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為什么IMF和世界銀行要推行這種禍國(guó)殃民的新自由主義政策呢?答案是：國(guó)際組織自身，以及跨國(guó)藥品企業(yè)、保險(xiǎn)公司在醫(yī)療體系私有化中獲得了大量好處。這實(shí)際上是一種合法手段掩蓋下的腐敗。

 

 

 

【譯者的話：20世紀(jì)90年代，國(guó)際貨幣基金組織(IMF)和世界銀行(WB)在拉丁美洲推行以私有化、自由化為特征的新自由主義醫(yī)療改革，給拉丁美洲帶來災(zāi)難性后果。

這篇文章的兩位作者分別是美國(guó)德克薩斯-休斯頓大學(xué)和德克薩斯-奧斯汀大學(xué)的教授。他們用大量事實(shí)和數(shù)據(jù)證明，醫(yī)療體系私有化、放松管制、引入私營(yíng)資本之后，醫(yī)療體系的公平性和質(zhì)量下降，保健和防疫等公共衛(wèi)生體系瓦解，傳染病重新惡化。商業(yè)保險(xiǎn)和私人資本攫取了超額利潤(rùn)，但是卻只給少數(shù)人提供了優(yōu)質(zhì)服務(wù)，大部分患者的境遇變差。而且在私有化的過程中，孕育了嚴(yán)重的腐敗現(xiàn)象。

智利和哥倫比亞是實(shí)行新自由主義最徹底的國(guó)家，這兩個(gè)國(guó)家本來有政府主導(dǎo)的國(guó)家醫(yī)療服務(wù)體系，但是在私有化、自由化的改革之后，原有體系的效率下降、成本上升、協(xié)作被破壞。文章專門分析了這兩個(gè)國(guó)家的教訓(xùn)。

最后，這兩位作者還分析了，為什么IMF和世界銀行要推行這種禍國(guó)殃民的新自由主義政策呢?答案是：國(guó)際組織自身，以及跨國(guó)藥品企業(yè)、保險(xiǎn)公司在醫(yī)療體系私有化中獲得了大量好處。這實(shí)際上是一種合法手段掩蓋下的腐敗。

值得警惕的是，當(dāng)年誤導(dǎo)拉丁美洲醫(yī)改的“市場(chǎng)萬(wàn)能論”和有關(guān)政策，在我國(guó)仍然被一些人奉為圭臬，并且在努力推行。拉丁美洲的新自由主義醫(yī)療改革帶來了嚴(yán)重后果，一些國(guó)家甚至因此社會(huì)動(dòng)蕩、政黨更替。這個(gè)前車之鑒如果不引起我們的警醒，那么我國(guó)醫(yī)改同樣有可能走上拉丁美洲那樣的邪路，從而背離為人民服務(wù)的宗旨，背離廣大人民群眾的根本利益，甚至引發(fā)經(jīng)濟(jì)社會(huì)系統(tǒng)性風(fēng)險(xiǎn)，最終一定也會(huì)遭到人民的唾棄和歷史的懲罰。】

 

一、前言

 

新自由主義衛(wèi)生改革的基本原則是信奉私營(yíng)部門比公共部門更有效率。基于這種信念，新自由主義衛(wèi)生改革提倡減少政府作用。在世界銀行看來，新自由主義國(guó)家的政府在公共衛(wèi)生領(lǐng)域的職能是監(jiān)管，而私營(yíng)部門則具體提供衛(wèi)生與醫(yī)療服務(wù)。

 

1993年，世界銀行向衛(wèi)生部門遞交了《世界發(fā)展報(bào)告》。在這份文件中，除了加強(qiáng)權(quán)力下放和私有化策略以外，世界銀行將通過普及基本服務(wù)套餐從而將改善公平和分配效率的需求納入進(jìn)來，具體根據(jù)每個(gè)國(guó)家的負(fù)擔(dān)能力和成本效益原則而定。政府和其他部分人口將基本套餐中的服務(wù)補(bǔ)貼提供給貧困人口。

 

世界銀行的模式包括成立第三方管理機(jī)構(gòu)，負(fù)責(zé)收集和管理強(qiáng)制性醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)用和政府補(bǔ)貼，以及簽約服務(wù)提供商并進(jìn)行支付。用戶在自己的保費(fèi)能夠負(fù)擔(dān)得起的情況下，可以在各類不同的醫(yī)療方案和服務(wù)供應(yīng)商之間進(jìn)行選擇。世界銀行期望這種改革能提高公平和效率，并提高醫(yī)療質(zhì)量和用戶滿意度。

 

20世紀(jì)80年代，包括巴西、墨西哥和智利在內(nèi)的幾個(gè)拉美國(guó)家開始實(shí)施由世界銀行推動(dòng)的若干政策，而其他許多國(guó)家遲至20世紀(jì)90年代才開始推行。哥倫比亞是最緊密跟隨1993年世界銀行準(zhǔn)則的國(guó)家。智利曾于上世紀(jì)80年代開啟新自由主義衛(wèi)生改革。智利改革與世界銀行推動(dòng)的改革之間的主要區(qū)別在于，智利保留有龐大的公共服務(wù)網(wǎng)絡(luò)，但卻沒有明確基本服務(wù)套餐，這在后面會(huì)有解釋。

 

除智利和哥倫比亞以外的其他所有國(guó)家，在實(shí)施國(guó)際貨幣基金組織和世界銀行的改革設(shè)想時(shí)都面臨各種困難。技術(shù)、后勤、政治和資金等問題普遍存在，并且大多數(shù)國(guó)家僅實(shí)施了改革的幾個(gè)方面，例如權(quán)力下放、基本套餐定義、醫(yī)療衛(wèi)生的有限私有化等。半途而廢的改革在公務(wù)人員和用戶中間產(chǎn)生了混亂，而國(guó)家則浪費(fèi)了稀缺資源。

 

本文首先簡(jiǎn)要討論了該地區(qū)一些國(guó)家推行私有化和權(quán)力下放的試驗(yàn)及結(jié)果。然后，具體展示智利和哥倫比亞這兩個(gè)最緊密跟隨新自由主義改革的國(guó)家的推行結(jié)果，并且考察了改革對(duì)于所述目標(biāo)(效率、公平和衛(wèi)生質(zhì)量的提高)的影響。

 

在對(duì)兩個(gè)國(guó)家情況進(jìn)行分析之后，討論了部分改革能夠成功實(shí)施的因素。最后，本文就國(guó)際貨幣基金組織和世界銀行鑒于有記錄的失敗證據(jù)仍繼續(xù)施壓各國(guó)推行新自由主義衛(wèi)生改革的原因提出幾點(diǎn)解釋性建議。

 

二、私有化

 

世界銀行試圖提升私營(yíng)部門在管理和提供衛(wèi)生服務(wù)中的作用已在拉美取得有限的成功。只有少數(shù)幾個(gè)國(guó)家，也就是智利、哥倫比亞和巴西對(duì)公共財(cái)政資助的醫(yī)療服務(wù)的管理和/或提供進(jìn)行了部分私有化。其他國(guó)家在通過特定干預(yù)或其他的有限方案的服務(wù)外包來提升私營(yíng)部門的作用方面，取得了一些小的進(jìn)展。

 

