲價的卻是和老百姓關(guān)系密切的項目，原本要解決“看病難、看病貴”的醫(yī)改措施，使得老百姓“看病更難、看病更貴”。

3月31日下午，重慶一大批洗腎病人在渝中區(qū)靠近重慶市委大院的上清寺交通圈集會，控訴無力負擔“飆漲”的血液透析費用。有病人在網(wǎng)上表示，血液透析費用從過去的每月1000多元漲到現(xiàn)在的每月4000多元。重慶市民更認為，市政府急于推行新價格方案，顯然缺乏細致的考慮，也不符合中央的醫(yī)改精神。

4月1日深夜，重慶市衛(wèi)生計生委和重慶市物價局通過官方媒體華龍網(wǎng)，宣布全市各級公立醫(yī)療機構(gòu)暫緩執(zhí)行新版醫(yī)療服務項目價格，并即日起恢復原先的收費結(jié)算系統(tǒng)。政府也指示各醫(yī)療機構(gòu)退還病人多支付的費用，少收取的費用則記賬處理。

政府承認在制定新價格過程中存在“調(diào)查研究不夠深入，聽取公眾意見不夠廣泛，對需長期治療、經(jīng)濟負擔重的特殊患者考慮不周”的問題。有網(wǎng)絡媒體稱，重慶市長黃奇帆4月1日就病人維權(quán)事件召開了緊急會議。網(wǎng)上論壇等平臺在當天下午就流傳出多張圖片，顯示重慶各家醫(yī)院已收到暫緩執(zhí)行新版價格的通知。重慶醫(yī)療改革嚴重受挫，也凸顯了中國醫(yī)改的艱難與風險。

是什么原因?qū)е箩t(yī)改舉步維艱？最初的醫(yī)改是為了減輕政府在公共衛(wèi)生方面的財政負擔，所以醫(yī)改是為了實現(xiàn)財政減負的目標，醫(yī)改并不是為了解決老百姓看病貴看病難的問題，也就是說，醫(yī)改的方向錯了，目標當然也就跟著錯了，一旦醫(yī)改的目標不是為人民服務，這樣的醫(yī)改理所當然會遭到人民的唾棄和反對。

 

延伸閱讀：一把手抓醫(yī)改，好！

 

江宇（國務院發(fā)展研究中心副研究員）

東方早報2015年4月7日

來源：當代經(jīng)濟史論

 

近日，國務院醫(yī)改辦確定福建、安徽、江蘇、青海四省為深化醫(yī)改綜合試點省。醫(yī)改已經(jīng)艱辛探索多年，但群眾對改革的成果感受還不深，這次終于有可能從地方獲得突破。

這次試點的顯著特點是，四個省主要領導都親自抓醫(yī)改。例如，2月26日，福建省委書記尤權(quán)、省長蘇樹林和國務院醫(yī)改辦孫志剛主任一起出席了福建省醫(yī)改工作會議，省委書記任醫(yī)改領導小組組長，省長任第一副組長，常務副省長和分管副省長任副組長，這是在省一級的最高規(guī)格了。據(jù)報道，福建省委書記尤權(quán)在會上“說了重話”——

“醫(yī)改涉及面廣，一般地推一推、說一說不行，一把手要親自抓，親自定大事，同時要選個得力的同志具體抓。

“各部門不要把部門利益、局部利益放在第一位，成為絆腳石，更不能成為不正當利益團體的代言人。”

之所以這一信號令人振奮，是因為醫(yī)療衛(wèi)生從來就是涉及面廣、社會敏感的問題。目前，一些政府部門之間互相扯皮，三種醫(yī)保合并到一個部門管理的問題，已經(jīng)久拖不決。個別部門成為藥品流通企業(yè)、投資者和保險公司的利益共同體、代言人。在這種情況下，強調(diào)加強領導、排除利益干擾，是具有現(xiàn)實意義的。

古今中外成功的醫(yī)療體制，都離不開政治家的強力推動。

先說近的。2005年，時任浙江省委書記習近平同志親力親為抓醫(yī)改，為浙江省確立了“衛(wèi)生強省”的發(fā)展戰(zhàn)略，確定了政府主導，保障公平，惠利于民，促進人和社會、人和自然和諧發(fā)展的醫(yī)改理念。在他推動下，浙江省開展了農(nóng)民健康、公共衛(wèi)生、城鄉(xiāng)社區(qū)健康促進、科教興衛(wèi)、強院工程、中醫(yī)藥攀登等六大工程，開一時風氣之先，和其他一些省份實行的市場化醫(yī)改思路形成鮮明對比。

2009年，新醫(yī)改方案“生不逢時”，遇到全球金融危機，再加上涉及面廣、利益復雜，一些干部產(chǎn)生畏難情緒，不知如何下手。但是經(jīng)濟不夠發(fā)達的安徽省卻成功突圍，不僅完成了國家規(guī)定任務，而且創(chuàng)新了基本藥物招標和基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)公益性運行兩大新機制，藥價平均下降30%，財政撥款占基層醫(yī)療機構(gòu)總收入的比重由12%大幅上升到52%，這些做法后來都推廣到了全國。

安徽的突破，離不開“一把手”強力推動。安徽要求各級黨委一把手要親自過問醫(yī)改，各級政府一把手是醫(yī)改第一責任人，各縣縣委書記必須出席縣醫(yī)改大會并講話，講話稿要報送到省里，沒有出席的要重新開會。安徽省委書記和省長共四次到醫(yī)改工作會議上講話，在全國絕無僅有。時任常務副省長孫志剛靠前指揮，親自調(diào)查研究、起草文件、講課培訓，親自打電話抽查督導，帶動了一大批市委書記、縣委書記主動研究醫(yī)改，在關(guān)鍵問題上親自協(xié)調(diào)，給各級干部發(fā)出了明確信號。同時還建立了建立強有力的推進機制。每個醫(yī)療機構(gòu)都有一名副局級以上干部進行包干，對改革全程跟蹤、全程監(jiān)督，省政府派人直接入駐當?shù)兀苯佣綄пt(yī)改工作落實情況。

正因為有這樣強的領導力，所以安徽省才能順利整合各個部門的力量，打破藥品流通環(huán)節(jié)的灰色利益鏈，分流了一萬多名不合格的醫(yī)務人員，大幅度提高財政投入比重，讓醫(yī)改惠及人民。

2012年后，隨著基層醫(yī)改完成，公立醫(yī)院改革壓力越來越大，率先取得突破的福建省三明市，同樣建立了強有力的領導體制。福建省委書記尤權(quán)多次對三明醫(yī)改做出指示，希望他們堅持到底。市委書記鄧本元、市長杜源生親自抓醫(yī)改，市委常委詹積富擔任醫(yī)改領導小組組長，全力抓醫(yī)改，形成了由一名市領導主管醫(yī)療保障、衛(wèi)生、藥品產(chǎn)業(yè)的領導體制，醫(yī)改領導小組各部門緊密配合。在這種強力推動下，三明醫(yī)改實現(xiàn)了藥品費用大幅下降，醫(yī)務人員收入明顯上升，2011到2013年，次均住院費用從6553元下降到5084元，其中個人自付費用從1818元下降到1518元，這是真金白銀讓利于老百姓。

除此之外，2009年在全國造成很大影響的“神木免費醫(yī)療”，陜西子長公立醫(yī)院公益性改革等等，也都是時任縣委書記直接操盤、直接指揮的。

再說遠一點。新中國成立以來，我國的國民健康狀況大幅度躍升，70年代末預期壽命等健康指標達到發(fā)達國家水平，赤腳醫(yī)生和合作醫(yī)療等制度受到世界矚目。這些成績也離不開“一把手”的親力親為。毛澤東1950年對全國衛(wèi)生會議指示說：衛(wèi)生工作是關(guān)系到全國人民生老病死，關(guān)系到移風易俗，改造國家，改造世界的一件大事，是一個大的政治問題。黨必須把它管好。“必須教育干部，每年全國人民因為缺乏衛(wèi)生知識和衛(wèi)生工作引起疾病和死亡所受人力畜力和經(jīng)濟上的損失，可能超過每年全國人民所受水旱風蟲各項災荒所受的損失……決不應該輕視衛(wèi)生工作”。1960年，他又嚴肅批評大多數(shù)省、市、區(qū)黨委第一書記對衛(wèi)生工作的忽視，要求對衛(wèi)生工作“由黨委第一書記掛帥，重新恢復愛國衛(wèi)生運動委員會的組織和工作，發(fā)動群眾，配合生產(chǎn)運動，大搞衛(wèi)生工作”。新中國成立之后，對改善人民健康貢獻突出的防治血吸蟲、農(nóng)村合作醫(yī)療、推廣赤腳醫(yī)生、愛國衛(wèi)生運動等，都是在毛澤東親自指示下進行的。國務院總理周恩來、副總理習仲勛先后擔任前兩任愛國衛(wèi)生運動委員會主任。

