國務院醫改專家：人均醫藥費5年翻番，公立醫院不能再走“自負盈虧”路子
點擊： 作者：俞衛 來源：昆侖策研究院綜合編發 發布時間:2015-11-19 09:11:14
【導讀】
把私人企業經營的“自負盈虧”激勵機制用在公立醫院里，單純追求運營效率的提高，而忽略了醫療過程的治療效率與健康效率。公立醫院在這樣一個不好的運營機制下偏離了社會公共目標，政府各個相關部門對這樣一個機制是要負責任的。
公立醫院要徹底放棄院長負責下的“自負盈虧”運營機制，實行規劃、預算和績效管理，政府要承擔起辦醫院的財務責任，不能讓醫院自己去“掙錢”發展和生存。
自 2009 年以來，我國醫療費用增長不但沒有得到合理控制，反而增速更快。
根據衛生統計年鑒對醫院門診和住院費用的統計，從新一輪醫改方案實行以來，我國醫療總費用按人均計算5年內幾乎翻了一番（2009年為784元；2013年為1467元），平均年增長率為17%。
雖然政府大幅度增加了對新農合和城鎮居民醫療保險的投入，但醫療費用的高速增長抵消了政府投入的效果。新農合在 2009 年～2013 年之間人均保費支出增長了252 元，是2009年的2.27倍，可是同期人均醫療費用增長了 625 元，相當于新農合5年人均支出增長了2.5倍，也就是說醫療費用的增長大大超出了新農合保費支出的增長。
而醫療費用增長對城鎮職工醫保人群的影響則完全由醫保承擔。該人群人均醫療費用從2009 年～2013年增長了 755 元，而同期城鎮職工醫保人均保費支出增長了849元。
由于城鎮居民醫保與新農合保障水平近似，由此我們可以得出一個結論：從 2009 年新一輪醫改實施以來，對于占人口近80%的新農合或城鎮居民醫療保險的人群，個人承擔了2/3的醫療費用增長，醫保承擔了1/3，難怪大多數居民感覺到醫療費用越來越貴。
費用增長過快 內因外因兼有
內因——把私人企業經營的“自負盈虧”激勵機制用在了公立醫院。政府把辦醫院的財務責任完全交給了院長，職工薪酬和醫院發展取決于醫院經濟效益，效益好的醫院自留，效益差的政府不會讓醫院倒閉，但也沒有客觀補助標準，政府財政不對醫院職工的收入水平負責，醫院的凈收入 (收入減支出) 是職工薪酬和醫院發展的主要資金來源。
這種辦醫方式的基本思路是希望通過結余自留的機制鼓勵醫院提高運營效率。但是，我們忽略了醫療服務資源配置效率中生產效率、治療效率和健康效率3個層次的內涵差異和社會意義。
對于公立醫院，除了生產效率外，還要關注治療效率。生產效率的目標是以最低成本提供每一項服務；治療效率的目標是以最低成本治療每一個疾病。醫院只有同時關注這兩個效率，醫療費用才能合理控制。但是“自負盈虧”的激勵機制僅僅刺激生產效率，對治療效率反而起反作用，因為用最低成本治療疾病同凈收入最大化的診療方案相互矛盾。
外因——公立醫院改革政策不治本也不配套。公立醫院改革沒有從解決“自負盈虧”的運營機制著手，而是以解決以藥補醫為切入點，試圖通過擠掉所有服務項目的盈利空間來改變逐利行為，降低費用增長。同時也希望通過提高人工服務價格，解決價格扭曲問題來改變醫院診療行為。但是這兩項改革措施并不能引導醫院用最低成本治療疾病 (提高治療效率)，原因在于：
第一，在“自負盈虧”機制不變的情況下，擠壓盈利空間會導致費用上升更快。擠掉醫院盈利空間的政策是多頭的，但人工服務價格調整沒有同時跟上。
醫改政策除了藥品加成下調外，還有醫保按病種付費、總額控制、次均醫療費用控制、基本藥物優先使用等政策，目的是減少醫院盈利空間。
