三明市縣級(jí)以上公立醫(yī)院城鎮(zhèn)職工醫(yī)保住院次均費(fèi)用情況圖
2012年2月，我市正式啟動(dòng)醫(yī)改。第一個(gè)動(dòng)作就是將省第八批藥品集中采購中標(biāo)藥品目錄（三明片區(qū)）的129種輔助性、營養(yǎng)性且歷史上疑似產(chǎn)生過高額回扣的藥品品規(guī)，列為第一批重點(diǎn)跟蹤監(jiān)控對象。
措施實(shí)施一個(gè)月后，原本一直剎不住的“醫(yī)藥費(fèi)用猛漲”，立馬回落。當(dāng)年5月，當(dāng)我看到最新的統(tǒng)計(jì)報(bào)表時(shí)，也嚇了一跳，表格上赫然顯示著“全市22家公立醫(yī)院藥品費(fèi)用環(huán)比下降1673.03萬元”，這意味著什么？我粗略算了一下，一年差不多能節(jié)省下兩個(gè)億。果然，2012年底，三明職工醫(yī)保統(tǒng)籌基金首次結(jié)余2200多萬元。這讓我和我們的醫(yī)改團(tuán)隊(duì)看到了曙光。這說明我們找準(zhǔn)了醫(yī)改的核心癥結(jié)——藥。
第二個(gè)動(dòng)作，就是取消“以藥補(bǔ)醫(yī)”，實(shí)行藥品零差率銷售改革。從2013年2月1日起，全面取消藥品（含中藥飲片、耗材）加成，實(shí)行縣級(jí)以上醫(yī)院藥品零差率銷售，破除多年來以藥養(yǎng)醫(yī)機(jī)制，遏制藥價(jià)虛高，減少藥品浪費(fèi)，促進(jìn)合理用藥，減輕群眾負(fù)擔(dān)。醫(yī)院由此而減少的差價(jià)收入，在不增加患者負(fù)擔(dān)的前提下, 通過調(diào)整醫(yī)療服務(wù)價(jià)格、政府補(bǔ)助、加強(qiáng)醫(yī)院內(nèi)部管理等措施進(jìn)行彌補(bǔ)。
第三個(gè)動(dòng)作，通過藥品聯(lián)合限價(jià)采購，建立跨地區(qū)藥品采購聯(lián)盟，在保證質(zhì)量的前提下，實(shí)行最低價(jià)采購，并嚴(yán)格執(zhí)行“一品兩規(guī)”、“兩票制”和藥品采購院長負(fù)責(zé)制、提升醫(yī)療服務(wù)價(jià)格等有利舉措，斬?cái)嗨幤泛歪t(yī)院之間的利益鏈條，擠掉從藥品到進(jìn)入醫(yī)院過程中的“利益水分”。
這一個(gè)個(gè)擲地有聲的改革讓患者真正受益。去年，時(shí)任將樂縣醫(yī)院副院長黃林新在做完一次骨科手術(shù)后，給我打了一通電話，和我分享了一件喜事：他在自己的骨科手術(shù)中，過去用于骨科手術(shù)固定的髓內(nèi)釘，平均耗材費(fèi)用為17000元，現(xiàn)在下降到9500元至9700元；而手術(shù)的費(fèi)用從1400多元，上漲到2000元左右，提高了45%；患者自付部分則從12000元下降到6000元。
從他告訴我的三個(gè)數(shù)字上看，現(xiàn)在醫(yī)院耗材的價(jià)格降了，醫(yī)生的勞動(dòng)比以前值錢了，患者的負(fù)擔(dān)減輕了，這也是我市醫(yī)改后所浮現(xiàn)的改革紅利。
從我們最新的統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)上，也可以看到，利益鏈條被斬?cái)嗔?藥價(jià)的虛高水分被擠掉了，改革的“紅利”很快顯現(xiàn)出來。去年，全市22家公立醫(yī)院城鎮(zhèn)職工醫(yī)保住院次均費(fèi)用個(gè)人自付部分由改革前2011年的1818元減少到2017年的1680元，下降7.59%；城鄉(xiāng)居民次均住院費(fèi)用個(gè)人自付部分由改革前2011年的2194元減少到2017年的1749元，下降20.28%?；颊呤欠裾嬲郎p負(fù)，對比之下，一目了然。
“全民健康”逐夢記
