張永安：市場化視角下的大健康服務業——醫改新探
點擊： 作者：張永安 來源：昆侖策研究院 發布時間:2016-03-17 09:35:20
張永安 中國殘疾人事業發展研究會常務理事，廣東省人大常委、內務司法委員，中山大學中國殘疾人事業發展研究中心特聘研究員，廣東省殘疾人聯合會理事長、黨組書記
2009年啟動的新醫改取得了顯著成績，有目共睹，初步扭轉了醫療服務產業化、商業化的發展方向，醫療服務公益性、非營利性的理念開始逐步得到政府重視和學界認可，醫療服務逐步回歸公益性和非營利性。但是，由于多年來產業化、商業化的影響積重難返，公立醫院回歸公益性質、醫生回歸看病角色、藥品回歸治病功能的“三回歸”還有很長的路要走。醫療產業、健康產業、醫生集團等商業味很濃的提法在政界和學界隨處可見，健康服務領域商機無限，誘惑巨大。方向不能錯，方向錯了就是顛覆性錯誤，執行力越強就死得越快。
改革開放以來，市場經濟體制下推行多年的醫療服務產業化、商業化的思想根深蒂固，醫療服務產業化、商業化多年實踐造就了許多利益集團，來自利益固化藩籬的阻力巨大，新醫改繼續往前走難度加大，政府派主張政府辦醫，推行全民醫療，補供方；市場派主張社會辦醫，推行全民醫保，補需方。政府主導與市場主導兩股力量勢均力敵，處于膠著狀態。這里的政府派特指兜底派、或者免費派、或者全包派；而這里的市場派特指商業派、或者承包派、或者包干派。筆者認為，要改變目前的膠著狀態，繼續推進新醫改，不能脫離或忽視市場化這個大環境，可以嘗試探索一條與市場化相適應的新路。
首先要弄清楚搞明白如今的市場化大環境。中國已經建立了社會主義市場經濟體制，中國特色社會主義市場化大環境已經確立，國家的宏觀政策不能脫離這個市場化大背景，如何理解“市場”這個詞顯得尤為重要。市場是個中性詞，左邊是非營利（公益性），對應的法人有黨政機關法人、事業單位法人和社會組織法人；右邊是營利（商業性），對應的是企業法人；中間是非營利與營利的混合體，對應的是社會企業法人。這就是市場化多元主體（見圖1：市場化多元主體）。
市場不是原罪，市場化不等于商業化。商業化就是營利性、逐利，其法人形式是企業法人，追求利潤是天經地義的唯一目標。社會主義市場經濟不是資本主義的自由經濟，與資本主義市場經濟的根本區別在于：社會主義屬性決不允許商業化無孔不入地滲透到政治、文化、社會和生態四大公共公益領域，即使經濟領域，也不能放任市場失靈，坐視不管，政府必須通過宏觀政策加以干預。比如，社會主義的國有企業分為商業性和公益性兩大類。經濟領域或文化、社會和生態等非經濟領域的企業法人（公益性國有企業除外）服從市場對資源配置起決定性作用和更好發揮政府作用，經濟領域或文化、社會和生態等非經濟領域的非企業法人（商業性國有企業除外）服從政府對資源配置起決定性作用和更好發揮市場作用。
價值規律與市場機制。市場的含義，狹義的市場是指相對于政府、社會而言的企業，是法人的一種組織形式；廣義的市場是指價值規律和市場機制。價值規律是商品生產和商品交換的基本經濟規律。商品的價值量取決于社會必要勞動時間，商品的交換遵循等價交換的原則。價格是價值的表現形式，受市場供求關系的變化，價格圍繞價值上下波動。當市場供給大于市場需求，即供過于求時，價格向下波動；當市場供給小于市場需求，即供不應求時，價格向上波動；當市場供給與市場需求達到均衡時，交換價格為均衡價格。價格必須真實或基本真實反映價值，這是市場化的核心。價格大幅度偏離價值屬于市場失靈，政府必須用宏觀調控政策加以干預。
公益與商業的邊界。公益與商業是有邊界的，而且邊界是清晰的。產業化、商業化、企業化、經濟化與營利性是聯系在一起的，而事業化、公益化、行政化、社會化與非營利性是聯系在一起的。公益與商業的邊界，就是看對利潤的處理是如何規定的，利潤可以分配即商業化，利潤不可以分配即公益化。社會企業是公益與商業的混合體，公益與商業的邊界比較模糊，利潤屬于限制性分配。無論是公益、商業和公益與商業的混合體，都必須實行市場化，遵循價值規律。對純公益組織和純商業組織的監督管理的法律法規政策比較成熟，而針對公益與商業混合體的社會企業，缺乏明確的監督管理法律法規，目前只停留在學術研究層面，有些社會責任企業自認為是社會企業。廣東省佛山市順德區已出臺社會企業資格認定辦法，探索社會企業監督管理辦法。健康服務應該堅持非營利性和公益性原則，但是，可以探索公益與商業的混合體。公益性遵循“公平優先，兼顧效率”的原則；商業性遵循“效率優先，兼顧公平”的原則。
