李玲：中國極右化，公立醫院引入民間資本是國際笑話
點擊： 作者：李玲 來源：四月網 發布時間:2020-05-21 10:06:01
肇始于2003年那場空前嚴重的“非典”危機，直至國人依然抱怨看病難、看病貴的今天，很少有人注意到，新一輪醫改已然走過了十年歷程。
“我們這幾年的改革僅僅是在基層，占總體醫療服務不到20%。在創收趨利的大環境下，基層那點小芝麻雖然洗白了，可西瓜還在吃著膨脹劑拼命生長。”4月26日，在北大朗潤園舉辦的“中國經濟觀察”論壇上，北大國發院教授李玲回應了許多人的失落。
十年相與，緣分匪淺。也正是在2003年，李玲拋棄馬里蘭大學終身教職的金飯碗，成為新醫改堅定的研究者與推動者。
醫改十年，且爭議且前行。作為政府主導醫改模式的堅定支持者，李玲主張醫療衛生的定位是公益事業，“稍微有點良心的人，都不應該把醫療作為一個賺錢的行業”。援引英國、日本等國際主流醫療體系模式，李玲直言由于國內經濟界“唯市場派”的影響，中國醫改鬧過不少國際笑話。截至目前，這種笑話仍在繼續，將民間資本引入公立醫院改革即是一例。
“如果說吸引民營資本擴大供給，就去辦醫院好了，倒騰現有醫院干什么？民營資本也不是傻子，沒有一家愿意自己辦醫院，都是想去牟利的。把公立醫院這最后一塊蛋糕分了，能解決老百姓看病的問題嗎？”
即使民營資本自愿創辦醫院，醫療衛生資源也應嚴格規劃。“過度更可怕，在衛生經濟上叫供給誘導需求，有多少醫生就會有多少病人，小病可以大治，沒病可以整出病來。”
在李玲看來，從安徽和三明模式的成功嘗試出發，新一輪醫改必須強調綜合治理，重建包含一系列政策的新制度。在此意義上，醫改為未來總體改革探路，關乎千載難逢的中國機遇能否把握。
事實上，李玲的認識與視野也伴隨著她的研究對象不斷推進，社會治理與民主探索亦成為題中之義。
當記者說她應該算左派知識分子時，李玲笑了。
“我到美國參加學術會議，同行都批我右，現在像我這種人變成左的了，可見我們中國人實在是右到極端了。”
頓了頓，她說“我覺得我是中國派”。
李玲贊同的三明模式在改革一年后，省出了7億多元的醫藥費，醫患沖突大大緩解。
回歸醫療公益屬性
“‘非典’的發生，可能也是個必然，我們的醫療衛生體系到了非改不可的地步。”
李玲做了一組數據對比。1978年時，醫療衛生的定位是福利事業，個人支付不到20%，政府支付三分之一，社會支付剩余部分。到2000年，個人支付超過60%，政府與社會支付雙雙下降，其中政府支付僅為15%。中國的醫療公平排在全球倒數第四，從當年好的榜樣一下子變成壞的榜樣。
在確定如何改革之前，李玲認為應該首先弄清現代醫療的問題。
作為工業革命之后現代文明的產物，以西醫為主的現代醫療突飛猛進，可弊端亦不斷滋生，忽略生命的整體性與自愈能力，“完全靠外部的力量，靠儀器、靠設備、靠藥物，靠手術”。造成醫療費用越來越貴，到達經濟難以支撐的程度。
“美國是最典型的例子，人均年醫療費用高達近9000美元，18.5%的GDP投入到醫療領域，1/3的人因為看病破產。奧巴馬為什么要推動醫改？不改，人力成本太高，企業沒有競爭力，國家失去競爭力。”
在美國看病為什么這么貴？在李玲看來，恰恰因為美國比較多地利用市場機制，各種新藥、新儀器、新設備、新的檢查不停刺激，而且大量費用發生在生命最后階段，完全沒有效率。
醫療衛生體系的設計，應該更好地遏制現代醫學所謂高精尖的肆意膨脹，要能夠承擔得起，要加強人口健康的宏觀治理。公益體系與市場體系，前者效率差一點，可后者費用太高，“最后要把國家搞垮”。
醫療最大的特殊性在于，“你的醫療，醫生做主”。關鍵在于給予醫生什么樣的激勵，與市場化激勵不同，“在公立醫療體系中，給醫生的激勵就是讓他怎樣以最少的錢給老百姓看好病”。與許多同行看法一致，李玲認為，公立醫療體系的選擇實屬“兩害相權取其輕”。
李玲經常拿英國舉例。作為老牌市場經濟國家，英國采用去市場化的公立醫療體系，人均費用只有美國1/3，人均預期壽命卻比美國高得多。英國人以此為傲，還特意在2012年倫敦奧運會上向全球展示。日本則立法禁止盈利性的醫療機構，人均預期壽命世界領先。
