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中央提出要努力實現共同富裕的目標。其中完善社會保障制度是實現該目標的基礎。沒有這一起托底作用的基礎，就會產生失去基本保障的窮人階層，甚至還會有一部分人由小康階層返貧，由此共同富裕實現不了。而醫保制度是社會保障制度的重要內容之一。如果這個保障解決不好，因病致貧、因病返貧的問題就會進一步加劇。但是，自醫改以后，看病難、看病貴一直被老百姓詬病，稱之為新三座大山之一。

這幾年，各級政府在這方面花了很大力量，出臺了不少舉措，為什么老百姓并不滿意呢？究其原因，是因為當時由于時代條件的局限性使醫保制度框架的設計有重大缺陷，可以從三個方面看該制度的特點：藥品供應以市場調節為主；公立醫院以盈利為主；老百姓要負擔較大的自費比例，看病貴，負擔重。報銷待遇和手續復雜，各個地區、城鄉居民、工人與公務員、不同級別和收入的人群都不一樣。這種市場化的醫改傾向和商業化的做法與醫保領域互助互濟，普惠性、公益性為主的特點相違背?？啃扌扪a補不能從根本上解決老百姓不滿意的市場化、商業化帶來的問題。

現在社會經濟條件發生了很大變化，人均GDP達到一萬美金，整個社會已進入了小康社會；人們對市場調節的范圍以及局限性有了更清晰的理解；醫改的實踐經驗和實踐中產生的問題也有了深刻的認識。因此有條件探索適合現在歷史條件的新的醫保制度框架，對原有的定位作新的調整，更加突出醫保制度公益性和普惠性的特點。藥品供應要實行計劃調節與市場調節相結合的方式；公立醫院要以公益性為主，盈利性為輔；患者報銷待遇要簡化明確，相對統一?？傊碌尼t保制度要滿足老百姓看病的基本需求，使之看得起病、方便看病。

具體做法分述如下：

公立醫院是醫改的中心環節。上接藥品生產及供應，下接患者，其定位是否正確，是否符合老百姓的看病需求和承受能力，關系到醫改的成敗。過去我們把市場化作為醫改的方向，把公立醫院定位成自負盈虧，依靠盈利才能生存和發展的單位，甚至個別地方出現過把公立醫院賣掉后想依靠私立醫院解決老百姓醫療問題的極端例子。事實證明這不但沒有減輕老百姓的醫療負擔，而且搞亂了正常的醫療秩序，出現了緊張的醫患矛盾，形成了看病難、看病貴的社會問題，不符合社會主義為老百姓提供基本生活保障，為人民謀幸福的社會性質。公立醫院的改革必須有利于彰顯普惠性的特點，形成公益性為主，盈利性為輔的格局。因此，必須重塑公立醫院的經營機制和成本補償機制。

首先要改變公立醫院完全自負盈虧的定位。不能把盈利作為公立醫院經營的主要目標，其主要任務應該是為老百姓提供普惠性的基本的醫療服務。為此應該積極探索減輕公立醫院經營壓力的方法，有一部分成本不應該由醫院消化。譬如醫院的人員成本可以由醫保資金直接支付其基本工資部分。有人會擔心會不會增加醫保基金支付的壓力，實際上并不會。因為醫院補償的成本和贏得的利潤主要來源于醫保基金。現在是醫保資金以一定比例支付給參保人員個人賬戶，再由醫院用經營行為賺回來。這樣做，不但會有大量基金閑滯在健康或基本健康的人的個人帳戶上，并且會誘導醫院和個人套保和騙保行為的發生，減弱醫保基金互濟共保的功能。公立醫院的人員成本由醫保資金直接支付其基本工資部分，只需要相應減少醫?；鹬Ц队趥€人賬戶，改變醫?；鹬Ц兜姆绞郊纯伞＿@樣還可以避免醫院不當經營行為導致的不當得利，與醫院的經營狀況相對分離又可以保持醫療隊伍的相對穩定，從而降低公立醫院和醫務人員盈利目標的考核壓力。

再如公立醫院較大的基本建設項目和重大設備的更新改造應該有政府財政直接投資，或者貼息補助，減輕醫院的資金壓力和財務成本的增加，從而進一步減輕公立醫院的經營壓力。

其次實行保本微利的收費原則。因為公立醫院普惠性的特點，所以各項收費應以保本微利的原則確定。特別是藥品價格，各種儀器檢查費按成本價收費可以降低患者的經濟負擔，減少多開藥、多檢查的不當做法。藥品的集中比價采購可以降低醫院自行采購的空間，降低藥價，減少藥價回扣等腐敗機會。

