國家醫保局新型監控系統上線，開啟嚴查全國醫院賬本！
近日，國家醫保局官網發布了《對十四屆全國人大一次會議第6291號建議的答復》，這份針對三位代表提出的“利用人工智能技術促進醫?；鸨O管工作高質量發展”建議的回復，國家醫保局提出了建立“醫保智能監控全國一張網”的三大舉措，也意味著全國醫保智能監控時代全面來襲。智能監控制加強對醫保基金使用行為的實時動態跟蹤，實現事前提醒、事中審核、事后監管全過程智能監控。目前智能監管子系統已在全國 32 個省、自治區、直轄市及新疆生產建設兵團醫保部門上線運行，覆蓋全國 9成以上的統籌地區。2022 年，全國各級醫保部門通過智能監控拒付和追回醫保資金38.5億元。僅一個虛假住院的大數據模型，精準鎖定的線索，就抓獲了近500人，查處涉案金額近億元。大數據監管的威力可見一斑。第二是加快建立醫?；鹬悄軐徍撕捅O控知識庫、規則庫（以下簡稱“兩庫”）。“知識庫”包含了“醫用耗材編碼”在內的政策類、管理類、醫療類三類知識目錄；“規則庫”中則明確規定了“耗材超限定報銷總額”、“醫用耗材進銷存異常”“醫用耗材與醫療服務項目不符”“醫用耗材與科室不符”等多個耗材監控維度。作為醫保智能監控子系統的底層構架，“兩庫”是智能審核和監控的工作核心，其質量直接關系到國家醫保局即將落地的“醫保智能監管子系統”的上線及應用。國家醫保局表示將研究出臺《關于全面推進醫療保障基金智能審核和監控的通知》，推動智能監管子系統覆蓋所有統籌地區，對全量醫保結算數據開展全面智能審核，實現全國智能監控“一張網”。“醫保智能監管子系統”到底在醫保監管中發揮著怎樣的作用呢？醫保智能監管子系統是國家統一醫保信息平臺的重要組成部分，也是國家醫保局進行醫?；鸨O管的有利抓手。大到“費用清單、病案首頁”，小到“螺釘、融合器”的使用，均能實現實時智能在線化監控！國家醫保局此次答復，意味著全國醫保智能監控系統將要全面上線，開啟全方位、無死角的全面監控時代！就在近日，國家醫療保障基金飛行檢查貴州啟動會在畢節市召開，這標志著2023年全國醫療保障基金飛行檢查正式啟動。23年的國家醫保飛檢，覆蓋定點醫療機構、定點零售藥店、醫保經辦機構，醫學影像檢查、臨床檢查、康復三大重點領域，全國31省全覆蓋，倒查21年-22年兩年醫保賬本。在這場全國鋪開的醫保飛檢整治中，通過穿透式查賬，對醫院藥品、耗材等醫?；鹗褂脤嵭械靥菏綑z查，起到了絕對的震懾作用。但常態化飛檢，很難做到全國醫保定點機構全面鋪開，也無法進行實時智能監控。醫保智能監控子系統則彌補了這一弊端。舉例來說，醫保智能監控子系統，通過提取醫院 HIS 系統住院病人信息、耗材采購信息、耗材結算信息以及醫保后合數據，并對患者住院時間、醫院手術量、手術類型、高值醫用耗材使用量等等信息進行提取篩選，對醫院科室及醫生使用藥品耗材等異常行為實時提醒。此外醫保相關部門則可以據此結合相關投訴舉報、常見違規問題行為進行全方位檢查！以往那些隱蔽的、難以被發現的問題，在大數據監控之下，都將無所遁形。醫保智能監控子系統作為醫保監控的大數據系統，那么會重點監控哪些耗材呢？今年4月，《國家醫保局 最高人民檢察院 公安部 財政部 國家衛生健康委關于開展醫保領域打擊欺詐騙保專項整治工作的通知》中，30種醫用耗材被直接點名。
通知明確：運用好現有的監測大數據，對 2022年醫保結算費用排名靠前重點藥品耗材的基金使用情況予以監測，對其他出現異常增長的藥品、耗材等，也要予以重點關注，分析其中可能存在的欺詐騙保行為，并予以嚴厲打擊。此后，《2023年醫保領域打擊欺詐騙保專項整治工作方案》提出，聚焦整治重點：一是聚焦骨科、血液凈化、心血管內科、檢查、檢驗、康復理療等重點領域。對骨科、血液凈化、心血管內科領域，結合國家醫保局下發的骨科高值醫用耗材、冠狀動脈介入治療、血液凈化專項檢查工作指南，開展打擊欺詐騙保工作。二是聚焦重點藥品、耗材。運用好現有的監測大數據，對 2022 年醫保結算費用排名靠前重點藥品耗材的基金使用情況予以監測，對其他出現異常增長的藥品、耗材等，也要予以重點關注，分析其中可能存在的欺詐騙保行為，并予以嚴厲打擊。這意味著即將上線的醫保智能監管子系統”，也將全面開啟對這30種、兩大類醫用耗材的全面監控！隨著大數據全方位、全流程、全環節智能監控，在多部門參與監督下，未來醫保監管的死角將越來越??！
（來源：“風雨天穹”微信公眾號，轉編自“現代護理報”，修訂發布；圖片來自網絡，侵刪）
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