李玲認為，不能單純將微觀效率作為判斷醫療體系的評判標準。現在所講效率多指醫療機構的微觀效率，更應關注宏觀效率，即一國如何用較少的錢，保障老百姓的健康。
國內一些“唯市場派”經濟學家不了解衛生經濟的特性，將醫療類比餐飲業，鬧出不少笑話。
2007年，全球醫改專家匯聚北京，評審中國醫改方案。聽完上半場一些中國經濟學家的“市場論”后，外國專家們坐不住了。在休息期間，他們自動站到一起，討論完后，找到當時的醫改領導小組組長馬凱，“下半場開始可否給我們10分鐘，我們有幾點共識跟大家分享”。基本的共識是，醫療是市場嚴重失靈領域，不能靠市場機制來解決；醫療保險也是市場嚴重失靈領域，靠商業保險從來解決不了全民覆蓋的問題；藥品是商品，不是普通商品，沒有一個國家靠市場來解決藥品的問題，必須嚴格監管……。
“好比一記耳光，可打完了仍繼續講”，李玲有些無奈，一些大談醫改的專家連最基本的衛生經濟學的文章都沒有讀過。
讓她欣慰的是，2009年4月6日正式出臺的醫改方案，最終確定政府主導的模式，明確了醫療衛生的公益屬性。
李玲并非反對醫療體系中的市場因素，在她看來，應該首先保障醫療領域的國家隊，解決多數人的看病問題。事實上，國內醫療領域一直對市場放開，私立醫療機構的數量已超過公立醫院。
“世行的專家來中國考察一個多月后，得出的結論是，中國根本沒有真正意義上的公立醫院，一家都沒有。”正因為在中國全是盈利性的醫院，醫患關系才變得如此緊張。
新一輪輪改革的重點在公立醫院，可改革的方向并不是將它們賣給民間資本。如果這樣，在李玲看來，可能會帶來中國式的次貸危機，需要引導的應該是那些真正做慈善的民營資本。
“宿遷模式已經證明是失敗的。當年宿遷市政府將當地最好的人民醫院以7000萬元賣掉，現在卻要花近20億元重辦公立醫院，一進一出多大成本？”
改革需要宏觀治理
2009年出臺的醫改方案，是唯一做過頂層設計的改革，由16個相關部委共同簽發。只是，這一方案的可操作性并不強，只是定了目標、原則和方向。
李玲和她的同行們曾開玩笑，中國醫改是“特奧會”，一群腦子不好的人在開特奧會，發令槍一響，四下亂跑，參與但不負責任。
然而，改革路徑卻可能孕育其中。
在李玲看來，從基層醫療著手的安徽模式，破除了“以藥養醫”的舊制度，創立了一套包括政府辦醫制度、人事制度、分配制度、藥品招標采購制度、財政投入制度的新制度，是綜合改革，也是宏觀治理，“像扳道岔一樣，從舊制度扳到新制度”。
這套制度中最為核心的是，明確政府辦醫機制。不僅解決事業編制與財政投入，還要定標準，定規矩，做好醫療衛生資源規劃。
其次是人事制度，改變過去“大鍋飯”的人事制度，實行競爭性人事制度，定編定崗不定人，和醫生簽訂合約，干得好才能續約。
分配制度則設立了一套選出好醫生的綜合考評體系，優勞優得，看他是不是為老百姓提供服務，是不是有比較好的醫術，是不是有比較高尚的醫德。
過去的藥品招標采購其實是假招標，“一種藥有幾百家中標，只招一個虛價，而不給量的保障，這些廠家只得跑到醫院、醫生那公關。”
安徽采用“雙信封”模式，第一個信封實行綜合打分，先把質量不好的藥品篩掉，第二個信封則選擇低價藥品。“一種藥只招一家，以市場換量，你還去搞什么公關？”這樣就把藥品流通領域虛的成分擠掉了。
財政投入機制，通過一套復雜的激勵機制，建立了一套“好醫院”的標準。“相當于設置了一個方盒子，在政府設定的框架里，既要給醫院積極性，也不能讓它瞎積極。”
由于實施效果良好，安徽模式很快引起高層注意，在2011年被推向全國。推廣的效果也非常好，“根據2012年做的一個全國農村的評估，85%以上的農民都滿意”。
面對運行中的問題與質疑，李玲認為，評判一項改革，主要看大方向對不對，不是看枝節，一個制度的建立、鞏固和完善，需要相當長的時間。
三明模式是針對縣級以上公立醫院的改革，同樣是一整套宏觀治理。改革的亮點集中于藥品零差率、三保統一、院長醫師年薪制。所謂“三保統一”，即全市實現城鎮職工基本醫療保險、城鎮居民醫療保險、新農合醫療保險三類經辦機構的合一。
