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他強調，要把保障人民健康放在優先發展的戰略位置，堅持基本醫療衛生事業的公益性，聚焦影響人民健康的重大疾病和主要問題，加快實施健康中國行動，織牢國家公共衛生防護網，推動公立醫院高質量發展，為人民提供全方位全周期健康服務。

此文發表于2009年第4期《中共中央黨校學報》，原題為《公立醫院改革的切入點》，論及了涉及公立醫院改革的主要理論和實踐問題。當時有相當多認為“世界上不存在公益性”、“不需要舉辦公立醫院”等觀點，影響和干擾公立醫院改革。本文認為，公立醫院改革是醫改的核心。公立醫院回歸公益性，是醫療衛生規律和制度發展現實的雙重必然。公立醫院回歸公益性，需要明確定位、保障投入、強化治理、深化內部運行機制改革。公立醫院改革應當選擇有效的切入點。 】

根據醫改總體部署，今后3年是公立醫院改革的試點階段。同其他改革措施相比，公立醫院改革是醫改的核心，具有更加重要的地位，事關醫改成敗。 

第一，醫院是整個醫藥衛生體系的核心。醫院是連接政府、醫保、藥品供應、社區醫療衛生和群眾的樞紐。醫改的絕大多數政策，都要通過醫院來實現。如果醫院的效率不高，國家和個人的巨大投入就不能有效轉化為經濟、適用的醫療服務。只要醫院還維持著以創收為導向的機制，就會削弱甚至抵消醫療保障的效果，政府的投入就難以轉化成百姓的福利。 

第二，“看病難、看病貴”主要是在公立醫院表現出來的。公立醫院是我國醫療服務體系的主體。目前醫療服務體系資源分布不均衡、過度診療、藥價虛高、技術路線偏向高端、重治療輕預防等問題，主要是公立醫院體制機制沒有理順造成的。 

第三，廣大醫務人員是醫改的主力。多年來，公立醫院以創收為導向的激勵政策，改變了整個醫務人員隊伍的價值取向和工作狀態。他們一方面承擔著巨大的工作責任和風險，疲于奔命：一方面不能安心地靠自己的技術獲得正當的回報，感受不到職業的榮譽感。這是應該引起我們高度重視的一個問題，必須通過公立醫院改革來調動醫務人員的積極性。使之回歸天使的本位。 

第四，公立醫院改革有利于醫改的整體推進。醫療保障、基本藥物、公共衛生等改革能否落實，取決于公立醫院改革是否能夠同步推進：群眾對于醫改成效的評價，主要是通過在公立醫院看病就醫的感受來獲得的；從現實來看，公立醫院是各項改革中較為滯后、阻力和難度較大的一項。公立醫院改革遠比醫保、藥物等改革復雜，需要調整利益格局，改變許多體制機制甚至潛規則，還要做許多基礎性的工作。 
 

總之，公立醫院是整個醫藥衛生體制的“終端”，是所有其他醫改措施發揮作用的平臺。目前，公立醫院已經成了醫改的“短板”，需要將其放在更加重要的戰略位置上。 

我們是發展中國家，是否有必要大量舉辦公立醫院?公立醫院改革首先要回答這個問題。我們算賬不能只算政府的帳，還要算社會的帳。

目前政府的財力有限，群眾的財力更有限。如果政府不提供保障，群眾就不得不承受更高的成本，對整個社會來說，負擔反而更重。政府辦公立醫院，直接提供基本的醫療服務和適宜技術、適宜藥品是最有效的醫療保障方式。

實踐表明，在各種醫療保障制度中，以公立醫院為基礎的國家醫療服務制度，是最能夠全面實現效率、公平和可及性等政策目標的制度，是人類醫療衛生制度發展的必然。

當前，有130多個國家采取以公立醫院為主的醫療保障模式，在西方私有化浪潮最劇烈的上世紀80年代，英國撒切爾政府仍然保留了全國的公立醫院體系；俄羅斯“休克療法”過程中，也沒有觸動公立醫院體系。世界上經濟發展水平與中國接近的埃及、泰國、巴西等國，公立醫院都辦得很好。 

具體地說，公立醫院具有下列制度優勢。

1.調劑醫療衛生資源，確保醫療服務的公平可及性。醫療服務是必需品，必須在一定程度上保障人人享有。舉辦公立醫院，是實現地區、城鄉和人群之間醫療服務均等化的途徑之一。

