久久99国产精品尤物-国产高清色播视频免费看-男生肌肌往女人桶爽视频-精品国产-91PORNY九色|www.jqdstudio.net

江宇：醫(yī)改中的“市場(chǎng)決定論”靠譜嗎

點(diǎn)擊：  作者：江 宇    來(lái)源：昆侖策研究院公眾號(hào)  發(fā)布時(shí)間:2015-06-16 17:36:22

 

 

 　　原題：醫(yī)改“靠市場(chǎng)”？西方經(jīng)濟(jì)學(xué)也反對(duì)

　　——醫(yī)改中的“市場(chǎng)決定論”靠譜嗎？（完整版）

 

　　【原編者按】5月20日，知名醫(yī)學(xué)網(wǎng)站“健康界”發(fā)表《看懂醫(yī)改的八個(gè)必備問(wèn)題》（作者朱恒鵬教授，下簡(jiǎn)稱(chēng)《八必備》）一文，提出了一些重要問(wèn)題，但本文作者、國(guó)務(wù)院發(fā)展研究中心副研究員江宇認(rèn)為，其主要觀點(diǎn)具有方向性錯(cuò)誤，有些是照搬了過(guò)于簡(jiǎn)單的理論，有些是無(wú)視學(xué)術(shù)界已有的研究成果，有些是選擇性地?cái)⑹觯缘贸鰧?duì)自己有利的結(jié)論。這篇文章的觀點(diǎn)在目前醫(yī)改界中頗有代表性，醫(yī)改正在進(jìn)入深水區(qū)，就市場(chǎng)與醫(yī)改的關(guān)系，需要從理論上正本清源。以下為江宇對(duì)該文進(jìn)行的剖析，引用原文的觀點(diǎn)均用引號(hào)標(biāo)出，未做改動(dòng)。

 

　　【觀點(diǎn)一】“市場(chǎng)在資源配置中起決定作用，這是十八屆三中全會(huì)決議的基本精神，在醫(yī)療行業(yè)也同樣適用”

 

　　【剖析】既然以黨中央決定作為論據(jù)，那么就要全面準(zhǔn)確理解，而不能斷章取義。三中全會(huì)《決定》原話是“經(jīng)濟(jì)體制改革是全面深化改革的重點(diǎn)，核心問(wèn)題是處理好政府和市場(chǎng)的關(guān)系，使市場(chǎng)在資源配置中起決定性作用和更好發(fā)揮政府作用”。注意：

 

　　第一，市場(chǎng)和政府作用是并列關(guān)系，是不可分割的整體，不能只說(shuō)前半句，不說(shuō)后半句。其實(shí)這種誤讀在社會(huì)上早已有之。針對(duì)這種傾向，習(xí)總書(shū)記于2014年2月17日在中央黨校省部級(jí)干部學(xué)習(xí)三中全會(huì)精神專(zhuān)題研討班上強(qiáng)調(diào)：現(xiàn)在各地方各部門(mén)改革熱情很高，但如何全面準(zhǔn)確理解，還要進(jìn)一步提高認(rèn)識(shí)。比如，只講“使市場(chǎng)在資源配置中起決定性作用”，不講“更好發(fā)揮政府作用”；只講積極發(fā)展混合所有制經(jīng)濟(jì)，不講推動(dòng)國(guó)有企業(yè)完善現(xiàn)代企業(yè)制度……等等，這些片面的理解和誤讀，不僅不利于引導(dǎo)輿論、凝聚共識(shí)，還可能導(dǎo)致落實(shí)過(guò)程中顧此失彼、跑偏走樣。在中央政治局第16次集體學(xué)習(xí)時(shí)，習(xí)近平又再次強(qiáng)調(diào)了這個(gè)問(wèn)題。

 

　　第二，三中全會(huì)共部署了經(jīng)濟(jì)、政治、社會(huì)、文化和生態(tài)五個(gè)板塊的改革。“市場(chǎng)決定性作用”一詞是經(jīng)濟(jì)體制改革的指導(dǎo)思想，但醫(yī)療改革并不是寫(xiě)在經(jīng)濟(jì)改革那部分的，而是寫(xiě)在“推進(jìn)社會(huì)事業(yè)改革創(chuàng)新”部分。也就是說(shuō)，從文件寫(xiě)法來(lái)看，“市場(chǎng)決定性作用”這句話根本統(tǒng)帥不到醫(yī)改。即使是在經(jīng)濟(jì)領(lǐng)域，也要講“兩只手”，就更不用講醫(yī)療衛(wèi)生領(lǐng)域了。

 

　　第三，既然是以黨中央的文件為依據(jù)，那么就不能只講三中全會(huì)精神，也要講三中全會(huì)以來(lái)黨中央對(duì)醫(yī)改做的一系列部署。比如，2015年4月1日中央全面深化改革領(lǐng)導(dǎo)小組對(duì)公立醫(yī)院改革試點(diǎn)作了部署，指出要“落實(shí)政府辦醫(yī)責(zé)任”，“落實(shí)政府的領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任、保障責(zé)任、管理責(zé)任、監(jiān)督責(zé)任”。但這篇《八必備》卻在多處違反上述提法，聲稱(chēng)只進(jìn)行監(jiān)管，不需要提供服務(wù)，不需要對(duì)公立醫(yī)院投入。為什么同樣是中央精神，卻用不同的態(tài)度去對(duì)待呢？

 

　　實(shí)際上，近年來(lái)特別是十八大以來(lái)，黨中央、國(guó)務(wù)院做出的關(guān)于醫(yī)改的所有決定，從來(lái)沒(méi)有“市場(chǎng)在資源配置中起決定作用”的精神。認(rèn)為“市場(chǎng)起決定性作用是十八屆三中全會(huì)決議的基本精神”這種觀點(diǎn)，是對(duì)十八屆三中全會(huì)的歪曲。

 

　　【觀點(diǎn)二】普通醫(yī)療服務(wù)具有排他性和競(jìng)爭(zhēng)性，是典型的私人產(chǎn)品，故主要應(yīng)由市場(chǎng)提供。

 

　　【剖析】先說(shuō)這句話錯(cuò)在哪里。

 

　　第一，普通醫(yī)療服務(wù)不是純粹的私人品。因?yàn)?ldquo;人人享有基本醫(yī)療”和健康公平關(guān)系到國(guó)家發(fā)展和社會(huì)和諧，國(guó)家舉辦醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)，本身是再分配的手段。一個(gè)健康的人群，有利于穩(wěn)定投資者預(yù)期，增強(qiáng)經(jīng)濟(jì)發(fā)展動(dòng)力，對(duì)國(guó)家、全社會(huì)、對(duì)未來(lái)都具有正外部性，不是單純的私人消費(fèi)品。

 

