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張仲麟：一份客觀公正嚴謹的事故調查報告，是最好的武器和告慰

點擊：  作者：張仲麟    來源：科工力量微信號  發布時間:2022-03-28 12:07:19

 

3月27日空難搜索現場發現了第二個黑匣子，而且外觀基本完整

 

 “3·21”東航飛行事故已經過去6天了，123名旅客與9名機組成員永遠離開了這個世界。盡管這個結果在所有人的意料之中，只不過大家一直抱著最后一絲希望期盼著會有奇跡發生，而3月26日指揮部的官宣則證實了這個最無法讓人接受的結果。

 

目前這起空難的救援環節已經結束了，空難現場工作重心也轉移到了收集遇難者遺體、遺物以及飛機殘骸。3月27日空難現場發現了第二個黑匣子FDR（飛行數據記錄儀），而且存儲單元外殼基本完整，使這件最讓人牽掛的事有了一個較好的結果。

 

黑匣子的發現并不代表著現場搜索的停止，所有飛機殘骸都對飛機的事故原因分析有著重要的作用，因此現場的殘骸收集還將持續一段時間。而伴隨著兩個黑匣子都被發現，這起空難也逐步進入了最讓人關注的階段：空難的調查。

 

“3·21”東航飛行事故作為自2010年8月伊春空難以來第一起重大空難事故，其關注度無需多言，更是由于事故中種種較為罕見及反常的跡象（從8900米巡航高度3分鐘內俯沖墜毀），無疑讓公眾對空難發生的原因更為關注。

 

我非常理解公眾對于事故原因的關注，一份明確、客觀而又公正的空難事故原因調查結論，具備著極為重要的意義。

 

對普通民眾來說，誰也不希望自己乘坐的飛機是人生最后一班，也不希望送親人朋友去機場時見到的是最后一面。如果空難發生的原因不明不白，誰又敢保證自己不是下一個？

 

而對民航業來說，事故的原因也是非常重要的。通過事故原因可以發現航空安全還有哪些漏洞、哪些不安全因素，是人的因素還是物的狀態導致了空難。明確的空難原因可以讓整個行業發現這些漏洞并亡羊補牢，防止同類事故再次發生。

 

而如果空難的原因是飛機自身缺陷所導致的，那么事故機型波音737-800作為國內目前使用最為廣泛的飛機，任何可能導致空難的缺陷無疑會影響到所有波音737-800的使用。

 

任何一場空難的調查都是一個漫長的過程。哪怕第一時間就找到了遇難飛機的黑匣子，對黑匣子里的數據進行提取與分析則是一個心急吃不了熱豆腐的事。

 

目前根據官方發布的消息，此前找到的第一個黑匣子CVR（駕駛艙語音記錄儀）已經開始解析，但是飛機從高空俯沖墜毀，對處于重重保護之下的黑匣子存儲單元依然造成了一定的損壞，會需要更長的時間進行數據提取。27日最新發現的FDR其存儲單元狀況目前并沒有公布，但從外觀來看兩者情況可能較為相似。

 

作為有著重重保護措施和大量數據安全冗余的黑匣子，其設計目的就是在最糟糕的情況下依然能將其中關鍵數據提取或恢復出來。還是以與東航空難情況較為相似的印尼SJ182航班空難為例，其FDR存儲單元外殼目視損壞情況比東航空難現場發現的FDR要嚴重，但絲毫沒有影響到讀取數據進行分析。

 

具體到東航空難，以現場發現的兩個黑匣子存儲單元保護外殼情況來判斷情況較為樂觀，哪怕存儲單元真有損毀，相信也可以通過技術手段進行修復并讀取數據。但毫無疑問，數據的讀取是一個較長的過程，而通過數據進行分析是一個更長的過程。

 

 

印尼SJ182空難黑匣子外觀破損情況比東航黑匣子要糟糕，但并不影響數據讀取。這其中黑匣子內大量的保護措施與數據冗余起到了關鍵作用

 

目前事故現場還在進行遇難者遺體、遺物以及飛機殘骸的收集工作。從現場發來的視頻與照片中可以看到，大型設備已經進入事故現場進行挖掘工作，其他搜索人員也在事故現場核心區域及周邊開展地毯式搜索。

 

對現場發現的飛機殘骸都進行了收集以及裝箱，完整的收集飛機殘骸有助于發現空難的原因，因為有些損壞及故障是黑匣子無法記錄的（如金屬疲勞導致的斷裂），唯有在飛機殘骸中尋找蛛絲馬跡才能發現。東航空難現場的殘骸數量有多少目前尚無結論，但從現場的情況來看，高速俯沖墜毀之下完整的大塊殘骸較少，而小塊殘骸居多，這又進一步增加了殘骸的收集與分析的工作量。