可是人工服務價格調整在多數地區都不到位，也沒有同步進行。在“自負盈虧”的運營機制下，醫院必須保證職工薪酬的穩定增長，當盈利空間被擠壓后，醫院不得不從兩個方面進行調整：一是提高生產效率，增加人均工作量；二是調整結構，增加“含金量”高的服務。
但是靠增加人均工作量降低醫療成本是有極限的，人均工作量不斷增加使醫生勞累不堪，醫療質量下降，醫患矛盾激化。而增加“含金量”高的服務再次提升了治療費用。
第二，在“自負盈虧”機制不變的情況下，調整價格也不解決問題。即使是所有藥品材料，檢查檢驗，和醫院運營都按照成本收費，只要“自負盈虧”機制不變，醫院仍會忽略治療效率，或以低于平均值成本的方式使用人工和藥品材料，或以低風險高成本的方式組織診療方案來追求凈收入的最大，因為每一位院長都希望把自己的醫院做大做強，都會以各種方式提高醫院的經濟效益，其結果還是推動醫療費用持續上升。
第三，由于醫療服務的復雜性，醫院調整診療手段的余地總是存在，以治表的方式控制醫療費用很難成功。
筆者曾研究了2007年藥品加成嚴格限制在15%的政策對十幾家大型三甲綜合醫院的影響。研究結果顯示，政策實施前一年，各醫院藥品加成在30%左右，藥品差價收入在政策實施當年銳減22%，相當于人員支出的20%被蒸發了，醫院普遍虧損。
但是，在加成率保持在15%的情況下，藥品加成收入在第2年開始回升，第3年就超過了原先在30%加成率時帶來的凈收入。藥品加成的增量一部分來自于門診量和住院人數的上升 (提高人均門急診次數和床位周轉率增加運營效率)，另外一部分則來自于“調結構”(增加手術等住院患者比例)、增加檢查檢驗、增加高價藥品使用等診療方式。3年之后，醫院轉虧為盈。
控制費用提高效率是首要目標
在我國經濟增長下行的新趨勢下，近幾年醫療費用的增長已經嚴重超出了群眾、企業和政府的承受力，控制醫療費用提高治療效率應該是公立醫院管理的首要目標，改革可以從3個方面入手。
首先，公立醫院要徹底放棄院長負責下的“自負盈虧”運營機制，實行規劃、預算和績效管理，政府要承擔起辦醫院的財務責任，不能讓醫院自己去“掙錢”發展和生存。基本原則就是按照醫院提供的服務量，保證運營所需要的經費。而醫院，特別是我國大城市的大型醫院也要放棄多掙多得的理念。只有在這種機制下，我們才能要求醫院按照社會的目標提供醫療服務。
其次，辦醫單位要實行院長績效考核制，考核指標要包括生產和治療兩個效率。在院長績效考核的同時也要改變醫院內部院、科兩級的分配方案，要放棄過去與經濟效益掛鉤的模式。專科之間，醫生、醫技和護士等崗位之間的薪酬差異應該尊重勞動力市場的規律和工作績效，而不是創收能力。
第三，醫保部門要改變管理目標，從費用控制轉換到為患者購買成本效益好的醫療服務。人社部應該建立國家診療手段和藥品使用評估中心，為全國醫保部門提供指導意見。
各地醫保部門要以成本效益為原則，對醫療服務的診療手段進行有效管理，以當地經濟水平為參考制定合理的報銷項目和藥品目錄，為患者購買性價比好的服務，努力排除過度診療手段。對醫保部門要實行績效考核制度，要把上述目標納入績效考核指標體系。
第四，公立醫療系統要以最低成本提供療效很好、但價格昂貴又沒有類似替代品的診療手段和藥品。我國目前的經濟水平還難以承擔世界先進診療手段和新藥品的高昂費用，但是能夠讓危重癥患者得到最好的治療是社會的期望。
此外，近年來我國大型公立醫院的檢查檢驗設備和藥品材料使用都已達到了發達國家的水平，而這些設備和藥品的應用也同時在需方 (患者) 形成了治療習慣。改革不能倒退，公立醫院要承擔起以最低成本提供先進診療手段和新藥品的責任，政府要通過各種手段把每一個環節的成本降下來。
