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什么是真正的民心？老百姓現(xiàn)在對民生最急難愁盼的就是醫(yī)療、教育、養(yǎng)老以及住房問題。要把握民心，就要重視解決這些基本民生問題。黨中央出臺的一系列政策措施都是在保障民生。

三明醫(yī)改爭議的背后

我這些年天天講、月月講、年年講三明醫(yī)改，但是沒想到習近平總書記今年會去三明考察。為什么會感到驚訝？因為三明醫(yī)改是爭議非常大的一個醫(yī)改。通常來說，我們以為黨和國家領(lǐng)導(dǎo)人不會去這種對改革爭議非常大的地方，但是習近平總書記堅定地去了。

為什么三明醫(yī)改的爭議會這么大？原因就在于，改革實際是一個利益的再分配，醫(yī)改會損害少數(shù)人的利益，而如果只照顧少數(shù)人的利益，就將危害大部分人的利益。所以習近平總書記在三明考察醫(yī)改時說，我非常關(guān)注你們的醫(yī)改，這是一種敢為人先的精神，人民至上、生命至上理念的覺悟和擔當。這就是我講的為了人民，為了民生保障。

我們要為大多數(shù)人謀利益，那么就不能不去觸動少部分人的既得利益。從2012年開始到現(xiàn)在，三明醫(yī)改已經(jīng)快10年了。2017年，習近平總書記在深改組的會議上就大力推薦三明的經(jīng)驗，三明醫(yī)改是破除了舊的利益格局，為了大部分人的利益。所以習近平總書記說三明的醫(yī)改方向是正確的，成效是明顯的，要注意推廣。

中國這些年的改革很多都是先在地方實踐的基礎(chǔ)上進行的。十九大以后，我們成立了國家醫(yī)保局，這其實也是三明經(jīng)驗的一個“國家版本”。隨著國家醫(yī)保局的成立，醫(yī)保的集采現(xiàn)在已經(jīng)是第五次了，真正為老百姓降低了許多的醫(yī)療費用以及耗材、器械等費用。

我國人均預(yù)期壽命在“十三五”期間人均增長了一歲，這是了不得的成就。這是因為在“十三五”期間，國家高度重視醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)的發(fā)展，所以財政的投入是歷史最高水平，醫(yī)保的增加也是歷史最高水平。

但是我們個人衛(wèi)生費用支出占衛(wèi)生總費用的比重，在過去的5年只降了不到一個百分點。也就是說，醫(yī)療費用上升的速度其實是超過了財政投入上升的速度以及醫(yī)保上升的速度。由此老百姓的獲得感并不明顯，這也是為什么我們要學三明醫(yī)改。

最近奧運會上中國14歲天才的跳水選手全紅嬋得了金牌以后說，要用獎金給她母親治病，可見我們現(xiàn)在還沒有解決老百姓急難愁盼的問題，就是看病還是很貴。

三明醫(yī)改取得了什么成效呢？它是一個綜合性的改革，能夠真正將不需要的費用給控制住。三明醫(yī)改后累計藥品耗材支出減少了124億元，三明全市的人均醫(yī)療費用只有1678元，是全國平均水平的一半。它的人均預(yù)期壽命是高于全國的，全國是77.3歲，三明是80歲以上。當?shù)乩习傩盏臐M意度位于福建省的第二位。這才是真正為了人民的改革。

我們再看一下具體數(shù)據(jù)。三明在福建省屬于欠發(fā)達地區(qū)，但是它的醫(yī)改走在了前面。因為我國的公立醫(yī)院還是實行創(chuàng)收制度，醫(yī)院創(chuàng)收的錢從哪里來？無非就是從藥品、耗材、醫(yī)療檢查這些項目上創(chuàng)收，所以醫(yī)療費用一直快速上升，藥品、耗材的占比很高。

