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江宇：醫(yī)改需要“基本法”——關于制定衛(wèi)生基本法的建議

點擊：  作者：江宇    來源：“共和國經(jīng)濟史”微信公號  發(fā)布時間:2017-12-29 11:35:09

 

 

 

　　——在一次衛(wèi)生立法研討會上的發(fā)言

 

　　全國人大已經(jīng)正式啟動了《基本醫(yī)療衛(wèi)生法》的立法程序，這對于推進醫(yī)改和建設健康中國是十分必要的。但是對法怎么定位、包括什么內容，還有些不同看法，這里談兩方面思考。

 

　　一、應當優(yōu)先制定“衛(wèi)生基本法”，再制定具體法律

 

　　對于衛(wèi)生領域如何立法，有兩種意見。一種是先立基本法、母法，或者說“小憲法”，作為一切衛(wèi)生領域具體法律的統(tǒng)領。另一種意見則認為，現(xiàn)在醫(yī)改還沒有結束，很多大事還沒有定下來，應該先立具體的法，如醫(yī)院法、基本藥物法、健康促進法等等，等到醫(yī)改有突破性進展、制度基本成型之后，再以法律的形式進行確認。

 

　　我們認為，目前人大正在制定的這部法律，應該定位為衛(wèi)生領域的“基本法”。先立基本法，再立具體法律。其理由如下：

 

　　第一，制定衛(wèi)生基本法，有利于明確改革方向、推進改革。法律有兩方面作用，既是對現(xiàn)有制度的確認，也是對改革方向的引導。

 

　　如果沒有基本法，現(xiàn)在的很多爭論都定不下來。醫(yī)改具體措施的爭論，背后是總目標、價值觀的分歧。如果沒有一個基本的文件規(guī)定大方向，可能具體的措施爭論一萬年還要爭論。

 

　　比如，最近財政和醫(yī)保部門希望提高醫(yī)保繳費標準、出臺退休職工醫(yī)保繳費政策等等。從單個部門的角度，這是有道理的，要維持醫(yī)保基金的運行。但是從整個醫(yī)療體制全局來看，就沒有多少道理。

 

　　因為醫(yī)保的職能除了籌集資金之外，還有分散疾病風險、改善社會公平、縮小差距的作用。向居民和退休職工收費，雖然能夠增加醫(yī)保基金，但是卻會增加群眾負擔、惡化社會公平。

 

　　如果沒有一個衛(wèi)生基本法來規(guī)定醫(yī)療體制的基本目標、基本價值，那么“該不該收”的問題，就總是公說公有理婆說婆有理。

 

　　第二，制定衛(wèi)生基本法，有利于出臺具體的法律和細則。

 

　　將來醫(yī)療衛(wèi)生法制體系完善之后，應該包括一個“基本法”以及若干具體法律和操作細則，先制定基本法，能夠大大加快具體法律和實施細則的出臺。當前，衛(wèi)生領域的許多基本關系還缺乏法律的規(guī)范。

 

　　比如，我國有一萬多家公立醫(yī)院，每年的業(yè)務收入達幾萬億，這樣龐大一個體系，并沒有一部有約束力的《公立醫(yī)院法》或者《公立醫(yī)院條例》，致使公立醫(yī)院投入、資產(chǎn)、財務、薪酬都缺乏依據(jù)。

 

　　再如，我國目前還沒有《非營利組織法》，一個民營醫(yī)院注冊為非營利醫(yī)院，但是政府和社會沒有依據(jù)去監(jiān)管它，實際上在從事著營利性的行為，個別地方還默許甚至發(fā)文件允許非營利性醫(yī)院分紅，這些都需要有更高層次的法律來規(guī)范。

 

　　不一定要等具體法律和政策完善了再來制定基本法。我們建黨時就有黨章，建國時就有《共同綱領》和《憲法》，香港特區(qū)一成立就有《香港特別行政區(qū)基本法》，盡管當時很多具體制度還沒有定型，后來經(jīng)過了很多修改，但是這并不影響這些根本大法在國家和地區(qū)發(fā)展中起到定海神針的作用。