過去，身為三明人，我能切身的感受到，與全國其他許多地區(qū)一樣，由于我市上級(jí)醫(yī)院不肯放，下級(jí)醫(yī)院接不住，人民群眾往上擠，醫(yī)療資源不均衡、難下沉，使三明老百姓對基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)缺乏信任感，長期健康教育缺失和預(yù)防工作不受重視，使群眾無論大病小病都想往大醫(yī)院擠，導(dǎo)致大醫(yī)院人滿為患、一床難求，基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)卻門可羅雀、設(shè)備空置。
2018年，如果你隨我一同再進(jìn)入基層，會(huì)驚喜的發(fā)現(xiàn)，先進(jìn)的信息化技術(shù)，優(yōu)質(zhì)的醫(yī)療資源整合，農(nóng)村醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)“網(wǎng)底”的牢筑，讓不少老百姓在家門口就享受到了上級(jí)醫(yī)療專家的服務(wù)。
前不久，我和同事們來到將樂縣，就看到縣總醫(yī)院利用居民健康管理系統(tǒng)和健康“大數(shù)據(jù)醫(yī)生”，切實(shí)把“預(yù)防為主”這個(gè)前端管理起來，達(dá)到防治并舉的目的。
那一天，在縣總醫(yī)院康管理部會(huì)診中心，醫(yī)生張偉正通過互聯(lián)網(wǎng)分級(jí)診療平臺(tái)，對將樂縣總醫(yī)院白蓮分院93歲的患者張招妹，進(jìn)行胸骨會(huì)診。通過遠(yuǎn)程心電診斷、遠(yuǎn)程影像診斷、遠(yuǎn)程視頻會(huì)議，張偉很快為患者開具了診斷書。這要是放在以前，耽誤患者病情不說，更延誤了患者看病的最佳時(shí)機(jī)。如今，信息化手段，既可避免誤診，提高醫(yī)生診斷準(zhǔn)確率，又能讓患者得到早期診斷與治療，使原本需要遠(yuǎn)處就醫(yī)的患者，不離開本地就能將受到大醫(yī)院資深專家的診療。
來到將樂，還有一件事讓我感觸頗深。那一天，將樂縣總醫(yī)院漠源分院的醫(yī)生李莉瓊，拖著信息化最新“秘密武器”——健康檢查一體機(jī)來到將樂縣漠源鄉(xiāng)漠源村，給75歲的患者廖壽英看病。不一會(huì)功夫，在健康檢查一體機(jī)上，廖壽英老人的體溫、血糖、血壓、血氧、尿常規(guī)、心電圖等數(shù)值便彈出，并第一時(shí)間上傳到了縣總醫(yī)院的健康管理中心，實(shí)現(xiàn)居民健康檔案時(shí)時(shí)更新。這個(gè)一體機(jī)像是一個(gè)移動(dòng)的“醫(yī)生工作站”，它不僅是一個(gè)健康物聯(lián)網(wǎng)分級(jí)診療平臺(tái)，更是集診療與體檢于一體的便攜機(jī)器，它還串聯(lián)起將樂縣、鄉(xiāng)、村三級(jí)衛(wèi)生機(jī)構(gòu)，使偏遠(yuǎn)山區(qū)的慢性病患者在家也能體檢、刷卡、買藥，真正意義上解決了看病難的問題。
和將樂縣總醫(yī)院院長廖冬平聊天時(shí)，他總說，家庭醫(yī)生就像健康守門人，通過健康教育與干預(yù)等方式，預(yù)防、改善慢性病，可為百姓節(jié)省就診費(fèi)用，提高生活質(zhì)量。
回來后，讓我很感慨，2018年，是三明醫(yī)改走過的第7個(gè)年頭，先后經(jīng)歷了“治混亂、堵浪費(fèi)”和“建章程、立制度”兩個(gè)階段，現(xiàn)在已進(jìn)入“以人民健康為中心”的第三個(gè)階段。2017年1月，我們在鞏固深化前一階段改革實(shí)踐的基礎(chǔ)上，進(jìn)一步探索拓展改革新路徑，以組建總醫(yī)院為載體，以實(shí)施醫(yī)保支付方式改革為切入點(diǎn)，全面建設(shè)緊密型醫(yī)聯(lián)體，推動(dòng)優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源下沉基層，并選取尤溪縣、將樂縣作為全民健康四級(jí)共保試點(diǎn)，為群眾提供“全方位、全過程、全周期”衛(wèi)生與健康服務(wù)。
尤溪縣總醫(yī)院
