江宇："資本撇奶油，公益受損害"，PPP不是醫改方向！

點擊：作者：江宇來源：昆侖策網發布時間:2017-03-17 09:24:54

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　　PPP（公私合作）作為一種提供公共服務的輔助形式，對一些進入門檻低、產品標準化的領域是適用的。但是對于醫療衛生并不適用。PPP不符合醫改的公益性方向，而且會分散公立醫院改革的精力，帶來經濟社會風險。

　　一些人主張：“公立醫院與社會資本兩種資源優勢強強聯合，為群眾提供更高效便捷的醫療服務”。但理論和實踐都證明，這只是一種美麗的幻想，在理論上并不成立，在實踐中也沒有成功的例子。

　　一、“公私合作”是失敗的國際經驗

　　公私合作發展醫療衛生的經驗是英國首創，是當年撒切爾夫人醫改的重要內容。然而，撒切爾政府的醫改并沒有成功，反而由于醫院獲得了過度的自主權和營利動機，導致醫院費用上升、轉診機制被破壞，患者怨聲載道。1997年英國大選，工黨政府就提出“廢除內部市場改革”的口號，布萊爾贏得大選上臺之后，停止了撒切爾政府的做法，重新加強了對公立醫院的政府投入和監管，到近幾年，英國公立醫院又重新成為國際上績效最高的體系。何況，即使是英國公立醫院體系放權讓利程度最大的時候，也沒有改變醫院的所有權，醫院仍然是完全的公立所有制，僅僅是把經營權委托給專業化的管理公司。這同“混合所有制”——即資本所有者獲得醫院的一部分所有權——是有本質的區別的。

　　世界衛生組織和世界銀行很早就提倡公私合作發展醫療衛生。但是這是20世紀90年代以前的事情。實踐證明，這樣的做法導致了醫療衛生體系過度商業化，偏離公益性，已經被歷史所否定。其表現最明顯的就是拉丁美洲。上世紀80-90年代，世界銀行、國際貨幣基金組織利用拉美國家經濟危機的機會，對拉美國家推行醫藥衛生改革，主要內容是削減公共衛生支出、醫療機構私有化。十幾年的實踐證明，這些政策使醫藥衛生體制更加惡化，資本的介入，加劇了醫院的逐利行為，破壞了轉診制度，增加了城鄉之間、區域之間的不公正，初級衛生保健更加薄弱，防疫覆蓋面減少，登革熱、瘧疾和結核病的預防工作削弱，醫療體制瀕臨崩潰的邊緣。再加上醫院私有化之后，政府沒有強大的調控機構和調控能力，造成災難性的后果。21世紀初，各國基本上中止了醫院私有化的做法。

　　2009年WHO發表的《世界衛生報告》指出，最近30年，全世界醫療衛生體系出現三個趨勢：商業性增強，公平性下降，初級醫療保健薄弱。而這30年，正是新自由主義在全世界大行其道的時候，醫療市場化、鼓勵私營資本，正是新自由主義醫改的主要內容，上述幾個問題，是新自由主義改革的嚴重后果。

　　我國臺灣具有廣泛的公私合作的案例。但是導致的結果是，臺灣自1996年實行“全民健保”以來，一直很難控制住醫院費用，醫保基金連續多年虧空。其原因就在于醫療服務體系以私立醫院為主，政府的監管力量難以和資本的營利動機相抗衡，即使是表面上宣傳公益性的資本，也不可能脫離贏利的目標。

　　二、國內案例說明“公私合作”不可行

　　國內一些地方試點過混合所有制，結果也都是失敗的。河南新鄉曾經引入某企業，參與公立醫院改制。但不久就因為企業資金鏈斷裂，政府不得不回購公立醫院。這恰恰說明了所謂“公私合作”的風險。醫療服務的需求是始終存在的，人民不能一天沒有醫院。但是企業總會遇到經營風險，一旦企業的資金流出現問題，就必然會減少對醫院的投入甚至關門，這時候就必須政府來接管。這樣的成本和風險，比政府自己投資要大得多。政府重新回購過去民營化的公立醫院，成本都比轉讓時要高得多。

