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張永安：市場化視角下的大健康服務(wù)業(yè)——醫(yī)改新探

點擊：  作者：張永安    來源：昆侖策研究院  發(fā)布時間:2016-03-17 09:35:20

 

　　張永安  中國殘疾人事業(yè)發(fā)展研究會常務(wù)理事，廣東省人大常委、內(nèi)務(wù)司法委員，中山大學中國殘疾人事業(yè)發(fā)展研究中心特聘研究員，廣東省殘疾人聯(lián)合會理事長、黨組書記

    

　　2009年啟動的新醫(yī)改取得了顯著成績，有目共睹，初步扭轉(zhuǎn)了醫(yī)療服務(wù)產(chǎn)業(yè)化、商業(yè)化的發(fā)展方向，醫(yī)療服務(wù)公益性、非營利性的理念開始逐步得到政府重視和學界認可，醫(yī)療服務(wù)逐步回歸公益性和非營利性。但是，由于多年來產(chǎn)業(yè)化、商業(yè)化的影響積重難返，公立醫(yī)院回歸公益性質(zhì)、醫(yī)生回歸看病角色、藥品回歸治病功能的“三回歸”還有很長的路要走。醫(yī)療產(chǎn)業(yè)、健康產(chǎn)業(yè)、醫(yī)生集團等商業(yè)味很濃的提法在政界和學界隨處可見，健康服務(wù)領(lǐng)域商機無限，誘惑巨大。方向不能錯，方向錯了就是顛覆性錯誤，執(zhí)行力越強就死得越快。

 

　　改革開放以來，市場經(jīng)濟體制下推行多年的醫(yī)療服務(wù)產(chǎn)業(yè)化、商業(yè)化的思想根深蒂固，醫(yī)療服務(wù)產(chǎn)業(yè)化、商業(yè)化多年實踐造就了許多利益集團，來自利益固化藩籬的阻力巨大，新醫(yī)改繼續(xù)往前走難度加大，政府派主張政府辦醫(yī)，推行全民醫(yī)療，補供方；市場派主張社會辦醫(yī)，推行全民醫(yī)保，補需方。政府主導與市場主導兩股力量勢均力敵，處于膠著狀態(tài)。這里的政府派特指兜底派、或者免費派、或者全包派；而這里的市場派特指商業(yè)派、或者承包派、或者包干派。筆者認為，要改變目前的膠著狀態(tài)，繼續(xù)推進新醫(yī)改，不能脫離或忽視市場化這個大環(huán)境，可以嘗試探索一條與市場化相適應的新路。

 

　　首先要弄清楚搞明白如今的市場化大環(huán)境。中國已經(jīng)建立了社會主義市場經(jīng)濟體制，中國特色社會主義市場化大環(huán)境已經(jīng)確立，國家的宏觀政策不能脫離這個市場化大背景，如何理解“市場”這個詞顯得尤為重要。市場是個中性詞，左邊是非營利（公益性），對應的法人有黨政機關(guān)法人、事業(yè)單位法人和社會組織法人；右邊是營利（商業(yè)性），對應的是企業(yè)法人；中間是非營利與營利的混合體，對應的是社會企業(yè)法人。這就是市場化多元主體（見圖1：市場化多元主體）。

 

　　市場不是原罪，市場化不等于商業(yè)化。商業(yè)化就是營利性、逐利，其法人形式是企業(yè)法人，追求利潤是天經(jīng)地義的唯一目標。社會主義市場經(jīng)濟不是資本主義的自由經(jīng)濟，與資本主義市場經(jīng)濟的根本區(qū)別在于：社會主義屬性決不允許商業(yè)化無孔不入地滲透到政治、文化、社會和生態(tài)四大公共公益領(lǐng)域，即使經(jīng)濟領(lǐng)域，也不能放任市場失靈，坐視不管，政府必須通過宏觀政策加以干預。比如，社會主義的國有企業(yè)分為商業(yè)性和公益性兩大類。經(jīng)濟領(lǐng)域或文化、社會和生態(tài)等非經(jīng)濟領(lǐng)域的企業(yè)法人（公益性國有企業(yè)除外）服從市場對資源配置起決定性作用和更好發(fā)揮政府作用，經(jīng)濟領(lǐng)域或文化、社會和生態(tài)等非經(jīng)濟領(lǐng)域的非企業(yè)法人（商業(yè)性國有企業(yè)除外）服從政府對資源配置起決定性作用和更好發(fā)揮市場作用。

 

 

　　價值規(guī)律與市場機制。市場的含義，狹義的市場是指相對于政府、社會而言的企業(yè)，是法人的一種組織形式；廣義的市場是指價值規(guī)律和市場機制。價值規(guī)律是商品生產(chǎn)和商品交換的基本經(jīng)濟規(guī)律。商品的價值量取決于社會必要勞動時間，商品的交換遵循等價交換的原則。價格是價值的表現(xiàn)形式，受市場供求關(guān)系的變化，價格圍繞價值上下波動。當市場供給大于市場需求，即供過于求時，價格向下波動；當市場供給小于市場需求，即供不應求時，價格向上波動；當市場供給與市場需求達到均衡時，交換價格為均衡價格。價格必須真實或基本真實反映價值，這是市場化的核心。價格大幅度偏離價值屬于市場失靈，政府必須用宏觀調(diào)控政策加以干預。

 

　　公益與商業(yè)的邊界。公益與商業(yè)是有邊界的，而且邊界是清晰的。產(chǎn)業(yè)化、商業(yè)化、企業(yè)化、經(jīng)濟化與營利性是聯(lián)系在一起的，而事業(yè)化、公益化、行政化、社會化與非營利性是聯(lián)系在一起的。公益與商業(yè)的邊界，就是看對利潤的處理是如何規(guī)定的，利潤可以分配即商業(yè)化，利潤不可以分配即公益化。社會企業(yè)是公益與商業(yè)的混合體，公益與商業(yè)的邊界比較模糊，利潤屬于限制性分配。無論是公益、商業(yè)和公益與商業(yè)的混合體，都必須實行市場化，遵循價值規(guī)律。對純公益組織和純商業(yè)組織的監(jiān)督管理的法律法規(guī)政策比較成熟，而針對公益與商業(yè)混合體的社會企業(yè)，缺乏明確的監(jiān)督管理法律法規(guī)，目前只停留在學術(shù)研究層面，有些社會責任企業(yè)自認為是社會企業(yè)。廣東省佛山市順德區(qū)已出臺社會企業(yè)資格認定辦法，探索社會企業(yè)監(jiān)督管理辦法。健康服務(wù)應該堅持非營利性和公益性原則，但是，可以探索公益與商業(yè)的混合體。公益性遵循“公平優(yōu)先，兼顧效率”的原則；商業(yè)性遵循“效率優(yōu)先，兼顧公平”的原則。

 