公立醫院也要積極展開科學研究，讓成本效益好的先進診療手段和藥品盡快國產化，以降低使用成本。
科學和客觀地進行控費改革
醫藥衛生體制改革的成功要有政治決心，但同時也需要科學和客觀的態度，有3個方面值得關注。
一是管理體制轉換需要學習培訓和基礎設施建設。
從“自負盈虧”轉向預算和績效管理時，政府辦醫部門和醫院管理部門都要學習預算的制定與監督管理、績效指標體系的制定與考核獎懲方法，同時要建立配套的數據采集和核算體系。
二是改變診療方案不僅是醫生的問題，也包括患者的習慣。
美國佛羅里達州老年醫療保險人均費用幾十年一直是明尼蘇達州的2倍左右，這種現象很難講是醫生誘導還是患者就醫文化的差異。對于我們目前已經形成的就醫習慣，要研究內因，以疏導為主。
三是要強調政府執行力。
我們很多規章制度都具備，問題是不落實。因此，要建立落實改革政策的問責機制，要把政策實施中有決策權力的各個部門都納入績效考核之中，包括對辦醫部門在醫院規劃、預算管理、院長績效考核等方面的成效，對醫保部門為患者購買服務的成效，對財政、價格等部門政策制定中應該承擔的責任是否履行等都應該有問責機制。
我們的公立醫院是在一個不好的運營機制下偏離了社會公共目標，政府各個相關部門對這樣一個機制是要負責任的。在改革中曾經培養了一批能在市場上博弈的“企業家院長”，今后則需要一批以社會責任為首要目標的管理英才。
（作者系國務院醫改咨詢專家委員會委員、上海財經大學公共經濟與管理學院教授）
附：
深圳商報：醫院自負盈虧難以不計報酬先救人
（作者：葉祝頤）
網帖稱，“湖南永州市新田縣中醫院見死不救，將在車禍中受重傷的教師謝桐軍拋棄在垃圾堆”。記者調查得知，謝桐軍此前受傷昏迷路邊，幾天后被村 民發現，隨即被120送往新田縣中醫院，幾天后家屬卻在院外的路邊找到他。家屬稱，有人目擊謝桐軍被中醫院遺棄。謝桐軍此前受傷是遭遇車禍還是搶劫，也暫 無結論。11月29日，有媒體記者向新田縣中醫院院長盧敏求證未果。新田縣目前已成立調查組。
河北安國中醫院醫務人員遺棄流浪女事件剛淡出公眾視野，新田縣中醫院見死不救、遺棄傷者的消息又浮出水面，醫德淪喪至此，令人唏噓不已。
但是，值得反思的是，醫院為何放著送上門的生意不做，要遺棄傷員呢？這僅僅是醫德問題嗎？在此，我想說一則舊聞：洛陽市衛生局一項調查顯示，洛 陽市7家三級醫院無主病人一年欠費總額362．2萬元。無主病人所產生的巨額費用，由于難以追償，醫院抱怨連連，無主病人成了他們的心病。醫院遺棄傷者令 人憤慨，但是“無主病人影響醫院正常經營”讓人無法釋懷。
衛生部Ｎ次強調見死必救，地方政府一直強調救死扶傷，社會輿論更是一再呼吁醫院不能因為經濟利益而拒收病人。但是醫院對交通事故傷員、流浪病 人、無主病人、無錢病人見死不救的現象并非個別。盡管醫院一再被推到輿論的風口浪尖，社會輿論往往都是譴責醫院對患者嚴重不負責任，踐踏患者治療權利。但 是譴責歸譴責，醫院不救人的新聞仍不時上演。
當然，醫德滑坡、醫風不正、創收思維作怪，是醫院見死不救、遺棄傷者的重要原因。筆者認為，對此現象需要做一些制度反思。現在的醫院多是自負盈 虧的經濟實體，多靠創收來保證醫院正常運轉。如果醫院救治沒有經濟能力的病人，往往很難從政府得到政策傾斜與經濟補償。在這種情況下，指望醫院不計報酬先 救人，顯得勉為其難。