三明在醫(yī)改之前跟全國、福建省和其他地區(qū)也是一樣的，費用快速上升，藥品和耗材占比都非常高。但是改革以后，它的費用上升明顯下降了，醫(yī)療費用上漲控制住了。三明市的藥品和耗材的占比現(xiàn)在大概只有不到30%。醫(yī)生有了積極性。醫(yī)院醫(yī)務(wù)人員的平均年薪從改革前不到4萬元，達到了現(xiàn)在人均15.57萬元，這包括了護士和醫(yī)院所有的工作人員。所以它的改革是為了大部分人，不是為了少部分人。另外三明的醫(yī)保從過去的虧損，現(xiàn)在變成節(jié)余，能夠正常運行。

醫(yī)改的方向和方法

可以說，三明的醫(yī)改真正是為了人民的改革，為了大多數(shù)人的改革。我覺得它的改革首先是明確改革誰、誰來改。改革是改政府、改制度、建立新的制度。盡管中國在40多年的改革開放中取得了巨大的經(jīng)濟成效，但是我們也不否認，當時在經(jīng)濟體制改革中一刀切地把醫(yī)療、衛(wèi)生、教育等等都推向市場搞產(chǎn)業(yè)化所產(chǎn)生的弊端。三明是要通過醫(yī)改把這個不合理的制度改掉。黨和政府堅定的政治決心，就是明確醫(yī)療衛(wèi)生應(yīng)該是公益性的，政府應(yīng)該有承擔和管理公共產(chǎn)品的責任，要扭轉(zhuǎn)把醫(yī)療改革推向市場、混同商品經(jīng)濟的做法，把基本醫(yī)療作為公共產(chǎn)品向人民提供。

有了這樣的一個政治決心以后，還要進行體制機制的改革。也就是說政府辦醫(yī)管醫(yī)的機制不能像現(xiàn)在這樣九龍治水，誰也管不了誰。過去我們一直在強調(diào)，醫(yī)療、醫(yī)藥、醫(yī)保要聯(lián)動，為什么聯(lián)不起來？它們分布在各個不同的部門，上上下下都是不同的領(lǐng)導(dǎo)。到底誰聯(lián)誰？三明進行了創(chuàng)新，為什么習近平總書記表揚他們敢為人先，他們在醫(yī)改中真正建立了政府辦醫(yī)管醫(yī)的體制機制，形成了實體的醫(yī)改領(lǐng)導(dǎo)小組，將一切權(quán)力集中于醫(yī)改領(lǐng)導(dǎo)機構(gòu)，使它形成真正為人民利益而改革的一個領(lǐng)導(dǎo)機構(gòu)。

三明市的改革方法也是習近平總書記十八大以來所倡導(dǎo)的，就是堅持系統(tǒng)性、整體性、協(xié)同性。讓“三醫(yī)”聯(lián)系起來，而且建立新的制度。它建立了很多配套措施，比如藥品的集采，把藥品銷售環(huán)節(jié)中虛高的空間擠出來，讓部分利益轉(zhuǎn)給醫(yī)院、給醫(yī)生、給老百姓；通過藥品耗材統(tǒng)一招標采購的制度，將醫(yī)保費用集成起來使用，直接去支付醫(yī)院的運行和醫(yī)生的工資以及高質(zhì)量的信息體系。它的改革的亮點就在于破舊立新。

破舊立新并不容易，我是第一批去三明調(diào)研的，當時的省領(lǐng)導(dǎo)反對三明醫(yī)改，說你們搞什么改革，你們這樣要得罪藥企、得罪大醫(yī)生，你們是得不償失的。改革是利益的再分配，必定是要得罪少數(shù)人的利益，這也就是為什么三明醫(yī)改取得了巨大的成效，但是一直爭議很大，所以破舊立新不是一件容易的事。三明醫(yī)改把過去醫(yī)院創(chuàng)收制度破除掉，讓醫(yī)院真正回歸公益性，而且是一步到位，12個縣的22家公立醫(yī)院同時起步，一步到位建立新的制度。