2017年，7月份，我和同事們來到尤溪縣坂面鎮(zhèn)中心衛(wèi)生院門口時(shí)，一張懸掛在墻上的“專家行程日期安排表”吸引了我們的注意。從醫(yī)20多年的詹德尚正是列在表上的一位專家。7月11日這一天，按照計(jì)劃安排，他來到了距縣城25公里外的坂面鎮(zhèn)看診。上午7點(diǎn)55分，尤溪縣總醫(yī)院坂面分院內(nèi)，患者吳德堪已在候診?？床。瑔栐\、化驗(yàn)、開藥，總費(fèi)用是153.12元，這其中，自付35元。在家門口看病，不僅吳德堪個(gè)人負(fù)擔(dān)沒有增加，還省下了他的路費(fèi)和時(shí)間。
尤溪縣坂面鎮(zhèn)患者有這樣的實(shí)惠還得益于2017年4月21日，尤溪縣醫(yī)院和中醫(yī)院完成資源優(yōu)化整合，正式組建成立尤溪縣總醫(yī)院。整合后，縣醫(yī)院、縣中醫(yī)醫(yī)院兩個(gè)單位整建制劃入總醫(yī)院，改為總醫(yī)院的醫(yī)療分支機(jī)構(gòu)，各鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院為分院。
尤溪縣總醫(yī)院院長楊孝燈也是一位值得信賴的院長，在組建總醫(yī)院后，他感慨，以往縣內(nèi)各家醫(yī)療機(jī)構(gòu)競相爭取更多醫(yī)?；鹬Ц兜?ldquo;分蛋糕”狀態(tài)不復(fù)存在，取而代之的是縣級(jí)醫(yī)院與鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院統(tǒng)一目標(biāo)、分工協(xié)作。
在2012年我們把全市作為一個(gè)診療區(qū)，2014年在將樂縣、尤溪縣開展醫(yī)聯(lián)體試點(diǎn)的基礎(chǔ)上，去年，三明市開展以縣（市）為單位、以縣醫(yī)院和中醫(yī)院為龍頭，將縣域內(nèi)所有的公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)整合為一體，全面探索緊密型醫(yī)共體（總醫(yī)院）建設(shè)，推動(dòng)醫(yī)療資源從“往上聚”向“往下沉”轉(zhuǎn)變，促進(jìn)醫(yī)療行為從“治已病”向“治未病”轉(zhuǎn)變，推進(jìn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)關(guān)系從“競爭型”向“協(xié)同型”轉(zhuǎn)變。
在組建總醫(yī)院上，我們打破了縣域內(nèi)醫(yī)療機(jī)構(gòu)橫縱向的行政、財(cái)政、醫(yī)保、人事管理等方面的壁壘，以縣醫(yī)院和中醫(yī)院為龍頭，將縣域內(nèi)所有縣、鄉(xiāng)、村公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)整合為一體，建成一個(gè)利益共享、責(zé)任共擔(dān)的緊密型醫(yī)共體（總醫(yī)院），并保持中醫(yī)院機(jī)構(gòu)設(shè)置、行政建制及法人單位“三不變”。同時(shí)，推動(dòng)醫(yī)療資源、人才、病種下沉，一方面建立醫(yī)師定期駐鄉(xiāng)駐村制度，把醫(yī)生到基層服務(wù)的時(shí)間和成效與收入掛鉤，提高醫(yī)生下鄉(xiāng)入村的積極性；另一方面，合理確定縣鄉(xiāng)村三級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)診療病種目錄，下派醫(yī)生門診診查費(fèi)按下級(jí)機(jī)構(gòu)標(biāo)準(zhǔn)收，差額部分由醫(yī)?；鹑~補(bǔ)足，引導(dǎo)群眾到基層就醫(yī)。此外，探索建立了以健康為中心的戰(zhàn)略購買服務(wù)制度，推進(jìn)醫(yī)療保障制度重大改革，實(shí)行醫(yī)?；?ldquo;總額預(yù)付、超支不補(bǔ)、結(jié)余留用”，確定結(jié)余的醫(yī)?；鹂芍苯蛹{入醫(yī)務(wù)性收入、健康促進(jìn)經(jīng)費(fèi)可從成本中列支，調(diào)動(dòng)各級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)推進(jìn)居民健康促進(jìn)行動(dòng)試點(diǎn)、“全民健康四級(jí)共保”試點(diǎn)、家庭醫(yī)生簽約服務(wù)、基本公共衛(wèi)生服務(wù)等工作的積極性，讓廣大醫(yī)生將更多精力投入到健康宣傳、慢性病管理之中，做到“防疾病、治小病、管慢病、轉(zhuǎn)大病”，最大限度讓群眾少得病、晚得病、不得大病。