國際上成功的醫(yī)療衛(wèi)生模式也都是“一把手”抓出來的。當前世界上最好的兩種醫(yī)療保障模式——德國和英國模式，德國模式是社會保險模式，又名俾斯麥模式，其創(chuàng)始人就是德國的鐵血宰相俾斯麥。英國模式是免費醫(yī)療模式，是二戰(zhàn)之后由丘吉爾推動建立的，這兩位政治家都因此而載入史冊。美國于60年代建立了老年人和窮人醫(yī)療保險，時任總統(tǒng)約翰遜以“醫(yī)療和教育總統(tǒng)”的美名傳世。奧馬巴把醫(yī)改作為其“第一新政”，親自多次到國會發(fā)表演說，對醫(yī)改進行動員。俄羅斯總統(tǒng)普京也宣布實行全面免費醫(yī)療，收攏因蘇聯(lián)解體而渙散的民心。泰國前總理他信因為普及了“30銖看百病”的醫(yī)療福利，至今受到泰國人民擁護和想念。

這些經(jīng)驗值得我們借鑒。最近，習近平總書記強調(diào)“沒有全民健康就沒有全面小康”，我國經(jīng)濟發(fā)展進入“新常態(tài)”，經(jīng)濟和社會發(fā)展都比較脆弱。看病是最緊迫的民生問題，搞醫(yī)改是最得民心的事。作為執(zhí)政黨的干部，如何做到“心中有責、心中有民”？解決看病問題是最直接的渠道。一個省委書記、市委書記、縣委書記，在任上能夠解決老百姓的看病就醫(yī)問題，就一定能夠被老百姓記住，被歷史記住。此時不出手，還待何時？

 

習近平主持召開深改組會議 否定醫(yī)療改革市場化取向

作者：宗和 來源：華夏網(wǎng)

    醫(yī)改爭論已達十年之久。

    2014年10月9日，南方周末刊文《新醫(yī)改轉(zhuǎn)向 開市場》，認為2013年下半年開始，中央層面的醫(yī)改新政發(fā)布頻率明顯提高，從鼓勵社會辦醫(yī)，到商業(yè)保險介入，再到解禁處方藥網(wǎng)售，政策導向悄然轉(zhuǎn)向“更市場”。《南方周末》一文認為中央醫(yī)改新政更加市場化的主要證據(jù)包括：2014年8月27日的國務院常務會議上，總理李克強在談及鼓勵商業(yè)保險參與基本醫(yī)保時，用“兩手并用”定位了醫(yī)改中政府和市場的關(guān)系；2014年2月21日，主管醫(yī)改的國務院副總理劉延東考察福建時，稱要優(yōu)先發(fā)展非營利性醫(yī)療機構(gòu)，引導民營醫(yī)療機構(gòu)與公立醫(yī)院公平發(fā)展、互利共贏，9月12日，在遼寧考察時，再次鼓勵社會資本進入醫(yī)療行業(yè)；等等。然而有評論指出，《南方周末》這篇題為《新醫(yī)改轉(zhuǎn)向 開市場》的文章，是在用經(jīng)濟新自由主義和市場原教旨主義理論抹黑和綁架中央。

  2015年兩會期間，醫(yī)改爭論日趨激烈。3月9日，全國人大代表、浙江康恩貝集團有限公司董事長胡季強做客大公網(wǎng)兩會特別報道“大公訪談”時表示，中國醫(yī)改的核心問題依然是醫(yī)療體制問題。他指出，除了少數(shù)醫(yī)療服務屬于公共產(chǎn)品外，一般的醫(yī)療服務都應該屬于私人產(chǎn)品。醫(yī)療服務應該讓市場去做決定，去分配資源，而政府更多是負責監(jiān)督。這位人大代表強調(diào)，應按照十八屆三中全會提出來的，醫(yī)藥改革要走向市場化，讓市場去主導和配置資源。而政府要去做市場不能做的領域，那就是監(jiān)管，所以醫(yī)療服務開放不是問題。
 

    2015年03月31日，2015年第7期《求是》雜志刊發(fā)題為《深化醫(yī)改正當時-三明模式的啟示》長篇文章，高度肯定三明醫(yī)改模式。文章肯定了三明市強化政府責任、取消以藥補醫(yī)機制等做法，贊賞了三明市委、市政府敢于動真碰硬的決心和勇氣。文章強調(diào)，醫(yī)改迷信市場、把公立醫(yī)院推向市場的做法，和我國社會主義制度背道而馳。

    據(jù)新華社電，中共中央總書記、國家主席、中央軍委主席、中央全面深化改革領導小組組長習近平2015年4月1日下午主持召開中央全面深化改革領導小組第十一次會議并發(fā)表重要講話。會議強調(diào)：公立醫(yī)院是我國醫(yī)療服務體系的主體；要把深化公立醫(yī)院改革作為保障和改善民生的重要舉措，著力解決好群眾看病就醫(yī)問題；要堅持公立醫(yī)院公益性的基本定位；要落實政府辦醫(yī)責任。這就明確了醫(yī)療服務體系改革的公益化大方向。

   隨后，新華社也發(fā)表新華時評，認為公立醫(yī)院作為醫(yī)療服務體系主體，要姓公，不能再搞市場化、商品化改革，文章指出：在我國，公立醫(yī)院是醫(yī)療服務體系的主體，擔負著維護人民群眾健康的重任，也是醫(yī)改的重點和難點。公立醫(yī)院大搞創(chuàng)收，致使“潛規(guī)則”在部分醫(yī)院大行其道。全國人大代表、中國工程院院士鐘南山，就曾在今年全國兩會上痛批當前一些公立醫(yī)院醫(yī)生不講醫(yī)德、違規(guī)創(chuàng)收的行為。一些公立醫(yī)院大肆逐利，不僅加重了群眾看病負擔，還容易滋生腐敗現(xiàn)象。改變這種局面，必須深化公立醫(yī)院改革。一方面，公立醫(yī)院姓公，在深化改革過程中，必須堅持和體現(xiàn)公益性的基本定位，將公平可及、群眾受益作為改革出發(fā)點和立足點，落實政府辦醫(yī)責任，統(tǒng)籌推進醫(yī)療、醫(yī)保、醫(yī)藥改革。另一方面，公立醫(yī)院醫(yī)生與患者的關(guān)系不能變成商家和消費者的關(guān)系，必須下決心斬斷醫(yī)務人員收入與患者就醫(yī)費用之間的利益關(guān)聯(lián)，建立符合醫(yī)療行業(yè)特點的人事薪酬制度。

 

延伸閱讀：劉長明：紀念626指示，反思醫(yī)療市場化 

 

2014-06-26

毛澤東基于對人民群眾的深厚感情，發(fā)出“把醫(yī)療衛(wèi)生工作的重點放到農(nóng)村去”的號召。于是，幾千年來困擾中國人民的醫(yī)療衛(wèi)生問題得以奇跡般解決。這是一個創(chuàng)造世界歷史的時代。

早在1928年，毛澤東同志在《中國紅色政權(quán)為什么能夠存在》一文中，就把“建設較好的紅軍醫(yī)院”與“修筑完備的工事，儲備充足的糧食”列為鞏固根據(jù)地的必要條件之一;1933年，毛澤東同志在《長岡鄉(xiāng)調(diào)查》一文中指出：“疾病是蘇區(qū)中的一大仇敵，因為它減弱我們的力量。”毛澤東同志“關(guān)心群眾生活”、“發(fā)動廣大群眾的衛(wèi)生運動”思想，在抗日戰(zhàn)爭時期、解放戰(zhàn)爭時期的各抗日根據(jù)地、解放區(qū)，得到了進一步發(fā)展。1945年，毛澤東同志在《論聯(lián)合政府》一文中指示：“應當積極地預防和醫(yī)治人民的疾病，推廣人民的醫(yī)藥衛(wèi)生事業(yè)”;“所謂國民衛(wèi)生，離開了三億六千萬農(nóng)民，豈非大半成了空話?”并主張實行社會保險，保護青年、婦女、兒童的利益等，成為新中國衛(wèi)生保健工作的重要指導思想。1950年8月，衛(wèi)生部在北京召開了全國衛(wèi)生會議，在交流和總結(jié)經(jīng)驗的基礎上，經(jīng)毛主席同意，確定了“面向工農(nóng)兵、預防為主、團結(jié)中西醫(yī)”以及后來增加的“衛(wèi)生工作與群眾運動相結(jié)合”等四大方針，它是我們黨在衛(wèi)生工作方面開創(chuàng)的紅色管理的指導方針。四大方針的第一條“面向工農(nóng)兵”，明確規(guī)定了衛(wèi)生工作要為廣大人民群眾服務。在舊中國，長期以來最容易受到疾病侵害的是廣大的普通勞動群眾，特別是廣大農(nóng)民群眾和廣大農(nóng)村，缺醫(yī)少藥的情況又最為嚴重。許多流行病、地方病在農(nóng)村肆虐，危害農(nóng)民的健康和生命。對此，毛主席給予特別的關(guān)注。這在五六十年代他對血吸蟲病等流行病和地方病的防治工作的多次指導中體現(xiàn)出來，人民領袖還特地為江西余江縣消滅血吸蟲病的報道，寫了《送瘟神》著名詩篇。發(fā)展醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)的目標就是使農(nóng)村“有醫(yī)有藥”。伴隨著農(nóng)村合作化運動的高潮，以農(nóng)村集體經(jīng)濟為依托的農(nóng)村合作醫(yī)療制度開始興起。為了推廣山西省稷山縣“大家集資，治病免費”的合作醫(yī)療制度經(jīng)驗，1960年3月16日，毛澤東親自代中共中央起草了《關(guān)于衛(wèi)生工作的指示》，要求各級黨委高度重視農(nóng)村合作醫(yī)療問題，“立即將中央二月二日批示的文件發(fā)下去，直到人民公社”[1]。

