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他強(qiáng)調(diào)，要把保障人民健康放在優(yōu)先發(fā)展的戰(zhàn)略位置，堅(jiān)持基本醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)的公益性，聚焦影響人民健康的重大疾病和主要問題，加快實(shí)施健康中國行動，織牢國家公共衛(wèi)生防護(hù)網(wǎng)，推動公立醫(yī)院高質(zhì)量發(fā)展，為人民提供全方位全周期健康服務(wù)。

此文發(fā)表于2009年第4期《中共中央黨校學(xué)報(bào)》，原題為《公立醫(yī)院改革的切入點(diǎn)》，論及了涉及公立醫(yī)院改革的主要理論和實(shí)踐問題。當(dāng)時(shí)有相當(dāng)多認(rèn)為“世界上不存在公益性”、“不需要舉辦公立醫(yī)院”等觀點(diǎn)，影響和干擾公立醫(yī)院改革。本文認(rèn)為，公立醫(yī)院改革是醫(yī)改的核心。公立醫(yī)院回歸公益性，是醫(yī)療衛(wèi)生規(guī)律和制度發(fā)展現(xiàn)實(shí)的雙重必然。公立醫(yī)院回歸公益性，需要明確定位、保障投入、強(qiáng)化治理、深化內(nèi)部運(yùn)行機(jī)制改革。公立醫(yī)院改革應(yīng)當(dāng)選擇有效的切入點(diǎn)。 】

根據(jù)醫(yī)改總體部署，今后3年是公立醫(yī)院改革的試點(diǎn)階段。同其他改革措施相比，公立醫(yī)院改革是醫(yī)改的核心，具有更加重要的地位，事關(guān)醫(yī)改成敗。 

第一，醫(yī)院是整個(gè)醫(yī)藥衛(wèi)生體系的核心。醫(yī)院是連接政府、醫(yī)保、藥品供應(yīng)、社區(qū)醫(yī)療衛(wèi)生和群眾的樞紐。醫(yī)改的絕大多數(shù)政策，都要通過醫(yī)院來實(shí)現(xiàn)。如果醫(yī)院的效率不高，國家和個(gè)人的巨大投入就不能有效轉(zhuǎn)化為經(jīng)濟(jì)、適用的醫(yī)療服務(wù)。只要醫(yī)院還維持著以創(chuàng)收為導(dǎo)向的機(jī)制，就會削弱甚至抵消醫(yī)療保障的效果，政府的投入就難以轉(zhuǎn)化成百姓的福利。 

第二，“看病難、看病貴”主要是在公立醫(yī)院表現(xiàn)出來的。公立醫(yī)院是我國醫(yī)療服務(wù)體系的主體。目前醫(yī)療服務(wù)體系資源分布不均衡、過度診療、藥價(jià)虛高、技術(shù)路線偏向高端、重治療輕預(yù)防等問題，主要是公立醫(yī)院體制機(jī)制沒有理順造成的。 

第三，廣大醫(yī)務(wù)人員是醫(yī)改的主力。多年來，公立醫(yī)院以創(chuàng)收為導(dǎo)向的激勵(lì)政策，改變了整個(gè)醫(yī)務(wù)人員隊(duì)伍的價(jià)值取向和工作狀態(tài)。他們一方面承擔(dān)著巨大的工作責(zé)任和風(fēng)險(xiǎn)，疲于奔命：一方面不能安心地靠自己的技術(shù)獲得正當(dāng)?shù)幕貓?bào)，感受不到職業(yè)的榮譽(yù)感。這是應(yīng)該引起我們高度重視的一個(gè)問題，必須通過公立醫(yī)院改革來調(diào)動醫(yī)務(wù)人員的積極性。使之回歸天使的本位。 

第四，公立醫(yī)院改革有利于醫(yī)改的整體推進(jìn)。醫(yī)療保障、基本藥物、公共衛(wèi)生等改革能否落實(shí)，取決于公立醫(yī)院改革是否能夠同步推進(jìn)：群眾對于醫(yī)改成效的評價(jià)，主要是通過在公立醫(yī)院看病就醫(yī)的感受來獲得的；從現(xiàn)實(shí)來看，公立醫(yī)院是各項(xiàng)改革中較為滯后、阻力和難度較大的一項(xiàng)。公立醫(yī)院改革遠(yuǎn)比醫(yī)保、藥物等改革復(fù)雜，需要調(diào)整利益格局，改變許多體制機(jī)制甚至潛規(guī)則，還要做許多基礎(chǔ)性的工作。 
 