　　市場主體多元化。中共十八屆三中全會提出“市場對資源配置起決定性作用”和“更好地發(fā)揮政府的作用”，一方面，可以理解為“價格對資源配置起決定性作用”，也可以進一步理解為“供求關(guān)系對資源配置起決定性作用”；另一方面，也不可忽視政府作用的發(fā)揮。市場對資源配置起決定性作用的“市場”顯然是指廣義的市場，在這個市場化背景下，市場主體多元化，市場主體有非營利組織：黨政機關(guān)法人、事業(yè)單位法人、社會組織法人；營利與非營利混合組織：社會企業(yè)法人；營利組織：企業(yè)法人。這些法人組織的資源配置由市場和政府共同決定。但是，企業(yè)法人（公益性國有企業(yè)除外）是以營利為目的的經(jīng)濟組織，其資源配置決定性作用是市場，政府作用也不可忽視，不能放任市場自由發(fā)揮，而是主要依靠財政政策、貨幣政策和產(chǎn)業(yè)政策加以干預；黨政機關(guān)法人、事業(yè)單位法人和社會組織法人是以非營利為目的的非經(jīng)濟組織，其資源配置由政府依據(jù)對供求關(guān)系的基本判斷決定，并接受輿論和社會監(jiān)督。但是也不能忽視市場的作用，不能放任政府自由發(fā)揮，可以在價格管制的基礎(chǔ)上，實行優(yōu)質(zhì)高價，低質(zhì)廉價的價格浮動機制。社會企業(yè)法人以非營利與營利的混合體存在，其資源配置可根據(jù)其營利與非營利的混合比例來決定市場與政府的作用比例。這就是價值規(guī)律、市場機制等經(jīng)濟學原理在配置資源領(lǐng)域的應用，這些經(jīng)濟學原理既適用于政府組織和非政府組織，也適用于營利組織和非營利組織。

 

　　在搞清楚弄明白中國特色社會主義市場化大環(huán)境的基礎(chǔ)上，著重從以下三個方面去努力探索與市場化相適應的的醫(yī)改新路，力求實現(xiàn)三個轉(zhuǎn)變。

 

　　一、政府監(jiān)管從單一職能到多職能整合的轉(zhuǎn)變

 

　　經(jīng)濟基礎(chǔ)決定上層建筑，上層建筑要適應經(jīng)濟基礎(chǔ)。改革開放以來，中國由計劃經(jīng)濟向市場經(jīng)濟轉(zhuǎn)變，如今已基本確立了市場經(jīng)濟體制。市場經(jīng)濟就是法治經(jīng)濟，無論是經(jīng)濟工作還是非經(jīng)濟工作，都必須在市場化的大背景下用法治思維和法治方式去謀劃和安排。如何確保多元化市場主體在統(tǒng)一的市場化環(huán)境下依法依規(guī)、公平公開、有序競爭，考驗政府的宏觀治理能力。

 

　　（一）組建國家法人機構(gòu)登記注冊管理總局

 

　　為規(guī)范和監(jiān)管多元化市場主體，營造良好的法治化市場環(huán)境，國家可以整合工商行政管理部門、民政部門的社會組織管理部門、編制部門的事業(yè)單位登記管理部門和質(zhì)監(jiān)部門的機構(gòu)代碼管理部門的管理職能，組建國家法人機構(gòu)登記注冊管理總局，下設(shè)黨政機關(guān)局、事業(yè)單位局、社會組織局、企業(yè)局（社會企業(yè)局）。各級政府法人機構(gòu)登記注冊管理機構(gòu)負責法人機構(gòu)登記、監(jiān)督、管理工作。取消年審制，實行抽查制，加大信息公開范圍，接受政府、輿論和全社會監(jiān)督，為推進社會主義現(xiàn)代化建設(shè)各項事業(yè)奠定基礎(chǔ)。

 

　　（二）組建國家健康發(fā)展委員會

 

　　新醫(yī)改推行7年，阻力很大，困難重重。如果就醫(yī)改來談醫(yī)改，顯效甚微，意義不大。有學者判斷，一定是國家宏觀治理出了問題。如何提升國家的宏觀治理能力，尤其是提升健康服務(wù)領(lǐng)域的宏觀治理能力就顯得特別重要。“健康中國”概念的提出并逐步上升到國家發(fā)展戰(zhàn)略，為推動健康服務(wù)領(lǐng)域國家宏觀治理體制改革創(chuàng)造了條件。“健康中國”概念的本質(zhì)內(nèi)涵就是將國民健康指標融入國家所有宏觀政策之中，經(jīng)濟、政治、文化、社會和生態(tài)五位一體的總體布局和“四個全面”的戰(zhàn)略布局都必須用國民健康指標來評價。所以，醫(yī)改的提法就顯得很狹隘，醫(yī)藥、醫(yī)療、醫(yī)保“三醫(yī)聯(lián)動”遠遠不夠，應該從政府宏觀治理體制改革入手來謀劃廣義的國民健康服務(wù)問題的解決方案。

 

　　目前，與醫(yī)學和醫(yī)療直接相關(guān)的政府部門有教育部門管理的高校醫(yī)學院、衛(wèi)生部門管理的醫(yī)療機構(gòu)（醫(yī)院）、食品藥品監(jiān)管部門管理的藥品和醫(yī)療器械、發(fā)展和改革部門管理的醫(yī)療服務(wù)價格、人社部門管理的醫(yī)療保險、工傷保險等健康險種以及職業(yè)工種，工商行政管理部門管理的與健康相關(guān)的流通領(lǐng)域、質(zhì)監(jiān)部門管理的與健康相關(guān)的生產(chǎn)領(lǐng)域、財政部門主管的財政民生經(jīng)費投入、編辦主管的事業(yè)單位人員編制等等；與健康間接相關(guān)的政府部門就更多了，比如，農(nóng)、林、水、海洋、國土、環(huán)保、交通、安監(jiān)、住建、氣象、地震等政府部門。

 

　　幾年前，國家提出“醫(yī)教結(jié)合”做好殘疾兒童的康復教育服務(wù)，醫(yī)療服務(wù)是衛(wèi)生部門主管，幼兒學前教育是教育部門主管，醫(yī)教如何結(jié)合，是醫(yī)院辦學校，還是學校辦醫(yī)院，難以操作。最近，國家又提出“醫(yī)養(yǎng)結(jié)合”做好養(yǎng)老服務(wù)醫(yī)療服務(wù)是衛(wèi)生部門主管，養(yǎng)老服務(wù)是民政部門主管，醫(yī)養(yǎng)如何結(jié)合，是醫(yī)院辦養(yǎng)老院，還是養(yǎng)老院辦醫(yī)院，左右為難。殘疾兒童的康復教育和老年人的養(yǎng)老服務(wù)，其本質(zhì)是健康服務(wù)問題，但是，殘疾兒童和老年人不一定全都是病人。多個政府部門主管，很容易造成“鐵路機務(wù)段，各管一段”支離破碎的局面，缺乏整體性和全局性，甚至失職問責也難以入手，板子不知道該打到哪個部門。

 

　　為適應“健康中國”發(fā)展戰(zhàn)略的實施，進一步推進新醫(yī)改，做大做強大健康服務(wù)業(yè)，提升國民健康指標和幸福指數(shù)，以改革政府監(jiān)管部門為切入點，整合上述政府部門與健康相關(guān)的職能，組建國家健康發(fā)展委員會，由國務(wù)委員或國務(wù)院副總理兼任主任。下設(shè)教育局、醫(yī)療局、康復局、保險局、職業(yè)局、價格局、福利局、住房局等，其職能涵蓋上述多個政府部門與健康直接相關(guān)的職能，并負責協(xié)調(diào)上述多個政府部門與健康間接相關(guān)的職能。各級政府健康發(fā)展委員會負責國民健康服務(wù)的規(guī)劃、政策的制定，并監(jiān)管、組織實施，為國民健康負總責。