市第一醫(yī)院 NICU 護(hù)士悉心呵護(hù)新生
在激發(fā)基層活力上，自2014年起，三明市從鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院內(nèi)部人事分配制度改革入手，打通編內(nèi)外人員使用界限，實(shí)行同工同酬，改革工資總額核定辦法，實(shí)行全員目標(biāo)年薪制。
在筑牢村級(jí)網(wǎng)底上，從2016年起，便推進(jìn)了鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院在行政村設(shè)立衛(wèi)生所，筑牢農(nóng)村醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)“網(wǎng)底”。人口千人以上的行政村全部設(shè)立衛(wèi)生所（共建立1182個(gè)），為鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院的延伸機(jī)構(gòu)，并且由鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院負(fù)責(zé)管理全市2875名村醫(yī)，每年實(shí)行目標(biāo)責(zé)任制考核，實(shí)現(xiàn)鄉(xiāng)、村醫(yī)療服務(wù)一體化。同時(shí)，采取“公辦托管、購買服務(wù)”的方式在城市社區(qū)設(shè)立衛(wèi)生服務(wù)站，承擔(dān)基本公共衛(wèi)生、社區(qū)家庭簽約、社區(qū)巡回醫(yī)療和護(hù)理保健服務(wù)、承接下轉(zhuǎn)需長期照護(hù)的老年人服務(wù)等。與此同時(shí)，在公辦村衛(wèi)生所開通醫(yī)保報(bào)銷端口，方便老百姓就近就醫(yī)、直接報(bào)銷，解決村民在家門口看病報(bào)銷的“最后一公里”問題。另外，對已確診的高血壓、糖尿病和重性精神疾病、慢性阻塞性肺疾病、腦卒中及后遺癥和支氣管哮喘患者，在基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)就診的，給予免費(fèi)提供35種限定的基本藥物，引導(dǎo)慢性病患者在基層就診。
這些一件件鏗鏘有力的機(jī)制做法，讓我深刻的感受到三明醫(yī)改，正向著以人民健康為中心再出發(fā)……
桌下“灰色回扣”變形記
在我的印象里，“年薪制”的主要對象大多是是企業(yè)的經(jīng)營管理人員，依據(jù)企業(yè)的生產(chǎn)經(jīng)營規(guī)模和經(jīng)營業(yè)績，以年度為單位，確定并支付經(jīng)營者年薪的分配方式。然而，從2013年開始，“年薪制”不再是企業(yè)的代名詞。我們率先在全國推行院長年薪制，試行醫(yī)師、技師年薪制。
其中，院長年薪由財(cái)政全額負(fù)擔(dān)，并制定了6大類40項(xiàng)指標(biāo)，對院長進(jìn)行全面考核，考核結(jié)果與院長年薪發(fā)放掛鉤。而醫(yī)生的目標(biāo)年薪則針對醫(yī)務(wù)人員培養(yǎng)周期長、工作強(qiáng)度大、職業(yè)風(fēng)險(xiǎn)高、勞動(dòng)時(shí)間長、技術(shù)含量高等職業(yè)特點(diǎn)，參照國際上醫(yī)生收入一般為社會(huì)平均收入3-5倍的慣例，對在職臨床類、技師類和臨床藥師類醫(yī)務(wù)人員，按照級(jí)別和崗位，實(shí)行不同等級(jí)年薪。醫(yī)技人員年薪所需資金由醫(yī)院負(fù)擔(dān)，由院長在核定的工資總額范圍內(nèi)自主分配。醫(yī)技人員績效年薪考核與崗位工作量、醫(yī)德醫(yī)風(fēng)和社會(huì)評(píng)議等掛鉤。