　　第二，一個(gè)產(chǎn)品是不是公共品，并不是決定是否應(yīng)該由政府生產(chǎn)的唯一標(biāo)準(zhǔn)，甚至不是主要標(biāo)準(zhǔn)。“公共品-私人品”的劃分，是在經(jīng)濟(jì)學(xué)入門(mén)階段為了便于學(xué)生理解而進(jìn)行的一個(gè)粗糙的劃分。真實(shí)世界要復(fù)雜得多，既有市場(chǎng)提供的私人品，也有政府提供的私人品。既有政府提供的公共品，也有市場(chǎng)提供的公共品。要說(shuō)就要說(shuō)全，不能挑著說(shuō)。諾貝爾經(jīng)濟(jì)學(xué)獎(jiǎng)得主斯蒂格利茨在《公共部門(mén)經(jīng)濟(jì)學(xué)》教材中，總結(jié)了政府提供私人物品的三個(gè)理由：（1）關(guān)系社會(huì)公平，如教育。（2）由市場(chǎng)進(jìn)行購(gòu)買(mǎi)和監(jiān)管，交易成本太高。例如醫(yī)療，如果由市場(chǎng)競(jìng)爭(zhēng)并購(gòu)買(mǎi)的話，會(huì)刺激醫(yī)院進(jìn)行設(shè)備和技術(shù)競(jìng)爭(zhēng)，從而引致過(guò)度醫(yī)療，政府為了應(yīng)對(duì)，就需要花費(fèi)大量成本進(jìn)行監(jiān)督。斯蒂格利茨還舉了保險(xiǎn)的例子，私人保險(xiǎn)的管理成本超過(guò)保險(xiǎn)賠償費(fèi)的20%，而公共保險(xiǎn)通常不到保險(xiǎn)金的10%。（3）具有規(guī)模和范圍效應(yīng)，由政府統(tǒng)一提供可以進(jìn)行內(nèi)部交叉補(bǔ)貼，成本較低，比如郵政。這幾個(gè)理由對(duì)醫(yī)療也都是適用的。所以不能以私人品作為市場(chǎng)提供的理由。

 

　　下面再展開(kāi)說(shuō)說(shuō)，政府為什么要直接舉辦普通醫(yī)療服務(wù)這種“私人物品”。這實(shí)際上是“政府舉辦”還是“政府購(gòu)買(mǎi)”的選擇。2003年世界銀行的報(bào)告《中國(guó)的事業(yè)單位改革》給出了對(duì)這個(gè)問(wèn)題的分析框架，基本結(jié)論是：取決于可競(jìng)爭(zhēng)性和可測(cè)量性兩個(gè)維度。可競(jìng)爭(zhēng)性強(qiáng)、可測(cè)量性強(qiáng)的（如政府用車(chē)）完全可以交給市場(chǎng)，而競(jìng)爭(zhēng)性和可測(cè)量性越差，越傾向于政府直接提供更有利于降低成本和提高質(zhì)量。醫(yī)療屬于競(jìng)爭(zhēng)性和測(cè)量性均比較低的領(lǐng)域，政府提供效率最高。

 

　　李玲等著《中國(guó)公立醫(yī)院改革》一書(shū)中分析了政府直接舉辦醫(yī)療服務(wù)的原因，這里簡(jiǎn)述如下。核心的意思是：由于醫(yī)療服務(wù)高度可測(cè)量性低、非標(biāo)準(zhǔn)化、醫(yī)生行為和健康產(chǎn)出之間的聯(lián)系不確定，用俗話說(shuō)就是“良心活”，干得好不好往往只有醫(yī)生自己知道。對(duì)這種商品，僅僅靠外部的監(jiān)管和競(jìng)爭(zhēng)，不僅交易成本很高，而且不足以對(duì)醫(yī)生產(chǎn)生正確激勵(lì)，而政府直接舉辦公立醫(yī)院進(jìn)行內(nèi)部治理，可以為醫(yī)生設(shè)置正確的目標(biāo)和激勵(lì)，避免醫(yī)生和患者之間的利益沖突。

 

　　除此之外，還有如下理由：

　　（1）政府通過(guò)指令性規(guī)劃公立醫(yī)院的方式，保障醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)的公平可及性。

　　（2）公立醫(yī)院采取稅收的方式進(jìn)行籌資，由于稅收的強(qiáng)制性，以及其在行政管理、風(fēng)險(xiǎn)管理和購(gòu)買(mǎi)力方面的規(guī)模效應(yīng)，可以抑制醫(yī)療費(fèi)用的增長(zhǎng)，提高健康產(chǎn)出。

　　（3）政府可以對(duì)公立醫(yī)院采取總額預(yù)算管理，提高宏觀效率，控制醫(yī)療費(fèi)用。要對(duì)醫(yī)院實(shí)行總額預(yù)算管理，必須使得政府支出占醫(yī)院收入的主體，同時(shí)考慮到轉(zhuǎn)診的需要，應(yīng)當(dāng)對(duì)一個(gè)地區(qū)或者國(guó)家的整個(gè)醫(yī)院網(wǎng)絡(luò)進(jìn)行總額預(yù)算管理，而只有公立醫(yī)院能夠符合這樣的要求。

　　（4）公立醫(yī)院把籌資方和服務(wù)方的契約內(nèi)部化，有利于激勵(lì)相容，降低交易成本。醫(yī)療服務(wù)的種類(lèi)繁多，且質(zhì)量難于測(cè)度，當(dāng)政府付費(fèi)購(gòu)買(mǎi)的時(shí)候，往往因此面臨著嚴(yán)重的信息不對(duì)稱(chēng)以及不完全契約。因此，政府“買(mǎi)服務(wù)”，通常比“辦服務(wù)”的成本要高。

　　（5）公立醫(yī)院都隸屬于政府，相互之間不存在競(jìng)爭(zhēng)關(guān)系。這有利于在一個(gè)地區(qū)甚至全國(guó)范圍內(nèi)，形成一個(gè)互聯(lián)互通的醫(yī)院網(wǎng)絡(luò)，發(fā)揮公立醫(yī)院的規(guī)模和范圍效益，實(shí)現(xiàn)資源共享、轉(zhuǎn)診、信息傳遞，實(shí)現(xiàn)治療的連續(xù)性和整體性。

 

　　總之，公立醫(yī)院在統(tǒng)籌醫(yī)療衛(wèi)生資源、保證籌資的公平性、控制醫(yī)療費(fèi)用、確保公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)的非營(yíng)利性、發(fā)揮規(guī)模和范圍效益、實(shí)現(xiàn)治療的連續(xù)性和整體性等方面，都具有獨(dú)特的優(yōu)勢(shì)。其中有些觀點(diǎn)在下面還要展開(kāi)。

 

　　所以，僅僅用一個(gè)“私人品”的理由，遠(yuǎn)遠(yuǎn)刻畫(huà)不了醫(yī)療的屬性，也就得不出必須由市場(chǎng)提供的結(jié)論。政府舉辦的理由更加充分。

 

　　【觀點(diǎn)三】“從經(jīng)濟(jì)學(xué)角度看，醫(yī)療行業(yè)沒(méi)有特殊性，所以必然也會(huì)適用市場(chǎng)機(jī)制”。

 

　　【剖析】市場(chǎng)派營(yíng)造了一種話語(yǔ)：好像只有相信市場(chǎng)的才是懂“經(jīng)濟(jì)學(xué)常識(shí)”的。真的是這樣嗎？恰恰相反。《八必備》認(rèn)為經(jīng)濟(jì)學(xué)的唯一結(jié)論就是“市場(chǎng)就是好”，這是徹頭徹尾的外行話。為了說(shuō)明其謬誤，不得不稍微做點(diǎn)繁瑣的考證，請(qǐng)讀者海涵。

 

　　第一，經(jīng)濟(jì)學(xué)講“市場(chǎng)有效”是有條件的，這位專(zhuān)家把這些條件忽略了。

 

　　所謂“市場(chǎng)有效”，在經(jīng)濟(jì)學(xué)里叫做“福利經(jīng)濟(jì)學(xué)第一定理”。翻開(kāi)當(dāng)前在歐美經(jīng)濟(jì)學(xué)界最有影響的、由三位哈佛經(jīng)濟(jì)學(xué)教授Mas-Colell、Whinston和Green聯(lián)合撰寫(xiě)的教材《微觀經(jīng)濟(jì)理論》，他們?cè)诘?6章中用數(shù)頁(yè)篇幅證明了“為什么市場(chǎng)是有效的”，但同時(shí)清晰地指出市場(chǎng)有效的前提條件：（1）消費(fèi)者是理性的，即每個(gè)消費(fèi)者能清晰地把自己的偏好排序；（2）消費(fèi)者的偏好是“局部非飽和的”；（3）信息在雙方是透明的；（4）不存在壟斷勢(shì)力；等等。而且，（5）即使?jié)M足這些條件，市場(chǎng)也只能解決效率問(wèn)題，不能解決公平問(wèn)題。