 

　　二、市場主體從商業(yè)化到回歸公益化的轉(zhuǎn)變

 

　　（一）市場主體必須遵循價值規(guī)律

 

　　任何組織提供的產(chǎn)品或服務(wù)都是有價值的，都可以用價格體現(xiàn)出來。價值規(guī)律與市場機制是提升組織績效的基礎(chǔ)，是被實踐證明最有效的手段。把非營利組織（包括政府組織、事業(yè)單位和社會組織）提供的公益服務(wù)理解為免費服務(wù)是片面的，即使是免費服務(wù)，其服務(wù)是有價值的，可以用價格體現(xiàn)出來，服務(wù)使用者無支付能力可以由政府財政或社會捐贈買單。當前國民對健康消費和免費服務(wù)缺乏理性判斷，不具備一步到位實行免費服務(wù)的條件，應從適當比例自費逐步過渡到全免費服務(wù)。現(xiàn)階段免費服務(wù)可能直接導致兩個后果：一是服務(wù)使用者不知道服務(wù)的價值（價格），不懂得珍惜，造成資源浪費；二是服務(wù)提供者所提供的服務(wù)沒有價值（價格）高低區(qū)分，造成效率低下，吃大鍋飯。所以，必須服從高質(zhì)高價、低質(zhì)廉價的價值規(guī)律。

非營利組織是不以營利為目的公益性社會服務(wù)組織，但絕不是不能盈利，只不過盈利產(chǎn)生的利潤不能分紅而已,但從業(yè)人員中的專業(yè)技術(shù)人員和管理骨干可以拿高薪，非營利組織的CEO也可以像企業(yè)一樣實行年薪制，但是，必須向社會公開，接受輿論和社會監(jiān)督。與此同時，非營利組織（慈善組織）也要實行嚴格的成本核算，在服務(wù)項目實施前，進行投入與產(chǎn)出的分析，項目實施完畢后，進行績效評估，與營利組織一樣，必須遵循價值規(guī)律和市場機制等經(jīng)濟學原理。

 

　　營利組織與非營利組織已經(jīng)確立了各自的運行規(guī)則，但是，在經(jīng)營管理理念方面的差別在于：營利組織盡量壓低成本和費用，做大利潤以便分紅，對股東負責；而非營利組織則在維持微弱利潤的前提下，盡量提高人力資源成本和費用在總成本和費用中所占的比例，以便吸引和留住人才。所以，現(xiàn)行的公益一類事業(yè)單位所提供的服務(wù)，按市場價格收取必要的服務(wù)費用，實行收支兩條線管理是合情合理的，應該鼓勵市場競爭，否則，事業(yè)單位將失去活力，政府和事業(yè)單位提供的公共服務(wù)將逐步萎縮淘汰，被社會組織提供的服務(wù)替代。

 

　　健康服務(wù)屬于社會服務(wù)領(lǐng)域，必須遵循價值規(guī)律和市場機制，走市場化發(fā)展道路。以企業(yè)法人（公益性國有企業(yè)除外）形式存在的，服從市場對資源配置起決定性作用和更好發(fā)揮政府作用；以非企業(yè)法人（商業(yè)性國有企業(yè)除外）形式存在的，服從政府對資源配置起決定性作用和更好發(fā)揮市場作用。目前，令人擔憂的是商業(yè)化無孔不入，不該滲透卻滲透到政治、文化、社會和生態(tài)四大領(lǐng)域的公共公益領(lǐng)域，商業(yè)化滲透到政治領(lǐng)域，造成官商勾結(jié)、買官賣官等吏治腐敗；公益性非營利組織過度商業(yè)化，造成市場失靈；公益性非營利組織財務(wù)不向社會公開，政府、輿論和社會缺乏監(jiān)督，放任非營利組織按營利組織模式運作，把非營利性的事業(yè)單位和社會組織辦成穿“慈善馬甲”，打“公益招牌”的營利性公司，市場失靈和政府失靈“雙失靈”非常危險。

 

　　（二）對醫(yī)生集團和社會辦醫(yī)怎么看

 

　　醫(yī)生集團和社會辦醫(yī)是企業(yè)法人，還是非企業(yè)法人，這是個繞不過去、無法回避、必須面對的關(guān)鍵性核心經(jīng)濟學問題。

 

　　醫(yī)學和醫(yī)療服務(wù)是技術(shù)性和人文性都很強的服務(wù)領(lǐng)域，是人命關(guān)天的特殊服務(wù)領(lǐng)域，醫(yī)患雙方在技術(shù)層面的信息和話語權(quán)嚴重不對稱，勢必要求醫(yī)療服務(wù)機構(gòu)必須嚴格按照法人組織規(guī)則依法運行。如果堅持醫(yī)療服務(wù)公益性和非營利性原則，堅持醫(yī)療服務(wù)領(lǐng)域資源配置由政府按價值規(guī)律決定和更好發(fā)揮市場作用的原則，那么，醫(yī)療服務(wù)就幾乎沒有利潤空間，醫(yī)療服務(wù)領(lǐng)域本來就是一個不應該有過大利潤空間的服務(wù)領(lǐng)域。沒有利潤空間的醫(yī)療服務(wù)市場，不等于醫(yī)療服務(wù)從業(yè)人員就會下崗失業(yè)，也不等于醫(yī)療從業(yè)人員就沒有職業(yè)地位和經(jīng)濟地位，依據(jù)其技術(shù)水平和勞動付出，按照市場價格機制，醫(yī)療服務(wù)從業(yè)人員同樣可以獲得一份可觀的有尊嚴的經(jīng)濟收入，其高級管理人員和高級專業(yè)技術(shù)核心骨干可以像企業(yè)CEO一樣，實行年薪制。在一個幾乎沒有利潤空間的醫(yī)療服務(wù)市場，由老百姓按價值規(guī)律和市場規(guī)則自由選擇，企業(yè)法人的醫(yī)療服務(wù)機構(gòu)就沒有生存空間，必然被市場淘汰。

 

　　企業(yè)法人有企業(yè)法人的運行規(guī)則，非企業(yè)法人有非企業(yè)法人的運行規(guī)則，這些規(guī)則是明確的。但是，目前中國的醫(yī)療服務(wù)領(lǐng)域，無論是企業(yè)法人，還是非企業(yè)法人，都不遵循市場規(guī)則和價值規(guī)律，都不按照各自規(guī)則依法運行，完全處于嚴重失控狀態(tài)，政府監(jiān)管、輿論和社會監(jiān)督嚴重缺位，市場和政府“雙失靈”，老百姓不具備自我保護的能力。如果大家都按市場規(guī)則和價值規(guī)律運行，讓市場和老百姓自由選擇，企業(yè)法人的醫(yī)療機構(gòu)一定會輸給非企業(yè)法人的醫(yī)療機構(gòu)，一定會輸?shù)煤軕K。所以，鼓勵社會辦醫(yī)沒有錯，關(guān)鍵是社會辦醫(yī)也應該堅持公益性和非營利性，民辦營利性醫(yī)院的定位是很荒唐的，民辦營利性醫(yī)院有大量的利潤更是天大的笑話。