　　一些人士援引上海申康中心的例子，作為支持“公私合作”的證據。但實際上，申康的發展有兩個階段。組建的第一階段，是國資委參與的，目標是借鑒基礎設施建設投融資體制的經驗，對醫院建設進行投融資改革，當時叫做“申康公司”，定位是企業。但是，隨著整個醫改形勢的變化，2005年，上海市政府將“申康公司”改為“申康醫院管理中心”，從企業改為事業單位，不再承擔投融資職能，而主要代表市政府，作為出資人對醫院進行人、財、物的管理。這種定位，完全是公益性的，和“資本對接”已經完全沒有關系。申康中心的轉型說明，只有斷絕和資本的聯系，才能集中精力管理醫院，從事公益性的職能。

　　三、“公私合作”的結果是：資本撇奶油，公益受損害

　　醫改的目標，第一是公平性，人人享有基本醫療服務。第二是宏觀效率，少花錢，看好病。資本的介入，對于這兩個目標都是沒有幫助的。衛生經濟學上有一個概念，叫做“撇奶油”，意思是私立的保險公司或者私立醫院，把風險最小的、收入最高的患者挑選出來，只為他們提供服務，而把收入低、風險大的患者留給公立體系。結果就是，優質的專家、優質醫療資源圍繞著少數人服務，而大多數中低收入者的受益水平下降，導致公平性下降，同時少數私立醫院會大幅度拉高醫療費。發達資本主義國家之所以存在大量私立醫院，不是不想限制，而是由于社會制度的制約和利益集團的活動，導致沒有足夠的手段進行限制，美國奧巴馬醫改的失敗就是例子。

　　在一個醫療體系內，公私共存尚且會有上述問題。那么，在一個醫院內部，如果既有追逐利潤的資本，又要承擔公益性職能，就更難對其進行監管。大部分國有企業都是混合所有制的。但是醫院和企業有本質區別。國有企業是經營性國有資產，國資委同民營資本一樣，主要目的就是追逐利潤，所以在目標一致的基礎上可以合作，按股分紅即可。但是公立醫院是非營利機構，是非經營性國有資產，其追求的目標不是利潤，而外部資本追求的是盈利，目標不一樣，怎么合作呢？特別是，在目前公立醫院公益性考核體系不完善的情況下，貿然引入社會資本，只能導致公立醫院進一步市場化和商業化。因為公益性是不容易觀測、不容易考核的，而利潤是看得見摸得著的，兩個目標放在眼前，醫院必然會選擇更容易拿到的那個。一旦開這個口子，后果不堪設想。

　　從實際中看，資本感興趣的，都是大型公立醫院、特別是大型公立醫院的優質專科，但是目前我國的醫療資源過度集中于大醫院、過度集中于專科、集中于晚期治療環節的問題已經十分嚴重。資本的進入，會加劇這種趨勢。而資本不會主動去基層、農村、公共衛生環節。所以，鼓勵資本進入，違背“保基本、強基層”的精神，違背“關口前移、重心下沉”的設想，違背基本醫療衛生服務均等化的目標。

　　醫改大膽探索是對的，但是不能違背基本規律，一些地方公立醫院進引入民營資本之后，居然出現了“股份制非營利醫院”這種奇怪的事物。須知，非營利醫院是不能分紅的，要股份何用？除了在私下分紅之外，想不到別的可能性。

　　四、醫改要從“以資為本”到“以人為本”

　　當前中國的醫療體系出現的一系列問題，恰恰在于過度相信資本的力量，過于相信市場的力量。資本的力量是無窮的，但是這種力量未必會把資源引向社會福利最大化的方向。中國的醫療體系最缺的并不是資本，大型醫院的硬件、設備，都已經不遜于發達國家最好的醫院。在資源分配上，大部分醫療費用流向資本投入、硬件投入、設施投入、藥品流通費用，而真正用來補償醫務人員勞動收入的是少數。現在中國最為缺乏的醫療資源，是能夠以低成本看好病的醫生，特別是提供初級衛生保健的醫生和設備，而僅僅靠資本的力量，是解決不了醫療資源“倒金字塔”的問題的，反而會使得這個問題更加惡化。這一切問題的思想源頭，便是醫改究竟應該以資本為本，還是以人為本，是把滿足資本贏利創收的動機放在第一位，還是把滿足中低收入人群的基本醫療需求放在第一位。