市場主體多元化。中共十八屆三中全會提出“市場對資源配置起決定性作用”和“更好地發揮政府的作用”，一方面，可以理解為“價格對資源配置起決定性作用”，也可以進一步理解為“供求關系對資源配置起決定性作用”；另一方面，也不可忽視政府作用的發揮。市場對資源配置起決定性作用的“市場”顯然是指廣義的市場，在這個市場化背景下，市場主體多元化，市場主體有非營利組織：黨政機關法人、事業單位法人、社會組織法人；營利與非營利混合組織：社會企業法人；營利組織：企業法人。這些法人組織的資源配置由市場和政府共同決定。但是，企業法人（公益性國有企業除外）是以營利為目的的經濟組織，其資源配置決定性作用是市場，政府作用也不可忽視，不能放任市場自由發揮，而是主要依靠財政政策、貨幣政策和產業政策加以干預；黨政機關法人、事業單位法人和社會組織法人是以非營利為目的的非經濟組織，其資源配置由政府依據對供求關系的基本判斷決定，并接受輿論和社會監督。但是也不能忽視市場的作用，不能放任政府自由發揮，可以在價格管制的基礎上，實行優質高價，低質廉價的價格浮動機制。社會企業法人以非營利與營利的混合體存在，其資源配置可根據其營利與非營利的混合比例來決定市場與政府的作用比例。這就是價值規律、市場機制等經濟學原理在配置資源領域的應用，這些經濟學原理既適用于政府組織和非政府組織，也適用于營利組織和非營利組織。
在搞清楚弄明白中國特色社會主義市場化大環境的基礎上，著重從以下三個方面去努力探索與市場化相適應的的醫改新路，力求實現三個轉變。
一、政府監管從單一職能到多職能整合的轉變
經濟基礎決定上層建筑，上層建筑要適應經濟基礎。改革開放以來，中國由計劃經濟向市場經濟轉變，如今已基本確立了市場經濟體制。市場經濟就是法治經濟，無論是經濟工作還是非經濟工作，都必須在市場化的大背景下用法治思維和法治方式去謀劃和安排。如何確保多元化市場主體在統一的市場化環境下依法依規、公平公開、有序競爭，考驗政府的宏觀治理能力。
（一）組建國家法人機構登記注冊管理總局
為規范和監管多元化市場主體，營造良好的法治化市場環境，國家可以整合工商行政管理部門、民政部門的社會組織管理部門、編制部門的事業單位登記管理部門和質監部門的機構代碼管理部門的管理職能，組建國家法人機構登記注冊管理總局，下設黨政機關局、事業單位局、社會組織局、企業局（社會企業局）。各級政府法人機構登記注冊管理機構負責法人機構登記、監督、管理工作。取消年審制，實行抽查制，加大信息公開范圍，接受政府、輿論和全社會監督，為推進社會主義現代化建設各項事業奠定基礎。
（二）組建國家健康發展委員會
新醫改推行7年，阻力很大，困難重重。如果就醫改來談醫改，顯效甚微，意義不大。有學者判斷，一定是國家宏觀治理出了問題。如何提升國家的宏觀治理能力，尤其是提升健康服務領域的宏觀治理能力就顯得特別重要。“健康中國”概念的提出并逐步上升到國家發展戰略，為推動健康服務領域國家宏觀治理體制改革創造了條件。“健康中國”概念的本質內涵就是將國民健康指標融入國家所有宏觀政策之中，經濟、政治、文化、社會和生態五位一體的總體布局和“四個全面”的戰略布局都必須用國民健康指標來評價。所以，醫改的提法就顯得很狹隘，醫藥、醫療、醫保“三醫聯動”遠遠不夠，應該從政府宏觀治理體制改革入手來謀劃廣義的國民健康服務問題的解決方案。
目前，與醫學和醫療直接相關的政府部門有教育部門管理的高校醫學院、衛生部門管理的醫療機構（醫院）、食品藥品監管部門管理的藥品和醫療器械、發展和改革部門管理的醫療服務價格、人社部門管理的醫療保險、工傷保險等健康險種以及職業工種，工商行政管理部門管理的與健康相關的流通領域、質監部門管理的與健康相關的生產領域、財政部門主管的財政民生經費投入、編辦主管的事業單位人員編制等等；與健康間接相關的政府部門就更多了，比如，農、林、水、海洋、國土、環保、交通、安監、住建、氣象、地震等政府部門。
幾年前，國家提出“醫教結合”做好殘疾兒童的康復教育服務，醫療服務是衛生部門主管，幼兒學前教育是教育部門主管，醫教如何結合，是醫院辦學校，還是學校辦醫院，難以操作。最近，國家又提出“醫養結合”做好養老服務醫療服務是衛生部門主管，養老服務是民政部門主管，醫養如何結合，是醫院辦養老院，還是養老院辦醫院，左右為難。殘疾兒童的康復教育和老年人的養老服務，其本質是健康服務問題，但是，殘疾兒童和老年人不一定全都是病人。多個政府部門主管，很容易造成“鐵路機務段，各管一段”支離破碎的局面，缺乏整體性和全局性，甚至失職問責也難以入手，板子不知道該打到哪個部門。
為適應“健康中國”發展戰略的實施，進一步推進新醫改，做大做強大健康服務業，提升國民健康指標和幸福指數，以改革政府監管部門為切入點，整合上述政府部門與健康相關的職能，組建國家健康發展委員會，由國務委員或國務院副總理兼任主任。下設教育局、醫療局、康復局、保險局、職業局、價格局、福利局、住房局等，其職能涵蓋上述多個政府部門與健康直接相關的職能，并負責協調上述多個政府部門與健康間接相關的職能。各級政府健康發展委員會負責國民健康服務的規劃、政策的制定，并監管、組織實施，為國民健康負總責。