總之，公立醫(yī)院是整個(gè)醫(yī)藥衛(wèi)生體制的“終端”，是所有其他醫(yī)改措施發(fā)揮作用的平臺。目前，公立醫(yī)院已經(jīng)成了醫(yī)改的“短板”，需要將其放在更加重要的戰(zhàn)略位置上。 

我們是發(fā)展中國家，是否有必要大量舉辦公立醫(yī)院?公立醫(yī)院改革首先要回答這個(gè)問題。我們算賬不能只算政府的帳，還要算社會的帳。

目前政府的財(cái)力有限，群眾的財(cái)力更有限。如果政府不提供保障，群眾就不得不承受更高的成本，對整個(gè)社會來說，負(fù)擔(dān)反而更重。政府辦公立醫(yī)院，直接提供基本的醫(yī)療服務(wù)和適宜技術(shù)、適宜藥品是最有效的醫(yī)療保障方式。

實(shí)踐表明，在各種醫(yī)療保障制度中，以公立醫(yī)院為基礎(chǔ)的國家醫(yī)療服務(wù)制度，是最能夠全面實(shí)現(xiàn)效率、公平和可及性等政策目標(biāo)的制度，是人類醫(yī)療衛(wèi)生制度發(fā)展的必然。

當(dāng)前，有130多個(gè)國家采取以公立醫(yī)院為主的醫(yī)療保障模式，在西方私有化浪潮最劇烈的上世紀(jì)80年代，英國撒切爾政府仍然保留了全國的公立醫(yī)院體系；俄羅斯“休克療法”過程中，也沒有觸動公立醫(yī)院體系。世界上經(jīng)濟(jì)發(fā)展水平與中國接近的埃及、泰國、巴西等國，公立醫(yī)院都辦得很好。 

具體地說，公立醫(yī)院具有下列制度優(yōu)勢。

1.調(diào)劑醫(yī)療衛(wèi)生資源，確保醫(yī)療服務(wù)的公平可及性。醫(yī)療服務(wù)是必需品，必須在一定程度上保障人人享有。舉辦公立醫(yī)院，是實(shí)現(xiàn)地區(qū)、城鄉(xiāng)和人群之間醫(yī)療服務(wù)均等化的途徑之一。

2.實(shí)現(xiàn)和維護(hù)醫(yī)療體系的非營利性質(zhì)。世界各國，非營利性醫(yī)院都占主體地位，這有利于引導(dǎo)醫(yī)院以質(zhì)量和服務(wù)為主要目標(biāo)，避免醫(yī)院為了盈利而侵占患者利益。

3.公立醫(yī)院由稅收進(jìn)行籌資，可以在更大范圍內(nèi)分散風(fēng)險(xiǎn)；政府對公立醫(yī)院體系可以采取總額預(yù)算包干管理，有利于醫(yī)院主動節(jié)約成本，控制醫(yī)療費(fèi)用。據(jù)OECD國家的研究，采取“辦服務(wù)”比“買服務(wù)”的衛(wèi)生總費(fèi)用占GDP的比例低2個(gè)百分點(diǎn)。

4.公立醫(yī)院的人、財(cái)、物等生產(chǎn)要素都由政府管理，在管理手段上更強(qiáng)，有利于避免醫(yī)院形成特殊利益集團(tuán)。如果不辦公立醫(yī)院，僅僅向市場“買服務(wù)”，醫(yī)院會利用在技術(shù)、信息方面的優(yōu)勢，不斷推高醫(yī)療費(fèi)用。政府為了保民生，不得不接受日益加重的“買服務(wù)”的負(fù)擔(dān)。美國政府的老人、窮人醫(yī)療保險(xiǎn)采取的是“買服務(wù)”的方式，醫(yī)院知道政府不敢削減福利，于是有恃無恐，把醫(yī)療費(fèi)用不斷推高。