由于城鄉(xiāng)醫(yī)療資源嚴重不均，1965年1月三屆全國人大第一次會議期間，毛澤東對衛(wèi)生部提出批評：“衛(wèi)生部想不想面向工農(nóng)兵?”這年6月26日，毛主席接到衛(wèi)生部關(guān)于農(nóng)村醫(yī)療現(xiàn)狀的報告：“中國現(xiàn)有140多萬名衛(wèi)生技術(shù)人員，70%在大城市，20%在縣城，只有10%在農(nóng)村，醫(yī)療經(jīng)費的使用農(nóng)村只占25%，城市則占了75%。”毛澤東看后不禁雷霆大發(fā)，再次嚴厲批評衛(wèi)生部的工作，發(fā)表了著名的“六·二六”指示：“衛(wèi)生部的工作只給全國人口的15%工作，而這15%中主要還是老爺。廣大農(nóng)民得不到醫(yī)療。一無醫(yī)生，二無藥。衛(wèi)生部不是人民的衛(wèi)生部，改成城市衛(wèi)生部或城市老爺衛(wèi)生部好了。”時隔不久，毛主席召見衛(wèi)生部長錢信忠等人，認真討論在農(nóng)村培訓不脫產(chǎn)的衛(wèi)生員事宜。毛主席之所以對當時的醫(yī)療制度不滿意，其實就是對醫(yī)療資源分配的不滿，國家醫(yī)療資源嚴重傾斜在城市中，又傾斜向高收入人群;也是對西醫(yī)排斥中醫(yī)的不滿。根據(jù)毛澤東的意見，衛(wèi)生部黨組于1965年9月3日向毛澤東和中共中央上報了《關(guān)于把衛(wèi)生工作的重點轉(zhuǎn)向農(nóng)村的報告》，提出：“今后要做到經(jīng)常保持三分之一的城市醫(yī)療衛(wèi)生技術(shù)人員和行政人員在農(nóng)村，大力加強農(nóng)村衛(wèi)生工作。辦法是：醫(yī)療、防疫、教育、科研等機構(gòu)，均應分出成套的人力、設備，由城市伸延到農(nóng)村，每個單位包一個至幾個縣或區(qū)，搞好一片，鞏固一片;抽調(diào)城市衛(wèi)生人員，作為‘種子’，長期留在農(nóng)村工作;繼續(xù)組織巡回醫(yī)療隊或其他形式的臨時醫(yī)療組織，到農(nóng)村工作，特別是到山區(qū)和偏僻的地方去。”　9月21日　，中共中央批轉(zhuǎn)了這個報告。這個報告貫徹的結(jié)果是：“合作醫(yī)療遍地開花……大批城市醫(yī)務人員奔赴農(nóng)村、邊疆，走與工農(nóng)結(jié)合的道路。衛(wèi)生工作人員中人力、物力、財力的重點逐步放到農(nóng)村。”到20世紀60年代末期，縣、公社、生產(chǎn)大隊三級醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)在我國絕大多數(shù)農(nóng)村建立起來，基本上形成了農(nóng)村醫(yī)療衛(wèi)生網(wǎng)[2]。從而基本上解決了農(nóng)民的醫(yī)療問題。根據(jù)毛主席“把醫(yī)療衛(wèi)生工作的重點放到農(nóng)村去”的指示，不脫產(chǎn)的衛(wèi)生員制度正式迅速進入中央政府的議事日程。不脫產(chǎn)、以學中醫(yī)為主、中西醫(yī)結(jié)合衛(wèi)生員也就是后來的赤腳醫(yī)生從此就誕生了。

龔云教授通過大量的實證研究得出結(jié)論，文化大革命時期，中國農(nóng)村合作醫(yī)療制度獲得真正普及和超常規(guī)發(fā)展。1968年12月5日，經(jīng)毛澤東親自批示(一二·五批示)，《人民日報》頭版頭條發(fā)表了《深受貧下中農(nóng)歡迎的合作醫(yī)療制度》的調(diào)查報告，介紹了湖北省長陽縣樂園公社實行的合作醫(yī)療制度“解決了貧下中農(nóng)看不起病、吃不起藥的困難”的做法和經(jīng)驗。在文革期間，《人民日報》開辟專欄，從1968年12月8日到1976年8月31日，連續(xù)組織了107期“關(guān)于農(nóng)村醫(yī)療衛(wèi)生制度的討論”，主題是宣傳合作醫(yī)療的優(yōu)越性、交流農(nóng)村合作醫(yī)療的經(jīng)驗，這場歷時8年的大討論，推動了合作醫(yī)療的發(fā)展[3]。

1968年9月10日，經(jīng)毛澤東批示,《紅旗》雜志第3期發(fā)表了題為《從“赤腳醫(yī)生”的成長看醫(yī)學教育革命的方向》的調(diào)查報告，第一次把農(nóng)村半醫(yī)半農(nóng)的衛(wèi)生員正式稱作“赤腳醫(yī)生”。9月14日，《人民日報》全文轉(zhuǎn)載了這個報告，推動了“赤腳醫(yī)生”在全國的發(fā)展。赤腳醫(yī)生，是指有一定文化基礎的公社社員經(jīng)過一定時間的培訓，具有一定的醫(yī)療衛(wèi)生知識和技能，他們一面參加集體勞動，一面為社員治病。他們是中國農(nóng)村中不脫產(chǎn)的基層衛(wèi)生人員。伴隨這個時期農(nóng)村合作醫(yī)療發(fā)展的，是數(shù)以百萬計的“赤腳醫(yī)生”的成長壯大，幾乎全國每個村莊，都有兩、三名邊治病、邊參加農(nóng)業(yè)勞動的赤腳醫(yī)生，他們成為這個共和國公共衛(wèi)生體系伸展到每個村子的神經(jīng)末梢。到1977年底，全國“赤腳醫(yī)生”的數(shù)量達到150多萬名，生產(chǎn)隊的衛(wèi)生員、接生員達到390多萬人。“赤腳醫(yī)生”(人員)與合作醫(yī)療(制度)、農(nóng)村“保健站”(機構(gòu))一起，成為解決我國農(nóng)村缺醫(yī)少藥的“三件法寶”。很多種田的人稍微經(jīng)過培訓就當起了醫(yī)生，這些被稱為“赤腳醫(yī)生”的人雖然醫(yī)術(shù)不高，但對農(nóng)村的醫(yī)療保障事業(yè)做出了巨大貢獻。在中國約2500人中就有一名醫(yī)生(合格的西醫(yī))，其他低收入國家的比數(shù)是9900：1，中等收入國家的比數(shù)大約為4300：1。幾乎全國每個村莊都有赤腳醫(yī)生，從而基本上解決了農(nóng)民的醫(yī)療問題。此外，還組織城市各大中型醫(yī)院醫(yī)生下鄉(xiāng)巡回醫(yī)療為農(nóng)民送醫(yī)送藥。毛澤東時代，我國廣大農(nóng)村有以赤腳醫(yī)生為主體、覆蓋面廣的初級醫(yī)療保障體系，還有中西醫(yī)并重的縣級醫(yī)院，再是省市級醫(yī)院。這三級醫(yī)療衛(wèi)生體系，以較低的費用，使廣大人民得到了最基本的醫(yī)保。這樣的成就在所有發(fā)展中國家都獨一無二。1950-1980年，中國人的預期壽命增加了28歲，遠遠超過中等收入國家的平均數(shù)，接近發(fā)達國家水平。嬰兒成活率從20%上升到70%。這些成就直接得益于在赤腳醫(yī)生、農(nóng)村合作醫(yī)療、社會保障等許多方面做出的開創(chuàng)性貢獻。聯(lián)合國婦女兒童基金會在1980—1981年年報中高度評價了中國的“赤腳醫(yī)生”制度，認為它為中國落后的農(nóng)村地區(qū)提供了初級護理，為不發(fā)達國家提高醫(yī)療衛(wèi)生水平提供了樣板。