2.實現和維護醫療體系的非營利性質。世界各國，非營利性醫院都占主體地位，這有利于引導醫院以質量和服務為主要目標，避免醫院為了盈利而侵占患者利益。

3.公立醫院由稅收進行籌資，可以在更大范圍內分散風險；政府對公立醫院體系可以采取總額預算包干管理，有利于醫院主動節約成本，控制醫療費用。據OECD國家的研究，采取“辦服務”比“買服務”的衛生總費用占GDP的比例低2個百分點。

4.公立醫院的人、財、物等生產要素都由政府管理，在管理手段上更強，有利于避免醫院形成特殊利益集團。如果不辦公立醫院，僅僅向市場“買服務”，醫院會利用在技術、信息方面的優勢，不斷推高醫療費用。政府為了保民生，不得不接受日益加重的“買服務”的負擔。美國政府的老人、窮人醫療保險采取的是“買服務”的方式，醫院知道政府不敢削減福利，于是有恃無恐，把醫療費用不斷推高。

5.公立醫院體系，有利于形成一個互聯互通的醫院網絡，發揮規模效益，實現資源共享、轉診、信息傳遞，實現治療的連續性和整體性。

6.有利于實現應急搶險、醫療援外等政策目標。 

這些制度優勢，決定了公立醫院是政府在醫療領域履行職能最有效的方式。我國建國之后的30年，依托公立醫院體系普及了初級醫療衛生，創造了發展中國家的衛生奇跡。因此，公立醫院也是我國的制度優勢。公立醫院不僅要辦下去，而且要辦好。

公益性是指為社會公眾謀取利益。公立醫院的公益性應當表現在：

1.在定位上，公立醫院運行的目標應當體現政府意志和社會利益，而不是以自身的發展和營利為主要目標；

2.在資源配置上，公立醫院的資源配置應當著眼于縮小地區、城鄉和人群之間的醫療服務水平差距，尤其注重為弱勢群體提供醫療服務，保障全體人民能夠公平的享有安全、方便、支付得起的基本醫療衛生服務；

3.在成本控制上，公立醫院體系應當起到平抑醫療服務價格，控制醫療服務總成本的作用，采取符合我國國情的低成本、高收益的適宜技術、適宜藥品，嚴格控制高端服務和享受性消費擠占資源；

4.政府建立起有利于公立醫院實現公益性的投入機制、管理體制和激勵機制。 

前些年，我國公立醫院的運行機制過度商業化、市場化，我們把公立醫院當作一般競爭性領域的企業來對待，違背了醫療衛生規律和國際上的通行做法。公立醫院因而從改革開放以前的資源匱乏、激勵不足走到了另一個極端，即過度發展、營利動機過強。我國公立醫院違背公益性的原因主要包括以下幾個方面。 

第一，公立醫院定位偏差，投入不足。公立醫院是政府職能的延伸，是受政府委托維護人民健康的非營利機構。但在現實中，許多公立醫院自負盈虧，一些地方出于減輕財政負擔等目的，過度強調公立醫院的經營性，減少財政投入，默許甚至鼓勵其從事經營性、營利性的行為，這是在“以GDP為本”的不合理的政績考核體系下必然出現的行為。 
 

第二，考核監督不力，導致公立醫院的經營者違背出資人的意志。政府對公立醫院的監督和管理十分軟弱，對公立醫院的財務狀況、違反區域衛生規劃、超標配置高新技術設備、對外投資等行為，政府部門沒有足夠的權威和手段進行管理。

第三，償付和激勵機制不符合公益性要求。在政府投入不足和監督考核不力的雙重作用下，公立醫院形成了自我營利、自我發展的道路，尤其是營利空間更大的藥品、檢查等項目，費用迅速增長，公立醫院內部也長期形成了違背公益性的運行機制。以營利創收為目標的科室核算、開單提成等做法還廣泛存在，醫務人員不得不通過提高費用來獲取收入。 

總之，我國出現“看病難、看病貴”，不是由于公立醫院辦多了，而是沒有按照醫療本身的規律去辦公立醫院，沒有把公立醫院辦成真正的公立醫院。因此，公立醫院改革的方向，是回歸公益性，使得公立醫院切實體現政府意志和社會利益。 