5.公立醫(yī)院體系，有利于形成一個(gè)互聯(lián)互通的醫(yī)院網(wǎng)絡(luò)，發(fā)揮規(guī)模效益，實(shí)現(xiàn)資源共享、轉(zhuǎn)診、信息傳遞，實(shí)現(xiàn)治療的連續(xù)性和整體性。

6.有利于實(shí)現(xiàn)應(yīng)急搶險(xiǎn)、醫(yī)療援外等政策目標(biāo)。 

這些制度優(yōu)勢，決定了公立醫(yī)院是政府在醫(yī)療領(lǐng)域履行職能最有效的方式。我國建國之后的30年，依托公立醫(yī)院體系普及了初級醫(yī)療衛(wèi)生，創(chuàng)造了發(fā)展中國家的衛(wèi)生奇跡。因此，公立醫(yī)院也是我國的制度優(yōu)勢。公立醫(yī)院不僅要辦下去，而且要辦好。

公益性是指為社會公眾謀取利益。公立醫(yī)院的公益性應(yīng)當(dāng)表現(xiàn)在：

1.在定位上，公立醫(yī)院運(yùn)行的目標(biāo)應(yīng)當(dāng)體現(xiàn)政府意志和社會利益，而不是以自身的發(fā)展和營利為主要目標(biāo)；

2.在資源配置上，公立醫(yī)院的資源配置應(yīng)當(dāng)著眼于縮小地區(qū)、城鄉(xiāng)和人群之間的醫(yī)療服務(wù)水平差距，尤其注重為弱勢群體提供醫(yī)療服務(wù)，保障全體人民能夠公平的享有安全、方便、支付得起的基本醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)；

3.在成本控制上，公立醫(yī)院體系應(yīng)當(dāng)起到平抑醫(yī)療服務(wù)價(jià)格，控制醫(yī)療服務(wù)總成本的作用，采取符合我國國情的低成本、高收益的適宜技術(shù)、適宜藥品，嚴(yán)格控制高端服務(wù)和享受性消費(fèi)擠占資源；

4.政府建立起有利于公立醫(yī)院實(shí)現(xiàn)公益性的投入機(jī)制、管理體制和激勵(lì)機(jī)制。 

前些年，我國公立醫(yī)院的運(yùn)行機(jī)制過度商業(yè)化、市場化，我們把公立醫(yī)院當(dāng)作一般競爭性領(lǐng)域的企業(yè)來對待，違背了醫(yī)療衛(wèi)生規(guī)律和國際上的通行做法。公立醫(yī)院因而從改革開放以前的資源匱乏、激勵(lì)不足走到了另一個(gè)極端，即過度發(fā)展、營利動機(jī)過強(qiáng)。我國公立醫(yī)院違背公益性的原因主要包括以下幾個(gè)方面。 

第一，公立醫(yī)院定位偏差，投入不足。公立醫(yī)院是政府職能的延伸，是受政府委托維護(hù)人民健康的非營利機(jī)構(gòu)。但在現(xiàn)實(shí)中，許多公立醫(yī)院自負(fù)盈虧，一些地方出于減輕財(cái)政負(fù)擔(dān)等目的，過度強(qiáng)調(diào)公立醫(yī)院的經(jīng)營性，減少財(cái)政投入，默許甚至鼓勵(lì)其從事經(jīng)營性、營利性的行為，這是在“以GDP為本”的不合理的政績考核體系下必然出現(xiàn)的行為。 
 

第二，考核監(jiān)督不力，導(dǎo)致公立醫(yī)院的經(jīng)營者違背出資人的意志。政府對公立醫(yī)院的監(jiān)督和管理十分軟弱，對公立醫(yī)院的財(cái)務(wù)狀況、違反區(qū)域衛(wèi)生規(guī)劃、超標(biāo)配置高新技術(shù)設(shè)備、對外投資等行為，政府部門沒有足夠的權(quán)威和手段進(jìn)行管理。

第三，償付和激勵(lì)機(jī)制不符合公益性要求。在政府投入不足和監(jiān)督考核不力的雙重作用下，公立醫(yī)院形成了自我營利、自我發(fā)展的道路，尤其是營利空間更大的藥品、檢查等項(xiàng)目，費(fèi)用迅速增長，公立醫(yī)院內(nèi)部也長期形成了違背公益性的運(yùn)行機(jī)制。以營利創(chuàng)收為目標(biāo)的科室核算、開單提成等做法還廣泛存在，醫(yī)務(wù)人員不得不通過提高費(fèi)用來獲取收入。 