二、市場主體從商業化到回歸公益化的轉變
（一）市場主體必須遵循價值規律
任何組織提供的產品或服務都是有價值的，都可以用價格體現出來。價值規律與市場機制是提升組織績效的基礎，是被實踐證明最有效的手段。把非營利組織（包括政府組織、事業單位和社會組織）提供的公益服務理解為免費服務是片面的，即使是免費服務，其服務是有價值的，可以用價格體現出來，服務使用者無支付能力可以由政府財政或社會捐贈買單。當前國民對健康消費和免費服務缺乏理性判斷，不具備一步到位實行免費服務的條件，應從適當比例自費逐步過渡到全免費服務。現階段免費服務可能直接導致兩個后果：一是服務使用者不知道服務的價值（價格），不懂得珍惜，造成資源浪費；二是服務提供者所提供的服務沒有價值（價格）高低區分，造成效率低下，吃大鍋飯。所以，必須服從高質高價、低質廉價的價值規律。
非營利組織是不以營利為目的公益性社會服務組織，但絕不是不能盈利，只不過盈利產生的利潤不能分紅而已,但從業人員中的專業技術人員和管理骨干可以拿高薪，非營利組織的CEO也可以像企業一樣實行年薪制，但是，必須向社會公開，接受輿論和社會監督。與此同時，非營利組織（慈善組織）也要實行嚴格的成本核算，在服務項目實施前，進行投入與產出的分析，項目實施完畢后，進行績效評估，與營利組織一樣，必須遵循價值規律和市場機制等經濟學原理。
營利組織與非營利組織已經確立了各自的運行規則，但是，在經營管理理念方面的差別在于：營利組織盡量壓低成本和費用，做大利潤以便分紅，對股東負責；而非營利組織則在維持微弱利潤的前提下，盡量提高人力資源成本和費用在總成本和費用中所占的比例，以便吸引和留住人才。所以，現行的公益一類事業單位所提供的服務，按市場價格收取必要的服務費用，實行收支兩條線管理是合情合理的，應該鼓勵市場競爭，否則，事業單位將失去活力，政府和事業單位提供的公共服務將逐步萎縮淘汰，被社會組織提供的服務替代。
健康服務屬于社會服務領域，必須遵循價值規律和市場機制，走市場化發展道路。以企業法人（公益性國有企業除外）形式存在的，服從市場對資源配置起決定性作用和更好發揮政府作用；以非企業法人（商業性國有企業除外）形式存在的，服從政府對資源配置起決定性作用和更好發揮市場作用。目前，令人擔憂的是商業化無孔不入，不該滲透卻滲透到政治、文化、社會和生態四大領域的公共公益領域，商業化滲透到政治領域，造成官商勾結、買官賣官等吏治腐敗；公益性非營利組織過度商業化，造成市場失靈；公益性非營利組織財務不向社會公開，政府、輿論和社會缺乏監督，放任非營利組織按營利組織模式運作，把非營利性的事業單位和社會組織辦成穿“慈善馬甲”，打“公益招牌”的營利性公司，市場失靈和政府失靈“雙失靈”非常危險。
（二）對醫生集團和社會辦醫怎么看
醫生集團和社會辦醫是企業法人，還是非企業法人，這是個繞不過去、無法回避、必須面對的關鍵性核心經濟學問題。
醫學和醫療服務是技術性和人文性都很強的服務領域，是人命關天的特殊服務領域，醫患雙方在技術層面的信息和話語權嚴重不對稱，勢必要求醫療服務機構必須嚴格按照法人組織規則依法運行。如果堅持醫療服務公益性和非營利性原則，堅持醫療服務領域資源配置由政府按價值規律決定和更好發揮市場作用的原則，那么，醫療服務就幾乎沒有利潤空間，醫療服務領域本來就是一個不應該有過大利潤空間的服務領域。沒有利潤空間的醫療服務市場，不等于醫療服務從業人員就會下崗失業，也不等于醫療從業人員就沒有職業地位和經濟地位，依據其技術水平和勞動付出，按照市場價格機制，醫療服務從業人員同樣可以獲得一份可觀的有尊嚴的經濟收入，其高級管理人員和高級專業技術核心骨干可以像企業CEO一樣，實行年薪制。在一個幾乎沒有利潤空間的醫療服務市場，由老百姓按價值規律和市場規則自由選擇，企業法人的醫療服務機構就沒有生存空間，必然被市場淘汰。
企業法人有企業法人的運行規則，非企業法人有非企業法人的運行規則，這些規則是明確的。但是，目前中國的醫療服務領域，無論是企業法人，還是非企業法人，都不遵循市場規則和價值規律，都不按照各自規則依法運行，完全處于嚴重失控狀態，政府監管、輿論和社會監督嚴重缺位，市場和政府“雙失靈”，老百姓不具備自我保護的能力。如果大家都按市場規則和價值規律運行，讓市場和老百姓自由選擇，企業法人的醫療機構一定會輸給非企業法人的醫療機構，一定會輸得很慘。所以，鼓勵社會辦醫沒有錯，關鍵是社會辦醫也應該堅持公益性和非營利性，民辦營利性醫院的定位是很荒唐的，民辦營利性醫院有大量的利潤更是天大的笑話。