　

　容易看出，市場(chǎng)有效的五個(gè)條件，醫(yī)療衛(wèi)生一條都不滿足。這里僅解釋下第二條，所謂局部非飽和，就是說(shuō)消費(fèi)者對(duì)商品的需求是多多益善，消費(fèi)越多幸福感越高，而不存在這樣一個(gè)點(diǎn)，這個(gè)點(diǎn)的滿足程度比其他的點(diǎn)都高，這個(gè)點(diǎn)就稱(chēng)為飽和點(diǎn)。只有在不存在飽和點(diǎn)的情況下，市場(chǎng)競(jìng)爭(zhēng)才是有效的，但大多數(shù)醫(yī)療服務(wù)恰恰存在飽和點(diǎn)，比如心臟支架，需要安2個(gè)，就不好安1個(gè)，也不好安3個(gè)，那么2個(gè)就是飽和點(diǎn)。當(dāng)存在飽和點(diǎn)時(shí)，市場(chǎng)競(jìng)爭(zhēng)是失效的，如果一定要引入市場(chǎng)，就會(huì)導(dǎo)致過(guò)度服務(wù)，例如支架裝多了）。

　

        MWG這本教材是經(jīng)濟(jì)學(xué)博士生的“圣經(jīng)”，是經(jīng)濟(jì)學(xué)博士必讀書(shū)。即使再相信市場(chǎng)，起碼也要把這本書(shū)翻出來(lái)看看，醫(yī)療衛(wèi)生是不是符合市場(chǎng)有效的這5個(gè)條件吧。連最基本的原理都不顧，就說(shuō)“按照經(jīng)濟(jì)學(xué)，市場(chǎng)就是有效”，這是哪家的經(jīng)濟(jì)學(xué)呢？

 

　　第二，《衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)學(xué)》開(kāi)篇講的就是特殊性。

　

        打開(kāi)當(dāng)前在美國(guó)最流行的Sherman Folland 和Allen C.Goodman合著的《衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)學(xué)》，在第一章就列舉了醫(yī)療衛(wèi)生的特殊性（這里僅列出標(biāo)題）：

　　

        （1）風(fēng)險(xiǎn)和不確定性；

　　（2）第三方支付（這在經(jīng)濟(jì)學(xué)上相當(dāng)于把兩方博弈變成了三方博弈，帶來(lái)包括道德風(fēng)險(xiǎn)等在內(nèi)的一系列問(wèn)題。如果學(xué)過(guò)物理學(xué)，就會(huì)知道三個(gè)物體的運(yùn)動(dòng)問(wèn)題求解比兩個(gè)物體要復(fù)雜的多，經(jīng)濟(jì)學(xué)也是如此。當(dāng)然在生活中也是這樣）；

　　（3）信息問(wèn)題。一方面是醫(yī)患之間信息不對(duì)稱(chēng)，另一方面由于醫(yī)學(xué)水平限制，很多信息醫(yī)生也不知道，這就決定了只靠競(jìng)爭(zhēng)和監(jiān)管是無(wú)效的，靠所謂“信息披露”的作用也有限。

　　（4）非營(yíng)利廠商占重要地位。

　　（5）競(jìng)爭(zhēng)有限，這是由于醫(yī)療具有自然壟斷屬性，具有范圍經(jīng)濟(jì)。比如，一個(gè)城市心臟病的發(fā)病率是確定的，只需要有限的心臟病科室即可，如果多了，要競(jìng)爭(zhēng)就必然產(chǎn)生誘導(dǎo)需求。

　　（6）供給誘導(dǎo)需求。有許多研究證明，醫(yī)生數(shù)量的增長(zhǎng)會(huì)導(dǎo)致剖腹產(chǎn)率增加，不必要的手術(shù)增加。（請(qǐng)百度陳秋霖研究員的文章《供給誘導(dǎo)需求的普遍性和特殊性》）

　　（7）醫(yī)療衛(wèi)生是“信任品”，不同于搜尋品和體驗(yàn)品，消費(fèi)者無(wú)力搜尋最好的服務(wù)，即使接受服務(wù)之后也無(wú)法準(zhǔn)確判斷醫(yī)生是不是完全努力了，也就是說(shuō)具有“信則靈”的特征。

　　（8）醫(yī)療還是“修理品”，修過(guò)車(chē)的同志一定知道修車(chē)店是如何誘導(dǎo)消費(fèi)者多花錢(qián)的，但是不修車(chē)的損失是有限的，人呢？

　　（9）醫(yī)療還是“功德品”，即患者自己是不知道需要消費(fèi)的（如預(yù)防），需要強(qiáng)制消費(fèi)。

 

　　僅僅從標(biāo)題就可以看出，這些特征是絕大部分商品所沒(méi)有的。如果綜合起來(lái)，沒(méi)有一個(gè)行業(yè)具有所有這些特征。這不叫特殊，啥叫特殊？

 

　　第三，再看看衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)學(xué)的鼻祖人物是怎么說(shuō)的。

 

　　諾貝爾經(jīng)濟(jì)學(xué)獎(jiǎng)得主肯尼斯·阿羅在1963年發(fā)表的文章《不確定性和醫(yī)療保健的福利經(jīng)濟(jì)學(xué)》是現(xiàn)代衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)學(xué)的開(kāi)山之作，認(rèn)為醫(yī)療服務(wù)的特殊性源于其普遍存在的不確定性，導(dǎo)致一系列醫(yī)療服務(wù)市場(chǎng)的特殊性。首先，人們對(duì)醫(yī)療服務(wù)需求具有不規(guī)則性和不可預(yù)測(cè)性。其次，由于治療結(jié)果的不確定性，病人在享受醫(yī)療服務(wù)之前完全沒(méi)法檢測(cè)這一“商品”，在與醫(yī)生的“交易”關(guān)系中，信任變得尤其重要，醫(yī)生應(yīng)該以關(guān)注病人的福利為指南，而不能像普通商人一樣，以自利為公認(rèn)的準(zhǔn)則。

 

　　因此，阿羅指出了一系列醫(yī)生所應(yīng)具有的，與商人不同的行為準(zhǔn)則：（1）醫(yī)生之間不應(yīng)存在廣告和公開(kāi)的價(jià)格競(jìng)爭(zhēng)。（2）醫(yī)生提出的任何治療建議應(yīng)該與自利無(wú)關(guān)。（3）治療需要根據(jù)病情確定，不受病人支付能力的影響。（4）醫(yī)生看重的應(yīng)該是正確地傳達(dá)信息，而不是取悅病人。此外，阿羅主張應(yīng)該由非營(yíng)利醫(yī)院占據(jù)主導(dǎo)地位，使得醫(yī)療服務(wù)偏離利潤(rùn)的動(dòng)機(jī)，因?yàn)榧兇獾默F(xiàn)金關(guān)系是遠(yuǎn)遠(yuǎn)不夠的。第（1）、（2）條本質(zhì)上是對(duì)醫(yī)院私有化和市場(chǎng)化的否定，而（3）是將健康列為人的基本權(quán)利。

 

　　2008年美國(guó)總統(tǒng)競(jìng)選時(shí)，美國(guó)六位諾貝爾經(jīng)濟(jì)學(xué)獎(jiǎng)得主共同給奧巴馬寫(xiě)信，倡議加大政府作用進(jìn)行醫(yī)改。