我清晰地記得，院長年薪制實(shí)施后的第一年，我親自參加了年薪制考核第一站三明市第一醫(yī)院。2014年的1月15日上午9點(diǎn)，我便醫(yī)改領(lǐng)導(dǎo)小組其他成員一起，來到醫(yī)院后分成兩組，對第一醫(yī)院的服務(wù)評(píng)價(jià)、辦院方向、平安建設(shè)、管理有效、發(fā)展持續(xù)等五大類別34個(gè)指標(biāo)進(jìn)行考核。考核結(jié)果分優(yōu)秀、良好、合格、不合格四個(gè)等級(jí)。考核結(jié)果優(yōu)秀的全額發(fā)放年薪，考核良好、合格的按得分率來計(jì)算發(fā)放年薪，考核不合格的僅發(fā)給基本年薪。
當(dāng)時(shí)，兩個(gè)考核組同時(shí)進(jìn)行。在第一醫(yī)院行政樓這邊，我們將“職工對院長滿意度調(diào)查表”隨即分發(fā)給了30位醫(yī)院職工，讓他們認(rèn)真填寫。另一邊，在門診部、住院部，我們將“三明市公立醫(yī)院群眾滿意度調(diào)查問卷表”隨機(jī)分發(fā)給了前來就診的30位患者，讓他們填寫?？己舜蠹s進(jìn)行了一個(gè)多小時(shí)，隨后打滿勾的60份調(diào)查問卷全部交回到了我們考核組手中。
在經(jīng)過為期12天的考核后，我們于2014年1月27日公布了我市22家公立醫(yī)院院長2013年度績效考核結(jié)果。其中，第一站考核的第一醫(yī)院得分為90.04分，院長黃躍拿到的年薪為31.51萬元。
在院長年薪制實(shí)施后的第二年，2015年8月14日，我們進(jìn)一步完善了公立醫(yī)院薪酬制度，對全市縣及縣以上公立醫(yī)院實(shí)行“全員目標(biāo)年薪制、年薪計(jì)算工分制”，現(xiàn)目標(biāo)年薪全員覆蓋，并實(shí)行同工同酬，突破人事編制與聘用的界限。具體即將原來醫(yī)生收入與科室收入掛鉤改變?yōu)榘垂ぷ髁浚〝?shù)量和質(zhì)量）分配，院內(nèi)人員年薪以工分制計(jì)算，即年薪計(jì)算由基礎(chǔ)工分、工作量工分和獎(jiǎng)懲工分三個(gè)部分組成，徹底打破了人員工資與科室創(chuàng)收掛鉤的分配模式，有效遏制醫(yī)生“開發(fā)病人”“制造病人”的創(chuàng)收沖動(dòng)。
那一年，尤溪縣醫(yī)院大膽嘗試，在醫(yī)務(wù)人員薪酬分配改革上嘗試開發(fā)“工分制”考核軟件系統(tǒng)。而在此之前，尤溪縣醫(yī)院便取消原有績效薪酬與科室業(yè)務(wù)收入（包括藥品、耗材、檢查化驗(yàn)）相掛鉤的分配模式，探索全院工資總額按醫(yī)務(wù)性收入提取，醫(yī)院系列人員工資總額按“541”比例分配，醫(yī)生年薪以醫(yī)務(wù)性收入為重要工作量考核指標(biāo)的績效評(píng)價(jià)機(jī)制和薪酬分配機(jī)制。
在多次開會(huì)中，尤溪縣醫(yī)院院長楊孝燈經(jīng)常會(huì)和同事一起，討論、研究“年薪計(jì)算工分制”，他也會(huì)時(shí)常打電話給我咨詢一些相關(guān)的政策、細(xì)則。“2013年，我們醫(yī)院對所有醫(yī)生實(shí)行年薪制后，就將工資總額50%左右的‘大蛋糕’給了醫(yī)生，用年薪制‘買斷’了醫(yī)生的處方權(quán)，讓醫(yī)生桌下的‘灰色回扣’變成桌上的‘陽光年薪’。”在實(shí)施年薪制以后，楊孝燈院長第一時(shí)間告訴了我這個(gè)令人欣喜的變化。
那一年，還有一件令我印象深刻的是。那便是2015年6月2日，由世界衛(wèi)生組織西太區(qū)主任申英秀、世界衛(wèi)生組織駐華代表施賀德、世界衛(wèi)生組織駐華代表處衛(wèi)生體系發(fā)展組負(fù)責(zé)人馬丁組成的專家團(tuán)，到我市調(diào)研醫(yī)改，我也參與其中。這是第一次有世界衛(wèi)生組織的高級(jí)官員到我市調(diào)研，我們醫(yī)改團(tuán)隊(duì)非常的重視。