 

從空難現場情況來看，最終收集到的飛機殘骸數量可能達到數萬件，如果上十萬我也不會意外。對這些殘骸的研究猶如拼拼圖，確定是飛機的哪個部位、哪個部件，然后檢查其狀態是否有任何反常之處。如果說空難的調查是偵查破案，那東航空難無疑是個較為復雜的“案件”，注定會耗時許久，短時間內不會有結果。

 

空難初步調查結論的公布短則一個月長則半年，這都是建立在一切順利的前提下（2009年法航447空難直到2011年才公布初步調查結論，2012年才發布最終調查報告）。而最終調查報告則無疑會是以年為單位計算公布時間的，這是客觀規律所決定的，因為最終調查報告是蓋棺定論式的最終結論，必須要經得起推敲，經得起歷史的考驗。

 

 

現場搜索人員將收集到的殘骸和遺物裝箱分類

 

現場搜索情況，由于處于山谷之中且下雨導致現場泥濘，給殘骸收集工作帶來了不小的困難

 

中國民航局作為世界第二大民航市場的監管機構，在事故的調查上有著較為豐富的經驗。然而中國民航局對于我國境內發生的飛行器事故及空難（小飛機或直升機），其事故調查報告更偏向于總結性的結論，對于事故調查的經過往往是一筆帶過不詳細展開。

 

出于歷史原因，我國早年發生的空難事故，其調查報告及結論并不對公眾公開發布，只有從非官方渠道流出的事故調查結論以及只言片語，而且詳細情況及細節往往只是在較小的范圍內對內公布。

 

較為典型的案例就是1997年南航3456空難，在空難發生之后的幾年內民航局并沒有公布空難事故原因以及調查報告，直到南航3456空難中駕駛艙錄音（CVR錄音）在網上流出后，公眾才得以一窺該起事故的真相。

 

當然時代在進步，九十年代那種飽受詬病的對空難事故“捂蓋子”作風，在進入21世紀以后全行業轟轟烈烈開展的安全大整頓中也逐漸消失，對于空難事故和不安全事故，中國民航局也勇于“自曝家丑”，且與時俱進的對公眾公布空難事故的調查報告。

 

值得一提的就是上一起空難的事故調查報告，也即2010年8月24日的伊春空難事故調查報告。與以往只是在媒體通稿中簡單說明事故原因不同，這次是對公眾發布了調查報告全文，而且目前依然可以在安全監管總局（而非民航局）看到全文（http://www.gov.cn/gzdt/2012-06/29/content_2173243.htm）。

 

將調查報告公之于眾固然是一個極好的進步，然而伊春空難的調查報告與其說是“空難調查報告”不如說是“安全生產事故調查報告”。一萬字左右約16頁的事故調查報告，更多是一個結論性的報告，并沒有詳細說明每個環節的情況以及調查的結果與過程。雖然相信內部有著極為詳細的調查記錄與材料，但公之于眾的內容顯然是過于單薄了。作為對比，2018年獅航JT610空難的初步調查報告頁數是78頁（事故后16天），而最終調查報告則為332頁（事故后一年）。

 

 

發布在中國政府網上的伊春空難調查報告

 

字數多不代表寫得好，也可能是灌水；字數少也不代表寫得差，也可能都是干貨。需要承認的是，伊春空難的調查報告可以說沒多少廢話，如果去掉4頁的相關人員處罰報告，那么實際關于空難前因后果、事情經過、整改意見的內容大約只有12頁的內容，可以說信息密度極高。

 

然而，印尼那332頁的調查報告信息密度再低、再水，其絕對信息量依然是遠高于十年前的伊春空難最終調查報告。在印尼最終報告中，對每一個環節、每一個系統、每一個記錄都進行了詳盡的介紹、調查和分析，對故障環節進行實驗和復現，可謂是事無巨細、毫無遺漏。而正是通過對每一個環節的嚴謹的定性定量分析，使得印尼這份最終調查報告獲得了業界的廣泛認可，把這起空難調查事故給辦成了鐵案，做實了空難是由于波音737MAX的缺陷所導致的。

 

更難能可貴的是，印尼在空難調查報告中對自身存在的問題毫不避諱，大大方方地在最終調查報告里將機務問題、前段航班機組未報告異常、機組起飛前未檢查校準等問題寫了進去，使得這份報告獲得了業內極高的評價。