 

　　上面這些，都是當(dāng)代西方經(jīng)濟(jì)學(xué)最高水平的代表？至于馬克思主義經(jīng)濟(jì)學(xué)對(duì)社會(huì)事業(yè)市場(chǎng)化的批判，就更加深刻了。這個(gè)讀者都熟悉，就不必贅述。可見(jiàn)，當(dāng)今世界主流的經(jīng)濟(jì)學(xué)，沒(méi)有一派認(rèn)可醫(yī)療領(lǐng)域可以由市場(chǎng)發(fā)揮主要作用。

 

　　很多人并未把市場(chǎng)經(jīng)濟(jì)當(dāng)成科學(xué)，而是當(dāng)成“迷信”。就像算命先生說(shuō)：“信我的一定靈，不靈是你不夠心誠(chéng)”。他們說(shuō)：“市場(chǎng)一定有效，沒(méi)有效是因?yàn)槭袌?chǎng)化程度不夠”。

 

　　認(rèn)為“醫(yī)療資源也是一種資源”，所以可以用市場(chǎng)來(lái)配置，這是一種極端市場(chǎng)迷信的說(shuō)法。按照這種邏輯，世界上萬(wàn)事萬(wàn)物都是資源，空氣、婚姻、官職、權(quán)力，甚至人本身，也都是資源，難道這些資源也可以拿到市場(chǎng)上來(lái)買(mǎi)賣(mài)嗎？這種觀點(diǎn)，是19世紀(jì)西方進(jìn)入工業(yè)革命以來(lái)產(chǎn)生的一種市場(chǎng)原教旨主義思潮，而對(duì)其的批評(píng)和反思也早已有之。

 

　　除了中國(guó)讀者熟悉的馬克思主義之外，西方最有名的批判是1943年寫(xiě)作《大轉(zhuǎn)型——我們時(shí)代的政治和經(jīng)濟(jì)起源》一書(shū)的卡爾·波蘭尼。他在這本書(shū)中考察了工業(yè)革命以來(lái)的人類(lèi)歷史，認(rèn)為其中存在著“雙向運(yùn)動(dòng)”，一方面是市場(chǎng)范圍的擴(kuò)張，另一方面則是市場(chǎng)交換的原則侵入社會(huì)領(lǐng)域，對(duì)社會(huì)造成破壞，當(dāng)這種破壞到了一定程度，就會(huì)產(chǎn)生反對(duì)市場(chǎng)機(jī)制的反向運(yùn)動(dòng)，以糾正市場(chǎng)失靈，而政府提供公共服務(wù)就是糾正市場(chǎng)失靈的手段。這些歷史告訴我們，市場(chǎng)經(jīng)濟(jì)絕對(duì)不等于把人世間萬(wàn)事萬(wàn)物交給市場(chǎng)。歷史進(jìn)步的過(guò)程，正是發(fā)揮市場(chǎng)作用，同時(shí)又不斷遏制市場(chǎng)失靈的過(guò)程。

 

　　在市場(chǎng)和政府關(guān)系問(wèn)題上，我們的看法是：第一，在醫(yī)療保障和醫(yī)療服務(wù)領(lǐng)域，市場(chǎng)是失靈的，保障和服務(wù)適宜政府辦。第二，在生產(chǎn)要素領(lǐng)域，如醫(yī)生人力資本市場(chǎng)、藥品市場(chǎng)，市場(chǎng)化是有效的。醫(yī)療領(lǐng)域的市場(chǎng)職能，只能限制在醫(yī)生和藥品的資源配置上，醫(yī)生應(yīng)該拿到合意的工資水平，藥品應(yīng)該按照市場(chǎng)競(jìng)爭(zhēng)的辦法優(yōu)勝劣汰。

 

　　矛盾的是，一些學(xué)者口頭上高唱“市場(chǎng)化”，但是當(dāng)國(guó)家部署新的藥品集中招標(biāo)采購(gòu)時(shí)，他們卻極力反對(duì)，豈不知藥品集中采購(gòu)是完全符合市場(chǎng)經(jīng)濟(jì)的辦法，也是所謂“發(fā)達(dá)國(guó)家”普遍采用的方式。哪家便宜買(mǎi)哪家，低價(jià)中標(biāo)。買(mǎi)的越多越便宜，量?jī)r(jià)掛鉤，這不是標(biāo)準(zhǔn)的“市場(chǎng)化”做法嗎？之所以要反對(duì)，是因?yàn)榧胁少?gòu)觸動(dòng)了藥品流通環(huán)節(jié)的既得利益，所以即使這種辦法完全符合“市場(chǎng)化”，也受到他們的激烈反對(duì)。這究竟是因?yàn)槭裁茨兀渴钦娴南嘈攀袌?chǎng)，還是打著市場(chǎng)的旗號(hào)維護(hù)既得利益？

 

　　【觀點(diǎn)四】“盡管世界各國(guó)的醫(yī)療行業(yè)有微觀差異，但是有一個(gè)很明顯的趨同性：醫(yī)療資源配置中市場(chǎng)越來(lái)越發(fā)揮決定性的作用。”

 

　　【剖析】第一，從人類(lèi)歷史來(lái)看。從19世紀(jì)沒(méi)有任何醫(yī)療保險(xiǎn)和公立醫(yī)院，到20世紀(jì)初主要發(fā)達(dá)國(guó)家開(kāi)始舉辦醫(yī)療保險(xiǎn)，到20世紀(jì)中葉之后大量國(guó)家舉辦公立醫(yī)院，其中既包括發(fā)達(dá)國(guó)家也包括發(fā)展中國(guó)家，“市場(chǎng)越來(lái)越發(fā)揮決定性作用”真不知從何說(shuō)起。

 

　　第二，文中所舉英國(guó)90年代市場(chǎng)化改革的例子，是把失敗的改革當(dāng)成功的故事講。

 

　　這位專(zhuān)家所舉的例子是，“醫(yī)院以公立為主的英國(guó)，從上世紀(jì)90年代以來(lái)，對(duì)供方的改革就是引入市場(chǎng)競(jìng)爭(zhēng)機(jī)制，通過(guò)信息披露，擴(kuò)大患者選擇權(quán)，實(shí)質(zhì)上就是讓市場(chǎng)起決定性作用”。

 

　　這句話（除了最后一句）不錯(cuò)，但他只知其一、不知其二。

 

　　（1）只講了一段時(shí)間的改革，沒(méi)有講來(lái)龍去脈。英國(guó)的內(nèi)部市場(chǎng)化改革只搞了不到10年，并且不是90年代，而是80年代撒切爾時(shí)期開(kāi)始的。但是，這僅僅是整個(gè)英國(guó)改革的一個(gè)階段，1997年布萊爾上臺(tái)之后，立即廢除了“內(nèi)部市場(chǎng)改革”，而把合作、協(xié)作（Cooparation, Coordinate）作為改革的指導(dǎo)思想。一個(gè)只搞了不到十年的改革，無(wú)論如何不能說(shuō)是“普遍規(guī)律”。我國(guó)一些學(xué)者閱讀文獻(xiàn)滯后，誤認(rèn)為90年代英國(guó)搞的“內(nèi)部市場(chǎng)”是普遍的、永恒的規(guī)律。

 

　　（2）英國(guó)的這個(gè)改革是不成功的。改革初期，改革確實(shí)取得了一定成效，醫(yī)療質(zhì)量提高，病人自由程度增加，但不久之后也暴露出一系列問(wèn)題：衛(wèi)生服務(wù)體系出現(xiàn)割裂，大小醫(yī)院各自為政，難以提供統(tǒng)一連續(xù)的衛(wèi)生服務(wù)；競(jìng)爭(zhēng)導(dǎo)致醫(yī)院攀比設(shè)備、重復(fù)建設(shè)；三是醫(yī)療服務(wù)追求利潤(rùn)，過(guò)度商業(yè)化，損害患者利益。可見(jiàn)，這是一個(gè)失敗的改革。