例如，墨西哥曾嘗試允許私營(yíng)企業(yè)參與競(jìng)爭(zhēng)并提供歷史上由墨西哥社會(huì)保障所(IMSS)進(jìn)行提供的服務(wù)，但是由于工會(huì)的反對(duì)而沒有真正落地。IMSS對(duì)部分服務(wù)進(jìn)行了外包，但是外包合同并不總是能夠順利續(xù)約，因?yàn)樗綘I(yíng)部門的價(jià)格總在變化，而且有時(shí)甚至高于IMSS的價(jià)格。

 

巴西外包給私營(yíng)醫(yī)院的三級(jí)醫(yī)療服務(wù)的規(guī)模已經(jīng)相當(dāng)大了。此外，它還通過了一項(xiàng)法律，允許外資購(gòu)買醫(yī)院，并允許外國(guó)醫(yī)療保險(xiǎn)和衛(wèi)生保健組織提供服務(wù)，這些此前一直由巴西的企業(yè)和公共部門所把持。該法律通過后不久，幾家美國(guó)公司利用開放之便利，開始為中上階層提供醫(yī)療保險(xiǎn)和護(hù)理服務(wù)。

 

25年前，一位世界銀行的經(jīng)濟(jì)學(xué)家對(duì)巴西衛(wèi)生部門的評(píng)價(jià)中，針對(duì)私營(yíng)衛(wèi)生部門有如下坦率說法：

 

數(shù)據(jù)顯示，醫(yī)療和醫(yī)院服務(wù)提供的主要形式是由私營(yíng)部門提供服務(wù)，支出再由政府進(jìn)行報(bào)銷。這種“非系統(tǒng)”被認(rèn)為是混亂的、精英的、腐敗的、非理性的和不可控的。

 

最近關(guān)于醫(yī)生和醫(yī)療單據(jù)的審計(jì)發(fā)現(xiàn)，有90%的醫(yī)療單據(jù)存在“違規(guī)”，包括虛報(bào)患者、虛假診斷、同一住院行為重復(fù)計(jì)費(fèi)、非必要住院、計(jì)費(fèi)藥品不在管理之列，以及針對(duì)重癥監(jiān)護(hù)室和手術(shù)室等特殊服務(wù)的亂收費(fèi)等。

 

而世界銀行不顧這一告誡，仍對(duì)巴西和該地區(qū)的其他國(guó)家施壓推行服務(wù)私有化。近日，另一位世界銀行官員的評(píng)論證實(shí)，巴西的醫(yī)院自主權(quán)并沒有提高醫(yī)療質(zhì)量：

 

質(zhì)量仍然是(醫(yī)院)醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)提供中“被遺忘的部分”，它并沒有得到顯著改善。在有些方面，情況甚至惡化了，提供高品質(zhì)服務(wù)的能力受到嚴(yán)重質(zhì)疑。這方面的證據(jù)包括：低質(zhì)量的產(chǎn)房和新生兒病房護(hù)理服務(wù)導(dǎo)致母嬰死亡、可避免的死亡病例的發(fā)生，以及較高的醫(yī)院院內(nèi)感染率。

 

20世紀(jì)90年代初，哥斯達(dá)黎加開始在少數(shù)地區(qū)嘗試通過非營(yíng)利性機(jī)構(gòu)的合作社開展私有化 。社會(huì)保障基金(CCSS)按人頭付費(fèi)給合作社，合作社介紹病人到CCSS進(jìn)行化驗(yàn)、特殊護(hù)理和住院。藥品也由CCSS提供。所選定地區(qū)的居民都得無(wú)成本地加入合作社，并且繼續(xù)使用CCSS提供的所有非基本醫(yī)療服務(wù)和急診服務(wù)。目前只組織了四家合作社，而且也無(wú)計(jì)劃推廣這套模式。

 

合作社的評(píng)估表明，該模式比CCSS更加低效，看病更貴，沒有證據(jù)表明質(zhì)量得到改善。用戶滿意度高是因?yàn)榭床〉却龝r(shí)間比在CCSS的診室短很多。評(píng)估還顯示，有更多的轉(zhuǎn)診不是出于醫(yī)療需要，而是為了降低合作社開支和減輕醫(yī)生工作量;顯然，不必要的轉(zhuǎn)診增加了CCSS的成本和CCCS醫(yī)護(hù)人員的負(fù)擔(dān)，降低了哥斯達(dá)黎加衛(wèi)生系統(tǒng)的整體效率。非營(yíng)利合作社的利潤(rùn)主要分配給醫(yī)生，還有少量利潤(rùn)分配給其他工作人員。

 

CCSS還將一些高技術(shù)服務(wù)外包給私營(yíng)部門，不過其試圖將旅店服務(wù)也承包出去卻沒有成功，因?yàn)闆]有應(yīng)標(biāo)的企業(yè)。世界銀行則繼續(xù)向政府施壓將CCSS私有化。CCSS是該地區(qū)最成功的醫(yī)療衛(wèi)生體系，面向90%的人口提供全面醫(yī)療服務(wù)，包括藥品服務(wù)。

 

1998年，薩爾瓦多社會(huì)保障所(ISSS)開始試點(diǎn)私有化項(xiàng)目，在圣薩爾瓦多大都會(huì)區(qū)域范圍內(nèi)的兩個(gè)地區(qū)內(nèi)，將基本醫(yī)療服務(wù)外包給兩個(gè)營(yíng)利性診所。居住在所選定地區(qū)的所有ISSS受益人必須到這兩家診所接受醫(yī)療服務(wù)，ISSS按人頭對(duì)這兩家診所進(jìn)行補(bǔ)貼。這兩家診所提供普通門診、內(nèi)科、婦科和產(chǎn)科服務(wù)及藥品，并且將有特殊護(hù)理和住院需求的患者轉(zhuǎn)到ISSS。兩年后，這項(xiàng)試驗(yàn)被倉(cāng)促叫停。

 

該項(xiàng)目在評(píng)估中發(fā)現(xiàn)了各種問題。人均支付給診所的費(fèi)用不夠彌補(bǔ)診所的支出，醫(yī)生開藥傾向于昂貴的品牌藥，而不是仿制藥。對(duì)品牌藥的使用迫使診所直接從廠家或進(jìn)口商那里進(jìn)貨，而且由于在交易中要提少量回扣，藥品成本比在ISSS診所高很多。ISSS診所之前都受益于仿制藥的較低成本和大量采購(gòu)訂單的規(guī)模經(jīng)濟(jì)。

 

此外，ISSS將相當(dāng)多的資源用在對(duì)私營(yíng)診所的監(jiān)控，但卻沒有提供有用的反饋。雖然在這類試點(diǎn)項(xiàng)目中迫切需要這么做，但是診所的董事們認(rèn)為檢查太過頻繁，且意在對(duì)實(shí)驗(yàn)項(xiàng)目中出現(xiàn)的不可避免性沖突進(jìn)行控制而非促進(jìn)其解決;并且抱怨說，不停歇的檢查占用了大量時(shí)間和資源。此外，根據(jù)董事們的說法，ISSS未能履行合同中的財(cái)務(wù)部分;在他們看來，這是兩家診所在第二年年底宣布破產(chǎn)的一個(gè)原因。

 

該項(xiàng)目的叫停至今仍沒有一個(gè)官方解釋，不過世界銀行和其他國(guó)際機(jī)構(gòu)繼續(xù)施壓開展公立醫(yī)院的私有化。工會(huì)反應(yīng)迅速，ISSS和公共部門的衛(wèi)生工作人員開展了長(zhǎng)期罷工并取得成功。到2003年，公立醫(yī)院私有化的想法就此結(jié)束。

 