現在的狀況是非企業法人的醫療機構在政府監管嚴重缺位的情況下，沒有按照非企業法人的規則依法運行，沒有堅持公益性和非營利性原則，沒有向社會公開收支情況，接受輿論和全社會監督，反而按照企業法人的規則違法違規運行，造成醫療服務市場過分商業化，人為創造了醫療服務利潤空間，引誘非企業法人的醫療服務機構轉向企業法人的醫療服務機構，給企業法人的醫療機構誘惑利潤的生存空間，誘導社會資本投資健康服務領域，使醫療服務市場成為商業化的逐利市場，甚至是資本賭場。
只要把醫院辦成營利性商業公司，“醫學創造疾病、醫師創造病人、醫院創造收入”不可避免，醫患雙方不可能建立起相互信任的關系，那么，醫患矛盾和糾紛就永遠不可能得到調和解決，全世界大笑話的中國特產“醫鬧”就不可避免。
三、健康服務從需求側到供給側結構性改革的轉變
長期以來，中國健康服務領域一直習慣于“醫療衛生”這個提法，按照漢語表達習慣，顯然“醫療”與“衛生”不可能并列，“衛生”這個詞的外延明顯大于“醫療”的外延，“衛生”可以理解為“保衛生命”。“醫療”只是“衛生”的一個手段之一。可見，“醫療”與“衛生”組合，即“醫療衛生”可以理解為“醫療的衛生”，久而久之就成了“醫療”=“衛生”，現在的狀況是只剩“醫療”，沒有“衛生”了。在缺醫少藥的特定年代，“醫療衛生”主要從需求側嚴重不能滿足的角度提出來的，大大促進了醫學科學和醫療服務的快速發展，提升人民健康水平和預期壽命，功不可沒，“醫療衛生”已經完成其歷史使命。隨著時代的發展，這個提法應該與時俱進，有所改變。其實，“衛生”的英文Health就是健康的意思，從供給側角度考慮，“健康服務”的提法比較合乎時代發展要求，逐步替代“醫療衛生”的提法有利于非醫療健康服務的發展，改善平衡健康服務供給的結構性。
在“健康中國”發展戰略和現代大健康服務業的視角下，國際健康服務領域包含醫療和康復，對應學科是醫學科學和康復科學，兩者既有聯系又相對獨立；中國仍是鐵板一塊，只有醫療和醫學科學，沒有康復和康復科學。如果說有，也只有康復醫療和康復醫學。但是，近十年來已經有了獨立于醫學科學的康復科學雛形，“醫療與康復”并列的趨勢越來越明顯。那么，康復究竟是什么，似乎什么都是康復，又似乎什么都不是康復，現在沒有人能夠講清楚，說明白。如果脫掉康復醫學的馬甲、特殊教育的外套、照料養護的帽子、輔助技術的靴子，那么，康復就沒有名分，康復就不是個東西。其實康復科學早已客觀存在。2013年4月，世界衛生組織發布的《世界殘疾報告》最新定義康復：幫助經歷著或可能經歷殘疾的個體，在與環境的相互作用中取得并維持最佳功能狀態的一系列措施。這個“一系列措施”就是康復科學。因此，只要把散落在各大學科中與“一系列措施”相關的學科重新組合，就是康復科學學科。
中國健康服務領域的現狀是：醫學科學=健康科學，醫療保險≠健康保險。這就是醫統天下和醫療霸權。主要體現：一方面，醫學科學壟斷了健康科學的學科話語權，把所有與健康相關的學科統統稱為醫學，如物理醫學、運動醫學、營養醫學、預防醫學、保健醫學、康復醫學、藝術醫學、社會醫學等等；健康服務從業人員統統稱為醫師或納入醫療職稱系列，否則就要下崗沒有飯吃；另一方面，醫療保險壟斷了健康資源配置權，把運用與健康相關的學科知識和技術進行治療的方法有選擇性地納入醫療保險支付范圍，比如，國家規定只有9項康復治療項目可以納入醫療保險支付范圍，而工療、農療等作業治療、娛療、音樂治療、運動治療等文體、藝術治療等等，卻以與醫學無關為由被拒絕納入醫療保險支付范圍。健康服務需求者都是病人或者稱為患者，否則就不能用醫療保險支付費用。醫統天下和醫療霸權直接導致健康服務供給結構嚴重失衡，健康資源配置嚴重失衡，具體體現在醫療服務供給和康復服務供給結構性比例嚴重失調，醫療保險支付醫療服務和支付康復服務結構性比例嚴重失調。康復服務供給嚴重不足，康復需求不能滿足，直接導致以醫代康，造成用醫用藥過濫，醫療資源浪費。千軍萬馬擠爆醫療通道。
健康權是基本人權，主要由醫療權和康復權構成。基本醫療和基本康復是基本公共服務的重要組成部分。提供基本公共服務，保障人民健康權是政府的職責所在，實現健康權的有效措施就是確保滿足基本醫療需求和基本康復需求。必須按照國家的要求，謀劃健康服務供給側結構性改革，均衡優化配置健康資源，發展康復科學和康復服務，增加康復服務供給，加強健康科普教育，提高國民健康意識，引導國民科學合理用康用醫，做大康復，做精醫療。
在健康領域，康復醫學和康復服務被淹沒在醫學科學和醫療服務的汪洋大海之中。要改變醫統天下和醫療霸權的現狀，實現醫康并重協調發展健康科學的目標，關鍵是要創建康復科學體系和康復服務體系，創建康復保險制度。通過創建發展康復科學，并使康復科學成為學科代碼為14的中國第14個大一級學科，促進康復科學與醫學科學一起分享健康科學學科話語權；通過創建康復保險制度，并使康復保險成為與醫療保險具有同等地位的健康保險，促進康復保險與醫療保險一起分享健康資源配置權。