在匯報(bào)會(huì)上，我和世界衛(wèi)生組織高級(jí)官員，一同聽取了時(shí)任尤溪縣中醫(yī)醫(yī)院內(nèi)科主任醫(yī)師毛祖冠的匯報(bào)。他娓娓道來我市實(shí)行醫(yī)生年薪制后，他所獲得的紅利。“在還未實(shí)行醫(yī)生年薪制之前，我一個(gè)月獎(jiǎng)金、績效算進(jìn)去，可以拿6000多元，一年折合起來就是7萬多元。實(shí)行醫(yī)生年薪制后，2014年，我的績效考核為80分，拿到年薪20多萬元。年薪制以后，醫(yī)生的收入陽光了，同時(shí)醫(yī)院對醫(yī)生醫(yī)療檢查、用藥、治療‘三合理’、廉潔行醫(yī)等，制定了6大類40項(xiàng)績效考核指標(biāo)?，F(xiàn)在，醫(yī)生開大處方的事情，基本上被遏制了。”我清晰地記得這是他的原話。
在我看來，薪酬改革，在毛祖冠等醫(yī)生的眼里，就是一紙緊箍咒。醫(yī)生年薪制后的薪酬資金，完全來源于醫(yī)院的醫(yī)務(wù)性收入，這大大調(diào)動(dòng)了醫(yī)生們工作的積極性。
這幾年，我們統(tǒng)計(jì)的數(shù)據(jù)里，可以看到，22家公立醫(yī)院職工年人均收入從改革前2011年的4.22萬元增加到改革后2017年的10.43萬元，年均增長16.28%，其中2017年院長年薪從28.15萬元到50.28萬元不等，院長平均年薪為33.88萬元。鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院醫(yī)務(wù)人員平均年薪超過10萬元，村醫(yī)平均年薪超過3萬元?？梢?，全員目標(biāo)年薪制的覆蓋，徹底實(shí)現(xiàn)薪酬與醫(yī)療收入脫鉤，逐步實(shí)現(xiàn)公立醫(yī)院回歸公益性質(zhì)、醫(yī)生回歸看病角色、藥品回歸治病功能。
“三保合一”聯(lián)動(dòng)記
如今，跟隨我一起走進(jìn)市醫(yī)療保障基金管理中心，你會(huì)發(fā)現(xiàn)那里的辦事大廳寬敞明亮，醫(yī)保審核窗口工作人員微笑服務(wù)，基本醫(yī)療保險(xiǎn)在線監(jiān)控審核系統(tǒng)，正實(shí)時(shí)監(jiān)控點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的合理檢查、合理用藥、合理治療，對違規(guī)治療及時(shí)預(yù)警。
然而在我市進(jìn)行公立醫(yī)院綜合改革前，市醫(yī)療保障基金管理中心并未成立，我市三項(xiàng)醫(yī)保業(yè)務(wù)分別由不同部門經(jīng)辦。職工醫(yī)保、居民醫(yī)保在市人社局所屬的職工醫(yī)保中心經(jīng)辦，新農(nóng)合在市衛(wèi)生局所屬的新農(nóng)合管理中心經(jīng)辦。這種體制的弊端就是：重復(fù)參保問題時(shí)有發(fā)生；執(zhí)行政策的角度、力度不一致，易產(chǎn)生矛盾，也難以協(xié)調(diào)；人員重復(fù)配備，資源無法共享，運(yùn)行管理成本較高；群眾難以區(qū)分辦理機(jī)構(gòu)；資金分散管理，不利于監(jiān)督和發(fā)揮聚集效益。
“改革前，‘三保’業(yè)務(wù)分屬不同部門，使用不同系統(tǒng)，兩個(gè)系統(tǒng)不能互相檢索，無法解決重復(fù)參保問題。例如，農(nóng)村的孩子到城里讀書前，已經(jīng)參保了新農(nóng)合，到城里后，學(xué)校又為學(xué)生保了城鎮(zhèn)居民保險(xiǎn)，就會(huì)出現(xiàn)重復(fù)參保的現(xiàn)象。”市醫(yī)療保障基金管理中心主任徐志鑾告知我們。