總之，我國出現(xiàn)“看病難、看病貴”，不是由于公立醫(yī)院辦多了，而是沒有按照醫(yī)療本身的規(guī)律去辦公立醫(yī)院，沒有把公立醫(yī)院辦成真正的公立醫(yī)院。因此，公立醫(yī)院改革的方向，是回歸公益性，使得公立醫(yī)院切實(shí)體現(xiàn)政府意志和社會利益。 

公立醫(yī)院回歸公益性，需要綜合治理。不但需要從“明確定位、保障投入、強(qiáng)化治理”三個(gè)方面下工夫，而且需要改革內(nèi)部運(yùn)行機(jī)制。 
 

（一）明確定位 

要推進(jìn)公立醫(yī)院改革，首先要在理論、法律和政策上明確公立醫(yī)院的定位。具體包括：

1.明確我國的醫(yī)療服務(wù)模式的發(fā)展方向是國家醫(yī)療服務(wù)體系，公立醫(yī)院是醫(yī)療服務(wù)體系的主體。公立醫(yī)院改革的目標(biāo)是回歸公益性；

2.明確公立醫(yī)院是政府利用公共資源舉辦的非營利機(jī)構(gòu)，其資產(chǎn)的性質(zhì)是非經(jīng)營性國有資產(chǎn)，目標(biāo)是改善社會健康績效，而不是營利和資產(chǎn)增值：

3.明確公立醫(yī)院是“事業(yè)單位法人”，行為要體現(xiàn)出資人即政府和全體納稅人的意志；

4.明確政府對公立醫(yī)院發(fā)展和履行公益性承擔(dān)投入、監(jiān)管和考核的責(zé)任。 
 

（二）保障投入 

政府對公立醫(yī)院的投入，是政府干預(yù)醫(yī)療衛(wèi)生市場、規(guī)范公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)行為的重要手段，是公立醫(yī)院公益性的物質(zhì)基礎(chǔ)。因?yàn)椋?/p>

1.從總量上說，政府對公立醫(yī)院的投入。直接分擔(dān)醫(yī)療服務(wù)成本，降低居民負(fù)擔(dān)；

2.從結(jié)構(gòu)上說，政府通過調(diào)節(jié)投入的內(nèi)容和方式，引導(dǎo)和激勵(lì)公立醫(yī)院行為。例如，美國退伍軍人醫(yī)院就把醫(yī)務(wù)人員的年度工資總額與其履行政策性職能的績效考核結(jié)果掛鉤。 
 

目前，我國各地探索的多種改革辦法，盡管取得了一定成效，但是由于財(cái)政補(bǔ)償問題沒能解決，這些措施都沒有從根本上扭轉(zhuǎn)醫(yī)院的趨利機(jī)制，這樣即使建立了醫(yī)保制度，醫(yī)院也沒有動力主動節(jié)約費(fèi)用，醫(yī)保資金的作用也要大打折扣。 

我國公立醫(yī)院投入機(jī)制的主要問題包括以下幾個(gè)方面。

1.政府投入占的比例過低。2007年我國政府預(yù)算衛(wèi)生支出占衛(wèi)生總費(fèi)用的比例只有21％，政府直接投入只占公立醫(yī)院運(yùn)行成本的7.3％左右，均低于國際上的一般水平。

2.定價(jià)的方式違背醫(yī)療衛(wèi)生的生產(chǎn)特征。醫(yī)療服務(wù)最重要的生產(chǎn)要素是醫(yī)生。現(xiàn)有投入機(jī)制未充分體現(xiàn)醫(yī)生的勞務(wù)價(jià)值，迫使醫(yī)院通過藥品、檢查等收費(fèi)項(xiàng)目彌補(bǔ)人力成本。這種機(jī)制是導(dǎo)致誘導(dǎo)需求和技術(shù)路線高端化的主要原因。