 

　　為什么失敗？

 

　　①在理論上說(shuō)，“購(gòu)買(mǎi)服務(wù)”的思路，仍然是靠市場(chǎng)機(jī)制解決問(wèn)題，由于醫(yī)療服務(wù)的需求不是患者所能選擇的，是由醫(yī)生和醫(yī)院決定的，因此，在購(gòu)買(mǎi)服務(wù)的機(jī)制下，醫(yī)療機(jī)構(gòu)的動(dòng)力是通過(guò)提供服務(wù)來(lái)獲取收入，這就會(huì)激勵(lì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)提供高端的、昂貴的、復(fù)雜的和不必要的服務(wù)，導(dǎo)致過(guò)度服務(wù)；多提供治療服務(wù)而少提供預(yù)防保健服務(wù)，導(dǎo)致醫(yī)療服務(wù)的公平性和效率都降低。

 

　　②在實(shí)踐上，由于醫(yī)療服務(wù)的復(fù)雜性和目標(biāo)的多元性，靠合同的方式購(gòu)買(mǎi)醫(yī)院服務(wù)，監(jiān)管的難度和成本比政府直接辦服務(wù)要高得多。尤其是在我國(guó)醫(yī)療監(jiān)管制度很不健全的情況下，盲目引入購(gòu)買(mǎi)服務(wù)的方式，只會(huì)進(jìn)一步刺激醫(yī)院的創(chuàng)收動(dòng)機(jī)，使處于優(yōu)勢(shì)地位的大醫(yī)院借助逐利，去爭(zhēng)奪人才，購(gòu)買(mǎi)先進(jìn)物質(zhì)技術(shù)裝備，無(wú)節(jié)制強(qiáng)化競(jìng)爭(zhēng)優(yōu)勢(shì)和增加醫(yī)療成本，進(jìn)一步增加患者醫(yī)療費(fèi)用。

 

　　③醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)是具有自然壟斷特點(diǎn)的，因?yàn)橐粋€(gè)地區(qū)人口的發(fā)病率是基本穩(wěn)定的，病人量也是有限的。在大多數(shù)地區(qū)來(lái)說(shuō)，只需要一兩家綜合大醫(yī)院，不具備競(jìng)爭(zhēng)的條件。非要?jiǎng)?chuàng)造條件進(jìn)行競(jìng)爭(zhēng)，勢(shì)必造成重復(fù)建設(shè)和醫(yī)療服務(wù)體系的割裂，影響醫(yī)療服務(wù)機(jī)構(gòu)的之間的合作和資源共享。同時(shí)誘導(dǎo)出不需要的醫(yī)療服務(wù)，不僅增加費(fèi)用，而且損害病人的健康。

 

　　英國(guó)在經(jīng)歷“內(nèi)部市場(chǎng)”改制的反復(fù)后，深有體會(huì)。首相布萊爾多次談及，他說(shuō)，“是比較而不是競(jìng)爭(zhēng)驅(qū)動(dòng)效率”。他還說(shuō)，“是合作而不是市場(chǎng)，才是最優(yōu)先確保大多數(shù)人獲得（醫(yī)療服務(wù)）機(jī)會(huì)和安全的最好途徑”。當(dāng)然，醫(yī)療系統(tǒng)中也是可以有競(jìng)爭(zhēng)的。但那絕不是市場(chǎng)機(jī)制下的逐利競(jìng)爭(zhēng)，而主要是在非逐利動(dòng)機(jī)驅(qū)動(dòng)下（如社會(huì)聲譽(yù)、服務(wù)典范、道德標(biāo)桿等）的競(jìng)賽，這種競(jìng)爭(zhēng)，不是通過(guò)“購(gòu)買(mǎi)”的利潤(rùn)機(jī)制來(lái)實(shí)現(xiàn)的，而是通過(guò)政府考核和社會(huì)監(jiān)督來(lái)實(shí)現(xiàn)的。

 

　　（3）1997年以來(lái)，英國(guó)醫(yī)改的方向正是重新加強(qiáng)政府責(zé)任。1997到2007年，醫(yī)療支出從408億英鎊增加到870億英鎊，高級(jí)醫(yī)生和執(zhí)業(yè)護(hù)士人數(shù)分別增加56％和26％，是英國(guó)歷史上醫(yī)療投入增加最快的時(shí)期。同時(shí)取消了把籌資和服務(wù)分開(kāi)管理的辦法，加強(qiáng)籌資職能和服務(wù)職能更好合作，規(guī)定醫(yī)生必須在確定的醫(yī)院工作，并且參加政府舉辦的三年一度的計(jì)劃，而不是這篇文章所說(shuō)的“醫(yī)生是私人開(kāi)業(yè)”。同時(shí)，英國(guó)對(duì)公立醫(yī)院建立全面考核與問(wèn)責(zé)制度，考核的結(jié)果與醫(yī)院、醫(yī)生的待遇掛鉤，加強(qiáng)公立醫(yī)院的預(yù)算管理。（關(guān)于英國(guó)改革的歷程，可以閱讀我的文章《新世紀(jì)以來(lái)歐洲醫(yī)改的趨勢(shì)》）。

 

　　（4）即使是英國(guó)改革最市場(chǎng)化的時(shí)期，其所實(shí)行的制度同這位專(zhuān)家所期望的“市場(chǎng)化改革”也風(fēng)馬牛不相及。所謂市場(chǎng)配置資源，是指按照價(jià)格信號(hào)、無(wú)數(shù)生產(chǎn)者和消費(fèi)者、按照購(gòu)買(mǎi)力配置資源。但是英國(guó)即使在最市場(chǎng)化的時(shí)期，對(duì)公立醫(yī)院和全科醫(yī)生仍然實(shí)施的是預(yù)算制，配置醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)的標(biāo)準(zhǔn)不是價(jià)格和購(gòu)買(mǎi)力，而是全科醫(yī)生對(duì)患者的診斷，以及由NICE（國(guó)家臨床質(zhì)量研究院，其職責(zé)是通過(guò)廣泛的咨詢和對(duì)臨床實(shí)踐效果及其成本的深入研究，制定全國(guó)的服務(wù)質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)，提供權(quán)威的、可信的臨床質(zhì)量指導(dǎo)原則）所確定的標(biāo)準(zhǔn)提供服務(wù)，優(yōu)先為最需要的患者提供成本適宜的服務(wù)，這和“市場(chǎng)配置資源”沒(méi)有一毛錢(qián)關(guān)系。不能因?yàn)橐肓烁?jìng)爭(zhēng)就說(shuō)是市場(chǎng)，這種競(jìng)爭(zhēng)是公立醫(yī)院內(nèi)部出于健康績(jī)效的競(jìng)爭(zhēng)。黨的組織部門(mén)選拔干部也有競(jìng)爭(zhēng)，這就叫“市場(chǎng)機(jī)制”嗎？

 