基金分散管理，基金分散在不同縣（市、區(qū)），難發(fā)揮基金大數(shù)效應(yīng)，抗風(fēng)險(xiǎn)能力差，同時(shí)也不利于監(jiān)督和發(fā)揮聚集效益。醫(yī)保在整個(gè)醫(yī)療服務(wù)體系中，既聯(lián)供方又聯(lián)需方，是推動(dòng)醫(yī)改的“主引擎”。我們緊緊抓住這個(gè)“牛鼻子”，對傳統(tǒng)醫(yī)保制度進(jìn)行整合優(yōu)化，有效解決醫(yī)保制度分割、權(quán)責(zé)分離、“三醫(yī)”改革脫節(jié)等問題。
我市城鎮(zhèn)職工和居民醫(yī)保分別于2010年實(shí)現(xiàn)市級(jí)統(tǒng)籌，2013年5月新農(nóng)合也實(shí)行了市級(jí)統(tǒng)籌，各類基金自求平衡、互不調(diào)劑。在此基礎(chǔ)上，2013年6月，我市整合全市24個(gè)原分別由人社、衛(wèi)生部門管理的“三保”經(jīng)辦機(jī)構(gòu)，組建成立隸屬于市政府的“三明市人民政府醫(yī)療保障基金管理中心”，暫由市財(cái)政局代管，并于2014年1月22日正式揭牌運(yùn)行。各縣（市）相應(yīng)成立垂直管理的分支機(jī)構(gòu)，“人、財(cái)、物”均收歸市里統(tǒng)一管理，同時(shí)將城鎮(zhèn)居民醫(yī)保和新農(nóng)合整并為“城鄉(xiāng)居民醫(yī)保”，實(shí)行城鄉(xiāng)一體化。
在市醫(yī)管中心的成立后不久，有一次，我隨省領(lǐng)導(dǎo)一同來調(diào)研，一同見證了“三保合一”后帶給老百姓的便利。那一天，有一位從上海趕回來的老人家劉小妹，正在醫(yī)保審核6號(hào)窗口咨詢?nèi)绾谓o異地就醫(yī)的老伴報(bào)銷醫(yī)療費(fèi)。劉小妹焦急地詢問工作人員，她和老伴現(xiàn)在都搬到上海定居了，4月老伴高血壓突發(fā)，在上海嘉定中心醫(yī)院住院9天看病花了4000多元。上海醫(yī)院不能報(bào)銷，她能回三明報(bào)銷嗎？隨后，6號(hào)窗口工作人員耐心地告知她，像她這樣異地就醫(yī)的，需要提供社?？?，住院醫(yī)療費(fèi)用發(fā)票原件，住院費(fèi)用匯總明細(xì)清單，疾病診斷證明書，出院記錄，她老伴本人農(nóng)業(yè)銀行存折賬戶復(fù)印件或卡正面與身份證并列復(fù)印……像當(dāng)時(shí)這樣辦理異地就醫(yī)報(bào)銷業(yè)務(wù)的，市醫(yī)療保障基金管理中心每天都要受理幾十件。
在我市醫(yī)保體系改革中，還有一件事值得一提，那就是大病患者精準(zhǔn)補(bǔ)償。大病之殤，痛在費(fèi)用高昂，寒徹未來期望。正因如此，2015年7月22日，國務(wù)院常務(wù)會(huì)議決定全面實(shí)施城鄉(xiāng)居民大病保險(xiǎn)，8月初《關(guān)于全面實(shí)施城鄉(xiāng)居民大病保險(xiǎn)的意見》便印發(fā)實(shí)施，這是一劑治“大病”奔小康的良“藥方”。
當(dāng)時(shí)，我們看到首批享受大病患者精準(zhǔn)補(bǔ)償中名單中，有一位叫林煥泉的63歲患者。從表格中我們可以看到，2014年，他看肺癌病花掉了15萬元，基金報(bào)銷了6萬元，大病補(bǔ)充補(bǔ)償了3萬元，民政補(bǔ)助了1.1萬元，2015年7月他又獲得了第三次精準(zhǔn)補(bǔ)償，補(bǔ)償資金6395元。一次報(bào)銷三次補(bǔ)償下來，個(gè)人負(fù)擔(dān)降到了4萬元。
從這些親眼所見的事情中，我能切身體會(huì)到，市醫(yī)管中心的成立是我市在理順醫(yī)?；鸸芾眢w制，加快推進(jìn)城鄉(xiāng)醫(yī)保一體化工作上邁出的關(guān)鍵一步。市醫(yī)療保障基金管理中心的揭牌成立實(shí)現(xiàn)了全市職工醫(yī)保、居民醫(yī)保、新農(nóng)合基金統(tǒng)一管理、業(yè)務(wù)統(tǒng)一經(jīng)辦、機(jī)構(gòu)垂直管理、資源整合共享的高效運(yùn)行局面，真正使我市醫(yī)保基金管理從“三分”格局走向“三保合一”。