“赤腳醫(yī)生啊向陽花，貧下中農(nóng)人人夸。一根銀針治百病，一顆紅心暖億家。出診愿踏千層嶺，采藥愿找萬丈崖，迎著斗爭風和雨，革命路上鋪彩霞。赤腳醫(yī)生向陽花，廣闊天地把根扎。千朵萬朵紅似火，貧下中農(nóng)人人夸”。每當聽到這樸實無華、熱情奔放、感人肺腑的旋律，就仿佛又回到那青春煥發(fā)、熱血沸騰、無私奉獻的火紅年代。《赤腳醫(yī)生向陽花》是流行于20世紀70年代全國人民幾乎人人會頌唱的一首膾炙人口的歌曲。作為故事片《春苗》的插曲，傳唱了一個震撼人心、讓人永遠難以忘懷的人民領袖解決全國5億農(nóng)民看病難——毛主席與赤腳醫(yī)生、合作醫(yī)療的故事。他們分布在中華大地的各個農(nóng)村，遍及于平原、山區(qū)，覆蓋了各個角落，真正成為農(nóng)民的“神醫(yī)”。赤腳醫(yī)生大多數(shù)是本地的農(nóng)民，他們就居住在鄉(xiāng)村里，還要參加農(nóng)業(yè)集體勞動，不脫產(chǎn)掙工分，這大大加強了農(nóng)民對他們的認同;另一方面，將價格低廉的的中醫(yī)納入治療，降低了醫(yī)療成本，有利于在經(jīng)濟條件還比較差的廣大農(nóng)村全面鋪開。醫(yī)生是立足鄉(xiāng)村、土生土長、不拿工資的“赤腳醫(yī)生”;醫(yī)藥是漫山遍野的只需要付出勞動和汗水就可以就地取材的中草藥;檢查設備就是中醫(yī)的最大特點——隨身攜帶的望、問、聞、切;醫(yī)療器械就是長短不齊的根根銀針、大小不等的個個火罐和手腳并用的推、拿、按、摩及氣功等。這在當時中國經(jīng)濟尚不富裕的情況下，解決5億農(nóng)民缺醫(yī)少藥的問題，不能不說是一個英明創(chuàng)舉。心中時刻裝著人民，念念不忘農(nóng)民的平民領袖毛主席，并沒有滿足現(xiàn)狀，又在此基礎上發(fā)展起了“農(nóng)村合作醫(yī)療”。在廣大的農(nóng)村，每一家庭根據(jù)人口的多少，在力所能及的情況下只需交納很少的錢，就保證了全家人都能看得起病，住得起醫(yī)院。從此，農(nóng)民小病不出村，中病不出社，大病不出縣，徹底解決了農(nóng)村缺醫(yī)、少藥，看病難、看病貴，看不起病、住不起院的大問題。“赤腳醫(yī)生向陽花，貧下中農(nóng)人人夸……”，唱出了廣大農(nóng)民對毛主席、共產(chǎn)黨的赤腳醫(yī)生與合作醫(yī)療制度的衷心愛戴和擁護，唱出了人民領袖愛人民，人民領袖人民愛的真實的無產(chǎn)階級感情。40多年過去了，《赤腳醫(yī)生向陽花》的旋律一直在廣大農(nóng)民的耳際回響，在廣大農(nóng)民的心中傳唱。尤其是在全國人民看病難、看病貴，看病已經(jīng)成為一座大山，阻擋在人們生存道路上的時候，人們再唱響這首家喻戶曉的歌曲，是對甜蜜往事的回憶，還是對現(xiàn)實醫(yī)療制度的鞭打;是今昔對比的無奈，還是對未來期望的呼喚，真有一種說不出的酸甜苦辣味道。

可以看出，新中國選擇了異于西方國家的醫(yī)療模式，發(fā)展了具有重大革命性的公共衛(wèi)生體系：主要依靠經(jīng)過很短時間就可培訓出來的較低技能醫(yī)護工作者，發(fā)展了勞力密集而不是資本密集的醫(yī)療技術(shù);強調(diào)預防和初級保健，集中精力實施公共衛(wèi)生計劃，而不是單純關(guān)注個體健康。在人民為本的管理思想指導下，很快確定了接下來30年時間內(nèi)我國醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)的發(fā)展框架：在城市建立國家機關(guān)、事業(yè)單位干部、在鄉(xiāng)傷殘軍人和部分在崗城市居民享受公費醫(yī)療的醫(yī)療保障制度;在農(nóng)村，億萬農(nóng)民則普遍加入農(nóng)村合作醫(yī)療，人民公社所屬鄉(xiāng)村集體經(jīng)濟和農(nóng)民個人共同分擔資金，各地的合作醫(yī)療采取農(nóng)民之間合醫(yī)合藥、合住院合門診、合預防合保健等多種形式，初步建立了全國性、廣覆蓋、低水平、綜合性和全民性醫(yī)療保障制度，極大地改善了國民身心健康狀況[4]。1969年底統(tǒng)計，95%的農(nóng)民都參加了合作醫(yī)療。毛澤東重視人民的疾苦，明確指示醫(yī)院：“不能為金錢服務、不能為特權(quán)服務。必須救死扶傷，實行革命的人道主義。”整個中華大地乾坤朗朗，潔凈透明。所以，老百姓說：毛澤東是真正的華佗在世。

在毛澤東的高度重視下，20世紀70年代，是我國農(nóng)村合作醫(yī)療的廣泛普及和鼎盛時期。1976年，全國實行農(nóng)村合作醫(yī)療制度的生產(chǎn)大隊的比重從1968年的20%上升到90%，由合作醫(yī)療保障的醫(yī)療保健服務覆蓋了全國85%的農(nóng)村人口。合作醫(yī)療保健被寫進了1978年3月5日通過的《中華人民共和國憲法》，以國家根本大法的形式確立了其重要地位。

毛澤東時代，在整個經(jīng)濟發(fā)展水平比較低的情況下，通過有效的制度安排，我國用占GDP3%左右的衛(wèi)生投入，大體上滿足了幾乎所有社會成員的基本醫(yī)療衛(wèi)生服務需求，國民健康水平迅速提高，不少國民綜合健康指標達到了中等收入國家的水平。

合作醫(yī)療是由我國農(nóng)民自己創(chuàng)造的互助共濟的醫(yī)療保障制度，在保障農(nóng)民獲得基本衛(wèi)生服務、緩解農(nóng)民因病致貧和因病返貧方面發(fā)揮了重要的作用。它為世界各國，特別是發(fā)展中國家所普遍存在的問題提供了一個范本，不僅在國內(nèi)受到農(nóng)民群眾的歡迎，而且在國際上得到好評。在1974年5月的第27屆世界衛(wèi)生大會上，第三世界國家普遍表示熱情關(guān)注和極大興趣。聯(lián)合國婦女兒童基金會在1980—1981年年報中指出，中國的“赤腳醫(yī)生”制度在落后的農(nóng)村地區(qū)提供了初級護理，為不發(fā)達國家提高醫(yī)療衛(wèi)生水平提供了樣本。我國農(nóng)村的赤腳醫(yī)生和合作醫(yī)療制度曾是在缺醫(yī)少藥的第三世界國家中發(fā)展公共衛(wèi)生事業(yè)的最為成功的經(jīng)驗，世界衛(wèi)生組織還把這一經(jīng)驗作為典范在第三世界國家中大力推廣。1991年，衛(wèi)生部長陳敏章接受世界衛(wèi)生組織頒發(fā)的“人人享有衛(wèi)生保健”金質(zhì)獎章，成為世界上獲得這一殊榮的第一位衛(wèi)生部長。可以說，正是由于農(nóng)村合作醫(yī)療制度和赤腳醫(yī)生的存在，我國的農(nóng)民才第一次享受到了醫(yī)療保健這個在今天看來都仍然是奢侈品的待遇。美國學者莫里斯·梅斯納在研究了1949—1978年中國經(jīng)濟發(fā)展的歷史之后，也得出了大致相同的結(jié)論。他指出，毛澤東領導時期中國在教育、醫(yī)療保健以及老人與貧困者的福利措施等方面都取得了偉大的進步，在許多關(guān)鍵性的社會和人口統(tǒng)計指標上，中國不僅比印度、巴基斯坦等其他低收入國家強，而且比人均國民生產(chǎn)總值5倍于中國的“中等收入”國家也要強。世界銀行和世界衛(wèi)生組織把我國的農(nóng)村合作醫(yī)療稱為“發(fā)展中國家解決衛(wèi)生經(jīng)費的唯一典范”，給予了極高的評價。直到今天，聯(lián)合國官員仍在表達對這一制度消亡的深深惋惜。