3.投入以間接投入為主，直接投人過少，不利于醫(yī)院實(shí)現(xiàn)公益性。當(dāng)前大量政府投入是通過“醫(yī)保購買服務(wù)”的方式進(jìn)入醫(yī)院的，醫(yī)院的人員工資、基礎(chǔ)建設(shè)費(fèi)用等，都要依賴醫(yī)院通過提供服務(wù)來獲取，服務(wù)成本越高，得到的補(bǔ)償就越多。在這種機(jī)制下，醫(yī)院不僅沒有“動力”控制費(fèi)用。反而有“激勵(lì)”把費(fèi)用越推越高。推動醫(yī)療服務(wù)費(fèi)用的不合理上漲，不僅不能緩解百姓看病貴的問題，而且長期來看將對國家和社會帶來沉重壓力。 

國際上運(yùn)行比較好的公立醫(yī)院，通常是由政府直接購買生產(chǎn)要素，直接補(bǔ)償人員收入、基礎(chǔ)建設(shè)等成本。這樣才能徹底把醫(yī)生營業(yè)收入和其自身利益脫鉤，激勵(lì)醫(yī)院和醫(yī)生把提高質(zhì)量和控制成本作為主要目標(biāo)。 
 

公立醫(yī)院投入機(jī)制改革的主要思路是：增加投入，調(diào)整結(jié)構(gòu)，從以間接投入為主轉(zhuǎn)變?yōu)橐灾苯油度霝橹鳎?ldquo;補(bǔ)物”為主轉(zhuǎn)變?yōu)橐?ldquo;補(bǔ)入”為主。

1.政府要加大投入力度保障公立醫(yī)院醫(yī)務(wù)人員薪酬，調(diào)動醫(yī)務(wù)人員實(shí)現(xiàn)公益性的積極性。公立醫(yī)院的醫(yī)生是國家工作人員，工資和福利由財(cái)政保障。這是多數(shù)舉辦公立醫(yī)院國家的做法，對于避免逐利性有最直接的作用。只要醫(yī)生的工資要靠自己的經(jīng)營收入來獲取，醫(yī)院的逐利性就難以避免。

2.探索從間接投入為主轉(zhuǎn)變?yōu)橹苯油度霝橹鞯耐緩健ｋS著醫(yī)保覆蓋面的不斷提高，醫(yī)保和醫(yī)院目標(biāo)不一致的矛盾更加凸顯，醫(yī)保進(jìn)一步推高醫(yī)療費(fèi)用的風(fēng)險(xiǎn)已經(jīng)出現(xiàn)。應(yīng)當(dāng)集中合并使用醫(yī)保資金和政府投入，通過總額預(yù)算的方式。按照醫(yī)院的人員編制、服務(wù)范圍、服務(wù)人群等指標(biāo)核定投入，直接投入醫(yī)院，并在此基礎(chǔ)上建立總額預(yù)算控制的機(jī)制，鼓勵(lì)醫(yī)院主動節(jié)約醫(yī)療費(fèi)用。

從我國的經(jīng)驗(yàn)來看，上海市上世紀(jì)90年代實(shí)行的“總額控制、結(jié)構(gòu)調(diào)整”，江蘇省鎮(zhèn)江市實(shí)行的總額預(yù)算控制，都是體現(xiàn)了這一思想，比較有效地控制了醫(yī)療費(fèi)用。目前，上海的醫(yī)療費(fèi)用明顯低于北京，鎮(zhèn)江的醫(yī)療服務(wù)費(fèi)用明顯低于蘇南周邊的地市，甚至低于蘇北的平均水平。

3.理順醫(yī)療服務(wù)的價(jià)格，在成本核算的基礎(chǔ)上，提高醫(yī)生的勞務(wù)收入，降低藥品和檢查費(fèi)用。 

為了保障政府投入獲得實(shí)效，需要采取一些配套措施。

1.要把公立醫(yī)院的財(cái)務(wù)管起來。要實(shí)現(xiàn)醫(yī)院行為符合出資人意志，把財(cái)務(wù)真正管起來，是最有效的辦法。是一切改革措施的基礎(chǔ)，是增加對公立醫(yī)院財(cái)政投入的前提，也是對公立醫(yī)院進(jìn)行監(jiān)督考核的關(guān)鍵手段。應(yīng)當(dāng)建立規(guī)范透明的公立醫(yī)院財(cái)務(wù)制度：公立醫(yī)院的重大財(cái)務(wù)收支，要由政府或者政府參加的董事會批準(zhǔn)；公立醫(yī)院的日常財(cái)務(wù)情況，政府也要進(jìn)行檢查和審計(jì)，還要向社會進(jìn)行公布，接受監(jiān)督；除此之外，還可以采取向醫(yī)院派駐會計(jì)師等辦法。