（一）創建康復科學學科體系，培養康復服務專業人才
2001年世界衛生組織發布《國際功能、殘疾和健康分類》（簡稱ICF），將功能和殘疾作為健康狀況和情景因素（個人因素和環境因素兩個方面）動態交互作用的結果。疾病狀態與健康狀態之間存在一個“無病狀態”，這個“無病狀態”可以理解為“亞健康”或“非健康”狀態，也包含“殘疾狀態”。2006年聯合國大會通過的《殘疾人權利公約》序言第五條：確認殘疾是一個演變中的概念，殘疾是傷殘者和阻礙他們在與其他人平等的基礎上充分和切實地參與社會的各種態度和環境障礙相互作用所產生的結果。從ICD（《國際疾病分類》，WHO,1856）到ICIDH（《國際殘損、殘疾和殘障分類》,WHO,1980），再到ICF（WHO,2001）已經是進了一大步，實現了質的飛躍。ICD對應的是醫學科學，ICIDH對應的是康復醫學，ICF對應的是多學科（康復科學）（見圖2 ：ICF與ICD的關系）。與聯合國發布的《殘疾人權利公約》相比，ICF仍保留了醫學血統，但是已經突破了醫統天下。目前，中國仍處在ICD或ICD與ICIDH并存階段，ICF系統理論的科學性和應用性并沒有引起學術界和健康領域的足夠重視。用ICF系統理論指引建立康復科學，推動高等院校建立健康和康復學院是充分的，對推動中國康復學科和康復服務快速進入ICF階段，與國際接軌，甚至超越國際具有積極意義。
影響健康的因素很多，有疾病因素與非疾病因素。把與健康有關的學科統統劃歸醫學是不合適的，不利于健康領域非醫學等其他學科的發展。康復醫學和特殊教育學只有從醫學和教育學獨立出來，以康復醫學和特殊教育學為基礎，融入其他學科，組建以康復為核心的新學科——康復科學，才能得到快速發展。養老服務的核心是護理康復，只有融入康復科學體系和康復服務體系，才能提升養老服務專業技術水平。在ICF系統理論和大康復理念的指引下，把研究解決影響健康的非疾病因素的相關學科整合成康復科學，建立與醫學科學體系和醫療服務體系并列的康復科學體系和康復服務體系。
近年來樊代明院士提出的“整合醫學”（整合生物因素、心理因素、社會因素和環境因素）與ICF系統理論高度一致。只合不分，龐雜無序，助長醫統天下。合中有分，分中有合，大整合之中粗略小分是必要的。所以，用健康科學來整合醫學科學和康復科學，確切地說，就是用康復科學來整合與健康相關的非醫學學科，符合樊代明院士提出的“整合醫學”（Holistic Integrative Medicine)大整合的觀點；同時，用醫學科學和康復科學來劃分整合后的健康科學，成為健康科學的兩大分支，共同支撐健康科學體系，符合世界衛生組織發布的ICF系統理論及其與ICD的關系，符合事物發展“分合論”的哲學思想。既可提升醫學科學的精準性，又可削弱醫學科學的霸權性。
在大健康科學的概念下，醫學科學與康復科學是兩個不同的學科，臨床醫師和臨床康復師是兩個不同的職業，醫療機構和康復機構是兩個不同的執業平臺，醫療服務與康復服務是兩個不同的公共服務，醫療保險與康復保險是兩個不同的健康保險。因此，健康科學應該由醫學科學和康復科學共同建構，健康服務應該由醫療服務和康復服務共同建構，健康保險應該由醫療保險和康復保險共同建構。醫和康是健康的鳥之兩翼，車之兩輪。只講醫，不講康，或者以醫代康，或者醫康不分，鐵板一塊，或者重醫輕康，都不是科學發展。只有醫康并重，既分工又合作，相輔相成，協調發展，才是真正的科學發展，才是真正的健康福音，才是“健康中國”的本質內涵。
醫學科學偏重于自然科學，追求精準性，技術指標量化程度高；康復科學偏重于人文科學，含有模糊性，技術指標量化程度低。精準性和模糊性都具有科學性,就如自然科學與人文科學相比，在技術層面誰高誰低，沒有可比性,但是，具有科學性。只有將醫學科學與康復科學緊密結合起來，才能有效支撐健康科學。所以，對于健康科學來說，康復科學與醫學科學同等重要，醫康并重，學科互動，發展完善健康科學體系，促進大健康服務業協調發展。
其實，對于每個個體生命周期全過程來說，沒有絕對的穩定的長期的健康狀態，亞健康或非健康即活動障礙狀態是常態。國際公認的健康領域包含醫學科學與醫療服務和康復科學與康復服務，醫學科學主要針對的是疾病、病態和病人，康復科學主要針對的是亞健康或非健康狀態即活動障礙狀態和活動障礙人。所以，康復服務不是殘疾人的專供服務或特供服務，涉及全體國民的健康。
（二）創建康復保險制度，完善健康保險體系