公立醫院回歸公益性，需要綜合治理。不但需要從“明確定位、保障投入、強化治理”三個方面下工夫，而且需要改革內部運行機制。 
 

（一）明確定位 

要推進公立醫院改革，首先要在理論、法律和政策上明確公立醫院的定位。具體包括：

1.明確我國的醫療服務模式的發展方向是國家醫療服務體系，公立醫院是醫療服務體系的主體。公立醫院改革的目標是回歸公益性；

2.明確公立醫院是政府利用公共資源舉辦的非營利機構，其資產的性質是非經營性國有資產，目標是改善社會健康績效，而不是營利和資產增值：

3.明確公立醫院是“事業單位法人”，行為要體現出資人即政府和全體納稅人的意志；

4.明確政府對公立醫院發展和履行公益性承擔投入、監管和考核的責任。 
 

（二）保障投入 

政府對公立醫院的投入，是政府干預醫療衛生市場、規范公立醫療機構行為的重要手段，是公立醫院公益性的物質基礎。因為：

1.從總量上說，政府對公立醫院的投入。直接分擔醫療服務成本，降低居民負擔；

2.從結構上說，政府通過調節投入的內容和方式，引導和激勵公立醫院行為。例如，美國退伍軍人醫院就把醫務人員的年度工資總額與其履行政策性職能的績效考核結果掛鉤。 
 

目前，我國各地探索的多種改革辦法，盡管取得了一定成效，但是由于財政補償問題沒能解決，這些措施都沒有從根本上扭轉醫院的趨利機制，這樣即使建立了醫保制度，醫院也沒有動力主動節約費用，醫保資金的作用也要大打折扣。 

我國公立醫院投入機制的主要問題包括以下幾個方面。

1.政府投入占的比例過低。2007年我國政府預算衛生支出占衛生總費用的比例只有21％，政府直接投入只占公立醫院運行成本的7.3％左右，均低于國際上的一般水平。

2.定價的方式違背醫療衛生的生產特征。醫療服務最重要的生產要素是醫生。現有投入機制未充分體現醫生的勞務價值，迫使醫院通過藥品、檢查等收費項目彌補人力成本。這種機制是導致誘導需求和技術路線高端化的主要原因。

3.投入以間接投入為主，直接投人過少，不利于醫院實現公益性。當前大量政府投入是通過“醫保購買服務”的方式進入醫院的，醫院的人員工資、基礎建設費用等，都要依賴醫院通過提供服務來獲取，服務成本越高，得到的補償就越多。在這種機制下，醫院不僅沒有“動力”控制費用。反而有“激勵”把費用越推越高。推動醫療服務費用的不合理上漲，不僅不能緩解百姓看病貴的問題，而且長期來看將對國家和社會帶來沉重壓力。 

國際上運行比較好的公立醫院，通常是由政府直接購買生產要素，直接補償人員收入、基礎建設等成本。這樣才能徹底把醫生營業收入和其自身利益脫鉤，激勵醫院和醫生把提高質量和控制成本作為主要目標。 
 

公立醫院投入機制改革的主要思路是：增加投入，調整結構，從以間接投入為主轉變為以直接投入為主，以“補物”為主轉變為以“補入”為主。

1.政府要加大投入力度保障公立醫院醫務人員薪酬，調動醫務人員實現公益性的積極性。公立醫院的醫生是國家工作人員，工資和福利由財政保障。這是多數舉辦公立醫院國家的做法，對于避免逐利性有最直接的作用。只要醫生的工資要靠自己的經營收入來獲取，醫院的逐利性就難以避免。

2.探索從間接投入為主轉變為直接投入為主的途徑。隨著醫保覆蓋面的不斷提高，醫保和醫院目標不一致的矛盾更加凸顯，醫保進一步推高醫療費用的風險已經出現。應當集中合并使用醫保資金和政府投入，通過總額預算的方式。按照醫院的人員編制、服務范圍、服務人群等指標核定投入，直接投入醫院，并在此基礎上建立總額預算控制的機制，鼓勵醫院主動節約醫療費用。

從我國的經驗來看，上海市上世紀90年代實行的“總額控制、結構調整”，江蘇省鎮江市實行的總額預算控制，都是體現了這一思想，比較有效地控制了醫療費用。目前，上海的醫療費用明顯低于北京，鎮江的醫療服務費用明顯低于蘇南周邊的地市，甚至低于蘇北的平均水平。

