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【編者按】20世紀二三十年代的經濟危機，暴露出了資本主義社會的種種問題，促使人人在各個方面進行反思。如今中國人所熟識的白求恩，這個單純道德意義上的無法復制的“好人”，在當年是一位堅定的共產主義戰士，他又是如何看待資本主義社會的醫療問題呢。

今天晚上提出一件對這個學會來說是歷來最有意義的案子。這是一件“人民對醫生”的訟案。我們雖是被告，又是法官。我們應該以最客觀的態度來考慮這個問題。這個案子是社會經濟學領域中的倫理和道德問題，而不單純是醫學經濟學問題，應當看作是鑲嵌在社會結構中而不能從中分離的東西。它是一定的社會環境的產物。任何社會結構的基礎都是經濟。加拿大的經濟從理論上或從實踐上來講都是資本主義的。它建立在個人主義、互相競爭和私人盈利的基礎之上。這個資本主義制度正在經歷著危機——通常叫做經濟蕭條，這不是政治機體的一種暫時的毛病而是一種需要作系統治療的足以致命的頑癥。那些懦夫卻把系統治療稱為激進派的藥方。我們大多數的政治庸醫們所建議的治標的措施，就等于是用阿司匹林來治療梅毒性頭痛，可以解除一些痛苦，卻永遠不能根治。

醫療事業是一個松散的、基本上以個人為基本的典型行業。在“能撈就撈”的資本主義制度下，它是以私人盈利為基礎的一種壟斷經營。現在，醫療事業不可避免地要經歷資本主義世界其他部分所經歷的幾乎同樣的危機，也會出現幾乎同樣有意思并令人不安的現象。這可以概括為“對疾病的科學知識有余而健康不足”。正如某個國家生產的食物超過人民的消費量，但同時卻有千千萬萬的人在挨餓（我們甚至燒掉咖啡，殺掉肉豬，付錢給農民要他們不種小麥和棉花）；也正如制造商們生產大量服裝賣不出去，而同時卻有千千萬萬人衣衫襤褸；因此，幾百萬人在生著病，幾十萬人在忍受著痛苦，好幾萬人因缺乏適當的醫療而夭折，而這種醫療本來是現成的，只是他們付不起錢。缺乏購買力是和分配不當有聯系的。醫學經濟學的問題是世界經濟學問題的一部分，兩者不可分割。我們現有的醫療事業是一種漫天要價的行業。我們賣的是面包，卻要人付珠寶的價錢，這種價錢，占我國人口50%的窮人付不起，于是只好挨餓；而我們因為賣不出去，也要受罪。人民沒有健康保護，而我們沒有經濟保障。這樣我們就看到了這個問題的兩個方面。

病人的困境

我們這個國家在經濟上分成3大階層：第一，富裕層；第二，不富裕層；第三，貧困層。上層包括那些生活富裕的人，有錢人和大富之家；中間一層是那些不甚富裕而又沒有保障的人民；下層是廣大群眾，他們實在是生活在鐐銬之中，輾轉于糊口的邊沿。低收入階層的人只能從醫生的家庭診所和醫院門診中享受到基本的健康標準的1/3。醫療費用委員會的材料說明，按適當標準現應住院治療的人中，只有55%的人能住上，住院天數也只及實際需要的54%。唯一例外是因外科手術住院的病人，貧富大致都能受到正常待遇。

總之，人們必須經歷大手術的災難，才能得到多少說得過去的治療。醫療委員會（指美國醫療委員會——譯注）的報告還說，年收入低于1200美元的人中，有46.6%在一年內得不到任何內科、牙科或眼科的治療，假如和收入一萬美元或更多的人（他們中間有13.8%得不到這一類治療）加在一起，我們就面臨著這樣一個可怕的事實：占人口總數38.2%的人，不管收入多少，都得不到任何內科、牙科或眼科的治療。造成這種驚人狀況的原因是什么？第一，付不起錢是主要原因；第二，無知；第三，無人關心；第四，缺乏醫療設施。因此我們看到，1929年美國有1億2千萬人口，那一年100人中只有48人去看內科，21人去看一次牙；17人中只有1個人能住院治療；26人中只有1人檢查了眼睛；9人中只有1個人受到健康檢查、種痘或大預防針。然而這一階層民眾的發病率數字表明，同一年里每千人中就有344.8的人得病。如果把加拿大看作美國這種現象的一部分——我們完全可以這么看——那么我們的數字不會有多少不同。