毛澤東時代醫(yī)療界當然也是用毛澤東思想武裝起來的，“全心全意為人民服務”是其根本宗旨，“救死扶傷，發(fā)揚革命的人道主義精神”是醫(yī)務工作者的天職。那時候，醫(yī)療成就輝煌：滅鼠疫、除霍亂、亡天花、去瘧疾、斗血吸蟲、防性病、戰(zhàn)結(jié)核病……迅速消滅或控制了解放前嚴重危害人民健康的流行病與傳染病。毛主席還親自號召“發(fā)展體育運動，增強人民體質(zhì)”，人民的體質(zhì)明顯增強，從此徹底甩掉了“東亞病夫”的帽子。廣大醫(yī)務工作者忘我工作，學習白求恩“對工作的極端負責，對同志對人民的極端熱忱”和“對技術(shù)精益求精”，同人民群眾親如一家，并且在行動上主動對疾病進攻，大搞“預防為主”，力爭讓老百姓少生病，把疾病消滅在萌芽狀態(tài)之中，讓老百姓確確實實地受惠。這樣好的醫(yī)療制度，這樣好的醫(yī)療局面，如果我們此后的30年不斷地加以發(fā)展和完善，隨著時代的前進至今日，那中國人民將擁有何等強的健康體質(zhì)，將享有何等高的醫(yī)療服務。

　　改革開放以來，赤腳醫(yī)生被視為“左”的產(chǎn)物、合作醫(yī)療被視為“左”的政策被無情放棄。但更深刻的原因是，聯(lián)產(chǎn)承包責任制推行后，公社解體，這一制度因失去經(jīng)費來源而無以為繼，到1985年，合作醫(yī)療的覆蓋率降至5%，名存實亡。隨著人民公社的解體，赤腳醫(yī)生也象“食盡的鳥各投林”，即使現(xiàn)在仍然堅守在醫(yī)療崗位上的，在市場經(jīng)濟大潮的裹挾下，也難免一切向錢看、追逐個人最高利益，為新三座大山的形成起到了推波助瀾的作用。失去了集體經(jīng)濟的生存土壤，為第三世界國家景仰的赤腳醫(yī)生和農(nóng)村合作醫(yī)療制度也頃刻間土崩瓦解、分崩離析。具有5000年歷史、贏得全世界尊重的中醫(yī)，也遭到一些來路不明人的誹謗、詆毀。改革開放以來，國家衛(wèi)生部門推行醫(yī)療市場化、產(chǎn)業(yè)化，基層醫(yī)院迅速倒閉，以藥養(yǎng)醫(yī)盛行，中、西醫(yī)藥價飛漲，吃回扣、收紅包的歪風又污染了“白衣天使”的心靈，導致1965年以前的農(nóng)村、農(nóng)民的醫(yī)療狀況，又重新在神州大地死灰復燃，并波及包括城市人口在內(nèi)的全國13億人口。

毛澤東時代看病治病是百姓的權(quán)利，醫(yī)生以為人民服務為天職，百姓幾乎無償看病治病，這令偽精英集團所不容，自然要改。醫(yī)療改革的本質(zhì)是醫(yī)療私有化，先叫百姓用積累多年的血汗錢去看病治病，然后猛提高醫(yī)藥及治療價格，叫廣大百姓根本看不起病，一人有病全家傾家蕩產(chǎn)。當初醫(yī)療機構(gòu)為什么要改革呢?難道中華人民共和國的工人階級就這樣領導著自己和農(nóng)民兄弟以及自己的國家讓自己倒霉?是不是改革前醫(yī)療機構(gòu)的問題就已經(jīng)相當?shù)膰乐兀尷习傩湛床黄鸩。鹄习傩盏漠惓２粷M，影響到社會的穩(wěn)定。

早在我國改革開放正式實施的第一年，也就是1979年，醫(yī)改就已經(jīng)初露端倪。這一年，時任衛(wèi)生部部長錢信忠大趕解放思想的時髦，大膽提出“要運用經(jīng)濟手段管理衛(wèi)生事業(yè)”。不久，衛(wèi)生部等三部委聯(lián)合發(fā)出了《關(guān)于加強醫(yī)院經(jīng)濟管理試點工作的通知》，開展了對醫(yī)院的“五定一獎”(即定任務、定床位、定編制、定業(yè)務技術(shù)指標、定經(jīng)濟補助、完成任務獎勵)工作，并開始嘗試對醫(yī)院實行“定額補助、經(jīng)濟核算、考核獎懲”的改革方案。1980年，國務院又批轉(zhuǎn)了衛(wèi)生部《關(guān)于允許個體醫(yī)生開業(yè)行醫(yī)問題的請示報告》，打破了國營公立醫(yī)院在醫(yī)療衛(wèi)生領域一統(tǒng)天下的局面。1985年被稱為中國醫(yī)改元年，因為，就在這一年，國務院批轉(zhuǎn)了《關(guān)于衛(wèi)生工作改革若干政策問題的報告》，其中提出“必須進行改革，放寬政策，簡政放權(quán)，多方集資，開闊發(fā)展衛(wèi)生事業(yè)的路子，把衛(wèi)生工作搞好”。由此，中國的全面醫(yī)改正式啟動。但是弊病馬上就顯現(xiàn)出來：一是政府對公共衛(wèi)生的投入嚴重不足;二是農(nóng)村醫(yī)療衛(wèi)生防疫網(wǎng)加速破敗;三是衛(wèi)生醫(yī)療部門的行業(yè)作風開始變壞(90年代的醫(yī)療市場化改革宣稱的醫(yī)療單位效率低下、人浮于事、在其位不謀其政等等需要改革的弊病，其實是從1979年開始的醫(yī)療改革所產(chǎn)生的，原先根本不存在這樣的弊端)。由于過分強調(diào)自主經(jīng)營、自負盈虧，醫(yī)療機構(gòu)開始以利潤最大化為目標、以經(jīng)濟效益為中心，衛(wèi)生醫(yī)療部門的行業(yè)作風開始變壞，名醫(yī)生走穴、藥方里開出電飯煲等一系列醫(yī)療亂象隨即出現(xiàn)。

醫(yī)改在爭議中繼續(xù)前行，接下來便是大家熟悉的醫(yī)療市場化改革。1992年9月，國務院下發(fā)《關(guān)于深化衛(wèi)生改革的幾點意見》，醫(yī)療改革朝著市場化方向邁進。從此，什么點名手術(shù)、特殊護理、特殊病房等新事物，像雨后春筍般在醫(yī)療系統(tǒng)涌現(xiàn)。此次令人刻骨銘心的醫(yī)改還是照著原來的“要運用經(jīng)濟手段管理衛(wèi)生事業(yè)”的思路不變，但這次的確是攻堅戰(zhàn)，露骨地就是逼著醫(yī)院走向市場去斂財，逼迫救死扶傷的醫(yī)療機構(gòu)變成“屠宰場”，醫(yī)生變成冷血“屠夫”。這一時期醫(yī)改的基本思路是模仿國企改革，因此其核心內(nèi)容當然也不外是“放權(quán)讓利，擴大醫(yī)院自主權(quán)，放開搞活，提高醫(yī)院的效率和效益”，而改革的基本做法，則是“只給政策不給錢”。衛(wèi)生部按“建設靠國家，吃飯靠自己”的精神，要求醫(yī)院在“以工助醫(yī)、以副補主”等方面取得新成績。2000年，賣公立醫(yī)院的產(chǎn)權(quán)改革風行。2000年，在經(jīng)濟領域風頭正勁的產(chǎn)權(quán)改革，開始延伸到醫(yī)療衛(wèi)生領域。2000年2月，國務院《關(guān)于城鎮(zhèn)醫(yī)療衛(wèi)生體制改革的指導意見》公布，這份文件確定了實行醫(yī)藥分業(yè)等幾項原則，其中“鼓勵各類醫(yī)療機構(gòu)合作、合并，共建醫(yī)療服務集團。盈利性醫(yī)療機構(gòu)醫(yī)療服務價格放開，依法自主經(jīng)營，照章納稅”等內(nèi)容，為完全市場化的醫(yī)改開了綠燈。把公立醫(yī)院賣掉，讓其完全市場化，有悖基本的醫(yī)療管理正義，遇到了強大阻力。大城市大醫(yī)院不方便動，小城市小醫(yī)院就先動了。賣公立醫(yī)院最早開始于1999年。這一年，遼寧海城拍賣了18所鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院和3所市直醫(yī)院，浙江蕭山也出售了全部鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院，山東的臨沂、四川的通江、射洪也開始拍賣衛(wèi)生院。但做得最徹底、引起最多關(guān)注和最大爭議的，是江蘇宿遷市。鳥瞰江蘇，就會想起常州鐵本案，以及宿遷醫(yī)改。鐵本案的波濤未平，草率收場尸骨未寒，把國有資產(chǎn)悉數(shù)賣光的宿遷醫(yī)改英雄、曾經(jīng)引發(fā)全國性爭論的市委書記仇和，得到了改革開放者的賞識，這個海歸從西方學了一大堆私有化的法寶，繼續(xù)著葉利欽的行當，反而榮升到了江蘇省副省長的高位，繼而又執(zhí)掌昆明市委。2000年，該市開始嘗試以拍賣公立醫(yī)院為主要內(nèi)容的醫(yī)院改制，后來這被稱為完全市場化的醫(yī)改。在此后的5年內(nèi)，宿遷原來的135家公立醫(yī)院(衛(wèi)生院)，除保留兩家外，其余133家均被拍賣。用當?shù)卣脑捳f“醫(yī)療事業(yè)基本實現(xiàn)政府資本完全退出”(相關(guān)報道：《宿遷醫(yī)改，五年激變》)。亂象必有亂臣。時任衛(wèi)生部政策法規(guī)司司長的吳明江，在全國政協(xié)舉辦的一次醫(yī)改研討會上放言，在醫(yī)療體制改革中，國家要大踏步后退，政府只舉辦部分公立醫(yī)院;另外一個是國務院法制辦公室科教文衛(wèi)法制司副司長宋瑞霖，2004年7月公開披露：《醫(yī)院體制改革指導意見》正在制定，有望在幾個月內(nèi)出臺，這個意見的中心思想，是醫(yī)院改革要走產(chǎn)權(quán)改革的道路，國資將逐步退出公立醫(yī)院。此后，風向有變。2005年5月初，衛(wèi)生部嚴厲批評了當前公立醫(yī)療機構(gòu)公益性淡化、過分追求經(jīng)濟利益的傾向，并且著重強調(diào)應當堅持政府主導，引入市場機制。產(chǎn)權(quán)制度改革，不是醫(yī)療制度改革的主要途徑，決不主張民進國退。2005年國務院發(fā)展研究中心醫(yī)改課題組稱“我國醫(yī)改基本不成功”，此后不久，衛(wèi)生部長高強在形勢報告會上所做的專題報告也稱此前的醫(yī)改問題多多，不能算成功，自此在社會上激起了關(guān)于醫(yī)改爭論的高潮。