 

　　第三，制定衛(wèi)生基本法，有利于體現(xiàn)中央的政治決心，對深化醫(yī)改進行再動員、再部署。

 

　　2009年之前的幾年，圍繞制定醫(yī)改文件，全社會展開了大討論、大調研、大試點，形成了醫(yī)改的聲勢。當前，醫(yī)改已經(jīng)進入深水區(qū)、呈現(xiàn)疲勞癥，但是一些根本問題還沒有解決，中央又不宜在這么短時間內再制定一個深化醫(yī)改的新的《意見》，在這種情況下，制定《衛(wèi)生基本法》就是體現(xiàn)中央政治決心的一個好辦法。

 

　　法律是統(tǒng)治階級意志的體現(xiàn)，我國的統(tǒng)治階級是以工農(nóng)聯(lián)盟為基礎的工人階級，我國《憲法》45條規(guī)定，

 

　　“中華人民共和國公民在年老、疾病或者喪失勞動能力的情況下，有從國家和社會獲得物質幫助的權利。國家發(fā)展為公民享受這些權利所需要的社會保險、社會救濟和醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)。”

 

　　這就是人民主權原則在我國憲法中的體現(xiàn)，醫(yī)療衛(wèi)生體制要體現(xiàn)人民利益，就是要把《憲法》45條變成可執(zhí)行的條文。

 

　　特別是目前經(jīng)濟形勢差，醫(yī)改又遇到利益調整的強大阻力，如果再不動員一下，很多地方又會讓醫(yī)療衛(wèi)生為經(jīng)濟建設讓路，把經(jīng)濟轉型的成本轉嫁到衛(wèi)生領域。所以，迫切需要盡快出臺《基本衛(wèi)生法》，提高對衛(wèi)生工作的重視。

 

　　第四，制度衛(wèi)生基本法，有利于避免衛(wèi)生工作和其他部門法律法規(guī)打架。

 

　　當前沒有衛(wèi)生法，導致一些衛(wèi)生領域的關系要靠經(jīng)濟等其他領域的法律來規(guī)范，不盡符合醫(yī)療衛(wèi)生規(guī)律，造成被動。

 

　　比如，公立醫(yī)院的藥品集中采購，就遇到法律上的問題，一些部門援引《反壟斷法》，認為集中采購違反反壟斷法，但是從國際上看，藥品是一種特殊商品，不能援引用來規(guī)范一般經(jīng)濟領域的法律來規(guī)范，藥品集中采購、政府定價是一個普遍的做法，歐洲國家對藥品價格、利潤都有嚴格的管制。如果沒有法律來規(guī)定，執(zhí)行藥品政策就理不直氣不壯。

 

　　再如基層醫(yī)療衛(wèi)生機構編制的問題，基層醫(yī)療衛(wèi)生機構的編制還遠遠不夠用，現(xiàn)有隊伍根本完成不了41項公共衛(wèi)生服務，但有的部門領導一句話“財政供養(yǎng)人員不再增加”就不增加了，任何領域都不能增加，這就讓衛(wèi)生工作很難補上短板。如果法律對政府的職責、基層醫(yī)療機構的規(guī)劃做出規(guī)定，就可以避免基層醫(yī)療衛(wèi)生隊伍隨著領導的主觀偏好而受到影響。

 

　　第五、法律的名稱宜確定為《衛(wèi)生法》或者《國民健康法》。

 

　　目前確定的名稱《基本醫(yī)療衛(wèi)生法》容易引起誤解，即認為這是一部規(guī)范“基本醫(yī)療服務”的法律，而不是醫(yī)療衛(wèi)生領域的“根本大法”，所以，如果仍沿用“衛(wèi)生法”一詞的話，宜改為《衛(wèi)生法》。

 