拉丁美洲的醫(yī)院私有化也伴隨著在改進(jìn)醫(yī)院財(cái)務(wù)信息、估算成本，以及完善合同和支付體系等方面進(jìn)行的大量投資，但是幾乎沒有證據(jù)表明，這些努力和花費(fèi)對(duì)醫(yī)療質(zhì)量和體系效率有著顯著影響。根據(jù)由美洲開發(fā)銀行資助的跨國(guó)研究結(jié)果，醫(yī)院的腐敗依然存在，并且正如前面巴西案例所指出的，醫(yī)院效率和醫(yī)療質(zhì)量沒有得到改善。

 

三、權(quán)力下放

 

世界銀行和其他國(guó)際機(jī)構(gòu)在促進(jìn)衛(wèi)生服務(wù)權(quán)利下放方面取得的成功較大。實(shí)際上該地區(qū)的所有國(guó)家都向州/省/部級(jí)政府下放了一些決策權(quán)力。大多數(shù)情況下，更為準(zhǔn)確的說法是將中央政府的一些決策權(quán)下放到下一較低的行政級(jí)別，少數(shù)幾個(gè)國(guó)家是下放到市政府一級(jí)。

 

如前所述，推進(jìn)衛(wèi)生服務(wù)權(quán)力下放的基本原則，是將財(cái)政責(zé)任轉(zhuǎn)移到各省，以使中央財(cái)政資金免于償還國(guó)債。這在世界銀行文件 中有明確規(guī)定，而且地方政府也這么理解。

 

因此，在墨西哥的衛(wèi)生權(quán)力下放的第一階段(1983-1988)，各州可在同意權(quán)力下放和繼續(xù)依靠聯(lián)邦政府之間進(jìn)行選擇。出于對(duì)聯(lián)邦政府只轉(zhuǎn)移醫(yī)療衛(wèi)生責(zé)任而不提供必要資源的固有擔(dān)心，大約一半的州(31個(gè)州中有17個(gè))選擇維持中央集權(quán)。甚至在權(quán)力下放的第二階段(1995- 2000年)開始時(shí)，之前選擇維持中央集權(quán)的各州中仍有一些州繼續(xù)反對(duì)權(quán)力下放，因?yàn)樗麄円呀?jīng)從第一階段了解到，聯(lián)邦政府針對(duì)有些項(xiàng)目執(zhí)行下放權(quán)力時(shí)，沒有移交項(xiàng)目實(shí)施所需的資源。最后，1996年，在明確有關(guān)財(cái)政承諾和動(dòng)用強(qiáng)大政治壓力后，聯(lián)邦政府才勉強(qiáng)讓這些州長(zhǎng)們參加了其余各州簽署的《國(guó)家權(quán)力下放協(xié)議》。

 

拉丁美洲衛(wèi)生服務(wù)權(quán)力下放的合理性可以概括為以下幾點(diǎn)：

 

(1)地方?jīng)Q策者能更好地把握和應(yīng)對(duì)基層社區(qū)需求，避免高層官員因不了解地方衛(wèi)生情況而犯下代價(jià)高昂的錯(cuò)誤。

(2)讓基層社區(qū)參與本地服務(wù)的規(guī)劃和監(jiān)督，增加了基層社區(qū)的參與感，從而促進(jìn)了民主。

(3)地方對(duì)服務(wù)進(jìn)行調(diào)控和調(diào)整能更貼近本地實(shí)際需要，更有助于資源的有效利用和用戶滿意度的提升。

 

通過對(duì)拉美地區(qū)各國(guó)權(quán)力下放工作進(jìn)行評(píng)估發(fā)現(xiàn)，這些預(yù)期很少能夠?qū)崿F(xiàn)。

 

地方政客并非總是能為他們的基層社區(qū)做出最好決策。通常情況下，他們采取在技術(shù)上很難證明對(duì)錯(cuò)的衛(wèi)生干預(yù)措施，或者將中央政府轉(zhuǎn)移支付的衛(wèi)生經(jīng)費(fèi)挪用到其他項(xiàng)目以作為政治上的權(quán)宜之計(jì)。

 

例如，在玻利維亞，市長(zhǎng)將衛(wèi)生和教育經(jīng)費(fèi)花在了修路上 ;在哥倫比亞，衛(wèi)生經(jīng)費(fèi)被直接用于建設(shè)城市醫(yī)院，而根據(jù)基礎(chǔ)設(shè)施計(jì)劃，這樣做并無(wú)必要;在墨西哥，一些州已經(jīng)將聯(lián)邦衛(wèi)生經(jīng)費(fèi)挪用于其他活動(dòng);在皮烏拉(秘魯)，一家初級(jí)衛(wèi)生中心的董事會(huì)決定增加成本補(bǔ)償費(fèi)用于資助醫(yī)院建設(shè)，而在另一個(gè)衛(wèi)生中心，他們停止了仿制藥計(jì)劃，開始售賣品牌藥。基層自身并不總能制定正確的衛(wèi)生決策，或者沒有能夠遵循有關(guān)技術(shù)建議。在尼加拉瓜，衛(wèi)生部將成袋的水泥捐贈(zèng)給農(nóng)戶用于修建廁所，而許多家庭則將其賣掉。

 

在美洲開發(fā)銀行針對(duì)墨西哥權(quán)力下放第一階段的評(píng)估中，Gershberg 發(fā)現(xiàn)權(quán)力下放導(dǎo)致IMSS-COPLAMAR項(xiàng)目(后來叫做IMSS-Solidaridad，現(xiàn)在叫做IMSS-Oportunidades)所提供服務(wù)的數(shù)量和質(zhì)量都急劇下降。該項(xiàng)目是針對(duì)貧困農(nóng)村人口的少數(shù)成功的初級(jí)衛(wèi)生理療項(xiàng)目之一。

 

權(quán)力下放產(chǎn)生行政等級(jí)之間的協(xié)調(diào)問題，造成資源利用不足、效率低下。很多時(shí)候是市政府為初級(jí)醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)買單，而國(guó)家/省/部級(jí)政府為住院治療買單。在這種情況下，存在第一級(jí)醫(yī)師無(wú)必要地將病人轉(zhuǎn)到第二級(jí)進(jìn)行治療以減輕自身工作負(fù)擔(dān)和降低轉(zhuǎn)出單位支出的傾向。這在哥斯達(dá)黎加的合作社案例中已有提及。正如我們要看到的，智利也是無(wú)必要轉(zhuǎn)診的很好例子。

 

拉丁美洲衛(wèi)生體系權(quán)力下放后的效率下降還有其他原因。醫(yī)療用品和藥品采購(gòu)的權(quán)力下放，使規(guī)模效應(yīng)盡失。集中采購(gòu)好處明顯;加勒比國(guó)家通過加勒比開發(fā)銀行共同開展醫(yī)藥采購(gòu)國(guó)際招標(biāo)，相比以前可以節(jié)省44%的費(fèi)用。大型國(guó)際招標(biāo)可以大大降低成本，但是權(quán)力下放后許多省份缺乏準(zhǔn)備標(biāo)書的技術(shù)知識(shí)，而且采購(gòu)數(shù)量也有很大局限。有些國(guó)家制定了集中采購(gòu)計(jì)劃并且取得了不同程度的成功，但是許多分散運(yùn)作的醫(yī)院和城市繼續(xù)直接從當(dāng)?shù)氐呐l(fā)商甚或零售商那里采購(gòu)所有或部分藥品及其他醫(yī)療用品。

 

