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死亡高峰來了，上海的重癥資源撐得住嗎？

點擊：  作者：史晨瑾 嚴(yán)雨程    來源：八點健聞 微信號  發(fā)布時間:2022-04-28 08:57:36

 

 

在很長的一段時間里，中國內(nèi)地在面對新冠病毒時，保持了幾乎零死亡的記錄。

 

但4月17日開始，上海有死亡病例，3人；

 

4月21日，新增死亡11人；

 

4月23日，新增死亡39人；

 

4月26日，新增死亡48人。

 

至此，上海本輪疫情累積的新冠死亡人數(shù)已達(dá)到了238人。

 

截至4月26日24時，上海市在定點醫(yī)療機構(gòu)接受治療的重型患者也已達(dá)到了244例。

 

而且，多位專家向八點健聞表示：上海當(dāng)下危重癥和死亡人數(shù)規(guī)模還將持續(xù)一段時間。

 

每日新增感染人數(shù)已從高峰開始回落至2萬以下，然而，危重癥與死亡人數(shù)卻開始了不斷地攀升，這是本輪新冠疫情帶來的最為嚴(yán)酷的挑戰(zhàn)。去年底到今年年初的歐美、新加坡、日韓，乃至中國香港，疫情海嘯中都曾遇到過死亡高峰滯后于感染高峰的情況。

 

人口老齡化嚴(yán)重，老齡人口的疫苗接種率不高，所有的因素幾乎都指向了上海正在面對的重癥高峰。在這個重癥高峰中，緊急擴容的ICU，各地馳援的重癥醫(yī)護(hù)力量，種種跡象表明，即便輕癥居多的奧密克戎，在中國巨大的人口基數(shù)下，重癥醫(yī)療力量所受的挑戰(zhàn)仍然不容忽視，而一旦發(fā)生了醫(yī)療資源短缺，即將面臨的便可能是飆升的死亡。

 

重癥高峰中的上海，從一定意義上，為中國提供了一個可供觀察的窗口。我們采訪了國內(nèi)國外的相關(guān)流行病學(xué)、重癥醫(yī)學(xué)專家，希望從中探究：中國的重癥診療力量，能否有效應(yīng)對傳播力極強的奧密克戎所掀起的重癥高峰？大規(guī)模人群遭遇奧密克戎時，我們該如何提升重癥的應(yīng)對能力，盡量降低死亡率？

 

毫不意外的死亡高峰

 

感染高峰過去，危重和死亡卻開始大規(guī)模出現(xiàn)，專業(yè)人士看來，這種情況并不意外。

 

深圳國家感染性疾病臨床醫(yī)學(xué)研究中心、深圳市第三人民醫(yī)院院長盧洪洲告訴八點健聞，在感染新冠之后，絕大部分患者5~7天內(nèi)可以康復(fù)，而大約8%左右的患者會開始出現(xiàn)肺炎。這8%的群體中，如果患者本身存在基礎(chǔ)疾病，屬于老年、肥胖、免疫缺陷、腫瘤等脆弱人群，癥狀很可能會加重，出現(xiàn)器官損傷、呼吸衰竭，發(fā)展為危重癥，需要氣管插管、ECMO（體外膜肺氧合，俗稱人工肺）等器械輔助呼吸。

 

“對上述人群而言，病情在第二周開始往往會急劇惡化，如果監(jiān)護(hù)不足，心臟、大腦、胰腺、肝臟、腎臟等器官因缺氧而衰竭，此時再上呼吸機已經(jīng)來不及了。”盧洪洲說。

 

除了病程發(fā)展，也有病毒傳播規(guī)律的原因，有傳染病學(xué)專家向八點健聞表示，隨著感染人數(shù)增加，病毒從最初的社交活動頻繁的人群會傳播到更多的老年人，而癥狀惡化需要一定的時間，因此雖然每日感染人數(shù)下降，死亡人數(shù)卻會上升。

 

從此前中國香港、新加坡與日本對抗奧密克戎的經(jīng)驗來看，新冠死亡人數(shù)的峰值同樣總是滯后于感染峰值。

 

在南開大學(xué)4月13日發(fā)布的預(yù)測結(jié)果中亦能看出，危重癥床位的峰值將在普通型患者峰值出現(xiàn)4天后達(dá)到。

 

4月17日，上海首次報告了本輪疫情以來的3名死亡患者，自此后，上海每日都會出現(xiàn)死亡患者，并呈現(xiàn)逐日遞增的趨勢。特別是4月25日和24日兩天，死亡人數(shù)更是日增50以上。

 

雖然26日通報過一例33歲的新冠死亡患者，在官方公布的死亡信息中，總體上，死亡患者以老人居多，死亡平均年齡最低的一日也有77.5歲，而在近期死亡人數(shù)最多的24日和25日，其死亡平均年齡分別為84.2歲和83.1歲，且這些死亡患者中，疫苗接種率比較低。