 

　　現(xiàn)在的狀況是非企業(yè)法人的醫(yī)療機構(gòu)在政府監(jiān)管嚴重缺位的情況下，沒有按照非企業(yè)法人的規(guī)則依法運行，沒有堅持公益性和非營利性原則，沒有向社會公開收支情況，接受輿論和全社會監(jiān)督，反而按照企業(yè)法人的規(guī)則違法違規(guī)運行，造成醫(yī)療服務(wù)市場過分商業(yè)化，人為創(chuàng)造了醫(yī)療服務(wù)利潤空間，引誘非企業(yè)法人的醫(yī)療服務(wù)機構(gòu)轉(zhuǎn)向企業(yè)法人的醫(yī)療服務(wù)機構(gòu)，給企業(yè)法人的醫(yī)療機構(gòu)誘惑利潤的生存空間，誘導社會資本投資健康服務(wù)領(lǐng)域，使醫(yī)療服務(wù)市場成為商業(yè)化的逐利市場，甚至是資本賭場。

 

　　只要把醫(yī)院辦成營利性商業(yè)公司，“醫(yī)學創(chuàng)造疾病、醫(yī)師創(chuàng)造病人、醫(yī)院創(chuàng)造收入”不可避免，醫(yī)患雙方不可能建立起相互信任的關(guān)系，那么，醫(yī)患矛盾和糾紛就永遠不可能得到調(diào)和解決，全世界大笑話的中國特產(chǎn)“醫(yī)鬧”就不可避免。

 

　　三、健康服務(wù)從需求側(cè)到供給側(cè)結(jié)構(gòu)性改革的轉(zhuǎn)變

 

　　長期以來，中國健康服務(wù)領(lǐng)域一直習慣于“醫(yī)療衛(wèi)生”這個提法，按照漢語表達習慣，顯然“醫(yī)療”與“衛(wèi)生”不可能并列，“衛(wèi)生”這個詞的外延明顯大于“醫(yī)療”的外延，“衛(wèi)生”可以理解為“保衛(wèi)生命”。“醫(yī)療”只是“衛(wèi)生”的一個手段之一。可見，“醫(yī)療”與“衛(wèi)生”組合，即“醫(yī)療衛(wèi)生”可以理解為“醫(yī)療的衛(wèi)生”，久而久之就成了“醫(yī)療”=“衛(wèi)生”，現(xiàn)在的狀況是只剩“醫(yī)療”，沒有“衛(wèi)生”了。在缺醫(yī)少藥的特定年代，“醫(yī)療衛(wèi)生”主要從需求側(cè)嚴重不能滿足的角度提出來的，大大促進了醫(yī)學科學和醫(yī)療服務(wù)的快速發(fā)展，提升人民健康水平和預期壽命，功不可沒，“醫(yī)療衛(wèi)生”已經(jīng)完成其歷史使命。隨著時代的發(fā)展，這個提法應該與時俱進，有所改變。其實，“衛(wèi)生”的英文Health就是健康的意思，從供給側(cè)角度考慮，“健康服務(wù)”的提法比較合乎時代發(fā)展要求，逐步替代“醫(yī)療衛(wèi)生”的提法有利于非醫(yī)療健康服務(wù)的發(fā)展，改善平衡健康服務(wù)供給的結(jié)構(gòu)性。

 

　　在“健康中國”發(fā)展戰(zhàn)略和現(xiàn)代大健康服務(wù)業(yè)的視角下，國際健康服務(wù)領(lǐng)域包含醫(yī)療和康復，對應學科是醫(yī)學科學和康復科學，兩者既有聯(lián)系又相對獨立；中國仍是鐵板一塊，只有醫(yī)療和醫(yī)學科學，沒有康復和康復科學。如果說有，也只有康復醫(yī)療和康復醫(yī)學。但是，近十年來已經(jīng)有了獨立于醫(yī)學科學的康復科學雛形，“醫(yī)療與康復”并列的趨勢越來越明顯。那么，康復究竟是什么，似乎什么都是康復，又似乎什么都不是康復，現(xiàn)在沒有人能夠講清楚，說明白。如果脫掉康復醫(yī)學的馬甲、特殊教育的外套、照料養(yǎng)護的帽子、輔助技術(shù)的靴子，那么，康復就沒有名分，康復就不是個東西。其實康復科學早已客觀存在。2013年4月，世界衛(wèi)生組織發(fā)布的《世界殘疾報告》最新定義康復：幫助經(jīng)歷著或可能經(jīng)歷殘疾的個體，在與環(huán)境的相互作用中取得并維持最佳功能狀態(tài)的一系列措施。這個“一系列措施”就是康復科學。因此，只要把散落在各大學科中與“一系列措施”相關(guān)的學科重新組合，就是康復科學學科。

 

　　中國健康服務(wù)領(lǐng)域的現(xiàn)狀是：醫(yī)學科學=健康科學，醫(yī)療保險≠健康保險。這就是醫(yī)統(tǒng)天下和醫(yī)療霸權(quán)。主要體現(xiàn)：一方面，醫(yī)學科學壟斷了健康科學的學科話語權(quán)，把所有與健康相關(guān)的學科統(tǒng)統(tǒng)稱為醫(yī)學，如物理醫(yī)學、運動醫(yī)學、營養(yǎng)醫(yī)學、預防醫(yī)學、保健醫(yī)學、康復醫(yī)學、藝術(shù)醫(yī)學、社會醫(yī)學等等；健康服務(wù)從業(yè)人員統(tǒng)統(tǒng)稱為醫(yī)師或納入醫(yī)療職稱系列，否則就要下崗沒有飯吃；另一方面，醫(yī)療保險壟斷了健康資源配置權(quán)，把運用與健康相關(guān)的學科知識和技術(shù)進行治療的方法有選擇性地納入醫(yī)療保險支付范圍，比如，國家規(guī)定只有9項康復治療項目可以納入醫(yī)療保險支付范圍，而工療、農(nóng)療等作業(yè)治療、娛療、音樂治療、運動治療等文體、藝術(shù)治療等等，卻以與醫(yī)學無關(guān)為由被拒絕納入醫(yī)療保險支付范圍。健康服務(wù)需求者都是病人或者稱為患者，否則就不能用醫(yī)療保險支付費用。醫(yī)統(tǒng)天下和醫(yī)療霸權(quán)直接導致健康服務(wù)供給結(jié)構(gòu)嚴重失衡，健康資源配置嚴重失衡，具體體現(xiàn)在醫(yī)療服務(wù)供給和康復服務(wù)供給結(jié)構(gòu)性比例嚴重失調(diào)，醫(yī)療保險支付醫(yī)療服務(wù)和支付康復服務(wù)結(jié)構(gòu)性比例嚴重失調(diào)。康復服務(wù)供給嚴重不足，康復需求不能滿足，直接導致以醫(yī)代康，造成用醫(yī)用藥過濫，醫(yī)療資源浪費。千軍萬馬擠爆醫(yī)療通道。