在以經(jīng)濟效益為中心的旗幟下，聰明的商人從政府“只給政策不給錢”的默許中看到了巨大商機，醫(yī)療機構(gòu)如雨后春筍，一個個破土而出了。從統(tǒng)計數(shù)據(jù)來看，截至2000年，我國的衛(wèi)生事業(yè)在國家投入大幅下降的情況下仍然高速發(fā)展。據(jù)衛(wèi)生部衛(wèi)生經(jīng)濟研究所研究員李衛(wèi)平介紹，1980年衛(wèi)生機構(gòu)數(shù)量是18萬家，到2000年時已有32萬家。這就直接導致兩個結(jié)果：一方面是醫(yī)療機構(gòu)的嚴重兩極分化。由于優(yōu)勝劣汰規(guī)律的作用，加上政府投入的傾斜，使大醫(yī)院的技術(shù)水平、設備條件越來越高，而初級機構(gòu)，尤其是農(nóng)村鄉(xiāng)鎮(zhèn)醫(yī)院、城市社區(qū)醫(yī)院等逐步萎縮，很多甚至到了無法生存的地步。目前，全國80%的醫(yī)療資源集中在大城市，其中30%又集中在大醫(yī)院。所以在看病時，人們都往大醫(yī)院跑，農(nóng)村人就往城市跑。最后的結(jié)果就是大醫(yī)院人滿為患，小醫(yī)院門可羅雀。衛(wèi)生部有關(guān)負責人透露，現(xiàn)在全國縣級以下公共衛(wèi)生機構(gòu)只有1/3能夠維持正常運轉(zhuǎn)，另外1/3正在瓦解的邊緣，還有1/3已經(jīng)癱瘓了。另一方面是藥品濫用及藥品價格失控。目前中國的藥品銷售主要是通過醫(yī)生的處方，在醫(yī)院的藥房實現(xiàn)的。由于醫(yī)院普遍推行分配制度、技術(shù)承包責任制等改革措施，醫(yī)生個人的收入與醫(yī)療服務收入緊密掛鉤，形成醫(yī)生“開大處方、多做檢查”的激勵機制。最普遍的是“醫(yī)藥合謀”，靠向患者出售藥品特別是貴重藥品牟利。相對醫(yī)生來說，患者基本不具備選擇能力，常常不得不花冤枉錢。來自衛(wèi)生部的數(shù)字顯示，近10年來，醫(yī)院人均門診和住院費用平均每年分別增長13%和11%，大大高于居民人均收入增長幅度。2003年與2000年相比，衛(wèi)生部門管理的醫(yī)院院均診療人數(shù)下降4.7%，但醫(yī)院均收入?yún)s增長了69.9%。2005年中國衛(wèi)生界還創(chuàng)造了一項“中國之最”：一位老人在哈爾濱某醫(yī)院住院66天，住院費用139.7萬元。而病人家屬又在醫(yī)生建議下，自己花錢買了400多萬元的藥品作為搶救急用，合計耗資達550萬元，但這并沒能挽回老人的生命。

眾所周知的“胡衛(wèi)民事件”也許能夠幫助我們管窺醫(yī)改亂象的冰山一角。事件發(fā)生在湖南省婁底市中心醫(yī)院，這個事件的另一主角楊志毅憑著施政綱領中提出“經(jīng)濟效益當先”，與此時醫(yī)改方向“醫(yī)療市場化”的總方針不謀而合，2001年11月，楊在婁底市委組織部組織的招聘中勝出，就任婁底市中心醫(yī)院院長。楊志毅式的改革可想而知，招招沖著錢去，大力提倡“開單提成，加大力度，鼓勵病人住院”。醫(yī)院和醫(yī)生如何斂財呢?譬如，醫(yī)生介紹一個病人住院，提成20元，所在科室得5元，個人得15元。以此刺激效益。并且還以醫(yī)院文件的形式公開下行政命令，點名會診費獎勵35%，光子刀每次150元、支架置入每次300元、磁共振每單20元、住院證每單20元……細則還規(guī)定：臨床科室的西藥、成藥下命令開單提成，個人2%，科室4%;中草藥提成，個人5%，科室5%……后來光子刀每次開單提成由150元提高到500元。在這樣荒唐的改革引導之下，醫(yī)生也瘋狂：能用國產(chǎn)藥治好的病用進口藥，能用普通藥治好的病用新特藥，能用一兩種藥治好的病用三四種藥，不用儀器設備檢查的也說要檢查。全院病人住院費用連年上升，每個住院病人平均床日收費從2001年的265.89元，漲至2002年的318.35元，2004年又躍至398.57元，創(chuàng)造了令人咋舌的業(yè)績：“醫(yī)院收入從2002年的8021萬;到2003年的9042萬;2004年高達1個多億。”[5]簡直是火箭式上升!這樣的腐敗分子竟然還有領導公開說是“人才”，如此猖獗的違法違紀，竟然被視為“政績”!直到今天這樣的情況還在延續(xù)著，并且愈演愈烈，猖狂地挑戰(zhàn)人民群眾的心理承受底線。在楊志毅執(zhí)政期間，婁底中心醫(yī)院住院病人平均每天的花費是400元，而現(xiàn)在病人平均每天的花費高達600多元，醫(yī)院的毛收入現(xiàn)在已經(jīng)近2億元了。

“我向阿波羅及諸神起誓：為患者利益著想，決不做任何有害之事……我一生將純潔而高尚地從事醫(yī)學事業(yè)”。每天清晨，湖南婁底中心醫(yī)院醫(yī)生胡衛(wèi)民都要站在自家陽臺上，大聲朗誦這段古希臘醫(yī)生希波克拉底的經(jīng)典誓言。4年前，中國醫(yī)改陣痛之時，胡衛(wèi)民在中央電視臺面對億萬觀眾，痛批婁底中心醫(yī)院院長楊志毅公開推行開單提成、亂收費、虛高藥價等腐敗行為。胡因此一夜成名，并先后獲得“感動中國十大人物”、“央視年度十大法制人物”、“鳳凰衛(wèi)視風范大國民人物”等。2008年7月21日，楊志毅涉嫌在醫(yī)療設備采購、工程發(fā)包過程中受賄450萬元一案，在婁底市中院開庭審理。此時，人們都會以為，楊志毅倒臺了，胡衛(wèi)民就勝利了。但事情并非想象中的那么簡單。2008年8月14日，胡衛(wèi)民與院黨委書記的談話也許能幫我們揭開其中的奧妙——書記：“你留下來，情況只會越來越好。”胡：“在這里，我毫無希望。醫(yī)院沒有正氣，我決定離開!”書記：“全國哪個醫(yī)院沒有開單提成、醫(yī)療回扣?”胡：“別人這么運作也許沒問題，但是我要做的話，就是一個罪狀，別人就可以無限上綱，我是胡衛(wèi)民!”書記：“一個人的力量和全國醫(yī)院作對，你不覺得自己的力量太渺小了?你改變不了!”[6]他的父親過世，他所在科室的近百名同事，沒有一個人前來吊唁。欣慰的是，有200多名患者聞訊趕來，一些患者抬著挽聯(lián)、花圈，圍著胡衛(wèi)民所在的醫(yī)院和婁底市政府繞場一周。胡為民說：“醫(yī)療黑幕，好像一層紙，捅進去卻是銅墻鐵壁!”他面對的是由偽精英集團主導的可怕社會力量。24年來，他堅持醫(yī)療揭黑的代價是：領導的打擊、同事的排擠、妻離子散、高強度的工作和低收入的窘境。在給湖南省領導的信中，他大聲詰問：“24年來，我堅持著醫(yī)者的尊嚴與操守，但我的路為何越走越艱難?”[7]