3.理順醫療服務的價格，在成本核算的基礎上，提高醫生的勞務收入，降低藥品和檢查費用。 

為了保障政府投入獲得實效，需要采取一些配套措施。

1.要把公立醫院的財務管起來。要實現醫院行為符合出資人意志，把財務真正管起來，是最有效的辦法。是一切改革措施的基礎，是增加對公立醫院財政投入的前提，也是對公立醫院進行監督考核的關鍵手段。應當建立規范透明的公立醫院財務制度：公立醫院的重大財務收支，要由政府或者政府參加的董事會批準；公立醫院的日常財務情況，政府也要進行檢查和審計，還要向社會進行公布，接受監督；除此之外，還可以采取向醫院派駐會計師等辦法。

2.加緊制定關于非營利性醫院管理的法律法規。非營利性，是公立醫院的起碼要求，但是在操作中并沒有具體落實的手段。只要把“非營利”的要求落到實處，公立醫院改革就成功了一半。

3.進行人事制度改革，采取聘任制，鼓勵競爭上崗，吸引有能力的醫生留在公立醫院。 

（三）強化治理 

政府對公立醫院的治理。是確保其意志得到貫徹的重要手段。公立醫院管理體制改革的目標應當是，建立有利于體現出資人意志的管理體制。

公立醫院管理體制的主要問題是：由于公立醫院定位偏差、補償不足，政府對公立醫院的監管職能不能有效落實，影響公立醫院落實公益性職責。

一是公立醫院隸屬關系復雜，舉辦主體分散，全行業管理薄弱，對于區域衛生規劃、財政補償機制、轉診機制、醫院協作資源共享都造成問題。

二是衛生行政管理部門對醫院的約束力不夠，基本建設、財務管理、對外投資、盈余分配、重大儀器購置等和公益性密切相關的權力，過度下放給醫院，致使一些本已超標發展的醫院還在拼命擴張。

三是一些地方的衛生主管部門手里掌握的管理手段有限。 
 

增加公立醫院投入，必須和強化公立醫院治理同時進行。主要思路是，理順管理體制，明確責權關系，加強考核和問責。

1.理順管理體制，明確政府有關部門作為公立醫院出資人的職能，扭轉所有者缺位的問題。這也是“管辦分開”的基本精神。“管辦分開”關鍵在于內容，而不在于形式。政府應當切實盡到監督管理和投入的職責。至于哪個部門來承擔這些職責，是新建一個“醫院管理局”，還是在衛生行政部門內部設置公立醫院管理機構，這是政府部門設置的技術問題，應當按照十七大提出的統一、精簡、高效的原則來進行設置。

2.通過立法明確政府和醫院之間的授權關系，明確政府和醫院之間的責權劃分，對于落實公益性有重大影響的職能由政府掌握，對于人事管理、內部組織、年度預算執行權等微觀管理職能下放給醫院院長。

3.加強對醫院和院長的考核和問責。縱觀國際經驗，美國、英國等許多國家對于公立醫院都有嚴格的考核程序，考核結果與院長和醫生的利益有密切關系。例如，英國連續兩年考核不合格的公立醫院，將會被處以摘牌或者托管的處罰。

我國目前雖然許多部門對公立醫院設有各種考核，但是一些考核流于形式，考核結果對于醫院和院長的利益沒有實質性影響。起不到引導和威懾作用，考核指標未充分體現公益性。

例如，一些地方還把經營收入、利潤率等作為公立醫院的考核指標，這是違背公立醫院定位的。應當建立公立醫院公益性考核指標體系，重點體現費用控制、服務質量、覆蓋人群等公益性指標；定期對公立醫院進行考核和評級，并且將考核的結果用簡單明了的方式廣泛宣傳，引導患者選擇。 

內部運行機制，屬于醫院微觀管理的范疇，應當在目標確定和責權利一致的情況下，充分發揮醫院和院長的創造性。但是，在改革的初始階段，政府還要積極推行一些關鍵措施。

1.徹底結束科室承包和科室核算。不解決這個問題，公立醫院就不可能恢復公益性。在健全醫院財務和考核制度的同時，應當幫助醫院建立內部考核和激勵制度，引導各個科室和整個醫院一樣，遵循公益性原則。