保證每個傷病員的治療權利與生命權利是醫院的職責，更是政府的應盡之責。政府不僅要制訂見死不救的罰則，懲罰遺棄傷者的醫院與醫務人員，而且要 做醫院的經濟后盾，給醫院吃定心丸，讓他們愿意救人。如果不能解決醫療費用難題，即使醫院迫于道德輿論和官方的壓力，勉強同意救人，也難免心不甘情不愿， 救人也不會全力以赴。
因此，要化解醫院見死不救難題，不能寄希望于對醫院加強醫德教育，也不能滿足于患者求助、媒體呼吁、政府施壓、醫院救人的被動救人模式。政府要 牽住“見死不救”的牛鼻子，為特殊群體的醫療費尋求制度出口。只有政府完善醫院救死扶傷的配套措施，建立醫療補償制度，納入地方財政預算，為特殊群體醫療 費用埋單，消除醫院救人的后顧之憂，才有望打破醫院見死不救的僵局，避免醫院遺棄患者之類的悲劇重演。
人民日報：由于實行自負盈虧的經濟政策，很多公立醫院鼓勵醫生多開藥、濫檢查
近年來，“天價藥費”事件并不罕見，不僅在民營醫院屢屢發生，而且在公立醫院也頻頻上演，集中暴露出我國醫療體制的弊端。專家認為，公立醫院是我國醫院的主體，也是百姓看病就醫的主要場所。由于實行自負盈虧的經濟政策，很多公立醫院為了多創收，鼓勵醫生多開藥、濫檢查，從而使醫患之間形成嚴重的經濟利益對立。因此，過度醫療的根源在于公立醫院扭曲的補償機制。
由于掛號費和手術費低廉，而且多年不調整，醫生不能從勞動中獲得有尊嚴的合法收入，這就使得部分醫生鋌而走險，收取藥品回扣等不正當收入
以藥補醫是我國公立醫院的一大弊端，被稱為“萬惡之源”。這一制度原本是為了彌補公立醫院的收入不足，政府允許醫院在藥品進價上加成15%—20%，但實際上卻演變成了過度醫療的“推手”。我國公立醫院的補償結構主要由四部分組成：藥品收入、檢查收入、勞務收入和財政補助。目前，在各級醫院的總收入中，財政補助只占10%左右，而藥品和檢查收入占了絕大部分。在這樣的體制下，醫院為了增加經濟效益，就必須多開藥、多檢查。
北京協和醫院變態反應科主任尹佳說，目前，北京市醫生的掛號費都是執行1999年制定的標準，分別是5元、7元、9元、14元。而在北京協和醫院周圍，一碗牛肉面是16元，一次證件快照是20元。由于掛號費和手術費低廉，而且多年不調整，醫生不能從勞動中獲得有尊嚴的合法收入，這就使得部分醫生鋌而走險，收取藥品回扣等不正當收入。
物的價值超過人的價值，是我國醫療收費的一個突出問題。據北京市衛生局2010年公布的醫院成本核算數據顯示，超過50%的醫療項目存在不同程度的虧損。
此前，北京市曾對8家三級醫院進行調查，共核算醫療項目18257項，其中盈利的為43%，虧損的為57%。從總體收益看，8家醫院都呈現較嚴重的虧損狀態，盈利的醫療項目收益不能彌補虧損的醫療項目帶來的損失。其中，護理費、治療費、門診掛號診療費、住院診療費全部虧損，手術費盈虧不一，有些手術盈利很高，但多數手術虧損。盈利的項目主要是化驗費、檢查費。在虧損項目中，有4919項是政策性虧損，即醫院無法通過加強管理提高效率而扭虧為盈，需要得到政府的補償，這部分項目占到了總醫療項目的27%。
公立醫院幾乎都在給科室下達創收指標，按收支結余分配獎金。如果科室完不成創收任務，就會被扣罰獎金。在這樣的激勵機制下，醫生必然會靠誘導消費增加收入
中國醫學科學院醫學信息研究所所長代濤認為，很多公立醫院背離了公益性質，過度追求經濟利益，原因就在于績效考核機制導向錯誤。目前，公立醫院幾乎都在給科室下達創收指標，按收支結余分配獎金。如果科室完不成創收任務，就會被扣罰獎金。在這樣的激勵機制下，醫生必然靠誘導消費增加收入。