　　那么，是叫“衛(wèi)生法”還是“健康法”好，這需要在立法難度和效果之間做一個權衡。

 

　　健康的范疇遠遠大于衛(wèi)生，從終極目標來說，應該叫《國民健康法》，不僅涵蓋醫(yī)療衛(wèi)生工作，還應該涵蓋各個部門、領域和健康有關的內容，包括生態(tài)環(huán)境、人居環(huán)境、生活方式、經(jīng)濟發(fā)展方式、社會工作、教育等影響健康的領域。但這樣做的話，攤子鋪的太大，立法的難度和時間可能更長。

 

　　如果名字叫“健康法”而內容上主要是醫(yī)療衛(wèi)生，又會導致兩張皮，名不副實。所以，如果短期內無法制定一個能夠涵蓋一切健康相關領域的法律，還是不宜用“健康法”，而是用“衛(wèi)生法”為宜。

 

　　二、“基本法”的重點應該是醫(yī)療衛(wèi)生工作的基本定位、基本價值、基本框架和政府責任

 

　　作為衛(wèi)生領域的根本大法，這部法律首先應該高于各部門的具體業(yè)務工作，具備宏觀視角，規(guī)定醫(yī)療衛(wèi)生工作的基本定位、基本價值、基本框架。政府、社會、個人都是醫(yī)療衛(wèi)生領域的參與者，各自的權利和責任都要明確，但政府在其中是起主導作用的，著重要明確政府的責任。具體地，這部法律至少應該包括以下內容：

 

　　一是從政治上明確衛(wèi)生工作在國家經(jīng)濟社會發(fā)展中的定位。

 

　　在法律的前言或總則部分提出，國家促進經(jīng)濟社會和人民健康協(xié)調發(fā)展，國民健康是國家發(fā)展的根本目標之一，當人民健康和其他發(fā)展目標發(fā)生矛盾和沖突時，應當有優(yōu)先發(fā)展健康的制度安排。

 

　　《教育法》規(guī)定“教育是社會主義現(xiàn)代化建設的基礎，國家要確保教育事業(yè)優(yōu)先發(fā)展”，衛(wèi)生法至少也應有類似甚至更高的表述，因為從國際上看，多數(shù)國家都把確保國民健康權寫入憲法，作為基本人權和國家的基本職責，衛(wèi)生保障的是生存權，是最基本的公民權利。

 

　　二是明確整個醫(yī)療衛(wèi)生體系的原則和目標。

 

　　目前醫(yī)改也提出了一些原則，但是大多數(shù)還是從部門工作的角度出發(fā)的，而沒有回答“整個醫(yī)療衛(wèi)生體系要實現(xiàn)什么目標”的問題。

 

　　比如，說“保基本、強基層”、“政府管基本、市場管非基本”，這些話在原則上都是對的，但是，保基本怎么算保住了底線？基本和非基本服務之間是什么關系？綜合起來要實現(xiàn)什么目標？如果僅僅是各部門碎片化的出臺一些政策，誰都沒有責任對總目標負責。政府為“保基本”確實花了不少錢，但是由于大醫(yī)院仍然在擴張，不斷從基層虹吸資源，最終群眾的負擔仍然是上升的。

 

　　那么，誰來為“群眾負擔上升”這事負責？這就需要在衛(wèi)生“基本法”中，對于醫(yī)療衛(wèi)生體系的總目標作出規(guī)定，至少應當包括：國家保障人民健康水平隨經(jīng)濟發(fā)展不斷改善、居民醫(yī)療衛(wèi)生負擔隨經(jīng)濟發(fā)展水平不斷降低、縮小地區(qū)和城鄉(xiāng)之間健康水平差距、保障人人能享受可負擔的基本醫(yī)療衛(wèi)生服務、消除因病致貧和返貧現(xiàn)象等。只有有了這些硬約束，才能倒逼具體的政策落實。

 

　　應該充分總結新中國的歷史經(jīng)驗，把預防為主、以農(nóng)村為重點、面向全民、衛(wèi)生工作和群眾運動相結合的思想充分體現(xiàn)。

 