建立了新的制度以后，核心是投入機制，管理機制尤其是分配制度也要改革，他們創(chuàng)新了公立醫(yī)院的薪酬制度，實施全員目標年薪制，年薪計算工分制，充分利用現(xiàn)代信息化的手段，針對醫(yī)生、護士、管理人員，每個不同的崗位進行精準的考核。現(xiàn)在的這套考核方法，就是把醫(yī)生、護士和醫(yī)院所有人員的績效數(shù)字化，然后形成了一個內(nèi)部的信息化市場，可以讓優(yōu)秀的醫(yī)生優(yōu)勞優(yōu)得，建立一套真正符合醫(yī)生行業(yè)特點的薪酬分配制度。這樣的一個分配制度才能使醫(yī)生為病人的這樣一個醫(yī)改目標實現(xiàn)可持續(xù)化。

最近，三明在深化醫(yī)改中繼續(xù)落實習近平總書記“健康中國”戰(zhàn)略，建立新時代健康保障體系。他們第一步是目標明確、破舊立新，讓公立醫(yī)院回歸公益性，公立醫(yī)院是公益性的，是為人民健康服務(wù)的，建立管理制度、投入制度、運行制度、分配制度等等。

第一步把公立醫(yī)院回歸公益性，現(xiàn)在一個縣只有一家總醫(yī)院，比如習近平總書記去沙縣考察了沙縣總醫(yī)院，就是縣里原來的人民醫(yī)院、中醫(yī)院以及鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、村衛(wèi)生室包括婦幼保健院等等，全部集成為一家。這一家總醫(yī)院上下聯(lián)通，制度都是統(tǒng)一的，信息也是通暢的，實現(xiàn)了“八個統(tǒng)一”，人財物全部是統(tǒng)一的。

醫(yī)保和醫(yī)院的關(guān)系就是按人頭給醫(yī)院打包，比如沙縣30萬人，這30萬人的醫(yī)保就打包給了這家總醫(yī)院。那么衛(wèi)生管理機構(gòu)對醫(yī)院進行考核，是不是給老百姓提供了他們需要的服務(wù)。

在這樣一個新的制度下，現(xiàn)在三明的健康共同體所有的激勵機制就是去維護人民健康，促進公共衛(wèi)生，做健康的宣教，去管理一些老年病人、慢性病人，讓他們少得病，少得大病，節(jié)省下來的錢就是醫(yī)院的。

所以三明現(xiàn)在是患者生病越少，醫(yī)院的日子越好過；也就是老百姓的健康越好，醫(yī)院的日子越好過，醫(yī)療健康機制有了根本的改變。而全國一般情況還是病人越多醫(yī)院的日子越好過，因為他們還是要靠病人來進行創(chuàng)收。三明的醫(yī)院節(jié)余也是大幅度提升，去年節(jié)余了近5億元，原因就是醫(yī)院轉(zhuǎn)變了機制。

改革必須以人民為中心

從三明這樣一個例子我們看到，為了人民的改革和民生的保障，它必須是在思想路線、政治路線以及組織路線、群眾路線這一系列正確路線保障下，使社會主義制度優(yōu)越性充分體現(xiàn)，建立保障人民健康這樣一個新的體制機制，真正解決老百姓急難愁盼的問題。

所以，以人民為中心，就是要以保障和改善民生為重點。習近平總書記在視察三明時說，人民健康是社會主義現(xiàn)代化的重要標志。我們在三明經(jīng)驗的基礎(chǔ)上，可以建立一個高水平的從生到死、全方位全生命周期的健康保障。這既是社會主義軟實力的體現(xiàn)，也是我們一切發(fā)展的根本目的。（李玲，北京大學中國經(jīng)濟研究中心教授，本文原載《經(jīng)濟導(dǎo)刊》2021年第9期，作者授權(quán)發(fā)布）

（作者系北京大學中國經(jīng)濟研究中心教授；來源：“紅色文化網(wǎng)”微信公眾號，原載《經(jīng)濟導(dǎo)刊》2021年第9期；圖片來自網(wǎng)絡(luò)，侵刪） 

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