中國已經初步建立醫療保險、工傷保險等社會保險制度和醫療救助制度，以及義務教育、養老服務制度。但是，醫療保險和醫療救助制度不完善，缺乏康復保險和康復救助。康復項目納入醫療保險的范圍比較窄（只限9項），保障水平比較低。各項保險沒有形成體系，就醫療保險而言，城鎮職工醫療保險、城市居民基本醫療保險、新型農村合作醫療保險各自為政，相互獨立，與工傷保險、生育保險沒有相互銜接。城鎮職工養老保險、城鎮居民養老保險、新型農村養老保險也是各自為政，互不銜接，養老金基本用于衣食住行，很少用于支付護理康復費。所以，亟待建立康復保險制度和康復救助制度，打通社會保險、商業保險、社會救助和慈善救助之間以及各險種之間的關系，完善健康保險體系和綜合性的健康保障體系。
1、康復與醫療的關系。康復是活動障礙人永恒的第一需求，長期需求，甚至是生命周期全過程需求。康復主要針對疾病前的障礙（亞健康）和疾病后的障礙（非健康），甚至疾病中的障礙。而醫療是病人在生命周期全過程中的階段性短暫需求。醫療主要針對疾病、病態和病人。在生命周期全過程中，康復需求的時間跨度比醫療需求的時間跨度要長得多，康復需求的項目比醫療需求的項目要多得多，康復需求的供給渠道比醫療需求的供給渠道要多得多，康復需求可選擇運用的學科比醫療需求可選擇運用的學科要多得多。康復需求比醫療需求要寬泛很多，只要有障礙，有亞健康，有非健康，就有康復需求。康復與障礙是對應關系。（見圖3：康復需求與醫療需求）也可以說，康復事業是大民生事業，康復服務是大健康服務業的重要組成部分。但是，康復需求所消耗的資源比醫療需求所消耗的資源要少得多。病人在醫療過程中幾乎將醫療保險資源消耗殆盡，漫長的康復需求卻沒有任何資源可以支撐，醫療與康復這兩個過程中的資源配置嚴重失衡，一方面過度醫療和醫療資源浪費，另一方面，缺乏康復和康復資源嚴重不足，造成健康概念被扭曲，生命質量不高。
康復需求 醫療需求與康復需求 康復需求
亞健康 非健康
（圖3：康復需求與醫療需求）
廣東省2013年醫療保險收入與支出情況（廣東省社會保險基金管理局網站，2013）：總收入976.57億元，總支出727.72億元。工傷保險總收入60.97億元，總支出38.68億元。根據綜合醫院康復科收入占總收入的比例推算，康復醫療的費用占醫療保險支出的比例很低，僅占2% 左右,約14.55億元；工傷保險支付醫療占80%，支付康復占20%，(其中醫療康復占80%，職業康復占20%),約7.74億元；據了解，2013年廣東省教育系統特殊教育經費總支出1.32億元左右，2013年廣東省殘聯系統康復經費總支出3億元左右。無論是醫療康復還是非醫療康復，康復總費用（衛生、教育、人社和殘聯系統）占醫療保險和工傷保險支付比例都非常低，約3.30%。（見圖4:醫療資源與康復資源配置嚴重失衡圖）所以，均衡配置醫療資源和康復資源刻不容緩。政府公共服務資源配置的目標是公平，生物醫學綁架政府，造成政府衛生部門成了生物醫學部，這種局面亟待改變。
康復總支出占3.3%
(圖4:醫療資源與康復資源配置嚴重失衡)
2、康復保險制度與健康保險體系。目前,只要與醫療相關的康復項目基本上納入醫療保險報銷范圍，醫療保險的空間有限。然而，受觀念影響，大部分康復項目與醫療無關，很難納入醫療保險支付。雖然江蘇、安徽、內蒙古和廣東省9項以外的部分康復項目納入醫療保險取得了突破，比如，廣東省部分職業康復項目納入工傷保險；廣東省江門市將部分輔助器具適配和社會康復等康復項目納入醫療保險，并享受家庭病床住院報銷待遇。但是，要像美國一樣，將所有非醫學的康復項目納入醫療保險報銷仍然需要漫長的發展過程。借鑒國際經驗,結合中國實際,單獨建立康復保險制度與醫療保險制度并列，比較符合中國國情。隨著我國民生保障事業的不斷發展和經費投入的不斷增大，為確保更多的資源投入用于康復事業的發展，滿足活動障礙人（主要是殘疾人）長期的康復需求，提高人們的健康水平,應在醫療保險、養老保險、工傷保險、生育保險和義務教育、養老制度的基礎上，單獨建立康復保險制度，形成健康保險體系，即健康保險包含醫療保險、康復保險（護理康復保險）、工傷保險、生育保險和養老保險。
對城鎮職工醫療保險、城市居民基本醫療保險、新型農村合作醫療以及大病保險進行有效整合，并在此基礎上，康復保險制度設計可以考慮將現行醫療保險繳費基數減半，作為增設康復保險繳費基數，均衡配置醫療資源和康復資源，老百姓保險繳費負擔不變。這樣，可以確保病前、病中、病后既可用醫療保險支付醫療費用，也可用康復保險支付非醫學治療費用。表面上看，增加了康復保險，似乎康復保險與醫療保險之和會大于原來的醫療保險；實質上，在病前、病中、病后用康復科學干預，花費了康復保險基金，但最終結果會導致醫療保險支出減少，康復保險與醫療保險之和會小于原來的醫療保險，提高人們的健康水平和生活質量。(見圖5:醫療資源與康復資源均衡配置）