 

　　健康權(quán)是基本人權(quán)，主要由醫(yī)療權(quán)和康復權(quán)構(gòu)成。基本醫(yī)療和基本康復是基本公共服務(wù)的重要組成部分。提供基本公共服務(wù)，保障人民健康權(quán)是政府的職責所在，實現(xiàn)健康權(quán)的有效措施就是確保滿足基本醫(yī)療需求和基本康復需求。必須按照國家的要求，謀劃健康服務(wù)供給側(cè)結(jié)構(gòu)性改革，均衡優(yōu)化配置健康資源，發(fā)展康復科學和康復服務(wù)，增加康復服務(wù)供給，加強健康科普教育，提高國民健康意識，引導國民科學合理用康用醫(yī)，做大康復，做精醫(yī)療。

 

　　在健康領(lǐng)域，康復醫(yī)學和康復服務(wù)被淹沒在醫(yī)學科學和醫(yī)療服務(wù)的汪洋大海之中。要改變醫(yī)統(tǒng)天下和醫(yī)療霸權(quán)的現(xiàn)狀，實現(xiàn)醫(yī)康并重協(xié)調(diào)發(fā)展健康科學的目標，關(guān)鍵是要創(chuàng)建康復科學體系和康復服務(wù)體系，創(chuàng)建康復保險制度。通過創(chuàng)建發(fā)展康復科學，并使康復科學成為學科代碼為14的中國第14個大一級學科，促進康復科學與醫(yī)學科學一起分享健康科學學科話語權(quán)；通過創(chuàng)建康復保險制度，并使康復保險成為與醫(yī)療保險具有同等地位的健康保險，促進康復保險與醫(yī)療保險一起分享健康資源配置權(quán)。

 

　　（一）創(chuàng)建康復科學學科體系，培養(yǎng)康復服務(wù)專業(yè)人才

 

　　2001年世界衛(wèi)生組織發(fā)布《國際功能、殘疾和健康分類》（簡稱ICF），將功能和殘疾作為健康狀況和情景因素（個人因素和環(huán)境因素兩個方面）動態(tài)交互作用的結(jié)果。疾病狀態(tài)與健康狀態(tài)之間存在一個“無病狀態(tài)”，這個“無病狀態(tài)”可以理解為“亞健康”或“非健康”狀態(tài)，也包含“殘疾狀態(tài)”。2006年聯(lián)合國大會通過的《殘疾人權(quán)利公約》序言第五條：確認殘疾是一個演變中的概念，殘疾是傷殘者和阻礙他們在與其他人平等的基礎(chǔ)上充分和切實地參與社會的各種態(tài)度和環(huán)境障礙相互作用所產(chǎn)生的結(jié)果。從ICD（《國際疾病分類》，WHO,1856）到ICIDH（《國際殘損、殘疾和殘障分類》,WHO,1980），再到ICF（WHO,2001）已經(jīng)是進了一大步，實現(xiàn)了質(zhì)的飛躍。ICD對應的是醫(yī)學科學，ICIDH對應的是康復醫(yī)學，ICF對應的是多學科（康復科學）（見圖2 ：ICF與ICD的關(guān)系）。與聯(lián)合國發(fā)布的《殘疾人權(quán)利公約》相比，ICF仍保留了醫(yī)學血統(tǒng)，但是已經(jīng)突破了醫(yī)統(tǒng)天下。目前，中國仍處在ICD或ICD與ICIDH并存階段，ICF系統(tǒng)理論的科學性和應用性并沒有引起學術(shù)界和健康領(lǐng)域的足夠重視。用ICF系統(tǒng)理論指引建立康復科學，推動高等院校建立健康和康復學院是充分的，對推動中國康復學科和康復服務(wù)快速進入ICF階段，與國際接軌，甚至超越國際具有積極意義。

 

 

　　影響健康的因素很多，有疾病因素與非疾病因素。把與健康有關(guān)的學科統(tǒng)統(tǒng)劃歸醫(yī)學是不合適的，不利于健康領(lǐng)域非醫(yī)學等其他學科的發(fā)展。康復醫(yī)學和特殊教育學只有從醫(yī)學和教育學獨立出來，以康復醫(yī)學和特殊教育學為基礎(chǔ)，融入其他學科，組建以康復為核心的新學科——康復科學，才能得到快速發(fā)展。養(yǎng)老服務(wù)的核心是護理康復，只有融入康復科學體系和康復服務(wù)體系，才能提升養(yǎng)老服務(wù)專業(yè)技術(shù)水平。在ICF系統(tǒng)理論和大康復理念的指引下，把研究解決影響健康的非疾病因素的相關(guān)學科整合成康復科學，建立與醫(yī)學科學體系和醫(yī)療服務(wù)體系并列的康復科學體系和康復服務(wù)體系。

 

　　近年來樊代明院士提出的“整合醫(yī)學”（整合生物因素、心理因素、社會因素和環(huán)境因素）與ICF系統(tǒng)理論高度一致。只合不分，龐雜無序，助長醫(yī)統(tǒng)天下。合中有分，分中有合，大整合之中粗略小分是必要的。所以，用健康科學來整合醫(yī)學科學和康復科學，確切地說，就是用康復科學來整合與健康相關(guān)的非醫(yī)學學科，符合樊代明院士提出的“整合醫(yī)學”（Holistic Integrative Medicine)大整合的觀點；同時，用醫(yī)學科學和康復科學來劃分整合后的健康科學，成為健康科學的兩大分支，共同支撐健康科學體系，符合世界衛(wèi)生組織發(fā)布的ICF系統(tǒng)理論及其與ICD的關(guān)系，符合事物發(fā)展“分合論”的哲學思想。既可提升醫(yī)學科學的精準性，又可削弱醫(yī)學科學的霸權(quán)性。

 

　　在大健康科學的概念下，醫(yī)學科學與康復科學是兩個不同的學科，臨床醫(yī)師和臨床康復師是兩個不同的職業(yè)，醫(yī)療機構(gòu)和康復機構(gòu)是兩個不同的執(zhí)業(yè)平臺，醫(yī)療服務(wù)與康復服務(wù)是兩個不同的公共服務(wù)，醫(yī)療保險與康復保險是兩個不同的健康保險。因此，健康科學應該由醫(yī)學科學和康復科學共同建構(gòu)，健康服務(wù)應該由醫(yī)療服務(wù)和康復服務(wù)共同建構(gòu)，健康保險應該由醫(yī)療保險和康復保險共同建構(gòu)。醫(yī)和康是健康的鳥之兩翼，車之兩輪。只講醫(yī)，不講康，或者以醫(yī)代康，或者醫(yī)康不分，鐵板一塊，或者重醫(yī)輕康，都不是科學發(fā)展。只有醫(yī)康并重，既分工又合作，相輔相成，協(xié)調(diào)發(fā)展，才是真正的科學發(fā)展，才是真正的健康福音，才是“健康中國”的本質(zhì)內(nèi)涵。

 