權(quán)力下放加劇了現(xiàn)有城鄉(xiāng)間和地區(qū)間的不平等。城市居民比農(nóng)村居民能施加更多的政治壓力，因此使得衛(wèi)生資源的占用是不平衡的。同樣，大城市比小城市具有更大的政治影響力，因此能獲得更多的人均資源。實(shí)際情況是農(nóng)村居民的衛(wèi)生需求比城市人口的衛(wèi)生需求更大，因此地域上的不公平更加嚴(yán)重。

 

一些作者認(rèn)為，權(quán)力下放是一種手段，甚至是進(jìn)行衛(wèi)生服務(wù)私有化的借口。分權(quán)后的公立醫(yī)院，許多享有與私營(yíng)醫(yī)院一樣的自治權(quán)，行為也與私營(yíng)醫(yī)院類似。當(dāng)把權(quán)力下放給省、市衛(wèi)生部門并且中央政府減少或停止對(duì)其經(jīng)費(fèi)支持之后，隨著分權(quán)單位為了購(gòu)買服務(wù)而建立或增加成本補(bǔ)償費(fèi)，事實(shí)上財(cái)務(wù)私有化也隨之發(fā)生了。

 

有些職能在條件具備時(shí)可以采取下放的做法。具體何時(shí)下放、如何下放，以及哪些國(guó)家應(yīng)當(dāng)下放哪些具體職能，是無(wú)法由在國(guó)際機(jī)構(gòu)工作的經(jīng)濟(jì)學(xué)家們來強(qiáng)加決定的。

 

現(xiàn)在我們轉(zhuǎn)而更為詳細(xì)地回顧智利和哥倫比亞這兩個(gè)緊跟新自由主義藍(lán)圖的國(guó)家的改革，并且考察改革對(duì)公平、效率和質(zhì)量的影響。需要指出的是，在缺乏基線信息的情況下無(wú)法進(jìn)行定量評(píng)估;我們的評(píng)估是基于幾個(gè)可用指標(biāo)和當(dāng)?shù)匮芯咳藛T的專家經(jīng)驗(yàn)。

 

四、智利的改革：引入商業(yè)保險(xiǎn)破壞了公共醫(yī)療衛(wèi)生體系

 

在1973年的軍事政變之前，智利曾有中央政府資助的、覆蓋全民的全國(guó)衛(wèi)生系統(tǒng)，被認(rèn)為是該地區(qū)最全面和運(yùn)作最好的衛(wèi)生體系之一。在軍事獨(dú)裁政權(quán)下，受芝加哥大學(xué)經(jīng)濟(jì)顧問的影響，智利是第一個(gè)推行新自由主義經(jīng)濟(jì)改革的拉美國(guó)家。

 

1981年，公共衛(wèi)生體系權(quán)力下放；一級(jí)護(hù)理被轉(zhuǎn)移到大城市，住院護(hù)理被轉(zhuǎn)移到“衛(wèi)生區(qū)域”(西班牙語(yǔ)：reas de Salud)，這種行政衛(wèi)生區(qū)劃通常包括有多個(gè)城市。政府還通過Previsonal衛(wèi)生機(jī)構(gòu)(ISAPRE)向私營(yíng)部門提供機(jī)會(huì)。ISAPRE是私營(yíng)醫(yī)療保險(xiǎn)公司，其中一些是外國(guó)公司或US-HMO的子公司。智利老百姓可以選擇退出公共體系，只要將自己的強(qiáng)制性醫(yī)保繳費(fèi)(工資的7%)轉(zhuǎn)入自己選擇的ISAPRE即可。

 

私營(yíng)保險(xiǎn)公司ISAPRE根據(jù)家庭規(guī)模和繳費(fèi)總額制定不同的政策，每個(gè)政策都有不同的免賠額和共同支付額。到1995年，他們總共提供了8800個(gè)衛(wèi)生方案。當(dāng)受益人有昂貴的或慢性病的醫(yī)療問題時(shí)，ISAPRE可能會(huì)限制或規(guī)避與受益人簽約，這種做法直到1990年代初才被認(rèn)為非法。這種衛(wèi)生監(jiān)管局負(fù)責(zé)監(jiān)管私營(yíng)部門的做法一直沒有完全根除。當(dāng)受益人年滿65歲時(shí)，他們的醫(yī)療保健服務(wù)被轉(zhuǎn)移到公共部門。

 

私營(yíng)保險(xiǎn)公司ISAPRE的出現(xiàn)使得衛(wèi)生體系因社會(huì)經(jīng)濟(jì)條件的差異而呈碎片化狀態(tài)。富人傾向于加入ISAPRE，因?yàn)樗麄児べY的7%可是一筆數(shù)量不菲的錢，他們用這筆錢可以購(gòu)買昂貴的全面醫(yī)保或很有吸引力的補(bǔ)充醫(yī)保方案，以補(bǔ)充強(qiáng)制性基本醫(yī)保。

 

無(wú)力購(gòu)買ISAPRE提供的醫(yī)保方案的人，有兩種途徑接受治療：(1)由FONASA(公共第三方付款人)、各城市，以及1986年以后用戶付費(fèi)的國(guó)家醫(yī)療衛(wèi)生網(wǎng)絡(luò)；(2)通過選擇私人醫(yī)生并由FONASA根據(jù)預(yù)定費(fèi)用支付或共同支付報(bào)酬，需要住院治療的患者被轉(zhuǎn)診到公立衛(wèi)生院。

 

這些年來看病成本增加了，能夠看得起病的患者越來越少了。選擇第二項(xiàng)醫(yī)保途徑的患者所需要的住院護(hù)理由國(guó)家醫(yī)療衛(wèi)生網(wǎng)絡(luò)來提供。

 

今天的智利算是拉美最富有的國(guó)家之一，但是只有22%的人口加入私營(yíng)保險(xiǎn)ISAPRE，他們卻花費(fèi)了所有醫(yī)療支出的43%。換句話說，大多數(shù)智利人負(fù)擔(dān)不起加入ISAPRE的成本。盡管加入ISAPRE的這些人口更年輕、更健康、更有文化、家庭單元比公共衛(wèi)生部門覆蓋的家庭單元更小，但是ISAPRE覆蓋的這部分人口的醫(yī)療花費(fèi)卻是其余人口的兩倍。

 

此外，由于地理位置便利以及公立體系通常情況下配備更好，ISAPRE的受益人有時(shí)更愿意使用政府服務(wù)。例如，在1998年，所有公立醫(yī)院手術(shù)的11%，服務(wù)交付的9%，以及公立醫(yī)院日的4.5%都是由ISAPRE的受益人所帶來的。據(jù)估計(jì)，交叉補(bǔ)貼量占到公共支出的4%。

 

在經(jīng)濟(jì)低迷時(shí)期，或當(dāng)政府無(wú)法控制私人醫(yī)療費(fèi)用時(shí)，加入ISAPRE或選擇私人醫(yī)生的居民將不得不轉(zhuǎn)移到公共部門，由公共部門來應(yīng)對(duì)突然間的患者數(shù)量增加。這種轉(zhuǎn)移對(duì)公共部門來說是沉重的負(fù)擔(dān)，因?yàn)楣膊块T雇傭的是職業(yè)公務(wù)員。由于公務(wù)員是終身承諾，因此為滿足用戶的突然增多而增加雇用人員實(shí)際上代表一種長(zhǎng)期承諾。私營(yíng)部門則不需要受此限制。

 