 

官方的通報中，這些新冠死亡病例的死亡均被描述為：“直接原因均為基礎(chǔ)疾病”，上海申康醫(yī)院發(fā)展中心主任王興鵬在發(fā)布會上曾解釋，這些基礎(chǔ)疾病包括：心腦血管疾病、腎臟疾病、代謝性疾病、呼吸系統(tǒng)疾病、神經(jīng)系統(tǒng)疾病和惡性腫瘤等。但什么樣的基礎(chǔ)病死亡會被計入新冠死亡，這一基本的定義問題，目前并沒有來自權(quán)威機構(gòu)的明確解釋。

 

考慮到上海市封控造成的傳播鏈延長到老人、次生災(zāi)害、75歲以上人群過低的的疫苗接種率，病毒學(xué)專家常榮山推測，上海將于4月底迎來重癥及病亡高峰，每日的重癥在院人數(shù)最高將達(dá)到300~450人，隨后開始減退，此輪疫情的總病亡人數(shù)也將可能在550-650人之間。

 

死亡率持續(xù)攀升，

上海的重癥資源能托得住嗎？

 

在老齡化嚴(yán)重、老年人疫苗接種嚴(yán)重不足的態(tài)勢下，多位專家向八點健聞表示，上海當(dāng)下危重癥和死亡人數(shù)規(guī)模或?qū)⒊掷m(xù)一段時間。上海能否扛得與日俱增的危重癥患者？

 

至少在近期的新聞中，上海危重癥醫(yī)療資源的緊張已初露端倪。

 

上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬仁濟醫(yī)院重癥醫(yī)學(xué)科主任皋源25日在微信公眾號“海上柳葉刀”發(fā)文表示，自己所在的仁濟南院于本月7日轉(zhuǎn)為定點醫(yī)院，起初并未設(shè)置ICU。但隨著重癥患者急劇增加，醫(yī)院緊急設(shè)立了ICU，床位數(shù)也從最初的12張增加至36張。

 

上海某三甲醫(yī)院的呼吸重癥科醫(yī)生則告訴八點健聞，自己所在病房近期收治的新冠患者多為九十歲以上的老年人，床位緊張。由于普通病房缺少插管和有創(chuàng)的條件，危重患者需要轉(zhuǎn)運至上級醫(yī)院。

 

而面對這種情況，上海正在采取各種方式緊急擴容重癥床位。據(jù)“微觀二建”公眾號消息，上海最大的新國博方艙趕建出一個8組搶救室，160個危重病床和2000個重癥患者床位。

 

然而，一位知名三甲醫(yī)院的ICU主任向八點健聞強調(diào)，對于重癥資源來說，病床和硬件的擴容相對容易，難點在于醫(yī)護(hù)人員的配比。

 

重癥醫(yī)學(xué)被稱為醫(yī)學(xué)領(lǐng)域的“特種兵”，“人很難在短期內(nèi)訓(xùn)練出來的。”在近期的一次內(nèi)部會議中，一位傳染病專家曾指出，設(shè)備容易買，培養(yǎng)一個ICU醫(yī)生卻要5年。

 

在另一位ICU主任向八點健聞描述的日常情況中，也曾提到：能夠治療危重癥患者的專業(yè)醫(yī)護(hù)人員無法在短期內(nèi)迅速培養(yǎng)出來，繁重的重癥護(hù)理造成的醫(yī)護(hù)感染導(dǎo)致的減員卻很難避免，這在無形中更增添了重癥資源的壓力。

 

“一位重癥患者所消耗的醫(yī)療資源至少為輕型患者的100倍。”一位上海某資深醫(yī)療專家向八點健聞粗略估計。

 

疫情期間，重癥醫(yī)療的力量不光需要承擔(dān)重癥救治的責(zé)任，還要靠他們更準(zhǔn)確地把早期重癥識別出來。

 

一位曾支援過西安的專家向八點健聞介紹，國家層面主要派專門治療重癥的專家，有新冠經(jīng)驗的人，比如，如何識別可能轉(zhuǎn)為重癥的人群，重點留意管理，“有些歲數(shù)大的，一開始來肯定沒啥事，過上五六天加重了，等到加重后再去處理就晚了”。

 

而一旦這些有經(jīng)驗的重癥專家或是有相應(yīng)設(shè)備的重癥病床發(fā)生短缺，直接的影響，便是死亡率。

 

2020年8月，《經(jīng)濟與管理研究》期刊上發(fā)表了一篇復(fù)盤湖北省新冠疫情死亡率的論文。研究者從地市級層面入手，嘗試回答是否醫(yī)療衛(wèi)生資源越好就越能降低疫情死亡率。