2.改革分配制度。提高醫務人員的勞動技術收入在總收入中的比例，在考核的基礎上拉開一定的收入差距，實行績效工資制度。

3.改革人事制度。從長期來看，應當實行全員聘任制，但是短期內為了避免減少改革的阻力，應當主要依靠分配制度改革來引導和規范醫生的行為，在此基礎上逐步推行全員聘任制。 

公立醫院改革千頭萬緒，不能畢其功于一役。近期之內，應當從以下方面入手，使改革盡快取得成效。 
 

（一）建立示范性公立醫院。讓一部分公立醫院先公益起來 

我國公立醫院數量眾多。在試點期內。建議選擇部分地區或者部分有代表性的公立醫院進行試點，集中精力和財力，將其辦成真正的公立醫院。對于試點醫院，要保障財政投入，加強監管，優先實行基本藥物制度建設、醫保支付制度改革、醫療服務體系的垂直整合等配套措施，以便形成合力。尤其可以優先在醫療資源比較短缺、就醫條件較困難的區縣，把公立醫院辦好，推動大型公立醫院的資源、人才向基層下沉，這樣既可以立竿見影地使老百姓得到福利，也有利于整個公立醫院體系的優化。 
 

（二）建設公立醫院信息系統 
 

現代信息技術在醫療服務領域的應用，不僅是一種技術進步，更是服務流程的再造和管理手段的創新。

發揮現代信息技術在醫院管理中的作用，國外已有成熟經驗。美國退伍軍人醫療系統(包括1700家公立醫院)從“全美國最糟糕的醫院”，一躍成為美國績效最好、成本收益最高的公立醫療系統，其中一個重要因素就是信息化建設。這成為近年來西方國家公用事業改革的一個亮點。

醫療衛生信息系統的作用體現在：可以記錄患者多年的病歷檔案、健康指標，減少患者重復檢查，降低醫療費用；可以幫助醫生規范診療行為、提高醫療質量、監測病人狀況：可以幫助監管部門合理調配醫療資源，對所有醫院的費用、價格、質量進行全程監控。當前在全國拉動內需、擴大政府投資的條件下，可以集中力量推動公立醫院信息系統的建設。 
 

（三）推進醫療資源的縱向整合 

建立一些公立醫院集團，鼓勵大型骨干醫院同中小醫院組成醫療集團或者醫療聯合體，充分發揮優質醫療資源的輻射和帶動作用，鼓勵城市大醫院同縣(市、區)中心醫院合作、合并，實現醫務人員的流動和技術、設備、信息的共享。這既可解決大醫院人才“擁擠”和中小醫院人才匱乏的問題。也有利于引導患者就醫下沉。 
 

（四）進行一次公立醫院全面普查，摸清公立醫院家底，解決歷史遺留問題 
 

當前部分公立醫院在人、財、物等方面還是一筆糊涂賬，不僅政府部門不掌握，醫院自己也不夠清楚。

應當以改革為契機，對公立醫院進行一次全面普查，摸清公立醫院的家底，查清公立醫院的財務狀況，對資產和收支進行清查核算，為規范今后的收支行為奠定基礎，同時創造條件解決公立醫院負債問題；按照區域衛生規劃和公益性的要求，對公立醫院實際的人員編制進行重新核定并嚴格執行，為進行公立醫院人事制度改革奠定基礎：重新落實區域衛生規劃，對于那些嚴重違反區域衛生規劃的資源配置，進行統籌和調整，緩解城鄉之間、地區之間醫療衛生資源分布的差異。 

（五）采取切實可行措施，調動醫務人員參與改革的積極性 

針對目前醫務人員的狀況，除了改革收入分配制度，確保醫務人員的基本待遇之外，還要采取一些實實在在的措施，調動醫務人員參與改革的積極性。

第一，通過采取對“醫鬧”等行為的專項治理行動，使得醫院成為平安醫院，保障醫務人員應有的安全工作環境和職業尊嚴。這是現實中醫務人員最為關心的問題之一。

第二，組織醫務人員參與討論、制定公立醫院改革的實施細則。公立醫院出問題。根子在于體制機制，而不在于醫務人員個人素質和覺悟。醫務人員，尤其是基層醫務人員，要求恢復醫院的公益性并讓他們安心工作、發展事業的呼聲很高。如果把他們的力量組織起來，必將成為公立醫院改革的巨大動力。