按地域來說，一個(gè)地區(qū)的初級(jí)衛(wèi)生保健服務(wù)利用可以比另一個(gè)地區(qū)高2.8倍，醫(yī)療急救高3.9倍，出院病例翻番 。此外，在消除極端值后，城市的標(biāo)準(zhǔn)死亡率在30和160之間徘徊，全國(guó)均值為100。

 

盡管試圖通過兩個(gè)統(tǒng)籌方案盡量減少不平等，但是在城鄉(xiāng)之間和大小城市之間差距仍然存在，并且地域之間和社會(huì)階層之間的差距仍在繼續(xù)拉大。其中一個(gè)統(tǒng)籌方案是通過FONASA來實(shí)現(xiàn)。

 

FONASA根據(jù)人頭費(fèi)以及基于指標(biāo)的貧困公式來分配資金。根據(jù)該公式，較窮的城市會(huì)獲得稍多一些的撥款。另一個(gè)統(tǒng)籌方案是基于羅賓漢法則(劫富濟(jì)貧法則)，要求從較為富裕的城市直接轉(zhuǎn)移到較為貧困的城市。這兩個(gè)方案看來不足以減小上述差距。1996年，收入最高的十分之一城市在醫(yī)療方面比收入最低的十分之一城市人均多花了9000比索(1美元等于407比索)。結(jié)果是公共部門的醫(yī)患比存在較大的地域差距，每千人的醫(yī)生數(shù)量從0.28人到1.92人;并且如前面所指出的，不同地域存在顯著的衛(wèi)生狀況差異。

 

近日，衛(wèi)生部承認(rèn)智利衛(wèi)生系統(tǒng)是“非常不公平的”。這名部長(zhǎng)援引2000年的《世界衛(wèi)生報(bào)告》提醒智利人民，在用戶經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)方面，該國(guó)在191個(gè)國(guó)家中排名第168，在諸如及時(shí)就醫(yī)、治療期獲得社會(huì)救助、醫(yī)療器械質(zhì)量、與衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)的關(guān)系，以及選擇衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)的能力等其他指標(biāo)方面都很差。智利在所有這些指標(biāo)方面都排在100多個(gè)國(guó)家之后。在一次大膽陳述中，該部長(zhǎng)直陳是ISAPRE的建立和雇主對(duì)衛(wèi)生體系繳費(fèi)的扣減造成了這種不公平。

 

對(duì)不公平的認(rèn)識(shí)，推動(dòng)了2003年1月發(fā)起的AUGE計(jì)劃(西班牙語(yǔ)：Proyecto de Régimen de Garant´as de Salud)，以保證所有智利人都有機(jī)會(huì)獲得56種罹患情況(如多發(fā)性損傷、各類癌癥和缺血性心臟病等)下的醫(yī)療保健服務(wù)，并確保所有智利人在上述情況下都能得到醫(yī)治，而不論他們有無(wú)支付能力，任何人都不會(huì)被要求支付超過他/她家庭的1個(gè)月收入。

 

自1950年代早期成立國(guó)民醫(yī)療服務(wù)(NHS)開始，到實(shí)行新自由主義改革前夜，已有近30年的時(shí)間。期間，所有智利人都能夠獲得醫(yī)療服務(wù)。改革并沒有解決自NHS成立伊始就縈繞其間的公平和就醫(yī)問題。

 

新自由主義改革的受益者是ISAPRE，其經(jīng)營(yíng)利潤(rùn)率在某些年份高達(dá)20%，管理費(fèi)達(dá)20%。高利用率來自對(duì)策略組合的實(shí)施，例如：對(duì)客戶精心挑選(相對(duì)有文化、最有錢)，限制提供規(guī)定的服務(wù)套餐，提高免賠額和共同支付額，將65歲以上老人排除在外，通過漏洞繞過禁令排除花費(fèi)昂貴的慢性病受益人，建立短期合同，以及領(lǐng)取公共部門的交叉補(bǔ)貼等。

 

總之，在智利，鮮有證據(jù)表明改革減少了國(guó)民醫(yī)療服務(wù)中存在的不公和低效。在另一方面，新的模式已經(jīng)使社會(huì)各階層間的醫(yī)療服務(wù)碎片化，一小部分人口消耗了相當(dāng)大的衛(wèi)生資源，共同支付額對(duì)于那些低收入來說是沉重的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，甚至可能推遲了必要的醫(yī)療。

 

五、哥倫比亞的改革

 

哥倫比亞的情況具有重要意義，因?yàn)樗?990年頒布的第一部《醫(yī)療改革法》開始了到市一級(jí)的全面權(quán)力下放，并且緊接著于1993年，根據(jù)《1993年世界發(fā)展報(bào)告》提出的建議，政府通過了新的《醫(yī)改法》。此外，在2000年，世界衛(wèi)生組織的《2000年世界衛(wèi)生報(bào)告》將哥倫比亞的衛(wèi)生體系排在所有拉美國(guó)家衛(wèi)生體系之首。其結(jié)果是，哥倫比亞的衛(wèi)生體系被作為樣板提供給其他國(guó)家參考。

 

曾供職于世界銀行的世界衛(wèi)生組織工作人員因極力推行醫(yī)改而嚴(yán)重影響了此次排名。許多國(guó)家的學(xué)者、專家和官員譴責(zé)這一排名，并且指責(zé)這一產(chǎn)生不當(dāng)影響的決定以及前世界銀行員工的偏見，甚至《世界衛(wèi)生報(bào)告》的六位主要作者之一也對(duì)所用排名方法提出質(zhì)疑。

 

哥倫比亞的改革者們?cè)噲D避免在智利改革中已經(jīng)察覺到的負(fù)面特征，特別是社會(huì)階層碎片化的問題。為此，該模式為所有哥倫比亞人提供一樣的服務(wù)商選擇，而不管他們的收入如何，但是正如我們所看到的，嘗試沒有取得成功。

 

哥倫比亞衛(wèi)生改革的實(shí)質(zhì)是要普遍推行相對(duì)豐富的強(qiáng)制性服務(wù)套餐。公民要獲得服務(wù)，就必須加入社會(huì)保障體系。有兩種加入方式：一種是針對(duì)工薪階層和有支付能力的人，另一種是針對(duì)貧困人口。前者拿出自己工資的12%，其中11%用于繳納保費(fèi)，其余1%存放在統(tǒng)籌基金。政府和統(tǒng)籌基金為貧困人口支付保費(fèi)。

 

改革的另一個(gè)組成部分是私營(yíng)部門參與保費(fèi)收取和提供衛(wèi)生服務(wù)。保費(fèi)收取工作被委托給衛(wèi)生促進(jìn)企業(yè)(EPS)，其必須提供強(qiáng)制性最低保費(fèi)方案。對(duì)于愿意支付更高保費(fèi)的客戶，EPS提供其他補(bǔ)充醫(yī)保方案。EPS與提供服務(wù)的公立或私營(yíng)醫(yī)療機(jī)構(gòu)簽訂合同，或通過自己的醫(yī)療網(wǎng)絡(luò)提供服務(wù)。EPS可以為衛(wèi)生服務(wù)提供商自主設(shè)計(jì)支付方式。用戶可以選擇EP以及最符合其自身需求和個(gè)人經(jīng)濟(jì)狀況的衛(wèi)生方案。

 