　　醫(yī)學科學偏重于自然科學，追求精準性，技術(shù)指標量化程度高；康復科學偏重于人文科學，含有模糊性，技術(shù)指標量化程度低。精準性和模糊性都具有科學性,就如自然科學與人文科學相比，在技術(shù)層面誰高誰低，沒有可比性,但是，具有科學性。只有將醫(yī)學科學與康復科學緊密結(jié)合起來，才能有效支撐健康科學。所以，對于健康科學來說，康復科學與醫(yī)學科學同等重要，醫(yī)康并重，學科互動，發(fā)展完善健康科學體系，促進大健康服務(wù)業(yè)協(xié)調(diào)發(fā)展。

 

　　其實，對于每個個體生命周期全過程來說，沒有絕對的穩(wěn)定的長期的健康狀態(tài)，亞健康或非健康即活動障礙狀態(tài)是常態(tài)。國際公認的健康領(lǐng)域包含醫(yī)學科學與醫(yī)療服務(wù)和康復科學與康復服務(wù)，醫(yī)學科學主要針對的是疾病、病態(tài)和病人，康復科學主要針對的是亞健康或非健康狀態(tài)即活動障礙狀態(tài)和活動障礙人。所以，康復服務(wù)不是殘疾人的專供服務(wù)或特供服務(wù)，涉及全體國民的健康。

 

　　（二）創(chuàng)建康復保險制度，完善健康保險體系

 

　　中國已經(jīng)初步建立醫(yī)療保險、工傷保險等社會保險制度和醫(yī)療救助制度，以及義務(wù)教育、養(yǎng)老服務(wù)制度。但是，醫(yī)療保險和醫(yī)療救助制度不完善，缺乏康復保險和康復救助。康復項目納入醫(yī)療保險的范圍比較窄（只限9項），保障水平比較低。各項保險沒有形成體系，就醫(yī)療保險而言，城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險、城市居民基本醫(yī)療保險、新型農(nóng)村合作醫(yī)療保險各自為政，相互獨立，與工傷保險、生育保險沒有相互銜接。城鎮(zhèn)職工養(yǎng)老保險、城鎮(zhèn)居民養(yǎng)老保險、新型農(nóng)村養(yǎng)老保險也是各自為政，互不銜接，養(yǎng)老金基本用于衣食住行，很少用于支付護理康復費。所以，亟待建立康復保險制度和康復救助制度，打通社會保險、商業(yè)保險、社會救助和慈善救助之間以及各險種之間的關(guān)系，完善健康保險體系和綜合性的健康保障體系。

 

　　1、康復與醫(yī)療的關(guān)系。康復是活動障礙人永恒的第一需求，長期需求，甚至是生命周期全過程需求。康復主要針對疾病前的障礙（亞健康）和疾病后的障礙（非健康），甚至疾病中的障礙。而醫(yī)療是病人在生命周期全過程中的階段性短暫需求。醫(yī)療主要針對疾病、病態(tài)和病人。在生命周期全過程中，康復需求的時間跨度比醫(yī)療需求的時間跨度要長得多，康復需求的項目比醫(yī)療需求的項目要多得多，康復需求的供給渠道比醫(yī)療需求的供給渠道要多得多，康復需求可選擇運用的學科比醫(yī)療需求可選擇運用的學科要多得多。康復需求比醫(yī)療需求要寬泛很多，只要有障礙，有亞健康，有非健康，就有康復需求。康復與障礙是對應關(guān)系。（見圖3：康復需求與醫(yī)療需求）也可以說，康復事業(yè)是大民生事業(yè)，康復服務(wù)是大健康服務(wù)業(yè)的重要組成部分。但是，康復需求所消耗的資源比醫(yī)療需求所消耗的資源要少得多。病人在醫(yī)療過程中幾乎將醫(yī)療保險資源消耗殆盡，漫長的康復需求卻沒有任何資源可以支撐，醫(yī)療與康復這兩個過程中的資源配置嚴重失衡，一方面過度醫(yī)療和醫(yī)療資源浪費，另一方面，缺乏康復和康復資源嚴重不足，造成健康概念被扭曲，生命質(zhì)量不高。

 

　　　　    康復需求            醫(yī)療需求與康復需求          康復需求

                   亞健康                                                                   非健康

（圖3：康復需求與醫(yī)療需求）

 

　　廣東省2013年醫(yī)療保險收入與支出情況（廣東省社會保險基金管理局網(wǎng)站，2013）：總收入976.57億元，總支出727.72億元。工傷保險總收入60.97億元，總支出38.68億元。根據(jù)綜合醫(yī)院康復科收入占總收入的比例推算，康復醫(yī)療的費用占醫(yī)療保險支出的比例很低，僅占2% 左右,約14.55億元；工傷保險支付醫(yī)療占80%，支付康復占20%，(其中醫(yī)療康復占80%，職業(yè)康復占20%),約7.74億元；據(jù)了解，2013年廣東省教育系統(tǒng)特殊教育經(jīng)費總支出1.32億元左右，2013年廣東省殘聯(lián)系統(tǒng)康復經(jīng)費總支出3億元左右。無論是醫(yī)療康復還是非醫(yī)療康復，康復總費用（衛(wèi)生、教育、人社和殘聯(lián)系統(tǒng)）占醫(yī)療保險和工傷保險支付比例都非常低，約3.30%。（見圖4:醫(yī)療資源與康復資源配置嚴重失衡圖）所以，均衡配置醫(yī)療資源和康復資源刻不容緩。政府公共服務(wù)資源配置的目標是公平，生物醫(yī)學綁架政府，造成政府衛(wèi)生部門成了生物醫(yī)學部，這種局面亟待改變。

 

 康復總支出占3.3% 

  (圖4:醫(yī)療資源與康復資源配置嚴重失衡)

 

　　2、康復保險制度與健康保險體系。目前,只要與醫(yī)療相關(guān)的康復項目基本上納入醫(yī)療保險報銷范圍，醫(yī)療保險的空間有限。然而，受觀念影響，大部分康復項目與醫(yī)療無關(guān)，很難納入醫(yī)療保險支付。雖然江蘇、安徽、內(nèi)蒙古和廣東省9項以外的部分康復項目納入醫(yī)療保險取得了突破，比如，廣東省部分職業(yè)康復項目納入工傷保險；廣東省江門市將部分輔助器具適配和社會康復等康復項目納入醫(yī)療保險，并享受家庭病床住院報銷待遇。但是，要像美國一樣，將所有非醫(yī)學的康復項目納入醫(yī)療保險報銷仍然需要漫長的發(fā)展過程。借鑒國際經(jīng)驗,結(jié)合中國實際,單獨建立康復保險制度與醫(yī)療保險制度并列，比較符合中國國情。隨著我國民生保障事業(yè)的不斷發(fā)展和經(jīng)費投入的不斷增大，為確保更多的資源投入用于康復事業(yè)的發(fā)展，滿足活動障礙人（主要是殘疾人）長期的康復需求，提高人們的健康水平,應在醫(yī)療保險、養(yǎng)老保險、工傷保險、生育保險和義務(wù)教育、養(yǎng)老制度的基礎(chǔ)上，單獨建立康復保險制度，形成健康保險體系，即健康保險包含醫(yī)療保險、康復保險（護理康復保險）、工傷保險、生育保險和養(yǎng)老保險。

 