　　（5）不光是英國(guó)，其他一些歐洲國(guó)家也走過(guò)類(lèi)似的彎路。比如，新西蘭1993年同英國(guó)一樣，把供給者和購(gòu)買(mǎi)者分離，公立醫(yī)院轉(zhuǎn)制為自主的公司，四個(gè)地區(qū)醫(yī)保機(jī)構(gòu)作為購(gòu)買(mǎi)者，向公立或者私立醫(yī)院購(gòu)買(mǎi)服務(wù)。但1999年工黨上臺(tái)后，基本完全改變了上述政策，主要理由是，內(nèi)部市場(chǎng)帶來(lái)的協(xié)商費(fèi)用太高，服務(wù)提供者之間缺乏協(xié)作。2000年把購(gòu)買(mǎi)和服務(wù)的職能整合，放在一個(gè)機(jī)構(gòu)，醫(yī)院成為地方衛(wèi)生局的下屬。從而建成一個(gè)一體化的、能夠直接提供服務(wù)的機(jī)構(gòu)，社區(qū)醫(yī)生也被整合起來(lái)。

 

　　特別要指出：筆者曾在2006年國(guó)務(wù)院舉辦的醫(yī)藥衛(wèi)生改革國(guó)際研討會(huì)上，親耳聽(tīng)到英國(guó)撒切爾政府的醫(yī)改委員會(huì)主席、“購(gòu)買(mǎi)服務(wù)”機(jī)制的首創(chuàng)者Alan Maynard指出，英國(guó)所謂市場(chǎng)化改革，“政府購(gòu)買(mǎi)服務(wù)”的機(jī)制實(shí)踐證明是失敗的，中國(guó)一定要吸取教訓(xùn)。

 

　　撒切爾至死都沒(méi)有得到部分英國(guó)民眾的原諒，失敗的醫(yī)療市場(chǎng)化改革也是原因之一

 

　　第三，同這位專(zhuān)家所說(shuō)的恰恰相反，90年代全球的醫(yī)療市場(chǎng)化改革以失敗而告終。

 

　　20世紀(jì)90年代是歷史上一個(gè)特殊時(shí)期，那就是新自由主義在全球盛行。很多我國(guó)學(xué)者正是在這個(gè)時(shí)期學(xué)習(xí)的經(jīng)濟(jì)學(xué)，受市場(chǎng)原教旨主義影響很大，誤認(rèn)為這個(gè)時(shí)期流行的經(jīng)濟(jì)學(xué)理念就是萬(wàn)世永恒的規(guī)律。實(shí)際上，90年代的新自由主義改革不僅給歐洲帶來(lái)破壞，更給廣大發(fā)展中國(guó)家的醫(yī)療體制帶來(lái)了災(zāi)難。

 

　　其中最為典型的就是拉丁美洲，以極端私有化市場(chǎng)化為特征的醫(yī)療改革。上世紀(jì)80-90年代，世界銀行、國(guó)際貨幣基金組織對(duì)拉美國(guó)家通過(guò)施加政治壓力、提供貸款和指導(dǎo)等方式，推行醫(yī)藥衛(wèi)生改革，主要內(nèi)容一是削減公共衛(wèi)生支出；二是把中央政府的醫(yī)療衛(wèi)生責(zé)任下放給地方；三是醫(yī)療機(jī)構(gòu)私有化。十幾年的實(shí)踐證明，這些政策使醫(yī)藥衛(wèi)生體制更加惡化，防疫覆蓋面減少，登革熱、瘧疾和結(jié)核病的預(yù)防工作削弱，醫(yī)療體制瀕臨崩潰的邊緣。醫(yī)院私有化之后，政府沒(méi)有強(qiáng)大的調(diào)控機(jī)構(gòu)和調(diào)控能力，造成醫(yī)療費(fèi)用上升和可及性、公平性下降。隨著新自由主義帶來(lái)的后果日益顯現(xiàn)，拉丁美洲的政治生態(tài)發(fā)生巨大變化，十幾個(gè)國(guó)家執(zhí)政多年的傳統(tǒng)政黨下臺(tái)，新的政黨上臺(tái)后，普遍都加強(qiáng)政府投入，巴西和墨西哥等國(guó)家還增加了公立醫(yī)院。

 

　　整個(gè)歐洲國(guó)家1990年代經(jīng)歷了短暫的市場(chǎng)導(dǎo)向改革，其中一項(xiàng)措施就是公立醫(yī)院的自主化經(jīng)營(yíng)，但1990年代末就開(kāi)始反思，調(diào)整改革方向，2002年一本題為《Regulating entrepreneurial behaviour in the European Healthcare System》的著作回顧了這一過(guò)程。

 

　　第四，歐洲國(guó)家糾正過(guò)度市場(chǎng)化的主要做法是：（1）指導(dǎo)思想由“分權(quán)、競(jìng)爭(zhēng)”轉(zhuǎn)為“合作、和諧”；（2）整合化：加強(qiáng)提供方和購(gòu)買(mǎi)方的協(xié)調(diào)，甚至整合；（3）醫(yī)院管理由分散走向集中，加強(qiáng)了監(jiān)管和規(guī)劃。英國(guó)（1997年開(kāi)始）布萊爾政府在衛(wèi)生服務(wù)領(lǐng)域采取明確的反自由化措施。促進(jìn)服務(wù)體系各組成部分之間的合作，建立高度整合的初級(jí)衛(wèi)生保健服務(wù)體系。新西蘭（2000年開(kāi)始）勞工黨政府恢復(fù)了衛(wèi)生服務(wù)供方和需方都由一個(gè)機(jī)構(gòu)來(lái)負(fù)責(zé)的制度；自主管理的醫(yī)院被重新納入地區(qū)衛(wèi)生部門(mén)管理；荷蘭（1995年開(kāi)始）廢止德克提案的執(zhí)行，轉(zhuǎn)向集中的管制和規(guī)劃。到2012年，英國(guó)體系仍然是發(fā)達(dá)國(guó)家中公平性和績(jī)效最高的體系之一。

 

　　筆者學(xué)習(xí)研究醫(yī)改十多年來(lái)，也參加過(guò)一些中外醫(yī)改研討會(huì)，在這些會(huì)議上，很難聽(tīng)到嚴(yán)肅的學(xué)者用“發(fā)揮市場(chǎng)的作用”這種話來(lái)講醫(yī)療體制。當(dāng)一些中國(guó)學(xué)者向他們提出“如何發(fā)揮市場(chǎng)的作用”時(shí)，他們往往會(huì)露出驚愕的表情。如果我們?cè)倏纯唇陙?lái)主要國(guó)家的醫(yī)改指導(dǎo)思想，根本找不到“市場(chǎng)作用”這一類(lèi)的話，不知道“有一個(gè)很明顯的趨同性”這話從何說(shuō)起。希望要更加深入全面地了解歷史經(jīng)驗(yàn)，起碼把視野擴(kuò)展擴(kuò)展，不能只看最近一二十年就得出“國(guó)際趨勢(shì)”，也不要只看人家做了什么，還要看做得效果怎么樣。

 

　　【觀點(diǎn)五】政府提供的基本醫(yī)療保障是一種制度，而無(wú)需直接投資設(shè)立醫(yī)療機(jī)構(gòu)。

 

　　【剖析】這個(gè)問(wèn)題也是“辦服務(wù)”還是“買(mǎi)服務(wù)”的問(wèn)題，《八必備》認(rèn)為，政府只要補(bǔ)需方、辦保險(xiǎn)就夠了，由保險(xiǎn)購(gòu)買(mǎi)服務(wù)。排除這個(gè)觀點(diǎn)帶有的部門(mén)利益，我們下面從國(guó)際經(jīng)驗(yàn)上來(lái)看看，是不是真像這位專(zhuān)家說(shuō)的那樣，“大部分國(guó)家都是補(bǔ)需方”。

 

　　第一，如果補(bǔ)需方有效的話，歷史上就不會(huì)出現(xiàn)公立醫(yī)院。公立醫(yī)院制度，是人類(lèi)在長(zhǎng)期歷史進(jìn)程中，經(jīng)過(guò)對(duì)不同制度的反復(fù)探索、比較而選擇的。公立醫(yī)院的起源，主要有三種：