為避免社會(huì)階層碎片化，EPS在法律上有義務(wù)為由政府和統(tǒng)籌基金支付保費(fèi)的貧困人口提供醫(yī)療服務(wù);實(shí)踐中出現(xiàn)許多EPS找到漏洞繞過法律的情況，使得大部分貧困人口從津貼系統(tǒng)管理機(jī)構(gòu)(西班牙語(yǔ)：Administradoras de Reg´menes Subsidiados，ARS)獲得醫(yī)療服務(wù)。ARS是由各部門和各城市建立的EPS模式，用于通過公網(wǎng)或?qū)＞W(wǎng)向那些無(wú)法接入EPS的客戶提供醫(yī)療服務(wù);這種情況適合于小城鎮(zhèn)居民和農(nóng)村居民。出于經(jīng)濟(jì)上的考慮，EPS對(duì)向這部分人群提供服務(wù)不感興趣。此外，改革將公立醫(yī)院轉(zhuǎn)變?yōu)樽灾螌?shí)體，可以自主確定自己的機(jī)構(gòu)目標(biāo)和積累資源。在波哥大，許多自主的公立醫(yī)院已經(jīng)遇到了嚴(yán)重的資金問題，并被迫關(guān)閉。

 

哥倫比亞的衛(wèi)生改革一直伴隨著衛(wèi)生總支出的顯著增加。據(jù)估計(jì)，1984-1997年間支出增加了178%。按人均計(jì)算，衛(wèi)生支出從上世紀(jì)80年代的50美元增長(zhǎng)到1990年代末的90美元。不過，公共支出增加的受益者主要是富人，他們目睹自己的共同支付額減少，尤其是在1990年代后期。

 

例如，1993年，波哥大最低的五分之一居民每年直接支付17,881比索(1997年，1美元=1064比索)，最高的五分之一居民每年支付50,043比索。1997年，最低的五分之一居民每年支付24,658比索，而最高的五分之一居民每年支付30,674比索。除最低的五分之一居民外，所有居民都看到他們的直接支付在1993-1997期間減少了。到1997年，那些最低的五分之一居民比第四個(gè)五分之一居民和第三個(gè)五分之一居民都支付得更多，這一趨勢(shì)對(duì)改革的公平性提出質(zhì)疑。

 

社會(huì)保障的歸屬關(guān)系已經(jīng)得到極大地拓展，特別是對(duì)于那些包括農(nóng)村地區(qū)在內(nèi)的最低收入階層。有些作者指出，歸屬關(guān)系的擴(kuò)大并不意味著較高的覆蓋率。例如，埃爾南德斯·阿爾瓦雷斯(Hernández lvarez)聲稱在1999年只有61%被新型社會(huì)保障體系所覆蓋，而在改革前的日子，據(jù)估計(jì)有75%的人口能夠獲得某種類型的醫(yī)療服務(wù)。此外，沉重的共同支付額無(wú)法讓許多上了保險(xiǎn)的貧困人口得到某些服務(wù)。事實(shí)上，貧困人口得到的服務(wù)可能還有所下降。

 

直到1997年前，醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)資金一直都在大幅增加。1993-1997年間國(guó)家基金的地域分布越來越公平。較窮的部門和城市從中央政府獲得的人均轉(zhuǎn)移支付比經(jīng)濟(jì)發(fā)達(dá)地區(qū)獲得的更高，但是這種讓中央財(cái)政資金轉(zhuǎn)移支付更為公平的嘗試并沒有轉(zhuǎn)化為更為公平的覆蓋率。全國(guó)范圍來看，農(nóng)村居民的覆蓋率持續(xù)低于城市居民。1993年，77%的城鎮(zhèn)居民在需要時(shí)能夠及時(shí)獲得，而農(nóng)村居民這一比例才58%;到1997年，差距持續(xù)擴(kuò)大，比例分別為79%和60% 。

 

補(bǔ)貼并不總能到達(dá)最需要的人的手中。財(cái)政總局1999年度報(bào)告呼吁關(guān)注貧困人口甄別和分類過程中的違規(guī)行為：30%的人口應(yīng)被歸為貧困人口卻沒有歸入，而被歸入貧困人口的人當(dāng)中有31%不是窮人。

 

在改革帶來效率改進(jìn)方面也存在一些問題。1994年人員成本占所有醫(yī)院運(yùn)營(yíng)成本的50%，到1997年已上升到70%。通過對(duì)一級(jí)和二級(jí)公立醫(yī)院進(jìn)行產(chǎn)出分析表明，1996-1998年間，運(yùn)營(yíng)成本實(shí)際增長(zhǎng)了24%，而產(chǎn)出則僅增長(zhǎng)4%。主要原因可能是公立醫(yī)院醫(yī)療難度增加、制備發(fā)票等活動(dòng)耗時(shí)較長(zhǎng)，以及生產(chǎn)率較低等。

 

有關(guān)護(hù)理質(zhì)量的信息非常有限，但是有研究表明，護(hù)士的工作質(zhì)量在惡化。對(duì)哥倫比亞、阿根廷、墨西哥和巴西等國(guó)的護(hù)士進(jìn)行研究，揭示了私有化的某些方面的負(fù)面影響。

 

根據(jù)作者的說法，醫(yī)療的市場(chǎng)化改革增加了護(hù)士的壓力和對(duì)工作不滿程度;由于市場(chǎng)化的靈活就業(yè)合同導(dǎo)致工作不穩(wěn)定，護(hù)士們尋求在多家單位就業(yè)以能養(yǎng)家糊口，確保收入穩(wěn)定;市場(chǎng)化還引發(fā)對(duì)醫(yī)療事故的擔(dān)憂、機(jī)構(gòu)間的流動(dòng)，以及護(hù)士未經(jīng)受訓(xùn)就承接新的官僚任務(wù)的數(shù)量增加。這些改革對(duì)護(hù)理質(zhì)量的影響很容易能猜測(cè)得到：直接護(hù)理病人的情況減少。用采訪過的一名哥倫比亞護(hù)士的話說：“病人可能會(huì)覺得我們真的不很在乎他們，因?yàn)槲覀冎皇菦]有足夠的時(shí)間陪伴，他們真的知道這是怎么一回事”。

 

根據(jù)最近對(duì)哥倫比亞醫(yī)療專家的調(diào)查，62%的專家認(rèn)為醫(yī)療質(zhì)量已經(jīng)惡化，其他證據(jù)來源也支持這一事實(shí)。根據(jù)同一個(gè)調(diào)查，66%的專家認(rèn)為，疾病預(yù)防和健康促進(jìn)沒有提高，這與Sarmiento提供的信息一致，Sarmiento聲稱免疫覆蓋率下降，媒介傳播疾病的患病率(登革熱和瘧疾)上升，并且控制結(jié)核病的計(jì)劃已經(jīng)受到嚴(yán)重削弱。

 

有關(guān)哥倫比亞醫(yī)療改革的文獻(xiàn)提供越來越多的證據(jù)，表明該體系出于崩潰的邊緣。EPS和政府對(duì)醫(yī)院和診所欠賬巨大：截至2002年6月30日，累積債務(wù)達(dá)64010億比索(1美元=2348比索)。

 

總之，在最緊跟世界銀行改革藍(lán)圖的國(guó)家哥倫比亞，盡管醫(yī)療護(hù)理支出大幅度增加，但是一大部分人口一直沒有被覆蓋到。由于共同支付額較高，貧困人口一直難以獲得醫(yī)療服務(wù)，醫(yī)療效率和醫(yī)護(hù)質(zhì)量沒得到可衡量的改善，公共醫(yī)療惡化，衛(wèi)生公平性受影響。

 