　　三是明確中國醫(yī)療衛(wèi)生制度的基本框架。

 

　　目前，對于中國要建立一個什么樣的基本醫(yī)療衛(wèi)生制度？采取什么保障模式、服務模式？公立醫(yī)院要不要辦、辦多少？要不要基本藥物制度？醫(yī)務人員的薪酬如何確定？等等問題，都還存在不同看法。

　　衛(wèi)生基本法就是要給中國的醫(yī)療衛(wèi)生制度“畫個像”。像《教育法》的第二章就是“教育基本制度”，規(guī)定了“國家實行學前教育、初等教育、中等教育、高等教育的學校教育制度”，并且詳細規(guī)定了九年制義務教育制度、職業(yè)教育制度和成人教育制度、國家教育考試制度、學業(yè)證書制度、學位制度、教育督導制度等，統(tǒng)稱“教育基本制度”。

　　類似地，醫(yī)療衛(wèi)生領域也要有幾個基本制度，像基本醫(yī)保制度、基本醫(yī)療服務制度、公立醫(yī)院制度、分級診療制度、基本藥物制度、藥品采購制度等。像公立醫(yī)院制度，起碼要寫幾條，明確公立醫(yī)院的出資責任、資產(chǎn)屬性、職責定位，以便為將來制定公立醫(yī)院法或者管理條例提供依據(jù)。

 

　　再比如社會辦醫(yī)，在目前我國還沒有《非營利組織法》的情況下，在衛(wèi)生法里先明確如何對非營利性醫(yī)院財務進行管理，杜絕分紅行為。

 

　　四是明確政府責任和法律責任。

 

　　保障居民健康是政府不可推卸的責任，法律既然規(guī)定了權利義務，就一定要有問責。幾乎所有的發(fā)達國家都將衛(wèi)生發(fā)展作為政府執(zhí)政的主要目標之一，并形成了強有力的問責機制以保障衛(wèi)生發(fā)展目標的實現(xiàn)。政府責任最主要的是投入責任、監(jiān)管責任。

 

　　我國財政衛(wèi)生投入占財政總預算的比例僅有6.4%，而高收入國家、中高收入國家、中低收入國家、低收入國家分別為13.3%、11.5%、9.8%、10%，還遠遠不足。即使不像教育法那樣規(guī)定具體比例，但也要確定一個基本原則。同時要明確問責主體，按照《憲法》45條，如果一個政府不能在公民生病時給予有效幫助，實質上是違憲行為，應該有程序，讓患者可以提起訴訟，否則落實政府責任只是一句空話。

 

　　五是明確信息公開和信息披露。

 

　　醫(yī)療領域的信息披露，是規(guī)范醫(yī)療衛(wèi)生行為的有力手段。比如，公立醫(yī)院的收支信息、醫(yī)保基金收支信息、藥品采購和使用的價格、數(shù)量、廠家、品規(guī)等等，藥品的出廠價是多少，采購價是多少，醫(yī)院用了多少藥，用了哪個藥廠的藥，都要向社會公開，這就會使一切灰色利益無所遁形。

 

　　醫(yī)療衛(wèi)生是公共事業(yè)，包括公立醫(yī)院在內的一切非盈利機構的財務信息都應向社會公開，這是其本身的性質決定的。

 

　　最后，衛(wèi)生法應該實行開門立法。

 

　　2009年前，全社會展開關于醫(yī)改的大討論，推動了醫(yī)改方案的出臺。醫(yī)改關系千家萬戶，當前醫(yī)改還面臨著很大的阻力，迫切需要爭取人民群眾的支持。如果這次能夠在開門立法方面有所推進，像當年新中國第一部憲法那樣，發(fā)動全國老百姓討論，就更有可能立一部良法，也為醫(yī)改增加新的動力。

 

　　（來源：“共和國經(jīng)濟史”微信公號）

 

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