改革一年后，三明市財政負擔并未加重，省出了7億多元的醫藥費，醫患沖突大大緩解，“病人給醫生送土特產，送錦旗”。
在李玲看來，政府應該為老百姓的醫療兜底，事實證明也不難。在三明那樣要啥沒啥的窮地方，人均只要花1000元錢，就解決了老百姓看病的問題。
李玲有個信念，在與美國未來的競爭中，中國最大的優勢在醫療衛生。
目前，奧巴馬的醫改已基本偃旗息鼓，趨利機制依然存在，在老齡化的夾擊下，醫療將拖垮美國。與之相比，中國曾創立好的體系，而且這套體系的根基還在。
“現在全世界都病了，治療世界病需要中醫的方法，中醫背后中國文化的特點就是全面系統綜合。”
李玲認為，應該綜合配合，傳播養生文化與健康生活方式。除了2009年醫改方案所設計的，在中央臺開設健康頻道，為什么不在微信開設健康教育的公共平臺？
一次會上，李玲還批評了衛計委的領導，“習主席出去吃包子，你們為什么不派營養師去提建議？讓他吃5個肉包子，還吃一碗炒肝，現在還變成習套餐，全是高脂肪，多不健康啊！”
李玲認為，中國最大的希望，在于大一統的社會制度+互聯網+中國文化，如果能對三者集成創新，將帶來最大的制度創新。
包含醫改在內的社會保障制度改革，是未來改革的重要抓手。
以戶籍制度改革為例，李玲認為，戶籍制度本身不是問題，問題在于背后所涉及的醫療、教育、養老等保障制度。未來隨著改革，統籌層面越來越高，全國都一樣了，戶籍又有什么關系？
一旦這樣，中國社會支離破碎、一盤散沙的現狀將得以改變，人心得以凝聚，社會得以重建。
在李玲看來，中國趕上了前所未有的發展機遇。
“十年前，當小布什將目標對準中國的時候，一場911，給中國解套。去年奧巴馬宣布重回亞洲，又將所有目標對準中國，現在來場烏克蘭危機，再次給中國解套。”
機遇目前，最大的風險在于中國頑固的習慣勢力。
“凡是西方的都是對的，凡是市場的都是對的，已經變成新‘兩個凡是’了。”如果在上世紀80年代，中國需要一場市場的啟蒙，現在則需要另一場新的啟蒙。
一位中國派的再認識
3月26日，在省部級干部醫改座談會上，國務院副總理劉延東表示要將縣級公立醫院的改革試點擴大到1000個。在李玲看來，試點成功的關鍵在于，改革的主導者應為地方政府，而不應是醫院。
對新一輪改革，李玲仍存憂慮。醫改是綜合改革，需要一個總的指揮部負責統籌。過去兩年，“就是在折騰民營資本，把醫改辦這個指揮部給滅了，弄到了衛計委”，好消息是，指揮部又快回來了，但“折騰了一大圈，這是什么代價？”
“把深化醫改領導小組與習主席擔任組長的全面深化改革小組掛鉤，那樣才能真正理順關系。如果那樣，醫改小菜一碟。”
“真的，小菜一碟”，李玲的語氣充滿堅定的期盼。
回國10年，李玲笑稱確實挺受折磨，折舊很快，可成就感很強。一方面盡了最大能力推動社會發展，另一方面，由于長期在基層調研，李玲覺得自己的認知能力已經超越醫改，對世界、社會的認知都達到了一個新的高度。
這種認識上的升華體現為對中國、西方和經濟學的再認識。
中國三十年的發展奇跡，無法單純用市場解釋。中國的工業化是一種集成創新，靠著豐富的人力資本，一代人受了兩代人的苦。對中國“泛市場化”的現狀，應跳出三十年來不斷的洗腦，從歷史、國際和現實的維度真正客觀公正地認識歷史，認識世界，認識當今中國。
在李玲看來，西方式民主正經歷著自身的危機。民主雖然是必由之路，但對素來缺乏民主基因的中國人，可以探索出一條新路：“選事”的協商民主。未來中國治理體系的目標是，有為的政府，有效的市場，有機的社會三者之間的有機融合。
在李玲眼里，西方經濟學日漸變成象牙塔里的數學游戲，對現實的指導意義很弱，堪稱“庸俗經濟學”。中國的實踐已走在理論前面，亟需形成本土的經濟學派。
“我們應該摒棄那種左、右意識形態之爭，以長遠發展為重，抓住中華民族的天賜良機，否則將是歷史的罪人”，這大概是這位中國派的最大心聲。
作者是北京大學國家發展研究院教授 來源： 觀察者網
責任編輯：向太陽
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