六、討論

 

如上所述，根據(jù)世界銀行的模型，當(dāng)在國(guó)家調(diào)控下由私營(yíng)部門提供服務(wù)時(shí)，衛(wèi)生部門能實(shí)現(xiàn)最大的效率。當(dāng)世界銀行在拉美推行新自由主義改革時(shí)，對(duì)衛(wèi)生部門進(jìn)行調(diào)控的復(fù)雜度應(yīng)該已經(jīng)舉起了“紅旗”。甚至在規(guī)范公用事業(yè)方面多多少少取得一些成功的工業(yè)民主國(guó)家，在規(guī)范醫(yī)療衛(wèi)生市場(chǎng)時(shí)同樣面臨困難。改革者不應(yīng)想當(dāng)然地認(rèn)為，政府在該地區(qū)有足夠的監(jiān)管能力。

 

從歷史上看，行政專制以及非常薄弱的立法和司法體系已經(jīng)成為拉美政治制度的特點(diǎn)。這種政治現(xiàn)實(shí)不利于產(chǎn)生有效的監(jiān)管機(jī)構(gòu)。

 

當(dāng)引入醫(yī)療改革之時(shí)，拉美各國(guó)政府還沒有機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)監(jiān)管私營(yíng)醫(yī)療保險(xiǎn)公司、管理型醫(yī)療組織或其他私營(yíng)服務(wù)提供商及制藥公司，而且在醫(yī)療護(hù)理方面，市場(chǎng)調(diào)控對(duì)于確保獲得高質(zhì)量服務(wù)和保護(hù)消費(fèi)者而言非常有必要。

 

Gómez-Dantés 針對(duì)墨西哥發(fā)表的評(píng)論可以推及該地區(qū)的其他國(guó)家：“衛(wèi)生當(dāng)局缺乏監(jiān)督和評(píng)估素養(yǎng)，也沒有正式的問責(zé)機(jī)制”。Bolis 更進(jìn)一步指出，該地區(qū)各國(guó)需要通過立法來糾正供應(yīng)商和接受方之間存在的知識(shí)不對(duì)稱，保護(hù)消費(fèi)者免受不必要的風(fēng)險(xiǎn)，并且?guī)椭麄冊(cè)谶x擇不同醫(yī)療方案時(shí)能做出正確決定。Bolis還建議，各國(guó)需要通過立法來引導(dǎo)私營(yíng)機(jī)構(gòu)及有關(guān)機(jī)構(gòu)的行為，主要是對(duì)私營(yíng)供應(yīng)商進(jìn)行監(jiān)管、監(jiān)督和開展技術(shù)和財(cái)務(wù)審計(jì)的機(jī)構(gòu)。

 

在哥倫比亞的1990和1993年改革之前，這個(gè)國(guó)家的政府有很多年都是成立衛(wèi)生監(jiān)督局來規(guī)范和協(xié)調(diào)社會(huì)保障和公共衛(wèi)生服務(wù)，但是有關(guān)各方在很大程度上忽視了這項(xiàng)努力。同樣，智利、阿根廷和秘魯?shù)谋O(jiān)督局基本沒有什么能力來規(guī)范私營(yíng)部門，問責(zé)公共機(jī)構(gòu)也困難重重。美國(guó)的經(jīng)驗(yàn)表明，即使有強(qiáng)有力的監(jiān)管機(jī)構(gòu)，衛(wèi)生服務(wù)私有化也不太可能提高公平和效率；但是沒有它們，結(jié)果可能是災(zāi)難性的。

 

多明尼加共和國(guó)的一項(xiàng)最新研究提供了一個(gè)在監(jiān)管缺失情況下進(jìn)行私有化而發(fā)生災(zāi)難性后果的很好例子。作者記述了在政府出臺(tái)關(guān)于確保私營(yíng)供應(yīng)商之間展開競(jìng)爭(zhēng)、建立起最低質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)，以及監(jiān)管醫(yī)療保險(xiǎn)公司的不道德行為等系列規(guī)范之前，衛(wèi)生部門進(jìn)行的政府補(bǔ)貼私有化，結(jié)果存在大量舞弊和逃避責(zé)任的情況。該研究的結(jié)論認(rèn)為，這個(gè)國(guó)家實(shí)施的醫(yī)療改革是個(gè)倒退。不幸的是，我們通過文獻(xiàn)回顧發(fā)現(xiàn)這在拉丁美洲已經(jīng)成為慣例而非例外。

 

世界銀行對(duì)已經(jīng)過確認(rèn)會(huì)導(dǎo)致改革前失敗的諸多問題視而不見。如果考慮了這些問題，就會(huì)發(fā)現(xiàn)它們與政府無(wú)力監(jiān)管權(quán)力下放后的社保體系，與強(qiáng)制執(zhí)行立法，與監(jiān)督醫(yī)生行為，以及與控制無(wú)處不在的腐敗等有關(guān)。對(duì)這些至今仍有增無(wú)減的基本問題，世界銀行改革基本沒有予以解決。

 

這并不奇怪，許多觀察家聲稱改革未能實(shí)現(xiàn)既定目標(biāo)，并且事實(shí)上還造成了相反的結(jié)果：不公平增加，效率下降，不滿意度提高，護(hù)理質(zhì)量卻沒有得到改善。

 

我們的研究證實(shí)，拉美國(guó)家在實(shí)行了10年至20年的新自由主義改革以后，在醫(yī)療衛(wèi)生方面投入更多的資源卻沒有相應(yīng)提高效率；高比例的人口(有些國(guó)家是更高比例的人口)仍然得不到醫(yī)療照顧；有些地區(qū)的不公平現(xiàn)象更為嚴(yán)重;而且經(jīng)常有行政上的不確定性。

 

由于衛(wèi)生支出的增加，該部門的財(cái)務(wù)可持續(xù)性已成問題：由于有世界銀行和美洲開發(fā)銀行提供的改革貸款，現(xiàn)在有更多的管理人員、更高的工資水平、更高的醫(yī)藥支出，以及更多的外債。

 

6.1新自由主義醫(yī)療改革的受益者

 

需要提出的問題是，為什么在新自由主義改革沒有達(dá)到預(yù)期目標(biāo)方面證據(jù)鑿鑿的情況下，世界銀行仍繼續(xù)推行其衛(wèi)生改革模式。明確了新自由主義改革的受益者就等于弄清了世界銀行堅(jiān)決推行其失敗政策背后的原因。主要受益者包括跨國(guó)公司、顧問公司，以及世界銀行自己的工作人員。

 

6.2跨國(guó)公司

 

主要受益者是HMO和私營(yíng)醫(yī)療保險(xiǎn)公司，在有些國(guó)家，受益者還有更多的富裕階層，他們受益于自付費(fèi)用的減少以及享受到能提供更多豪華旅店服務(wù)的治療。

 

美國(guó)的保險(xiǎn)公司在拉美的利益也有很翔實(shí)的記錄。將私有化列為核心政策是與上述利益相對(duì)應(yīng)的，并沒有任何技術(shù)合理性的支撐。盡管美國(guó)具備所有的資源和監(jiān)管能力，但是這個(gè)國(guó)家的HMO和私營(yíng)醫(yī)院的失敗案例越來越多，這些本身就在提醒世界銀行的人員：美國(guó)的模式是不適合拉美國(guó)家的，但是這些公司的利益壓倒了一切。

 