　　對城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險、城市居民基本醫(yī)療保險、新型農(nóng)村合作醫(yī)療以及大病保險進行有效整合，并在此基礎(chǔ)上，康復保險制度設(shè)計可以考慮將現(xiàn)行醫(yī)療保險繳費基數(shù)減半，作為增設(shè)康復保險繳費基數(shù)，均衡配置醫(yī)療資源和康復資源，老百姓保險繳費負擔不變。這樣，可以確保病前、病中、病后既可用醫(yī)療保險支付醫(yī)療費用，也可用康復保險支付非醫(yī)學治療費用。表面上看，增加了康復保險，似乎康復保險與醫(yī)療保險之和會大于原來的醫(yī)療保險；實質(zhì)上，在病前、病中、病后用康復科學干預，花費了康復保險基金，但最終結(jié)果會導致醫(yī)療保險支出減少，康復保險與醫(yī)療保險之和會小于原來的醫(yī)療保險，提高人們的健康水平和生活質(zhì)量。(見圖5:醫(yī)療資源與康復資源均衡配置）

 

                    （圖5：醫(yī)療資源與康復資源均衡配置）

 

　　同時，允許現(xiàn)行養(yǎng)老保險基金的50%以上可用于支付老年護理康復費用。運用醫(yī)療手段進行康復的，可選擇醫(yī)療保險支付；運用非醫(yī)療手段進行康復的，可選擇康復保險支付；如果屬于老年人護理康復的，可選擇養(yǎng)老保險支付；如果屬于工傷導致障礙需要康復的，可選擇工傷保險支付；如果屬于生育生產(chǎn)過程導致障礙需要康復的，可選擇生育保險支付；如果屬于青少年教育康復的，可選擇財政特殊教育專項經(jīng)費支付。

 

　　在健康社會保險體系等社會保險制度的基礎(chǔ)上，鼓勵建立康復商業(yè)保險制度，形成健康商業(yè)保險系列，作為健康社會保險系列的有益補充。同時，參照醫(yī)療救助制度，建立康復救助制度，形成以健康社會保險系列為主體，健康商業(yè)保險系列、康復救助制度和醫(yī)療救助制度為補充的健康保障體系。（見圖6：健康保障體系）在沒有建立康復保險制度之前，只要與生物醫(yī)學相關(guān)的醫(yī)療康復項目所需費用均可在醫(yī)療保險支付；只要與特殊教育相關(guān)的教育康復項目所需費用均可在特殊教育專項經(jīng)費支付。在康復保險制度建立及健康保險系列完善后，康復項目所需費用支付渠道由康復需求者根據(jù)其實際情況進行選擇。

　　（三）補齊康復服務(wù)短板，發(fā)展大健康服務(wù)業(yè)

 

　　康復服務(wù)是大健康服務(wù)業(yè)的重要組成部分，必須建立康復保險制度，并以此為經(jīng)濟支撐推進康復服務(wù)走專業(yè)化、職業(yè)化、標準化、法治化、市場化、信息化發(fā)展道路。為促進康復服務(wù)快速發(fā)展，順應政府職能轉(zhuǎn)變和行政審批制度改革的需要，不選擇醫(yī)療服務(wù)的行政許可和行政審批制度，康復服務(wù)實行比較寬松的行業(yè)協(xié)會自律，建立康復服務(wù)協(xié)會，制定行業(yè)標準，規(guī)范有序發(fā)展。

 

　　醫(yī)療界對康復醫(yī)學稱為“康復那點兒事“，教育界對特殊教育（具有康復效果的）也稱為“特教那點兒事”，養(yǎng)老服務(wù)界對老人護理也稱為“看護那點兒事”。但是，對活動障礙人（主要是殘疾人）來說，康復就是天大的事，就是頂天立地的大事。康復是針對所有活動障礙者，對于醫(yī)教結(jié)合和醫(yī)養(yǎng)結(jié)合來說，醫(yī)針對的是活動障礙的病者，教針對的是活動障礙的幼者，養(yǎng)針對的是活動障礙的長者，醫(yī)、教、養(yǎng)的本質(zhì)都是康。治愈疾病，恢復健康是醫(yī)學科學研究的主要內(nèi)容；特殊教育學康復的本質(zhì)和內(nèi)涵尤為突出。提升幼者認知能力和行為規(guī)范，減緩長者功能衰退速度，提高人的生命質(zhì)量、預期壽命和健康水平，是康復科學研究的主要內(nèi)容。醫(yī)屬于衛(wèi)生部門主管，教屬于教育部門主管，養(yǎng)屬于民政部門主管，醫(yī)教結(jié)合、醫(yī)養(yǎng)結(jié)合遠遠不夠。用康去整合醫(yī)、教、養(yǎng)及其他學科，有利于克服政府部門資源配置條塊分割的弊端，簡單、明了、全面、高效。

 

　　康復服務(wù)是知識密集型與勞動力密集型相結(jié)合的現(xiàn)代服務(wù)業(yè)，發(fā)展康復服務(wù)充分體現(xiàn)人道主義思想、人權(quán)保障觀念和以人為本理念，是滿足活動障礙人康復需求的有效措施，也是應對人口老齡化的長久之計，有利于擴大內(nèi)需、拉動消費、增加就業(yè)，促進經(jīng)濟健康發(fā)展和社會和諧穩(wěn)定。所以，康復需求市場潛力巨大，是未來經(jīng)濟新增長點。補上康復這塊短板，醫(yī)康并重協(xié)調(diào)推進大健康服務(wù)業(yè)發(fā)展，是創(chuàng)造新供給，釋放新需求的重大舉措，與“十三五”發(fā)展規(guī)劃的主要精神不謀而合。

 

　　（四）遵循價值規(guī)律，實行健康服務(wù)價格改革

 

　　目前，中國健康服務(wù)價格構(gòu)成不合理，嚴重低估從業(yè)人員的勞動付出和技術(shù)含金量，挫傷了從業(yè)人員的積極性。據(jù)了解，醫(yī)療服務(wù)價格構(gòu)成中，藥品費用占40%，醫(yī)療器械檢驗耗材費占20%，運維管理占10%，從業(yè)人員費用只占30%。70%的藥品被國際藥企壟斷，80%的醫(yī)療器械被國際大公司壟斷。政府財政投入只補需方，不補供方，造成“政府投入給患者多少醫(yī)保，醫(yī)院就從患者身上掏走多少”的惡性循環(huán)，醫(yī)療服務(wù)的財政投入接近GDP的6%，看病貴的問題依然沒有解決。醫(yī)院為了維持運營，穩(wěn)定從業(yè)人員，只能多開藥，多檢查，收紅包。甚至官商勾結(jié)，走向腐敗，醫(yī)患矛盾緊張難以解決。理想的醫(yī)療服務(wù)價格構(gòu)成應該是：從業(yè)人員費用占60%以上，藥品和醫(yī)療器械耗材費占30%以下,運維管理占10%以下。康復服務(wù)價格構(gòu)成中，從業(yè)人員費用占75%以上，康復器械耗材費占15%以下，運維管理占10%以下。中央八項規(guī)定和強力反腐為改革創(chuàng)造了良好環(huán)境，抓住機遇，努力推進健康服務(wù)價格改革。一是財政投入按一定比例既補需方，也補供方；二是專利藥品、單一來源藥品及部分量大藥品和專利醫(yī)療器械及部分量大醫(yī)療器械由國家集中招標，與國際大公司博弈，降低藥品和醫(yī)療器械費用；三是國有資本進入藥企和醫(yī)療器械企業(yè)，作為公益性國企運營，逐步提升國際競爭力；大幅度提升健康服務(wù)從業(yè)人員的經(jīng)濟待遇，充分體現(xiàn)勞動和技術(shù)的價值；四是大力開展國民健康科普知識教育，引導國民科學合理用醫(yī)用康，避免過度醫(yī)療造成的資源浪費。

