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譚克念：醫院諱莫如深的績效考核制度才是“看病貴”的癥結所在

點擊：5293 作者：譚克念來源：昆侖策網【原創】發布時間:2023-08-18 09:32:15

云南省普洱市人民醫院原院長楊文俊一臺設備吃掉了1600萬元的回扣，吉林那邊中醫院醫生玩命搶奪患者手中的化驗單……一場被稱為“史上最強”的醫藥領域反腐敗行動正在持續深入推進，已有公開信息顯示，截至8月14日，今年全國至少已有179名醫院主要負責人被查。

“史上最強”醫藥領域反腐能否破解“看病貴”這個“老大難”問題？街頭巷尾，眾說紛壇，有看好的，有唱衰的，有樂觀的，也有悲觀的……有人說，“看病貴”是共性和普通性問題，如果腐敗是癥結所在，那各地的醫院領導豈不是要一網打盡，醫院豈不是要全軍覆沒？細想這話有理，“看病貴”原因很復雜，其癥結究竟是什么？資深媒體人賈夢霞采訪北大教授李玲的視頻《醫改11年，看病為什么越來越貴》值得思索。

賈夢霞說，“現在醫改都11年，我們去醫院的時候發現還是給你開一大堆檢查，去看一個感冒有的也要500元以上，有人把醫療問題形象地比喻成大閘蟹和繩子，讓你做一大堆檢查，這就是繩子，賣的不是大閘蟹的錢，是繩子的錢。”李玲說，“原因就是全國的公立醫院大概財政的投入占比不到10%，90%以上的收入要靠醫院自己創入。”

對李玲的觀點，筆者持不同看法。因為經過幾十年的發展，財政投入不足與“看病貴”已沒有了必然聯系，也就是說沒有因果關系；因為按這個邏輯，上世紀八九十年代，國家更加困難，財政對公立醫院的投入更少，那么過去的醫院收費應該比現在更高才對；因為按這個邏輯，就無法解釋為什么個別醫院經費充足，收費卻不見便宜，反且更高；因為按這個邏輯，就無法解釋虛增設備價格、一臺設備吃掉了1600萬元的回扣等醫院領導的貪腐行為。那“看病貴”的主要原因是什么？專家學者的觀點歸納起來主要有以下幾條：如醫療衛生資源配置不合理，醫療保障體系不健全，藥品和醫用器材生產流通秩序混亂，醫療衛生投入嚴重等等，誠然這些問題確實存在也確實對看病價格產生影響，但筆者認為這不是醫生忽悠或嚇唬病人“小病大檢”“小病大治”的關鍵所在，正因為抓不住關鍵，所以“貴”就成了無解的難題。那關鍵到底是什么？仁者見仁、智者見智，醫院諱莫如深的績效考核制度卻少有人提及。

毛澤東說過：“壞制度把人變成鬼，好制度把鬼變成人。”鄧小平說：“一個好的制度可以使壞人變成好人，一個壞的制度可以使好人變成壞人”。外因是通過內因起作用的，“小病大檢”“小病大治”之所以泛濫，不是醫生的醫德醫風變差了，也不是財政投入占比不足，而是醫院對醫生的考核機制出了問題，原來科學合理的考核機制丟棄了，變味變態的考核機制卻大行其道。

筆者曾在鄉鎮工作多年，就拿計劃生育工作來說，為什么哪些年鎮村干部在執行計生政策的時候會采取抓人、清產、拆房等極端手段，是鎮村干部素質低嗎？非也，那都是被逼的，被計劃生育考核制度逼出來的！在計生年終考核或飛行檢查中，你這個鎮你這個村的計生工作落后，被掛了黃牌，領導不但要公開檢討，還不能評先評優，不能提拔使用；被掛了紅牌，實行“一票否決”，相關領導就地免職，好不容易掙來的“烏紗帽”沒了，市、縣、鎮、村層層壓力傳導的惡果就是“通不通三分鐘，再不通龍卷風”，你說考核機制設計不科學不合理其后果可怕不可怕，嚇人不嚇人？

需要聲明的是，有考核才有動力，有考核才有進步，筆者贊成科學考核、支持合理考核，批評的是變味考核，反對的是變態考核。為什么醫院對醫生的考核會發生異變？那就不得不說醫院不為人知的秘密。

公立醫院的部門、科室眾多，但大體上分為兩大塊：一塊是診治創收部門，一塊是后勤服務部門。創收部門（有的大醫院后勤服務部門如停車、飯堂也創收，這里不展開）主要有三大塊，即門診部（含急診，下同）、檢驗部、住院部。那么，門診部與檢驗部、住院部三者之間的關系是什么？簡而言之，就是輸送與被輸送的關系。有沒有人來檢驗、有沒有人來住院，關鍵靠門診醫生的一張嘴，于是針對醫生尤其是門診部醫生的考核制度就應運而生了。如有的醫院要求門診部接診患者績效考核達標線（及格線）設定為送院率30%、送檢率50%，有的醫院送院率、送檢率達標線（及格線）更是高得“離譜”。如有的醫院為了創收把送院率達標線提高到50%以上，這意味著門診醫生每接診2個人，就必須忽悠或嚇唬1個人去住院，否則就不能達標。

很多人很好奇，門診醫生的收入由幾部分組成？如果不完成送院率、送檢率究竟有啥影響？大體來看，門診醫生的合法收入主要由以下幾部分組成：基礎工資+績效獎金（掛號提成、藥品提成、檢驗提成、住院提成等）+其他固定補貼。從上述組成不難看出，送院率、送檢率越高，相關門診及醫生的獎金就越高，超額完成任務的有的醫院還設置超額獎；不完成任務受批評沒獎勵，超額完成任務受表揚有獎勵，在這種機制下，如果你是門診部負責人或醫生，你會怎么辦？

很多患者稀里糊涂就被門診醫生送進了住院部，稀里糊涂被做了手術，到老甚至到死都不明白，明明是一點小毛病，吃個藥就能好，為什么會被送進手術臺……現在大家是不是有答案了。當然，并不是所有醫院都如此，不是所有醫生都如此，從筆者及親朋戚友的就診經歷看，聲譽技術好的省級大醫院，住院部一床難求，門診醫生就很少忽悠、嚇唬患者。有的醫院雖然名聲不顯，但該院的醫生恪守“不為良相、便為良醫”的古訓，實事求是給患者開方治病，不為五斗米折腰，令人感動。

現在，我們找到了“看病貴”的癥結所在，怎么辦？這是各級政府和衛健部門要思考的問題，依筆者愚見這并不難，畢竟信息化數字化時代，各大醫院都有微信公眾號，每個月把醫生接診患者的送檢率、送院率公布到公眾號里，哪個是庸醫哪個是良醫自然一目了然，這既保障了老百姓的知情權，也是最好的政務公開形式。衛健部門只要加強監督，定期抽查，確保數字真實，同時對送檢率、送院率不符合常理的醫生進行調查，對忽悠或嚇唬病人的醫生予以懲處，相信必然能減少老百姓看病的開支，刺激消費，拉動內需。

（作者系廣東省人民滿意公務員；來源：昆侖策網【原創】，作者授權首發）

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