（圖5：醫療資源與康復資源均衡配置）
同時，允許現行養老保險基金的50%以上可用于支付老年護理康復費用。運用醫療手段進行康復的，可選擇醫療保險支付；運用非醫療手段進行康復的，可選擇康復保險支付；如果屬于老年人護理康復的，可選擇養老保險支付；如果屬于工傷導致障礙需要康復的，可選擇工傷保險支付；如果屬于生育生產過程導致障礙需要康復的，可選擇生育保險支付；如果屬于青少年教育康復的，可選擇財政特殊教育專項經費支付。
在健康社會保險體系等社會保險制度的基礎上，鼓勵建立康復商業保險制度，形成健康商業保險系列，作為健康社會保險系列的有益補充。同時，參照醫療救助制度，建立康復救助制度，形成以健康社會保險系列為主體，健康商業保險系列、康復救助制度和醫療救助制度為補充的健康保障體系。（見圖6：健康保障體系）在沒有建立康復保險制度之前，只要與生物醫學相關的醫療康復項目所需費用均可在醫療保險支付；只要與特殊教育相關的教育康復項目所需費用均可在特殊教育專項經費支付。在康復保險制度建立及健康保險系列完善后，康復項目所需費用支付渠道由康復需求者根據其實際情況進行選擇。
（三）補齊康復服務短板，發展大健康服務業
康復服務是大健康服務業的重要組成部分，必須建立康復保險制度，并以此為經濟支撐推進康復服務走專業化、職業化、標準化、法治化、市場化、信息化發展道路。為促進康復服務快速發展，順應政府職能轉變和行政審批制度改革的需要，不選擇醫療服務的行政許可和行政審批制度，康復服務實行比較寬松的行業協會自律，建立康復服務協會，制定行業標準，規范有序發展。
醫療界對康復醫學稱為“康復那點兒事“，教育界對特殊教育（具有康復效果的）也稱為“特教那點兒事”，養老服務界對老人護理也稱為“看護那點兒事”。但是，對活動障礙人（主要是殘疾人）來說，康復就是天大的事，就是頂天立地的大事。康復是針對所有活動障礙者，對于醫教結合和醫養結合來說，醫針對的是活動障礙的病者，教針對的是活動障礙的幼者，養針對的是活動障礙的長者，醫、教、養的本質都是康。治愈疾病，恢復健康是醫學科學研究的主要內容；特殊教育學康復的本質和內涵尤為突出。提升幼者認知能力和行為規范，減緩長者功能衰退速度，提高人的生命質量、預期壽命和健康水平，是康復科學研究的主要內容。醫屬于衛生部門主管，教屬于教育部門主管，養屬于民政部門主管，醫教結合、醫養結合遠遠不夠。用康去整合醫、教、養及其他學科，有利于克服政府部門資源配置條塊分割的弊端，簡單、明了、全面、高效。
康復服務是知識密集型與勞動力密集型相結合的現代服務業，發展康復服務充分體現人道主義思想、人權保障觀念和以人為本理念，是滿足活動障礙人康復需求的有效措施，也是應對人口老齡化的長久之計，有利于擴大內需、拉動消費、增加就業，促進經濟健康發展和社會和諧穩定。所以，康復需求市場潛力巨大，是未來經濟新增長點。補上康復這塊短板，醫康并重協調推進大健康服務業發展，是創造新供給，釋放新需求的重大舉措，與“十三五”發展規劃的主要精神不謀而合。
（四）遵循價值規律，實行健康服務價格改革
目前，中國健康服務價格構成不合理，嚴重低估從業人員的勞動付出和技術含金量，挫傷了從業人員的積極性。據了解，醫療服務價格構成中，藥品費用占40%，醫療器械檢驗耗材費占20%，運維管理占10%，從業人員費用只占30%。70%的藥品被國際藥企壟斷，80%的醫療器械被國際大公司壟斷。政府財政投入只補需方，不補供方，造成“政府投入給患者多少醫保，醫院就從患者身上掏走多少”的惡性循環，醫療服務的財政投入接近GDP的6%，看病貴的問題依然沒有解決。醫院為了維持運營，穩定從業人員，只能多開藥，多檢查，收紅包。甚至官商勾結，走向腐敗，醫患矛盾緊張難以解決。理想的醫療服務價格構成應該是：從業人員費用占60%以上，藥品和醫療器械耗材費占30%以下,運維管理占10%以下。康復服務價格構成中，從業人員費用占75%以上，康復器械耗材費占15%以下，運維管理占10%以下。中央八項規定和強力反腐為改革創造了良好環境，抓住機遇，努力推進健康服務價格改革。一是財政投入按一定比例既補需方，也補供方；二是專利藥品、單一來源藥品及部分量大藥品和專利醫療器械及部分量大醫療器械由國家集中招標，與國際大公司博弈，降低藥品和醫療器械費用；三是國有資本進入藥企和醫療器械企業，作為公益性國企運營，逐步提升國際競爭力；大幅度提升健康服務從業人員的經濟待遇，充分體現勞動和技術的價值；四是大力開展國民健康科普知識教育，引導國民科學合理用醫用康，避免過度醫療造成的資源浪費。
（五）對分級診療制度怎么看