2.加緊制定關(guān)于非營利性醫(yī)院管理的法律法規(guī)。非營利性，是公立醫(yī)院的起碼要求，但是在操作中并沒有具體落實(shí)的手段。只要把“非營利”的要求落到實(shí)處，公立醫(yī)院改革就成功了一半。

3.進(jìn)行人事制度改革，采取聘任制，鼓勵(lì)競爭上崗，吸引有能力的醫(yī)生留在公立醫(yī)院。 

（三）強(qiáng)化治理 

政府對公立醫(yī)院的治理。是確保其意志得到貫徹的重要手段。公立醫(yī)院管理體制改革的目標(biāo)應(yīng)當(dāng)是，建立有利于體現(xiàn)出資人意志的管理體制。

公立醫(yī)院管理體制的主要問題是：由于公立醫(yī)院定位偏差、補(bǔ)償不足，政府對公立醫(yī)院的監(jiān)管職能不能有效落實(shí)，影響公立醫(yī)院落實(shí)公益性職責(zé)。

一是公立醫(yī)院隸屬關(guān)系復(fù)雜，舉辦主體分散，全行業(yè)管理薄弱，對于區(qū)域衛(wèi)生規(guī)劃、財(cái)政補(bǔ)償機(jī)制、轉(zhuǎn)診機(jī)制、醫(yī)院協(xié)作資源共享都造成問題。

二是衛(wèi)生行政管理部門對醫(yī)院的約束力不夠，基本建設(shè)、財(cái)務(wù)管理、對外投資、盈余分配、重大儀器購置等和公益性密切相關(guān)的權(quán)力，過度下放給醫(yī)院，致使一些本已超標(biāo)發(fā)展的醫(yī)院還在拼命擴(kuò)張。

三是一些地方的衛(wèi)生主管部門手里掌握的管理手段有限。 
 

增加公立醫(yī)院投入，必須和強(qiáng)化公立醫(yī)院治理同時(shí)進(jìn)行。主要思路是，理順管理體制，明確責(zé)權(quán)關(guān)系，加強(qiáng)考核和問責(zé)。

1.理順管理體制，明確政府有關(guān)部門作為公立醫(yī)院出資人的職能，扭轉(zhuǎn)所有者缺位的問題。這也是“管辦分開”的基本精神。“管辦分開”關(guān)鍵在于內(nèi)容，而不在于形式。政府應(yīng)當(dāng)切實(shí)盡到監(jiān)督管理和投入的職責(zé)。至于哪個(gè)部門來承擔(dān)這些職責(zé)，是新建一個(gè)“醫(yī)院管理局”，還是在衛(wèi)生行政部門內(nèi)部設(shè)置公立醫(yī)院管理機(jī)構(gòu)，這是政府部門設(shè)置的技術(shù)問題，應(yīng)當(dāng)按照十七大提出的統(tǒng)一、精簡、高效的原則來進(jìn)行設(shè)置。

2.通過立法明確政府和醫(yī)院之間的授權(quán)關(guān)系，明確政府和醫(yī)院之間的責(zé)權(quán)劃分，對于落實(shí)公益性有重大影響的職能由政府掌握，對于人事管理、內(nèi)部組織、年度預(yù)算執(zhí)行權(quán)等微觀管理職能下放給醫(yī)院院長。

3.加強(qiáng)對醫(yī)院和院長的考核和問責(zé)。縱觀國際經(jīng)驗(yàn)，美國、英國等許多國家對于公立醫(yī)院都有嚴(yán)格的考核程序，考核結(jié)果與院長和醫(yī)生的利益有密切關(guān)系。例如，英國連續(xù)兩年考核不合格的公立醫(yī)院，將會被處以摘牌或者托管的處罰。

我國目前雖然許多部門對公立醫(yī)院設(shè)有各種考核，但是一些考核流于形式，考核結(jié)果對于醫(yī)院和院長的利益沒有實(shí)質(zhì)性影響。起不到引導(dǎo)和威懾作用，考核指標(biāo)未充分體現(xiàn)公益性。