醫(yī)療衛(wèi)生市場化改革，改來改去，改得老百姓看不起病，改出個看病難，看病貴，老百姓有病能挨就挨，能扛就扛，實在扛不住就視死如歸地走進那號稱“人民醫(yī)院”的屠宰場，再不就跳樓自我了結(jié)(如2008年3月28日，在婁底市中心醫(yī)院11病室住院的顏建國，因為支付不起高額的醫(yī)藥費，最終選擇跳樓自殺)。

“2000年人人健康”，是1977年世界衛(wèi)生大會提出的全球目標。30年過去了，這個目標究竟實現(xiàn)得怎么樣，其間有哪些經(jīng)驗教訓值得中國規(guī)劃未來醫(yī)改時吸取。當世衛(wèi)提出這個目標的時候，離開承諾要實現(xiàn)的時間還有23年。“HFA/　2000”　還不完全是根據(jù)發(fā)達福利國家的經(jīng)驗提出來的。有資料表明，世衛(wèi)提出這個宏偉目標時，受到過一個發(fā)展中國家經(jīng)驗的啟發(fā)。這個發(fā)展中國家就是中國，以及這個國家60、70年代成功的“赤腳醫(yī)生”和農(nóng)民合作醫(yī)療體制。以當時公開宣示的案例看，一個農(nóng)民1年交1元錢，外加很少一點掛號費和藥費，就可以在本村范圍內(nèi)得到最基本的醫(yī)療服務——這樣的醫(yī)療服務網(wǎng)絡覆蓋了5億農(nóng)民。應該說，讓世衛(wèi)組織提出這個目標的理由是充分的。不過，“人人健康”更多的還是一個遠景式口號。第30屆世界衛(wèi)生大會提出目標的正式表述是：“到2000年使世界所有的人民在社會和經(jīng)濟方面達到生活得有成效的那種健康水平。”這個提法也較空泛，所以第二年，世衛(wèi)組織又發(fā)表《阿拉木圖宣言》，提出通過推行“初級衛(wèi)生保健(primaryhealthcare，簡稱PHC)”是實現(xiàn)“HFA/　2000”　戰(zhàn)略目標的關(guān)鍵措施和基本途徑。中國政府很快對上述全球目標作出了正式承諾。也許因為世衛(wèi)參考了中國經(jīng)驗，所以時任中國衛(wèi)生部長還特別提出：“我國應在實現(xiàn)2000年人人享有衛(wèi)生保健的戰(zhàn)略目標方面走在全世界前列。”80年代，“2000年人人享受衛(wèi)生保健”數(shù)度寫入中國政府報告和長期發(fā)展規(guī)劃。1990年，衛(wèi)生部等五部委聯(lián)合頒布了《關(guān)于我國農(nóng)村實現(xiàn)“2000年人人享有衛(wèi)生保健”的規(guī)劃目標》，給出了“初級衛(wèi)生保健”的中國定義和指標：“初級衛(wèi)生保健是指最基本的，人人都能得到的、體現(xiàn)社會平等權(quán)利的、人民群眾和政府都能負擔得起的衛(wèi)生保健服務。”并指出：“我國農(nóng)村實現(xiàn)人人享有衛(wèi)生保健的基本途徑和基本策略是在全體農(nóng)村居民中實施初級衛(wèi)生保健。”1997年，中國《關(guān)于衛(wèi)生改革與發(fā)展決定》還是堅持：“到2000年基本實現(xiàn)人人享有初級衛(wèi)生保健。”當2000年終于來臨的時候，中國實現(xiàn)了“人人享有衛(wèi)生保健”嗎?或者退而求其次，至少實現(xiàn)了覆蓋所有人的“初級衛(wèi)生保健”了嗎?中國“王顧左右而言他”，沒有回答。2002年，中國政府發(fā)布的《關(guān)于進一步加強農(nóng)村衛(wèi)生工作的決定》，又提出“到2010年使農(nóng)民人人享有初級衛(wèi)生保健”。很清楚，“2000年人人享有初級衛(wèi)生保健”的承諾根本就沒有兌現(xiàn)，否則不需要再提2010年。問題是，2010年也很快就要來到，屆時能不能做到[8]?是不是又是一個“明日復明日”的美麗謊言?我們無從知道。列寧說，公開撒謊是道義上的滅亡，并且道義上的滅亡勢必將撒謊者引向政治上的滅亡。德國詩人海涅說：“生命不可能從謊言中開出燦爛的鮮花。”滿紙荒唐言中我們沒有找到也不會找到和諧的影子。

由于存在明顯缺陷，中國醫(yī)療衛(wèi)生體制期待再一次變革。中國衛(wèi)生部有關(guān)負責人在2007年兩會期間透露，作為新的醫(yī)療衛(wèi)生體制改革的重要內(nèi)容之一，新醫(yī)保政策方案有望近期出臺。年底，眾所矚目的“醫(yī)改報告”終于揭開面紗。衛(wèi)生部部長陳竺強調(diào)，除了增加財政補助，也會適當提高醫(yī)療服務價格，以完善公立醫(yī)院補償機制。新的醫(yī)療改革將促進建立覆蓋全民的基本醫(yī)療保障制度，貫穿始終的核心理念就是利潤，而不再是救死扶傷。人民時評文章《從公眾“看不懂”醫(yī)改方案說開去》告訴我們，2008年10月15日醫(yī)改方案征求意見稿公布后，央視《新聞1+1》當天即以《醫(yī)改方案需配“說明書”》為題進行評說，中心議題就是說公眾“看不懂”。文章說：看不懂，這大抵道出了公眾的心聲。洋洋萬余言，許多人讀得一頭霧水，用主持人的話來說就是“有一些澀，有一些繞，有一些空，有一些專”。征求意見稿剛一公布，公眾的第一反應就是看不懂，這未免讓起草者有些尷尬，未免讓人們有點哭笑不得，甚至有點荒唐。人們可能看過商家的促銷規(guī)則，看過商家的返券辦法，看過保險公司的條款，看過一些格式合同，其中有不少的條款就是讓人“看不懂”的故弄玄虛。或者，你自以為看懂了，其實沒有懂，因為“解釋權(quán)”在人家手上，此中有多少陷阱，真是舉不勝舉。如果所有人一目了然，還有什么“運作空間”?假如是一篇學術(shù)論文，是一份科學實驗報告，是一張醫(yī)療處方，普通人看不懂那很正常。可是醫(yī)改方案，涉及千家萬戶，涉及男女老幼，無非是告訴大家生了病怎么辦，怎么就醫(yī)，怎么繳費，如此而已，用得著那么“專業(yè)”嗎?所以，這不是文風問題，這根本就是忽悠百姓的文字騙局。多么沉重的醫(yī)改方案!越改越呈現(xiàn)出亂象。

2009年1月21日　，國務院通過醫(yī)改方案。方案明確提出：到2011年，居民就醫(yī)費用負擔明顯減輕，“看病難、看病貴”問題明顯緩解;3年內(nèi)醫(yī)改將投入8500億元;同時，也要適當提高個人繳費標準。至于如何使“就醫(yī)費用負擔明顯減輕”、“‘看病難、看病貴’問題明顯緩解”，在繞了“十八彎”之后“王顧左右而言他”，就再也沒有下文。只有一點非常明確無誤——“適當提高個人繳費標準”。難道現(xiàn)在的“個人繳費標準”還不夠高嗎?這個看不懂的新醫(yī)改方案不過是換湯不換藥的醫(yī)療商業(yè)化把戲，仍然明目張膽地為醫(yī)院創(chuàng)收大開綠燈。

“新醫(yī)改”方案確實是在“兼顧”多方利益的博弈，是一個各方利益妥協(xié)的結(jié)果，主流話語集團皆有利益表達，唯獨人民群眾利益缺位。“新醫(yī)改”能否成功，取決于如下管理價值選擇：人民為本還是以人為本;是回歸管理正義還是醉心管理邪惡;是回歸和諧管理還是在私有化改革路上越走越遠;是重用又紅又專的醫(yī)務人員還是把醫(yī)療衛(wèi)生系統(tǒng)交給貪污腐敗分子;是回歸共產(chǎn)主義奉獻精神還是繼續(xù)奉行庸俗功利主義、享樂主義和拜金主義;是依靠人民管理醫(yī)療衛(wèi)生系統(tǒng)還是依靠偽精英集團進行所謂“新醫(yī)改”。做何種選擇是一個基本問題，也是一個根本的問題。廣大人民群眾翹首以待的就是這個目標，這也是真假改革的試金石。實際上，新醫(yī)改成功與否的標準就在眼前，如果說是在博弈，那么最大最重的一方就是人民群眾。所以，成功的標準只有一個：已經(jīng)淪落為“弱勢群體”的人民群眾不再為生病、看病去發(fā)愁、為難!樹立了人民為本的和諧管理理念，解決了平等問題，醫(yī)改就成功了一半。

眾所周知，醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的終極目標是：落實聯(lián)合國世界衛(wèi)生組織提出的“讓每一個人都能看得起病”及胡錦濤同志代表黨發(fā)出的“人人享有基本衛(wèi)生保健服務，人民群眾健康水平不斷提高，是人民生活質(zhì)量改善的重要標志”的號召。任何不顧、脫離民聲、民意的改革都是注定要失敗的。這次是“新醫(yī)改”，一旦不成功，下次又叫什么呢?“新新醫(yī)改”?花樣已經(jīng)夠多了，難道民眾被折騰得還不夠嗎?!