再次推行利潤分成制。公立醫院不能把盈利作為經營的主要目標，并不是說公立醫院不需要保持適度的績效考核，保本微利運行。作為對公立醫院經營的正向激勵可以推行利潤分成制。例如公立醫院的利潤，在用于醫務人員相當于工資總額30%的獎金和福利的額度后，可實行國家和醫院五五分成，50%上交醫保基金作為基金的補充來源，50%醫院留作發展基金，作為對經營管理好的公立醫院的正向激勵。對虧損的公立醫院應該加強審計監督，找出原因，采取措施，扭虧為盈。以提高公立醫院領導班子經營管理的積極性和責任心。同時也可減少公立醫院鉆醫保制度漏洞謀利的動機和行為。

為了避免產生公立醫院的‘大鍋飯’機制，可以采用分級收費制。根據公立醫院的規模大小、管理水平的高低評定不同的等級，收取不同的診療費或掛號費。在醫院內部也可以根據醫生不同的職稱和能力收取不同的診療費并且與本人的收入掛鉤，以提高醫生的積極性。

公立醫院成本以保本微利收費原則補償后，公立醫院的利潤來源很大程度取決于醫院的就診人數。就診人數越多，醫院的收入就越高。而就診人數是一個綜合性的指標。涉及醫院的醫療質量、醫院環境、服務態度、收費水平以及醫務人員的勞動生產率等因素。這個指標可以比較全面地反映醫院的管理水平，也能反映一個醫生的診療水平。考核這個指標有利于促進醫院管理水平的提高和醫生業務能力的提高。

藥品供應是關系到患者治療效果和經濟負擔的重要一環，是醫保制度的基石。在大數據時代，藥品供應的研發和生產企業及其產品的數量、質量和品種與患者的需求等基本資料都能夠統計預測地比較清楚。在這個前提下，可以對列入醫保藥品目錄的藥品實現分類管理。對生產企業少，品種稀缺或需求數量少，價廉物美的品種實行指令性計劃生產，保證供應的數量和品種；對生產企業多，需求量大的品種，實現集中比價采購，降低虛高的價格；對進口的藥品和器械，由一個口子進口，以量換價，減輕患者負擔。國家主管部門應組織力量研制仿制藥品盡快實現進口替代，進一步降低進口藥品的價格。同時在藥廠中推行合格供應商制度，國家制定標準，由第三方認證，提高藥廠的管理水平和產品質量。

醫保的交費水平、報銷比例和覆蓋人群是涉及到老百姓的切身利益。目前根據個人交費水平的不同，醫?；鸹靖采w兩類人，城鄉居民醫保和職工醫保。90%的人均能享受基本的醫療保障是醫保制度的一大進步。但不同的人、不同的地區享受的待遇相差較大，不利于體現普惠性的特點。因此需要改革，報銷待遇和報銷手續均應刪繁就簡，相對統一。譬如全國有一個較為統一的最基本的報銷比例。假如城鄉居民醫?？蓤箐N70%，職工醫?？上硎?span lang="EN-US">80%的報銷比例。并可適用于公立醫院從門診、急診、留察到住院等一切就醫環節。（當然這需要根據醫?；鸪袚哪芰涍^測算才能確定。開始可以低一點以后逐步提高。）這樣做明顯有兩大好處，一是老百姓有了明確的托底的基本醫療保障，明明白白自己要花多少錢。另外，因為個人還要自費一部分錢，也可減少藥品浪費和醫療機構以及個人各種騙保的行為。同時也體現了公平性，同一類人享受的基本待遇一樣。二是有利于跨省就醫當場結算，避免了復雜的報銷技術問題。各地還能根據當地的經濟發展水平，醫?；鸹I集情況開展補充醫療保險；個人也可以通過購買商業保險等途徑，提高保險程度。

由于有了穩定的體現普惠性、公益性的公立醫院基本盤，再開放醫療市場引進其他所有制性質的醫療機構作為補充，就不容易產生擾亂市場秩序，惡性競爭的行為，公立醫院作為參照物，管理機構也有利于管理其他各類醫療機構，形成互相促進，互相借鑒，滿足各類人群不同需求的格局。

2021/11/16

作者：楊憲一   來源：昆侖策網【作者來稿】（圖片來源網絡 侵刪）