　　引入社會資本，究竟是為了解決什么問題？如果說是為了提高公平性和效率，那么縱觀世界，綜合績效和公平性最高的醫療體制，正是以公立醫院占絕對主體的英國模式。而私立醫院為主的美國，恰恰是公平性低、效率低、成本高的典型。為什么要反其道而行之呢？

　　中央領導同志多次指出，國有經濟是黨和國家發展的物質基礎和政治基礎，不能“一混了之”、“一混就靈”，要切實防止國有資產流失，不能在一片改革聲浪中把國有資產變成謀取暴利的機會。要吸取一些國家極端市場化、全盤私有化的教訓。

　　2014年12月，習總書記在鎮江考察醫改時指出“沒有全民健康，就沒有全面小康。醫療衛生服務直接關系人民身體健康。要推動醫療衛生工作重心下移、醫療衛生資源下沉，推動城鄉基本公共服務均等化，為群眾提供安全有效方便價廉的公共衛生和基本醫療服務，真正解決好基層群眾看病難、看病貴問題。”這一講話明確指出：醫改的重點是“基本公共服務均等化”，而不是市場化、多元化，醫療衛生工作的目標是“全民健康”，而不是刺激GDP的增長。相信在這一思想指導下，醫療衛生改革會重新加強公益性的方向。一切改革措施，都應該按照這個方向來謀劃，否則將來就不免被動了。

　　綜上所述，發展PPP（混合所有制醫院），既不能提高效率，也不能改善公平，也不能控制費用，國家、社會、患者都得不到利益，唯一得利的是投資者。這一措施并不能解決當前醫療衛生事業面臨的迫切問題。

　　附：財政部公布的醫療PPP項目情況

　　2016年10月13日，財政部掛網公示《關于聯合公布第三批政府和社會資本合作示范項目加快推動示范項目建設的通知》（下稱《通知》），以及長達26頁的項目名單。在列的516個項目中醫療衛生領域有17個，涉及投資金額98.327億元。

　　對這17個項目進行梳理后發現，除廣東省的河源市中醫院二期內科大樓項目屬于新增外，其余16個項目均為全國PPP綜合信息平臺項目庫原有項目。其中，內蒙古自治區的3個，湖北省、云南省、陜西省和青海省的1個項目均為各自原省級示范項目。

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　　依據《通知》，第一批示范項目應于2016年底前完成采購，第二批示范項目應于2017年3月底前完成采購，逾期未完成采購的將調出示范項目名單；第三批示范項目原則上應于2017年9月底前完成采購。這意味著，第三批醫療PPP示范項目應在2017年9月底前落地。

　　6月8日，財政部聯合國家衛計委等20部門發布《關于組織開展第三批政府和社會資本合作示范項目申報篩選工作的通知》，明確示范項目申報基本條件。參照上述列表，這17個醫療PPP示范項目無疑完全符合，即屬于醫療衛生等適宜采用PPP模式的公共服務領域；納入城市總體規劃和各類專項規劃；合作期限不低于10年；運作模式不屬于建設-移交（BT）方式。

　　進一步分析可以看到，這17個項目均由政府主動發起，且大多數的運作模式歸屬于BOT（Build Operate Transfer），即建設—運營—移交。通俗來講，就是項目建成后，由私立部門經營一段時間后再將所有權和經營權一并移回交給政府。

　　實際上，除了此次公布的第三批示范項目，財政部政府和社會資本合作中心（CPPPC）網站還在持續更新入庫項目，以期形成可復制、可推廣的實施范例，發揮引導示范效應，為后續PPP項目操作實施提供指導和參考。

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