 

 

 

 

 

印尼JT610空難最終調查報告部分內容，分別為：事發區域航圖、FDR記錄的飛行數據、飛機墜毀區域殘骸分布、故障AOA傳感器測試

 

避而不談事故原因或者事故調查結論單薄，往往會引來質疑和攻擊，而詳盡的、無可爭辯的調查報告無疑可以讓人信服，甚至讓別有用心的人啞口無言。

 

作為近十一年來第一起空難，在空難發生之后境內外有不少質疑與攻擊的聲音。其中最典型的就是紐約時報資深反華記者王霜舟（Austin Ramzy）對中國充滿惡毒攻擊的文章《東航失事客機一部黑匣子被找到，當局嚴控信息傳播》。大家從文章標題中就可以猜到這位資深反華記者會說什么：掩蓋真相、新聞管制、喪事喜辦、無能官員、控制家屬。嗯，看得出來確實是個在中國呆挺久的資深反華記者了，說起來一套一套的，卻對事實不屑一顧。

 

 

 

3月27日《廣州日報》對遇難者親屬的采訪文章，不知身在美國的王霜舟會如何解釋？

 

除了《紐約時報》之外，其他的外媒也沒消停，五花八門的進行攻擊與抹黑：監控家屬以確保不會抗議、遲遲不放遇難者名單是要減少來自遇難者家屬的壓力、掩蓋事故真相不公布原因等等。外媒的這些污蔑與抹黑可以說是毫不意外，而外網上精日或惡俗分子借著空難大肆散布不良信息也屬意料之中，但一般民眾要是也著了道那就只能讓人搖頭嘆息了——而這正是爭取和要取信的對象。

 

要扭轉輿論上的不利局面并不難，在這幾天的事故搜救中每一天都準時召開新聞發布會，發布當天在現場的發現以及所確認的事實。這是一個很好的開始，及時公布信息有助于建立公眾的信任，也即“速報事實”。而電視上搜索現場的不間斷現場直播，也有助于讓公眾實時了解搜救現場的情況，獲得更多的參與感與真實感。

 

與“速報事實”相對應的則是“慎報結論”，也即空難原因的調查和結論要慎之又慎——正如我在之前的文章所說，一份詳盡的、嚴謹的、令人信服的最終調查報告，才是反擊一切攻擊與污蔑的最好武器。

 

中國上一份空難調查報告——伊春空難調查報告，在我看來是一份合格的“安全生產事故調查報告”，但并不是一份理想的“空難最終調查報告”。但這能說明中國不具備調查一場復雜空難并撰寫一份詳盡報告的能力么？并不。5年前發生的3U8633航班事故也即廣為人知的“川航奇跡”，最終的調查報告就讓人心悅誠服。

 

對這起嚴重事故癥候的調查，一開始我就不抱有多少希望，因為大量的物證（碎裂的玻璃）都在飛機飛行時掉在高原之上，幾乎無法尋找。縱使在民航局相關文件中一直看到調查有在進行，也就一笑了之認為就是在做無用功。

 

然而在“川航奇跡”兩年多之際，民航局公布了一份極為詳盡的川航事故調查報告，針對這一塊風擋玻璃的爆裂寫了足足六百多頁（含附錄）的調查報告，光是正文就有142頁。這份事故調查報告事無巨細，從每一個環節都進行情況介紹、調查、實驗和分析，具有極強的價值。（關于川航事故報告的解析可以參見石豪先生的文章）

 

 

 

 

 

 

 

3U8633事故調查報告內容之翔實令人拍案叫絕

 

也正是3U8633的事故調查報告，使我對中國民航局能給出一份東航空難的滿分事故最終調查報告充滿信心。我也相信民航局在空難調查中，會本著鐵面無私的精神對發現的問題不包庇、不掩蓋。如果空難調查中真發現中國民航體系中存在著問題，我相信民航局會果斷刀刃向內、刮骨療毒。

 

一份客觀公正嚴謹的事故最終調查報告，是反擊一切謠言與污蔑的最好武器，也是告慰遇難者在天之靈的最好祭品。同樣，這份事故最終調查報告也會讓飛行變得更安全。而若調查結果顯示空難是波音的問題，那必然會讓波音付出相應的代價。

 

“致力于這場事故中的遇難者、他們的家人和親屬。他們的犧牲不會白費，他們將永遠被銘記，不會被遺忘。”——JT610空難最終調查報告

 

來源|科工力量