 

　　（1）蘇聯(lián)、英國(guó)等國(guó)家，政府在戰(zhàn)后主導(dǎo)建立公立醫(yī)院體系，以在短時(shí)期內(nèi)動(dòng)員大量資源進(jìn)入醫(yī)療衛(wèi)生領(lǐng)域，實(shí)現(xiàn)醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)的公平可及性；

　　（2）泰國(guó)、巴西等國(guó)家，由于社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)體系無(wú)法有效地控制成本和保障醫(yī)療服務(wù)的公平可及性，轉(zhuǎn)而實(shí)行國(guó)家醫(yī)療服務(wù)制度，舉辦公立醫(yī)院；

　　（3）美國(guó)等以非公立醫(yī)院為主的國(guó)家，政府通常也舉辦一定數(shù)量的公立醫(yī)院，以實(shí)現(xiàn)特定的政策目的。

 

　　可見(jiàn)，公立醫(yī)院制度正是因?yàn)橹豢勘ｋU(xiǎn)解決不了問(wèn)題，才產(chǎn)生的。

 

　　第二，從宏觀績(jī)效上看，目前研究的主流結(jié)論是，社會(huì)保險(xiǎn)模式的費(fèi)用比公立醫(yī)院模式更高，但是對(duì)提高健康水平?jīng)]有顯著作用。

 

　　這里介紹幾個(gè)研究。

 

　　1998年，商業(yè)保險(xiǎn)比重較大的美國(guó)和瑞士，醫(yī)療總費(fèi)用占GDP分別為14%和10.2%；德國(guó)和法國(guó)這兩個(gè)以社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)籌資為主的國(guó)家，醫(yī)療總費(fèi)用分別占GDP的10.6%和9.6%，而主要通過(guò)稅收籌資和舉辦公立醫(yī)院的國(guó)家，如英國(guó)，醫(yī)療總費(fèi)用占GDP的6.9%。而且或者醫(yī)療費(fèi)用增長(zhǎng)較其他方式籌資的速度低（Anderson, Hurst et al. 2000，另見(jiàn)下圖，英國(guó)的成本最低）。

 

　　Mosca(2007)分析了20個(gè)OECD國(guó)家在1990-2000年期間發(fā)現(xiàn)，全民醫(yī)療保險(xiǎn)模式的國(guó)家的人均衛(wèi)生總費(fèi)用比全民醫(yī)療服務(wù)模式的國(guó)家更高。

Albrecht, Neyt等(2005)對(duì)20個(gè)OECD國(guó)家在1980-2000年期間數(shù)據(jù)的研究發(fā)現(xiàn)，采用公立醫(yī)院模式國(guó)家的人均醫(yī)療衛(wèi)生公共支出比采用保險(xiǎn)模式的國(guó)家更低。

 

　　Wagstaff and Moreno-Serra (2007)研究了中歐、東歐和中亞國(guó)家在轉(zhuǎn)型過(guò)程中醫(yī)療衛(wèi)生保障模式從免費(fèi)醫(yī)療轉(zhuǎn)變?yōu)樯鐣?huì)醫(yī)療保險(xiǎn)制度的效果，結(jié)論是：實(shí)行社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)制度增加了國(guó)民醫(yī)療衛(wèi)生支出，提高了醫(yī)院的業(yè)務(wù)活動(dòng)率，但并沒(méi)有取得更好的醫(yī)療結(jié)果。

 

　　Wagstaff (2009)評(píng)價(jià)了1960年-2006年間，OECD國(guó)家從稅收籌資體制轉(zhuǎn)變?yōu)樯鐣?huì)醫(yī)療保險(xiǎn)籌資體制的改革的效果，包括對(duì)人均醫(yī)療衛(wèi)生費(fèi)用、可避免死亡率和勞動(dòng)力市場(chǎng)的影響，發(fā)現(xiàn)在社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)體制下，人均醫(yī)療支出增加了3－4％，但是對(duì)可避免死亡率的降低并無(wú)顯著影響。

 

　　第三，解釋一下為什么政府直接辦服務(wù)有利于控制成本。

 

　　（1）有利于減少保險(xiǎn)模式帶來(lái)的交易成本。由于醫(yī)療服務(wù)的種類(lèi)繁多，且質(zhì)量難于測(cè)度，當(dāng)政府付費(fèi)購(gòu)買(mǎi)的時(shí)候往往因此面臨著嚴(yán)重的信息不對(duì)稱(chēng)，增加運(yùn)行成本：包括①合同的簽訂過(guò)程中和醫(yī)療服務(wù)提供者的談判，如果選擇性地和醫(yī)療服務(wù)機(jī)構(gòu)訂立合同則成本更高；②收集每個(gè)患者治療的信息，以便購(gòu)買(mǎi)所需要的服務(wù)，并防止患者的道德風(fēng)險(xiǎn)；③合同執(zhí)行過(guò)程中為防止醫(yī)療服務(wù)機(jī)構(gòu)的機(jī)會(huì)主義的行為而增加監(jiān)督和管理；④醫(yī)療服務(wù)中的欺詐行為等導(dǎo)致的浪費(fèi)(Marini and Street 2007; Bentley, Effros et al. 2008; Wagstaff 2009)。

 

　　有研究認(rèn)為，從公立醫(yī)院模式轉(zhuǎn)變?yōu)楸ｋU(xiǎn)模式后，由于原來(lái)固定撥款的方式轉(zhuǎn)變?yōu)閾芸罡颊咦撸灰壮杀驹黾恿?0-60%(Marini and Street 2007)。而且，在保險(xiǎn)模式下，醫(yī)療衛(wèi)生體系的利益相關(guān)者更多，并都能對(duì)醫(yī)療衛(wèi)生體系產(chǎn)生影響(Mosca 2007)，這進(jìn)一步增加了醫(yī)療衛(wèi)生體系的交易成本。根據(jù)交易成本理論，當(dāng)市場(chǎng)的交易費(fèi)用過(guò)于高昂的時(shí)候，企業(yè)的明智做法就是將該環(huán)節(jié)納入到企業(yè)的生產(chǎn)環(huán)節(jié)之內(nèi)，以節(jié)省成本。

 

　　（2）政府公權(quán)力的介入有能力直接對(duì)成本進(jìn)行控制。控制衛(wèi)生總費(fèi)用有兩種辦法：供方激勵(lì)和需求方激勵(lì)。在公立醫(yī)院體制下，整個(gè)衛(wèi)生部門(mén)的預(yù)算是由政府過(guò)程決定的，是預(yù)算硬約束。造成對(duì)比的是，例如澳大利亞等存在廣泛的商業(yè)保險(xiǎn)和個(gè)人共付，很難控制住醫(yī)療總費(fèi)用，我國(guó)目前也是這樣。

 

　　（3）政府舉辦公立醫(yī)院更有利于落實(shí)守門(mén)人制度。在OECD國(guó)家中，實(shí)行公立醫(yī)院模式的國(guó)家除了個(gè)別之外都實(shí)行了守門(mén)人制度，而實(shí)行社會(huì)保險(xiǎn)制度的只有荷蘭一家有守門(mén)人制度。其他一些社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)體系國(guó)家也曾嘗試過(guò)，但都以失敗告終(Wagstaff 2009)。這是因?yàn)椋诒ｋU(xiǎn)模式下，錢(qián)跟著患者走，實(shí)行守門(mén)人制度難度更大，我國(guó)目前就是這樣。

 

　　第四，“公立醫(yī)院導(dǎo)致排隊(duì)”是一種誤解

 