例如，一些地方還把經(jīng)營收入、利潤率等作為公立醫(yī)院的考核指標(biāo)，這是違背公立醫(yī)院定位的。應(yīng)當(dāng)建立公立醫(yī)院公益性考核指標(biāo)體系，重點(diǎn)體現(xiàn)費(fèi)用控制、服務(wù)質(zhì)量、覆蓋人群等公益性指標(biāo)；定期對公立醫(yī)院進(jìn)行考核和評級，并且將考核的結(jié)果用簡單明了的方式廣泛宣傳，引導(dǎo)患者選擇。 

內(nèi)部運(yùn)行機(jī)制，屬于醫(yī)院微觀管理的范疇，應(yīng)當(dāng)在目標(biāo)確定和責(zé)權(quán)利一致的情況下，充分發(fā)揮醫(yī)院和院長的創(chuàng)造性。但是，在改革的初始階段，政府還要積極推行一些關(guān)鍵措施。

1.徹底結(jié)束科室承包和科室核算。不解決這個(gè)問題，公立醫(yī)院就不可能恢復(fù)公益性。在健全醫(yī)院財(cái)務(wù)和考核制度的同時(shí)，應(yīng)當(dāng)幫助醫(yī)院建立內(nèi)部考核和激勵(lì)制度，引導(dǎo)各個(gè)科室和整個(gè)醫(yī)院一樣，遵循公益性原則。

2.改革分配制度。提高醫(yī)務(wù)人員的勞動技術(shù)收入在總收入中的比例，在考核的基礎(chǔ)上拉開一定的收入差距，實(shí)行績效工資制度。

3.改革人事制度。從長期來看，應(yīng)當(dāng)實(shí)行全員聘任制，但是短期內(nèi)為了避免減少改革的阻力，應(yīng)當(dāng)主要依靠分配制度改革來引導(dǎo)和規(guī)范醫(yī)生的行為，在此基礎(chǔ)上逐步推行全員聘任制。 

公立醫(yī)院改革千頭萬緒，不能畢其功于一役。近期之內(nèi)，應(yīng)當(dāng)從以下方面入手，使改革盡快取得成效。 
 

（一）建立示范性公立醫(yī)院。讓一部分公立醫(yī)院先公益起來 

我國公立醫(yī)院數(shù)量眾多。在試點(diǎn)期內(nèi)。建議選擇部分地區(qū)或者部分有代表性的公立醫(yī)院進(jìn)行試點(diǎn)，集中精力和財(cái)力，將其辦成真正的公立醫(yī)院。對于試點(diǎn)醫(yī)院，要保障財(cái)政投入，加強(qiáng)監(jiān)管，優(yōu)先實(shí)行基本藥物制度建設(shè)、醫(yī)保支付制度改革、醫(yī)療服務(wù)體系的垂直整合等配套措施，以便形成合力。尤其可以優(yōu)先在醫(yī)療資源比較短缺、就醫(yī)條件較困難的區(qū)縣，把公立醫(yī)院辦好，推動大型公立醫(yī)院的資源、人才向基層下沉，這樣既可以立竿見影地使老百姓得到福利，也有利于整個(gè)公立醫(yī)院體系的優(yōu)化。 
 

（二）建設(shè)公立醫(yī)院信息系統(tǒng) 
 

現(xiàn)代信息技術(shù)在醫(yī)療服務(wù)領(lǐng)域的應(yīng)用，不僅是一種技術(shù)進(jìn)步，更是服務(wù)流程的再造和管理手段的創(chuàng)新。

發(fā)揮現(xiàn)代信息技術(shù)在醫(yī)院管理中的作用，國外已有成熟經(jīng)驗(yàn)。美國退伍軍人醫(yī)療系統(tǒng)(包括1700家公立醫(yī)院)從“全美國最糟糕的醫(yī)院”，一躍成為美國績效最好、成本收益最高的公立醫(yī)療系統(tǒng)，其中一個(gè)重要因素就是信息化建設(shè)。這成為近年來西方國家公用事業(yè)改革的一個(gè)亮點(diǎn)。