縱觀30年的醫(yī)改之路，我們可以看出醫(yī)療改革的手段是一脈相承的，那就是“給政策不給錢”。國家對醫(yī)療衛(wèi)生的投入只占到醫(yī)院支出7%，93%的支出需要醫(yī)院自己去賺。在改革開放中，衛(wèi)生醫(yī)療部門的行業(yè)作風開始變壞。由于過分強調(diào)自主經(jīng)營、自負盈虧，醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)內(nèi)部則實行“多勞多得的按勞分配原則”，隨著政府補貼越來越少，衛(wèi)生事業(yè)的公益性漸漸淡化。遵循效率原則，醫(yī)療機構(gòu)開始以利潤最大化為目標。各種亂象隨之紛至沓來：醫(yī)德醫(yī)風被金錢腐蝕，一些醫(yī)生開大處方、多用高新儀器檢查，醫(yī)院亂收費，以及醫(yī)院和藥商間的藥品回扣，醫(yī)務人員和患者間的“紅包”，虛假廣告，胡亂診斷，醫(yī)療責任事故頻發(fā)，醫(yī)患關(guān)系緊張等等。

世界衛(wèi)生組織向中國發(fā)出警告：在2000年，世界衛(wèi)生組織對191個成員國的衛(wèi)生總體績效評估排序中，中國位列第144位;同時，得出了一個令人極為震驚的結(jié)論——在對成員國衛(wèi)生籌資與分配公平性的評估中，中國居倒數(shù)第4(與之形成鮮明對比的是中國乃世界第4大經(jīng)濟體國)，與巴西、緬甸和塞拉利昂等國一起排在最后，是衛(wèi)生系統(tǒng)“財務負擔”最不公平的國家之一。不公平，直接體現(xiàn)在醫(yī)療資源向大城市和高收入群體集中的勢頭越來越猛，而在絕大部分人財物都聚集到大城市和大醫(yī)院的同時，曾經(jīng)水平不高卻也能夠基本滿足基礎醫(yī)療服務的基層和農(nóng)村醫(yī)療衛(wèi)生網(wǎng)卻在瓦解。實際上，醫(yī)療衛(wèi)生保障要靠國家財政大量投入和嚴格的管理，以確保公立醫(yī)療機構(gòu)公益性的公共品特征。世界上無論發(fā)達國家還是發(fā)展中國家，都把衛(wèi)生列入國家財政支出的重要科目。發(fā)達國家的醫(yī)療衛(wèi)生開支均占GDP10%以上，而一些發(fā)展中國家也占到相當可觀的比例，印度是6.1%，贊比亞是5.8%，而中國只占2.7%。居民個人醫(yī)療衛(wèi)生支出所占比例過大是“看病難”、“看病貴”的重要原因。中國在經(jīng)濟高速增長過程中，國家教育、醫(yī)療投入的人均指標居然落到了非洲后面，這大概是2000多年以來，中國老百姓的人文指標第一次落在非洲后面。鳥瞰神州大地，性病發(fā)病率急劇上升，幾千萬婦女靠出賣肉體生活;艾滋病累計已達100多萬人;每年吸毒人員上千萬;從80年代中期開始，中國9億農(nóng)民在改革的名義下被剝奪了已經(jīng)享有的初級醫(yī)療社會保障。

兩相對照，1979年以前的醫(yī)療制度與改革后的醫(yī)療制度哪個好、哪個對、哪個符合管理正義與人道主義的原則，也就不言而喻了。做這樣的對比，無疑有利于我們走上和諧管理之道。

20世紀70年代以來，由美國主導的世界范圍的新自由主義改革如火如荼，但都以不可避免的失敗慘淡收場。看一看拉美新自由主義席卷后的無奈，看一看東南亞金融危機后的一地雞毛，結(jié)論非常清楚：資產(chǎn)階級自由派也好、保守派也好，他們主導的改革終究都逃脫不了國際壟斷資本安排的宿命!兩種改革開放的前途擺在了面前，我們必須作出選擇。當前的問題不是要不要改革開放，而是我們要進行怎樣的改革開放：是要一個在全球性的資本主義經(jīng)濟危機中成為危機轉(zhuǎn)嫁對象的、永遠也擺脫不了在資本主義全球化國際分工中飽受帝國主義盤剝地位的“改革開放”，還是要一個在百年不遇的全球性的資本主義經(jīng)濟危機中逐步強大起來、最終掌握主動權(quán)的、超越資產(chǎn)階級局限的改革開放;是要一個人民貧窮、偽精英集團維持其奢華生活的“改革開放”，還是要一個能創(chuàng)造性地運用社會主義的集中優(yōu)勢與國際壟斷集團博弈，同時憑借我們雄厚的政治資源和獨立的國民經(jīng)濟體系縱橫世界舞臺的改革開放。

在以人為本取代人民為本的失衡管理之路上，一些本來完全能夠解決的問題反而無解。像30年來陷入困局的“三改”——醫(yī)改、房改、教改，為什么越改問題越多，越改越無解?其實原因很簡單，就是我們背離了全心全意為人民服務的宗旨。錢信忠后來在回憶文章中說：“毛澤東主席對衛(wèi)生工作非常關(guān)心，做過許多指示和批示，但是，我認為最重要的是他關(guān)心群眾，關(guān)心和重視占全國人口近90%的農(nóng)民的衛(wèi)生醫(yī)療工作。”[9]誠哉斯言!就醫(yī)改談醫(yī)改、就房改談房改、就教改談教改注定收效甚微，假使超越“三改”，從和諧管理之道切入，肯定會別有洞天。就是說，問題的關(guān)鍵不在于能不能解決這個問題，而是我們是否真想解決這個問題，是否有人民為本的為人民服務管理指歸。中國目前大約擁有的200多萬億人民幣財富，是中國人民建國以來60年艱苦奮斗創(chuàng)造出來的——并不只是改革開放以來創(chuàng)造的，應該由勞動人民共同享有，目前我們不過13億人口，人均財富不下20萬元，已經(jīng)具備了全民共享發(fā)展成果、實現(xiàn)共同富裕的物質(zhì)基礎。

[1] 《中央關(guān)于衛(wèi)生工作的指示》，《建國以來毛澤東文稿：第9冊》，中央文獻出版社1996年版，第80頁。

[2] 龔云：《毛澤東建設社會主義新農(nóng)村思想》，《學術(shù)通訊》2008，(2)。

[3] 龔云：《毛澤東建設社會主義新農(nóng)村思想》，《學術(shù)通訊》2008，(2)。

[4] 董虹、王玨：《我國醫(yī)療衛(wèi)生體制改革歷程及動力機制》，中國論文網(wǎng)　2008-03-08　。

[5] 歐陽洪亮：《“為民醫(yī)生”大膽揭開醫(yī)院黑幕——屢遭恐嚇報復憤而辭職 婁底市委書記出面挽留》，《瀟湘晨報》。

[6] 陳安慶：《醫(yī)療黑幕，一層紙的后面是銅墻鐵壁》，《瞭望東方周刊》　2008-09-04　，(36)。

[7] 陳安慶：《醫(yī)療黑幕，一層紙的后面是銅墻鐵壁》，《瞭望東方周刊》　2008-09-04　，(36)。

[8] 周其仁：《人人享受衛(wèi)生保健的限制條件——醫(yī)改系列評論之四十》，中國宏觀經(jīng)濟信息網(wǎng)　2008-01-11　。

[9] 錢信忠：《紀念毛澤東同志做好農(nóng)村衛(wèi)生工作》，民族魂網(wǎng)站　2006-08-29　。

作者單位 山東經(jīng)濟學院和諧發(fā)展研究中心主任、教授