 

兩年前新冠暴發(fā)伊始，風(fēng)暴中心的湖北省確診及死亡病例遠(yuǎn)高于全國其他省份數(shù)據(jù)的總和，但醫(yī)療衛(wèi)生資源卻只有一個省份的配置。以武漢為例，疫情前期的重癥患者集中收治在三家定點醫(yī)院，但這三家醫(yī)院的重癥床位僅為110張，遠(yuǎn)遠(yuǎn)無法滿足需求。

 

據(jù)研究者統(tǒng)計，截至2020年3月4日，湖北省新冠死亡率平均為3.073%，其中武漢市死亡率最高，為4.641%。湖北省確診人員的人均醫(yī)院床位數(shù)、平均醫(yī)護(hù)人員數(shù)分別為22.808張、29.421人，但在死亡率最高的武漢市，前述兩個指標(biāo)則分別只有1.845張、2.565人。

 

通過對湖北省各地區(qū)的確診率、死亡數(shù)與各地的醫(yī)療資源進(jìn)行回歸分析，研究人員發(fā)現(xiàn)：床位和醫(yī)護(hù)人員的稀缺是導(dǎo)致湖北省死亡率高的重要原因。

 

從已有統(tǒng)計數(shù)據(jù)來看，在床位已開始出現(xiàn)短缺的情況下，確診人員人均床位數(shù)大約每增加10張，患者死亡率可降低0.3%；每增加確診人員人均醫(yī)護(hù)人員10人，可降低疫情死亡率0.24%。

 

文章也指出，床位和醫(yī)護(hù)人員存在合理或最優(yōu)的配置比例，如果僅僅增加床位數(shù)，而不相應(yīng)增加醫(yī)護(hù)人員，雖然對疫情防控有積極效應(yīng)，但邊際效應(yīng)較小。

 

對于上海醫(yī)療資源承壓能力，香港大學(xué)病毒學(xué)家金冬雁曾表示樂觀。他認(rèn)為上海醫(yī)療資源充足，未來的上海要合理調(diào)配醫(yī)療資源，可以參考香港一半醫(yī)療資源給新冠，一半給其他疾病的做法。同時加快使用抗病毒藥物，便可以有效預(yù)防危重癥和死亡。

 

而本次疫情中，上海確實迅速地調(diào)配了來自全國的資源。舉多地之力馳援，這也是中國面對疫情的一大優(yōu)勢所在。據(jù)《健康時報》報道，曾馳援過武漢的“重癥八仙”，目前已有三位專家奔赴上海進(jìn)行支援。除此外，據(jù)悉，全上海360余名重癥醫(yī)學(xué)專家與外省支援的專家現(xiàn)已組建了9支重癥救治團(tuán)隊，進(jìn)駐8家市級定點醫(yī)院集中治療。

 

上海如此，全國呢？

 

對于奧密克戎的特性，學(xué)界已經(jīng)基本形成共識。相比其他曾經(jīng)的優(yōu)勢毒株，奧密克戎導(dǎo)致的住院率和死亡率顯著降低。

 

美國西北大學(xué)分子病毒學(xué)家Ramon Lorenzo-Redondo曾于柳葉刀發(fā)表評論稱，盡管相比德爾塔毒株，奧密克戎毒株導(dǎo)致的住院和死亡的個人風(fēng)險降低，但這一毒株對公共衛(wèi)生仍有巨大威脅。由于全球范圍內(nèi)出現(xiàn)了創(chuàng)紀(jì)錄的病例，導(dǎo)致一些國家（如美國）的住院人數(shù)創(chuàng)下歷史新高。

 

本次的上海疫情則進(jìn)一步證實了，由于奧密克戎的高傳染性，在大基數(shù)和高危人群疫苗保護(hù)力不足的情況下，重癥、危重癥和死亡病例的集中出現(xiàn)幾乎不可避免。

 

上海已經(jīng)是中國醫(yī)療資源最為充足的城市之一，廣大不發(fā)達(dá)地區(qū)的醫(yī)療資源，是否能夠扛住可能的疫情爆發(fā)？

 

德國病毒學(xué)家陸蒙吉提到，目前德國有21000張重癥病房床位，其中的15%可以用于緊急事件，且必要時可擴容。在新冠高峰期，這些病床中大約6000張用于新冠重癥，其他還可以用于應(yīng)對其他重癥病人，醫(yī)療擠兌尚不嚴(yán)重。而目前，新冠的重癥病例數(shù)已下降到了2100人左右，醫(yī)療系統(tǒng)便幾乎可以常規(guī)應(yīng)對了。

 

然而，這些專家們預(yù)估時的前提都是，重癥病房日常時冗余運行，而非飽和運行，而在中國，情況卻并非如此。

 