　　實(shí)行免費(fèi)醫(yī)療，所謂的“排隊(duì)”，是按照病情輕重緩急來(lái)配置醫(yī)療資源。實(shí)行免費(fèi)醫(yī)療的國(guó)家，主要是抑制不必要的奢侈服務(wù)，而在預(yù)防保健、初級(jí)醫(yī)療、急救等社會(huì)效益高、經(jīng)濟(jì)效益低的服務(wù)項(xiàng)目上，比其它模式的國(guó)家投入更多。

 

　　不信？請(qǐng)看下表：英國(guó)、新西蘭等公立醫(yī)院體制的國(guó)家，看醫(yī)生的等候時(shí)間比其他實(shí)行保險(xiǎn)模式的國(guó)家（包括這位專(zhuān)家推崇的德國(guó)、美國(guó)）都要短。

 

 

　　第五，政府直接舉辦公立醫(yī)院，有利于患者平滑消費(fèi)，預(yù)防為主，防止小病拖成大病。

 

　　公立醫(yī)院模式下，醫(yī)療費(fèi)用實(shí)行全國(guó)的總額控制，政府有能力，也有動(dòng)力將資源配置到預(yù)防性衛(wèi)生服務(wù)，能更加有效的將資金投入公共衛(wèi)生和社區(qū)醫(yī)療（WHO，2008）。

 

　　介紹一個(gè)研究。下圖顯示的是一些國(guó)家分年齡的醫(yī)療費(fèi)用，由此可見(jiàn)：

 

 

　　我們看到一個(gè)有意思的現(xiàn)象：實(shí)行公立醫(yī)院的國(guó)家，年輕人和老年人醫(yī)療消費(fèi)比較平均，而實(shí)行保險(xiǎn)模式的國(guó)家，老年人的費(fèi)用相對(duì)年輕人要高得多。這就是由于公立醫(yī)院的普遍服務(wù)有利于預(yù)防為主，防止小病拖大，大病拖老。極端的就是美國(guó)那樣，都等到65歲有保險(xiǎn)時(shí)再看病，社會(huì)成本就高得多。

 

　　在保險(xiǎn)模式下，“供給誘導(dǎo)”和“保險(xiǎn)誘導(dǎo)”等機(jī)制推高了醫(yī)療衛(wèi)生費(fèi)用，這也是美國(guó)老齡人口醫(yī)療費(fèi)用急劇上升的另一個(gè)重要原因。研究發(fā)現(xiàn)高新技術(shù)的采用伴隨著老年醫(yī)療照顧計(jì)劃的推行，美國(guó)1950年至1990年之間醫(yī)療費(fèi)用的上漲有40%是由于老年醫(yī)療照顧計(jì)劃的推行導(dǎo)致的(Finkelstein 2007)。

 

　　這表明，在預(yù)防為主和控制費(fèi)用方面，公立醫(yī)院制度好于社會(huì)保險(xiǎn)，社會(huì)保險(xiǎn)又好于商業(yè)保險(xiǎn)。

 

　　第六，這位專(zhuān)家所舉的幾個(gè)例子都是有偏差的。

 

　　《八必備》一文說(shuō)：“世界上這些國(guó)家的供方，多數(shù)是非公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)為主體”，舉的是德國(guó)、臺(tái)灣、日本、美國(guó)四個(gè)國(guó)家（地區(qū)）的例子。但是在這里又玩了“真話不全說(shuō)”的把戲：

 

　　（1）同德國(guó)發(fā)展水平接近的英國(guó)和法國(guó)兩個(gè)大國(guó)被他故意忽略了，而英國(guó)公立醫(yī)院接近全覆蓋，法國(guó)約70%，并且法國(guó)的醫(yī)療衛(wèi)生綜合績(jī)效是2010年排名最高的。

 

　　（2）臺(tái)灣公立醫(yī)院私有化之后帶來(lái)費(fèi)用飛漲。臺(tái)灣目前是以非公立醫(yī)院為主——但這是20世紀(jì)70年代之后出現(xiàn)的趨勢(shì)，當(dāng)時(shí)臺(tái)灣當(dāng)局在資本的游說(shuō)下，取消了對(duì)公立醫(yī)院的投入，轉(zhuǎn)而支持資本財(cái)團(tuán)舉辦私立醫(yī)院，帶來(lái)的結(jié)果是：醫(yī)療衛(wèi)生費(fèi)用快速上升，1980～1994年間，臺(tái)灣人均醫(yī)療費(fèi)開(kāi)支年增15.7%，高于同期人均國(guó)民生產(chǎn)總值12.1%的年增長(zhǎng)率。家庭醫(yī)療支出占家庭消費(fèi)的比例從1980年的4%上升到2000年的14.6%（大陸目前為8%）。執(zhí)行同樣政策的還有韓國(guó)，結(jié)果是韓國(guó)的醫(yī)療費(fèi)開(kāi)支占國(guó)民生產(chǎn)總值的比重1975年為2.8%，1986年為4.3%、1991年為7.1%。日本也立法禁止舉辦營(yíng)利性的醫(yī)療機(jī)構(gòu)。

 

　　只告訴我們其他國(guó)家做了什么，但是沒(méi)告訴我們這樣做帶來(lái)了好的后果還是壞的后果，這種寫(xiě)作技巧在《八必備》一文中反復(fù)出現(xiàn)。這位專(zhuān)家相信“買(mǎi)服務(wù)”比“辦服務(wù)”好，這在本質(zhì)上仍然是市場(chǎng)萬(wàn)能論。它有一個(gè)潛在的假設(shè)，那就是一切購(gòu)買(mǎi)契約的執(zhí)行都是有效的、沒(méi)有成本的。但這在現(xiàn)實(shí)中不成立，特別是在醫(yī)療領(lǐng)域，通過(guò)外部監(jiān)管和購(gòu)買(mǎi)的交易成本非常高。

 

　　第七，“市場(chǎng)派”在對(duì)待政府辦保險(xiǎn)和辦服務(wù)的問(wèn)題上自相矛盾。

 

　　實(shí)際上當(dāng)前自稱(chēng)所謂市場(chǎng)派的專(zhuān)家的觀點(diǎn)有一個(gè)自我矛盾的地方。如果真的像他們自己說(shuō)的那樣，“醫(yī)療衛(wèi)生沒(méi)有特殊性”，那么他們?yōu)槭裁粗С终e辦社會(huì)保險(xiǎn)呢？他們支持政府舉辦社會(huì)保險(xiǎn)，但又不支持政府舉辦公立醫(yī)院，這是矛盾的，如果真的是相信市場(chǎng)的話，那么政府連保險(xiǎn)都不需要舉辦。因?yàn)槌燥垱](méi)有吃飯保險(xiǎn)，穿衣服沒(méi)有穿衣服保險(xiǎn)，為什么醫(yī)療要有醫(yī)療保險(xiǎn)呢？這樣自相矛盾，真正的目的是，政府只出錢(qián)就好了，讓醫(yī)院和藥廠拼命掙錢(qián)。這種模式可以叫做“政府買(mǎi)單的市場(chǎng)化”，其結(jié)果就是政府拿納稅人的錢(qián)，而私立醫(yī)院和藥品企業(yè)利用自然壟斷地位攫取超額利潤(rùn)，走向美國(guó)模式的道路。

 

　　從上面可得結(jié)論：政府直接舉辦公立醫(yī)院，是既有利于公平，又有利于效率的事，是理直氣壯的事。“無(wú)需直接投資設(shè)立醫(yī)療機(jī)構(gòu)”的結(jié)論不成立。

 

　　（作者是國(guó)務(wù)院發(fā)展研究中心副研究員；來(lái)源：根據(jù)觀察者網(wǎng)匯編）