醫生的難處

科學知識之博大已經使任何個人在實際上不可能掌握全部醫學知識，更不要說加以運用了。這就使醫生的專業化成為十分迫切的事，而集體行醫也就成為必要的了。個人的專業化意味著需要人口集中。普通醫生都知道，沒有?？漆t生的相助，他們給病人的治療就不值病人們所付的那些錢。然而專業化所需要的費用使許多醫生不能進入該領域。年輕的醫生為了支付醫學教育費用，在經濟上需要經過艱難的奮斗。此后，為了掙錢，他們往往不得不去做任何有利可圖的活計，不管這對他們是多么不相宜。這樣他們就套上了經濟的枷鎖，千人中也難得有一個能從中掙脫出來，治病收費這一點使開業醫生在道義上感動不安。病人往往不能正確估價醫生服務的好壞。1933年，佩羅特和科林斯調查了美國9130個家庭，發現特別貧困的階層發病率高。醫生為這個階層出診看病有61%是免費的，為中等富裕階層的病人出診看病有33%是免費的，甚至為那些富裕階層的病人出診看病也有26%是不收費的。假如以3000美元的純收入為標準，那么美國有40%的醫生所掙的錢不足此數。如以1600美元計算，也有18%的醫生收入不足此數。此外，有5%的醫生總收入甚至不足以支付職業上的開支。把這一情況與在陸軍、海軍以及醫院和公共衛生事業中擔任專職醫生的薪金作一比較，很有意思的是，我們可以從中看出，這些人中間只有13.2%收入低于3000美元。

除了上述這一點以外，委員會還認為，目前的醫療系統和分支機構，無論從數量和質量上來看，都不能提供合乎基本標準的服務。迫切需要極大地擴充公共衛生事業?，F在按人口計算，花在每人身上的30美元中，醫療費只占1美元。這是不行的，至少應該占2.5美元。然而，在這方面，我們的政客們對公共衛生，特別對貧困的人民卻表現了漠不關心的冷酷態度，似乎不這樣，就有損于他們的信條和尊嚴。

我們該怎么辦？

請允許我提幾點明確的看法。當人們猶豫不決時，來點兒說教是可以起作用的。

1、提供健康保護的最好方式是改革產生這種不健康狀況的經濟制度，消滅無知、貧困、失業。由個人來負擔自己的醫藥費用的做法是行不通的。這樣做不公正，效率低，浪費大，完全過時了。而醫生們，搞慈善事業的個人和機構，都在盡力保持這種作法。本來在一百年前，即19世紀初期，隨著工業革命的到來，這種作法就該消亡了。在我們這個配合得很密切的現代工業社會里，并不存在所謂私人健康——所有健康都是公眾的。一部分群眾的疾病或機體的失調都會影響到所有其他人。政府應該認識到，保護人民的健康是它對公民應盡的首要義務和責任。使醫療制度社會化并取消或限制私人行醫看來是解決這個問題的可行辦法。讓我們把盈利、私人經濟利益從醫療事業中清除出去，使我們的職業因清除了貪得無厭的個人主義而變得純潔起來。讓我們把建筑在同胞們的苦難上的致富之道，看作是一種恥辱。讓我們組織起來，使我們自己不再像現在這樣受政客們的剝削。讓我們重新給醫療道德下個定義——不是作為醫生之間職業上的一種陳規陋習，而是醫學界和人民之間的基本道德和正義準則。讓我們醫學界更多地討論我們時代的重大問題，而不要盡討論有趣的病例；更多地討論醫療事業與國家的關系，討論這一職業對人民的信任，討論我們生活于其中的經濟和社會制度。讓我們承認我們時代最重要的問題是經濟和社會問題，而不是技術和科學問題（這里指的是我們對這些詞的狹義理解）。

2、醫學界像今天的宗教界和法律界或任何其他組織一樣，判定其領導人好壞的根據，是看他們對待當代基本的社會和經濟問題的態度如何。我們所需要的不是現代醫學界的第一流內外科醫生，而是更多具有遠見卓識和社會想象力的政治家。