2016年7月，三明市進(jìn)一步組建市醫(yī)療保障管理局，將市人社局有關(guān)醫(yī)療保險(xiǎn)、生育保險(xiǎn)管理職責(zé)；市衛(wèi)計(jì)委有關(guān)藥品耗材集中采購職責(zé)和新農(nóng)合管理職責(zé)；市民政部門有關(guān)醫(yī)療救助管理職責(zé)；市物價(jià)部門有關(guān)醫(yī)療服務(wù)價(jià)格管理職責(zé)等職責(zé)進(jìn)行整合，劃入新成立的醫(yī)療保障管理局，推進(jìn)“藥價(jià)保”職能的深度融合。
一項(xiàng)項(xiàng)改革舉措，有力有效，五年來，醫(yī)保體系改革也秀出了亮眼的成績單：全市城鎮(zhèn)職工醫(yī)保在贍養(yǎng)比逐年下降的情況下，醫(yī)?；鹋ぬ潪橛?，改革后連續(xù)六年保持盈余，6年共結(jié)余5.68億元。2017年，全市城鎮(zhèn)職工醫(yī)保統(tǒng)籌基金結(jié)余1.69億元，同比增長96.51%；城鄉(xiāng)居民醫(yī)?；鹗褂寐蕿?4.46%，同比下降0.28個(gè)百分點(diǎn)。
三明醫(yī)改得到黨中央、國務(wù)院的高度重視，習(xí)總書記幾次在中央深改組會(huì)上聽取三明醫(yī)改情況匯報(bào)并充分肯定，現(xiàn)在中央借鑒了三明醫(yī)改模式，成立了國家醫(yī)療保障局。三明醫(yī)改為什么能夠取得成功，我的體會(huì)是黨中央、國務(wù)院和福建省委、省政府的正確領(lǐng)導(dǎo)和大力支持，是三明市委、市政府一把手的政治決心，敢于擔(dān)當(dāng)?shù)挠職夂推橇Γ@是三明醫(yī)改之所以成功的決定因素。有一支有情懷、想干事、會(huì)干事的醫(yī)改團(tuán)隊(duì)是重要條件，而我本人就像一個(gè)“施工隊(duì)長”或者“操盤手”而已。
三明醫(yī)改為全國改革發(fā)揮了示范帶動(dòng)作用：
（一）黨委政府的政治決心，徹底改變醫(yī)療、醫(yī)保、醫(yī)藥“九龍治水”的管理體制；（二）找到了改革路徑（三醫(yī)聯(lián)動(dòng)）；（三）揭示了改革紅利的來源（堵住藥品耗材價(jià)格虛高回扣的漏洞，動(dòng)態(tài)調(diào)整醫(yī)療服務(wù)價(jià)格，提高醫(yī)務(wù)人員的陽光工資）；（四）探索出了推進(jìn)改革的杠桿（建立一個(gè)以人民健康為中心的醫(yī)療保障體制：統(tǒng)一管理藥品耗材的價(jià)格和采購，醫(yī)療服務(wù)價(jià)格管理，醫(yī)療行為監(jiān)管，全民醫(yī)?；鸸芾砗歪t(yī)保支付制度）；（五）遵循一條 “一堵二提三保障”的改革機(jī)理：（1）堵住藥品耗材價(jià)格虛高回扣的浪費(fèi)，還給白衣天使一片藍(lán)天白云的行醫(yī)環(huán)境；（2）提高醫(yī)療服務(wù)價(jià)格，提高醫(yī)務(wù)人員的陽光薪酬；（3）政府為人民提供醫(yī)療保障：成立醫(yī)療保障局和醫(yī)療保障基金管理中心，進(jìn)行“三保合一”的醫(yī)保制度保障；為公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)承擔(dān)基本建設(shè)和大型設(shè)備購置的建設(shè)保障；為公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)正常運(yùn)行兜底的財(cái)政保障。
一枚春蠶，吐盡青絲，終有破繭之時(shí)的華彩蝶變。作為三明醫(yī)改的主導(dǎo)者，我親眼目睹著我市深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革不斷向縱深推進(jìn)，釋放醫(yī)改紅利的畫卷徐徐展開，全民健康已成為其中一抹亮麗的色彩。然而，醫(yī)改的道路沒有終點(diǎn)，我們?nèi)栽谙蛑?、更廣、更深的方向不斷努力……
出任福建省醫(yī)保局局長！詹積富又有新職務(wù)