2021年，復(fù)旦大學(xué)公共衛(wèi)生學(xué)院曾有團(tuán)隊發(fā)表論文預(yù)測過我國醫(yī)院衛(wèi)生資源短期配置情況。文中，作者預(yù)估了上海ICU的床位數(shù)和使用水平：上海市ICU病床數(shù)為1497張，在全國各省市排名中處于中上游，但床位使用率卻高達(dá)95.7%，居于全國之首。此外，上海擁有的呼吸機數(shù)預(yù)估為1317~1497臺，ECMO數(shù)為34~69臺。

 

這串?dāng)?shù)字意味著，雖然上海的危重癥資源在全國處于高位，但日常使用率極高。一旦疫情襲來，空閑床位與加速周轉(zhuǎn)是否能容納更多危重癥患者依然存疑，資源短缺的壓力仍然巨大。

 

一位南方地區(qū)醫(yī)院的ICU主任告訴八點健聞，即便在沒有疫情的日常時期，中國各地的重癥資源本身就在飽和運轉(zhuǎn)，不存在富余。而現(xiàn)在新冠疫情之下，一旦感染者過多，發(fā)生醫(yī)療擠兌，重癥資源一定會面臨巨大壓力。

 

今年1月，奧密克戎的疫情風(fēng)暴中，有報道提到美國的ICU病床占用超過80%，其中，新冠患者占用的床位超30%，更有數(shù)個州，空余的ICU已不足10%，加上出院入院床位準(zhǔn)備的時間，醫(yī)院的重癥部門已幾乎在崩潰邊緣。

 

而根據(jù)前述復(fù)旦大學(xué)公共衛(wèi)生學(xué)院的論文預(yù)估，2021年上海每10萬常住人口預(yù)計擁有5.99張綜合ICU床位。相較而言，美國的ICU床位數(shù)平均水平為34.7張/10萬人，幾乎有上海的5倍還多。

 

另一個嚴(yán)峻的問題在于，中國各地的ICU床位不僅不足，地區(qū)分布還極不平衡。

 

就在某二線城市疫情期間，一位馳援的傳染病大夫震驚地發(fā)現(xiàn)，當(dāng)?shù)剡B一支ICU的隊伍都調(diào)不出來。

 

“我們?nèi)サ臅r候，一個省會城市，ICU才住進(jìn)30多個病人就垮了，連30個危重患者都應(yīng)付不了。”

 

而在復(fù)旦大學(xué)的這份研究中顯示，該市所在省份的每10萬常住人口ICU床位數(shù)已屬于相鄰幾省中的最優(yōu)水平。

 

而因為ICU床位的不足，在印度德爾塔疫情期間，曾有當(dāng)?shù)孛襟w報道了一位醫(yī)生的兩難選擇：“大多數(shù)時候，我們只會有一張ICU床位空缺，我們必須在30名患者之間做出選擇，挑選一名患者轉(zhuǎn)到ICU，我們非常清楚知道另外29名患者會在未來一兩天內(nèi)死去。”

 

武漢疫情時期，也曾發(fā)生過重癥患者過多，導(dǎo)致超過武漢ICU床位數(shù)的情況。

 

中山大學(xué)附屬第一醫(yī)院馳援武漢醫(yī)療總隊領(lǐng)隊朱慶棠曾在發(fā)布會上回憶說，醫(yī)療隊在協(xié)和西院經(jīng)開區(qū)不到24小時，就已經(jīng)來了30名重癥患者，有些缺氧比較嚴(yán)重，氧飽和度不到40%，有些已經(jīng)休克。這些重癥患者急需進(jìn)入ICU接受救治，但是當(dāng)時ICU床位緊張，患者很可能失去搶救機會。

 

為了解決這一困境，由朱慶棠等有經(jīng)驗的危重癥專家主導(dǎo)，由醫(yī)院和設(shè)備廠商合作，迅速在普通病區(qū)里增設(shè)ECMO、呼吸機、超聲、血液透析等高端設(shè)備，緊急搭建出了具有ICU功能的高級生命支持單元，這才保證了重癥患者們可以得到應(yīng)有的救治。

 

然而，這一切是建立在只有一地發(fā)生疫情，全國最優(yōu)秀的重癥專家前來馳援的基礎(chǔ)上。而現(xiàn)在看來，如果上海，這種全國醫(yī)療資源最好的城市之一，尚且需要多位外地的重癥醫(yī)學(xué)專家馳援，那假如未來又有其他城市遭遇疫情，又或多個城市同時遭遇疫情，我們又該如何面對重癥和危重癥患者的救治工作？

 

陳鑫、李琳對文章亦有貢獻(xiàn)。

 

作者：史晨瑾 嚴(yán)雨程   來源：八點健聞