醫務工作必須成為傳統的一貫利于他人的人民健康的捍衛者。讓我們向政府提出一個全體人民提供有計劃的醫療服務的全面的、完整的方案。在這個方案實施以后，不管醫務工作會處于什么地位，它都必須接受這種地位。這看來像是把這項事業作為祭品焚化在理想的公眾健康的祭壇上，但其結果將使這項事業像一只光彩奪目的鳳凰從它自身的死灰中再生。

醫學界必須全部重新組織并統一起來。要組成一支醫生、牙醫、護士、技師和社會福利工作者的大軍，聯合起來向疾病進攻，并利用它的成員的全部現有科學知識來達到這個目的。

讓我們不要對人民說：“你們有多少錢？”而是說：“我們怎樣才能為你們服務得最好。”我們的口號應該是：“我們是為你們的健康而工作的。”

3、醫療制度社會化意味著：第一，保障事業成為像郵局、陸軍、海軍、法院和學校一樣的公用事業；第二，它由公共基金來維持；第三，不是根據人們收入的多少，而是根據其需要，使所有的人都能享受到醫療服務。必須取消慈善事業而代之以正義。慈善事業使布施者降低了思想境界，使受惠者淪于墜落；第四，醫務工作者自己來實行民主管理。

25年前，被稱作社會主義者是意見丟人的事。今天，誰要不是社會主義者，這才荒唐可笑。

醫療制度的改良辦法，如有限的健康保險計劃之類，并不是醫療制度的是社會化。這是那千呼萬喚始出來的人道主義處于不得已才制造出來的虛假的社會主義形式。

醫療制度社會化的反對者們所強調的3點主要反對意見是：第一，會失去主動性。在現在這種野蠻的狀態下，雖然人類這頭蠢驢可能需要在它的鼻子底下掛上某種蔬菜，但是還不致于要金黃色的胡蘿卜；掛上一束榮譽之花就行了；第二，會產生官僚主義。這可以自由而下的對機構的民主管理來防止；第三，病人自己來選擇醫生的重要性。這是鬼話，這種說法的惟一支持者是醫生，不是病人。給病人一個有限的選擇——比如說兩三個醫生任其挑選，要是病人還不滿意，就把他送到精神病醫生那里去！對人對己要一樣——醫生也應該有機會選擇病人！99%的病人要的是療效，而不是名醫啊。

4、醫務工作必須從它的科學偏見和強烈的個人成見中解放出來，要想到整個社會，要意識到健康和經濟上的保障是分不開的。

讓我們拋棄自己的孤立狀態，了解當前經濟危機這一現實。世界正在我們的眼皮底下發生變化。醫神之舟已開始感動，在它的龍骨底下日益高漲的世界正在洶涌澎湃，奔騰向前，不顧一切地洗刷著昔日的陳跡。我們必須適應潮流前進，否則就要葬身波濤。

5、今天的世界有兩種人在競爭：一種是那些相信為了生存必須進行殘酷斗爭的舊的個人主義者；另一種是那些相信為了使大家都生活得好一些就必須進行共同努力的人們。

人民已經準備好實行醫療制度的社會化。保障人民健康的障礙來自醫學界內部。要承認這個事實。這是目前最重要的事實。這些人擺出一副反動派的譏諷面孔或者裝出宿命論者沒精打采的神情，他們打著“保持醫生和病人之間的神圣關系”，“非盈利性的國有化企業沒有效率”，“社會主義的危險性”，和“個人自由”等等旗號來宣傳他們的主張。這些人是人民的敵人，而且毫無疑問，他們也是醫學界的敵人。

今天醫學界所面臨的局面是醫學界內部兩種力量的斗爭。一派主張，要緊的是維護我們既得的傳統利益，維護我們的私有財產和支配藥物的壟斷權。另一派主張，醫學界的作用比保持醫生的地位要重大的多；保障人民健康是我們的首要職責；我們是人民的公仆，而不是人民的主人；人權應高于職業的特權。因此，莎士比亞《亨利四世》中一個劇中人的挑戰性的話，雖然說了幾世紀，今天仍然在回響著：“白沙尼安啊，你生或死在哪個國王的麾下！”

注：這是白求恩在1936年4月12日蒙特利爾內外科學會舉辦的醫學經濟學專題討論會上的講話