醫(yī)療衛(wèi)生信息系統(tǒng)的作用體現(xiàn)在：可以記錄患者多年的病歷檔案、健康指標(biāo)，減少患者重復(fù)檢查，降低醫(yī)療費(fèi)用；可以幫助醫(yī)生規(guī)范診療行為、提高醫(yī)療質(zhì)量、監(jiān)測病人狀況：可以幫助監(jiān)管部門合理調(diào)配醫(yī)療資源，對所有醫(yī)院的費(fèi)用、價(jià)格、質(zhì)量進(jìn)行全程監(jiān)控。當(dāng)前在全國拉動內(nèi)需、擴(kuò)大政府投資的條件下，可以集中力量推動公立醫(yī)院信息系統(tǒng)的建設(shè)。 
 

（三）推進(jìn)醫(yī)療資源的縱向整合 

建立一些公立醫(yī)院集團(tuán)，鼓勵(lì)大型骨干醫(yī)院同中小醫(yī)院組成醫(yī)療集團(tuán)或者醫(yī)療聯(lián)合體，充分發(fā)揮優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源的輻射和帶動作用，鼓勵(lì)城市大醫(yī)院同縣(市、區(qū))中心醫(yī)院合作、合并，實(shí)現(xiàn)醫(yī)務(wù)人員的流動和技術(shù)、設(shè)備、信息的共享。這既可解決大醫(yī)院人才“擁擠”和中小醫(yī)院人才匱乏的問題。也有利于引導(dǎo)患者就醫(yī)下沉。 
 

（四）進(jìn)行一次公立醫(yī)院全面普查，摸清公立醫(yī)院家底，解決歷史遺留問題 
 

當(dāng)前部分公立醫(yī)院在人、財(cái)、物等方面還是一筆糊涂賬，不僅政府部門不掌握，醫(yī)院自己也不夠清楚。

應(yīng)當(dāng)以改革為契機(jī)，對公立醫(yī)院進(jìn)行一次全面普查，摸清公立醫(yī)院的家底，查清公立醫(yī)院的財(cái)務(wù)狀況，對資產(chǎn)和收支進(jìn)行清查核算，為規(guī)范今后的收支行為奠定基礎(chǔ)，同時(shí)創(chuàng)造條件解決公立醫(yī)院負(fù)債問題；按照區(qū)域衛(wèi)生規(guī)劃和公益性的要求，對公立醫(yī)院實(shí)際的人員編制進(jìn)行重新核定并嚴(yán)格執(zhí)行，為進(jìn)行公立醫(yī)院人事制度改革奠定基礎(chǔ)：重新落實(shí)區(qū)域衛(wèi)生規(guī)劃，對于那些嚴(yán)重違反區(qū)域衛(wèi)生規(guī)劃的資源配置，進(jìn)行統(tǒng)籌和調(diào)整，緩解城鄉(xiāng)之間、地區(qū)之間醫(yī)療衛(wèi)生資源分布的差異。 

（五）采取切實(shí)可行措施，調(diào)動醫(yī)務(wù)人員參與改革的積極性 

針對目前醫(yī)務(wù)人員的狀況，除了改革收入分配制度，確保醫(yī)務(wù)人員的基本待遇之外，還要采取一些實(shí)實(shí)在在的措施，調(diào)動醫(yī)務(wù)人員參與改革的積極性。

第一，通過采取對“醫(yī)鬧”等行為的專項(xiàng)治理行動，使得醫(yī)院成為平安醫(yī)院，保障醫(yī)務(wù)人員應(yīng)有的安全工作環(huán)境和職業(yè)尊嚴(yán)。這是現(xiàn)實(shí)中醫(yī)務(wù)人員最為關(guān)心的問題之一。

第二，組織醫(yī)務(wù)人員參與討論、制定公立醫(yī)院改革的實(shí)施細(xì)則。公立醫(yī)院出問題。根子在于體制機(jī)制，而不在于醫(yī)務(wù)人員個(gè)人素質(zhì)和覺悟。醫(yī)務(wù)人員，尤其是基層醫(yī)務(wù)人員，要求恢復(fù)醫(yī)院的公益性并讓他們安心工作、發(fā)展事業(yè)的呼聲很高。如果把他們的力量組織起來，必將成為公立醫(yī)院改革的巨大動力。