國(guó)際貨幣基金組織(IMF)和世界銀行(WB)是這些改革的公開推動(dòng)者。斯蒂格利茨是一位諾貝爾獎(jiǎng)獲得者，是占據(jù)了世界銀行內(nèi)部關(guān)鍵崗位的經(jīng)濟(jì)學(xué)家，也是克林頓總統(tǒng)的經(jīng)濟(jì)顧問。

 

根據(jù)他的說法，IMF和WB這兩個(gè)多邊機(jī)構(gòu)代表由美國(guó)財(cái)政部鏈接起來的各財(cái)團(tuán)的利益。斯蒂格利茨從一個(gè)有利的參與者-觀察者的位置來觀察決策，并且非常詳細(xì)地講述了美國(guó)財(cái)政部如何將美國(guó)財(cái)團(tuán)的意識(shí)形態(tài)和利益強(qiáng)加到國(guó)際貨幣基金組織和世界銀行。

 

在全球化經(jīng)濟(jì)中，歐洲和日本跨國(guó)公司的福祉在一定程度上取決于美國(guó)跨國(guó)公司的福祉，基于這個(gè)原因，歐盟和日本的政府不會(huì)反對(duì)美國(guó)財(cái)政部在國(guó)際貨幣基金組織和世界銀行中所起的主導(dǎo)作用。

 

因此，我們可以理解滲透到這兩個(gè)多邊機(jī)構(gòu)中的新自由主義意識(shí)形態(tài)及其衛(wèi)生政策選擇和排除項(xiàng)。美國(guó)財(cái)政部主要關(guān)注的是跨國(guó)公司的利潤(rùn)。衛(wèi)生政策的排除項(xiàng)是對(duì)公司利潤(rùn)產(chǎn)生負(fù)面影響的那些政策，例如工廠和農(nóng)業(yè)的安全方案、機(jī)動(dòng)車交通事故的減少、煙草的減少、仿制藥的推行，以及基本藥物目錄的推廣等；而所有這些排除項(xiàng)其實(shí)只需要很低的成本就能顯著改善人口的衛(wèi)生狀況。減少暴力方案、健康教育計(jì)劃，以及一些行之有效的公共衛(wèi)生干預(yù)措施的推廣也被排除在新自由主義改革之外。

 

我們可以認(rèn)為，這些選項(xiàng)的排除是因?yàn)樗鼈儯?1)不需要世界銀行慣于提供的大額貸款；以及(2)不產(chǎn)生企業(yè)利潤(rùn)。

 

6.3次級(jí)受益者

 

還有其他受益者可被視為次級(jí)受益者，因?yàn)樗鼈兣c那些跨國(guó)公司相比，受益相對(duì)小一些。其中包括咨詢公司、大學(xué)機(jī)構(gòu)和世界銀行的工作人員。

 

多邊銀行和雙邊援助機(jī)構(gòu)直接或通過貸款接受國(guó)的政府簽約承包技術(shù)援助、衛(wèi)生評(píng)估、干預(yù)措施評(píng)估，以及一些“學(xué)術(shù)研究”。一般情況下，世界銀行或接受國(guó)準(zhǔn)備招投標(biāo)，但是投標(biāo)系統(tǒng)、預(yù)選程序和其他因素經(jīng)常導(dǎo)致少數(shù)同樣的承包商中標(biāo)。

 

如果發(fā)現(xiàn)咨詢公司以前的合同有與這些多邊機(jī)構(gòu)的思想理念相矛盾的地方，可以很容易地將其從名單中剔除。對(duì)于小公司而言，合同就是生存問題。世界銀行(以及其他資助機(jī)構(gòu))和咨詢公司只用很少的時(shí)間來了解彼此期望從對(duì)方獲取什么。資助機(jī)構(gòu)預(yù)計(jì)咨詢?cè)u(píng)估不會(huì)帶有強(qiáng)烈的批評(píng)意見，而且其政策建議與新自由主義的意識(shí)形態(tài)是合拍的;咨詢公司預(yù)計(jì)能拿到新的合同單子。

 

世界銀行、美國(guó)國(guó)際開發(fā)署(USAID)和一些基金會(huì)還會(huì)將衛(wèi)生評(píng)估、研究和衛(wèi)生干預(yù)措施承包給有名望的大學(xué)。對(duì)于高校來說，承包合同和捐贈(zèng)(即使按世界銀行的標(biāo)準(zhǔn)是小數(shù)目)代表可觀的收入，開銷可以在50%以上。如果這些高校要繼續(xù)從國(guó)際機(jī)構(gòu)接受資金，他們就必須避免對(duì)新自由主義改革提出直率批評(píng)，即使這種改革的失敗例子顯而易見。這樣做而不損害他們的學(xué)術(shù)誠(chéng)信就像是在走鋼絲繩。研究員們?nèi)绾巫龅竭@一點(diǎn)值得仔細(xì)考察，但確是超出了本文的范疇。

 

對(duì)于世界銀行和其他資助機(jī)構(gòu)來說，在包括美國(guó)財(cái)政部和企業(yè)界在內(nèi)的更廣泛的受眾面前，來自有名望學(xué)習(xí)中心的非批評(píng)性報(bào)告和出版物為他們提供了保障和驗(yàn)證。

 

世界銀行與任何其他銀行一樣需要放貸，即使沒有將這一點(diǎn)明確寫在其職責(zé)描述里。世界銀行官員負(fù)有貸款發(fā)放義務(wù)。貸款的數(shù)量和金額都是世界銀行官僚內(nèi)部實(shí)現(xiàn)價(jià)值和地位的重要方面。有些情況下，接受國(guó)可能不想要衛(wèi)生貸款，但是世界銀行將其作為條件強(qiáng)加到其他經(jīng)濟(jì)部門的貸款事情上。

 

例如，哥斯達(dá)黎加就是一個(gè)例子，世界銀行通過威脅叫停其他部門貸款，強(qiáng)迫衛(wèi)生當(dāng)局同意通過衛(wèi)生貸款。衛(wèi)生貸款是打開通向衛(wèi)生政策制定者并不想要的新自由主義衛(wèi)生干預(yù)之門的一個(gè)借口。到目前為止，哥斯達(dá)黎加人抵制住了世界銀行對(duì)拉美地區(qū)最公平高效的衛(wèi)生體系之一進(jìn)行拆除的壓力，但是目前還不清楚他們面對(duì)來自世界銀行和美國(guó)政府的壓力還能夠繼續(xù)堅(jiān)持多久。

 

今天，世界銀行是國(guó)際衛(wèi)生領(lǐng)域的主要貸款人，并因此成為國(guó)際衛(wèi)生政策制定引領(lǐng)者。如美洲開發(fā)銀行(IDB)等其他多邊銀行和雙邊機(jī)構(gòu)大體上跟隨它的新自由主義政策，即使偶爾出現(xiàn)一些分歧。權(quán)力在國(guó)際貨幣基金組織和世界銀行的少數(shù)政策制定者和官僚手中高度集中，削弱了國(guó)家的衛(wèi)生決策，以及各國(guó)基于本國(guó)政治、文化和歷史現(xiàn)實(shí)而非基于通配藥方來對(duì)衛(wèi)生問題進(jìn)行的正確解決。

 

（作者：Núria Homedes，Antonio Ugalde，分別為美國(guó)德克薩斯-休斯頓大學(xué)和德克薩斯-奧斯汀大學(xué)的教授，翻譯：江 宇；來源：“紅色文化網(wǎng)”微信公眾號(hào)；圖片來自網(wǎng)絡(luò)，侵刪） 

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