 

　　（五）對分級診療制度怎么看

 

　　分級診療制度難以推行。大家都是學醫(yī)的醫(yī)師，為什么我要去基層社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心工作呢？如果提高基層的待遇，基層人員的收入等于或者高于高層醫(yī)療機構(gòu)從業(yè)人員的待遇，不符合市場機制和價值規(guī)律。醫(yī)康并重協(xié)調(diào)發(fā)展健康服務(wù)業(yè)是破解分級診療制度的關(guān)鍵，核心就是醫(yī)師和衛(wèi)生員分開執(zhí)業(yè)就可以解決問題。改革開放以前的農(nóng)村赤腳醫(yī)生和機關(guān)企事業(yè)單位的醫(yī)務(wù)室的衛(wèi)生員都不是現(xiàn)代意義的醫(yī)師，但是很管用。醫(yī)師處理疾病引發(fā)的健康問題，衛(wèi)生員處理非疾病引發(fā)的健康問題，大家分工明確，效率很高。醫(yī)學院培養(yǎng)醫(yī)師，衛(wèi)生學校培養(yǎng)衛(wèi)生員、護士，如果嫌衛(wèi)生員名稱不好聽，可以換一個現(xiàn)代化一點好聽的名稱，比如，健康咨詢師或者康復咨詢師、或者康復師之類的，這類健康服務(wù)人員就不要和醫(yī)師攀比。醫(yī)學是很難學的，一個成熟的醫(yī)師要不停地學習超過10年。所以，看醫(yī)師是很貴的，醫(yī)師的收入高是理所應當?shù)模t(yī)師應該很珍貴，得到社會尊重和認可。基層就不要開設(shè)醫(yī)院和配醫(yī)師了，開設(shè)健康服務(wù)中心、或康復中心或衛(wèi)生服務(wù)中心之類的，多配健康咨詢師或康復師就可以了。本來婦女懷孕生孩子是生理自然現(xiàn)象，根本就不是疾病，現(xiàn)在也都作為疾病讓婦產(chǎn)科醫(yī)師來處理，原來的婦幼保健院是很好的名稱，現(xiàn)在改為婦產(chǎn)科醫(yī)院。現(xiàn)在是一鍋粥，都是醫(yī)療機構(gòu)，省、市、縣、鄉(xiāng)鎮(zhèn)和社區(qū)都叫醫(yī)院。大學里只有醫(yī)學院，沒有健康學院或康復學院，疾病與非疾病的健康問題混為一談，醫(yī)師職業(yè)與健康咨詢師或康復師職業(yè)混為一談，醫(yī)療機構(gòu)（醫(yī)院）與非醫(yī)療健康機構(gòu)（康復機構(gòu)）混為一談。最終造成，健康服務(wù)提供者不弄一頂醫(yī)師的帽子戴上，就要下崗沒飯吃；健康服務(wù)使用者不冒充病人或患者，就不能用醫(yī)保支付。所以，應從學科入手，醫(yī)康分開，建立與醫(yī)學科學并列的康復科學，建立與醫(yī)師并列的康復師職業(yè)，建立與醫(yī)療機構(gòu)并列的康復機構(gòu)，建立與醫(yī)療保險并列的康復保險。健康問題（急診除外）首診應該由康復師接診，未經(jīng)康復師首診的，不得看醫(yī)師。醫(yī)康并重，協(xié)調(diào)發(fā)展。

 

　　綜上所述，借鑒國外發(fā)達國家的先進經(jīng)驗，結(jié)合中國學科學位體系的實際，中國高等院校直接與國際知名大學合作辦學，醫(yī)教結(jié)合，醫(yī)養(yǎng)結(jié)合，多學科融合，建立與醫(yī)學科學體系并列的康復科學體系，綜合性大學普遍建立健康和康復學院，培養(yǎng)康復科學人才；多職種整合，康復服務(wù)團隊合作，建立與醫(yī)師、教師并列的臨床執(zhí)業(yè)康復師專業(yè)技術(shù)職務(wù)系列；多行業(yè)、跨部門整合，建立多學科并用，與醫(yī)療機構(gòu)、教育機構(gòu)并列的康復機構(gòu)，為康復需求者提供專業(yè)的康復服務(wù)；在充分實踐的基礎(chǔ)上，建立康復服務(wù)標準化體系和法律法規(guī)體系；遵循價值規(guī)律和市場機制，建立康復服務(wù)市場化多元主體，推動康復科學和康復服務(wù)有序發(fā)展；運用大數(shù)據(jù)理念和現(xiàn)代信息技術(shù)，建立康復服務(wù)大數(shù)據(jù)庫和綜合信息服務(wù)平臺，提高信息化管理水平；整合醫(yī)療保險、工傷保險和養(yǎng)老保險，創(chuàng)建與醫(yī)療保險并列的康復保險制度，或者拓展醫(yī)療保險的健康內(nèi)涵，將醫(yī)療保險發(fā)展成為健康保險（中國臺灣地區(qū)稱為健康保險，簡稱“健保”），為康復服務(wù)提供物質(zhì)和資金保障。

 

　　實施“健康中國”發(fā)展戰(zhàn)略，堅持健康服務(wù)公益性和非營利性原則，國家在宏觀治理方面做好頂層設(shè)計，組建國家法人機構(gòu)登記注冊管理機構(gòu)，用法治思維和法治方式營造良好的市場化環(huán)境；組建國家健康發(fā)展委員會，不斷提升健康服務(wù)領(lǐng)域的治理能力；在市場化大背景下，謀劃好健康服務(wù)供給側(cè)結(jié)構(gòu)性改革，醫(yī)康并重協(xié)調(diào)發(fā)展大健康服務(wù)業(yè)，努力追尋國民“健康夢”，為實現(xiàn)“中國夢”作出積極的貢獻。

 

　　（作者是中山大學管理學院EMBA碩士；研究方向：社會政策、社會營銷、非營利產(chǎn)業(yè)、殘疾人服務(wù)業(yè)、健康服務(wù)業(yè)、康復科學；著作《殘疾人工作與社會建設(shè)》廣東人民出版社2012年8月；現(xiàn)為中國殘疾人事業(yè)發(fā)展研究會常務(wù)理事，廣東省人大常委、內(nèi)務(wù)司法委員，廣東省殘疾人事業(yè)發(fā)展研究會創(chuàng)會會長，中山大學中國殘疾人事業(yè)發(fā)展研究中心特聘研究員，廣東省殘疾人聯(lián)合會理事長、黨組書記。此為原創(chuàng)文章，轉(zhuǎn)載請注明 來源：昆侖策研究院）

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