分級診療制度難以推行。大家都是學醫的醫師，為什么我要去基層社區衛生服務中心工作呢？如果提高基層的待遇，基層人員的收入等于或者高于高層醫療機構從業人員的待遇，不符合市場機制和價值規律。醫康并重協調發展健康服務業是破解分級診療制度的關鍵，核心就是醫師和衛生員分開執業就可以解決問題。改革開放以前的農村赤腳醫生和機關企事業單位的醫務室的衛生員都不是現代意義的醫師，但是很管用。醫師處理疾病引發的健康問題，衛生員處理非疾病引發的健康問題，大家分工明確，效率很高。醫學院培養醫師，衛生學校培養衛生員、護士，如果嫌衛生員名稱不好聽，可以換一個現代化一點好聽的名稱，比如，健康咨詢師或者康復咨詢師、或者康復師之類的，這類健康服務人員就不要和醫師攀比。醫學是很難學的，一個成熟的醫師要不停地學習超過10年。所以，看醫師是很貴的，醫師的收入高是理所應當的，醫師應該很珍貴，得到社會尊重和認可。基層就不要開設醫院和配醫師了，開設健康服務中心、或康復中心或衛生服務中心之類的，多配健康咨詢師或康復師就可以了。本來婦女懷孕生孩子是生理自然現象，根本就不是疾病，現在也都作為疾病讓婦產科醫師來處理，原來的婦幼保健院是很好的名稱，現在改為婦產科醫院。現在是一鍋粥，都是醫療機構，省、市、縣、鄉鎮和社區都叫醫院。大學里只有醫學院，沒有健康學院或康復學院，疾病與非疾病的健康問題混為一談，醫師職業與健康咨詢師或康復師職業混為一談，醫療機構（醫院）與非醫療健康機構（康復機構）混為一談。最終造成，健康服務提供者不弄一頂醫師的帽子戴上，就要下崗沒飯吃；健康服務使用者不冒充病人或患者，就不能用醫保支付。所以，應從學科入手，醫康分開，建立與醫學科學并列的康復科學，建立與醫師并列的康復師職業，建立與醫療機構并列的康復機構，建立與醫療保險并列的康復保險。健康問題（急診除外）首診應該由康復師接診，未經康復師首診的，不得看醫師。醫康并重，協調發展。
綜上所述，借鑒國外發達國家的先進經驗，結合中國學科學位體系的實際，中國高等院校直接與國際知名大學合作辦學，醫教結合，醫養結合，多學科融合，建立與醫學科學體系并列的康復科學體系，綜合性大學普遍建立健康和康復學院，培養康復科學人才；多職種整合，康復服務團隊合作，建立與醫師、教師并列的臨床執業康復師專業技術職務系列；多行業、跨部門整合，建立多學科并用，與醫療機構、教育機構并列的康復機構，為康復需求者提供專業的康復服務；在充分實踐的基礎上，建立康復服務標準化體系和法律法規體系；遵循價值規律和市場機制，建立康復服務市場化多元主體，推動康復科學和康復服務有序發展；運用大數據理念和現代信息技術，建立康復服務大數據庫和綜合信息服務平臺，提高信息化管理水平；整合醫療保險、工傷保險和養老保險，創建與醫療保險并列的康復保險制度，或者拓展醫療保險的健康內涵，將醫療保險發展成為健康保險（中國臺灣地區稱為健康保險，簡稱“健保”），為康復服務提供物質和資金保障。
實施“健康中國”發展戰略，堅持健康服務公益性和非營利性原則，國家在宏觀治理方面做好頂層設計，組建國家法人機構登記注冊管理機構，用法治思維和法治方式營造良好的市場化環境；組建國家健康發展委員會，不斷提升健康服務領域的治理能力；在市場化大背景下，謀劃好健康服務供給側結構性改革，醫康并重協調發展大健康服務業，努力追尋國民“健康夢”，為實現“中國夢”作出積極的貢獻。
（作者是中山大學管理學院EMBA碩士；研究方向：社會政策、社會營銷、非營利產業、殘疾人服務業、健康服務業、康復科學；著作《殘疾人工作與社會建設》廣東人民出版社2012年8月；現為中國殘疾人事業發展研究會常務理事，廣東省人大常委、內務司法委員，廣東省殘疾人事業發展研究會創會會長，中山大學中國殘疾人事業發展研究中心特聘研究員，廣東省殘疾人聯合會理事長、黨組書記。此為原創文章，轉載請注明 來源：昆侖策研究院）
【昆侖策研究院】作為綜合性戰略研究和咨詢服務機構，遵循國家憲法和法律，秉持對國家、對社會、對客戶負責，講真話、講實話的信條，追崇研究價值的客觀性、公正性，旨在聚賢才、集民智、析實情、獻明策，為實現中華民族偉大復興的“中國夢”而奮斗。歡迎您積極參與和投稿。
電子郵箱：gy121302@163.com
昆侖策網：http://www.kunlunce.cn
http://www.jqdstudio.net
責任編輯：昆侖俠
特別申明：
1、本文只代表作者個人觀點，不代表本站觀點，僅供大家學習參考；
2、本站屬于非營利性網站，如涉及版權和名譽問題，請及時與本站聯系，我們將及時做相應處理；
3、歡迎各位網友光臨閱覽，文明上網，依法守規，IP可查。
作者 相關信息
? 昆侖專題 ?
? 十九大報告深度談 ?
? 新征程 新任務 新前景 ?
? 習近平治國理政 理論與實踐 ?
? 我為中國夢獻一策 ?
? 國資國企改革 ?
? 雄安新區建設 ?
? 黨要管黨 從嚴治黨 ?
熱點排行
圖片新聞