北京某著名三甲醫院一位醫生說，院長考核科主任的一個重要指標就是經濟效益。因此，很多科主任熱衷于引進新技術，增加服務項目，以獲取更大收益。例如，胸外科引進液氮冷凍機，用于術后病人的肋間神經冷凍，以達到暫時止痛目的，價格是每次2000多元，屬于自費項目。其實，這項技術完全沒有必要。對于外科醫生來說，只要改進一下縫合方法，如采用保留肋間神經關胸術，即可避免神經損傷和疼痛。這樣的縫合方法雖然有利于病人，但無法給科室創收，因此很難普及推廣。
如今，很多醫院都熱衷于引進賺錢的項目，制造了很多“無效的需求”。例如，北京某醫院腫瘤科引進了一項“基因檢測技術”，醫生極力推薦術后病人把病理組織交給一家公司進行檢測，以便更準確地選擇化療藥物。事實上，這項技術還很不成熟，療效尚缺乏驗證。但是，科室為了增加收入，總是誘導患者自費檢測，每次是8000多元。
北大人民醫院心臟中心主任胡大一說，心臟支架有兩種，一種是兩三千元的金屬裸支架，一種是上萬元的藥物支架。這兩種支架各有利弊，不同的病癥應該選擇不同的支架。但我國幾乎全部使用藥物支架。這主要是因為便宜的支架利潤空間小，貴的支架利潤空間大。賣貴的支架，從醫院到科室到個人，都能得到更多的經濟利益。各種利益鏈的存在，最終傷害的是患者利益和公眾健康。
醫院盲目追求“世界一流”，醫生盲目追求高新技術，是過度醫療產生的一大“溫床”。“技術至上”主義的盛行，導致看病越來越昂貴
醫院盲目追求“世界一流”，醫生盲目追求高新技術，是過度醫療產生的一大“溫床”。近年來，隨著CT、核磁共振、PET等高端檢查儀器的普及，廉價的X光、黑白B超等設備在大醫院幾乎絕跡。例如，一名懷疑骨折的患者，本來只需要花幾十元拍張X光片，如今卻不得不花幾百元拍CT片。雖然成像效果更清晰了，但在臨床診斷上并沒有更大的實際價值。
類似的例子比比皆是。例如，CT冠狀動脈成像本來只適用于胸痛病人的檢查，但現在被普遍運用到高端體檢中。心臟植入式自動除顫器本來適應癥是針對已發生過心臟驟停的病人，但現在已廣泛用于預防中，成為惡性心律失常的治療手段。研究顯示，該技術對九成心律失常者沒有效果。
北京大學腫瘤醫院的一項統計資料表明，20年前，胃癌診斷通過纖維胃鏡、常規活檢病理診斷等只需440元，而現在基礎診斷需要2830元，如果使用核磁共振等診斷技術，所需的花費則上升至8000元—10000元。胃癌化療從20年前的每人次平均100元，已提高到現在的15050元。然而，費用的上升并沒有帶來胃癌5年生存率的提高。研究顯示，1975—1980年，三期至四期胃癌病人5年生存率是43.2%，1991年—2000年卻是41.1%。
中國科學院院士韓啟德指出，醫學技術的發展，有可能帶來一系列的負面影響。一些醫生認為，有了新技術你不用，就代表你技術不行。這種“技術至上”主義的盛行，導致看病越來越昂貴。
韓啟德認為，技術的發展要以社會和個人經濟承受能力為衡量指標。價格低、效果好的適宜醫學技術，不應該在新的治療手段出現后被拋棄，一味追求新的、昂貴的技術，而丟掉了最簡單有效的手段，違背了醫學價值。
北京大學中國經濟研究中心教授李玲說，在對外開放的條件下，許多高成本的醫療技術被引進我國，但其中不少是可以被更加便宜、更加經濟的技術替代的。技術密集型、資本密集型的路線，是當今發達國家面臨醫療成本壓力的重要原因。對于我國來說，必須堅持適宜技術、適宜藥品的道路。
（來源：昆侖策研究院綜合編發）
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