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       古巴醫療制度成本低、效益高，人均醫療成本不及美國的5%，但預期壽命、兒童死亡率等健康狀況卻比美國還好。

世界銀行與聯合國世衛組織稱古巴醫療模式是發展中國家的楷模，英國在進行醫療制度改革時，派官員和學者去古巴考察學習，高度評價了古巴的經驗。

隨著“健康中國2030”綱要的提出，如何改進中國的醫療制度成為重要課題。在探索這個課題時，古巴的經驗值得借鑒。

初級保健體系是亮點

古巴模式的最大亮點是它的初級醫療保健體系，主要包括兩個部分：（1）全科家庭醫生；（2）社區聯合診所。古巴給每120至150個家庭配置一個家庭醫生診所，設在這些家庭附近，醫生就住在診所旁邊。

家庭醫生上午在診所看病，下午到病人家里走訪出診。家庭醫生給每人都建立了健康檔案，還根據健康狀況和患病風險作了分類，有針對性地進行持久的監督和幫助。孕婦、幼兒、老人、慢性病患者、傷病康復期病人受到重點關注。

家庭醫生常陪病情復雜的人去醫院看病，與醫院的醫生溝通，掌握病情，幫助病人的后續治療和康復。古巴在每15至40個家庭醫生管轄的地區內，設置一個包含多種?？频穆摵显\所，提供24小時全天候服務。

△位于河內的古巴援建的“越南古巴醫院”。

古巴給初級醫療保健制度規定了四大任務，家庭醫生和社區聯合診所就是為這四大任務服務的。

（1）預防。家庭醫生負責其管轄的100多個家庭的疾病預防，發現小病及時治療，預防發展成為大病，對有潛在患病危險的人群采取嚴密的預防措施，防止他們發病。社區聯合診所提供24小時服務，防止有人因白天上班扛著小病不去看而釀成大病的問題。

（2）康復。為慢性病患者、重病或創傷后患者提供康復服務，這些患者若不及時接受康復治療，很可能永久性地喪失某些生理功能，提供及時而持續的康復治療可以改善他們的生理功能，還可減少日后他們因功能問題造成其他疾病而增加醫療費用。

（3）促進。家庭醫生對其負責的家庭進行健康教育，促進他們的衛生保健意識。家庭醫生還引導社區群眾討論社區中的衛生保健狀況，找出問題，提出解決問題的方法。

（4）關注。家庭醫生融入社區，和服務的對象成為熟人朋友，全方位地關注他們的健康。“全方位”是古巴醫療中的重要觀念，強調醫療不應該只針對一個器官，也不是一個孤立的人，而是要考慮全方位的因素，包括生理、心理、家庭、社區、環境，這樣才能產生更好的醫療保健效果。在家庭醫生診所中，還逐漸配置了心理醫生和社工人員，使診所全方位上升到更高的專業水平。

充沛的人力資源作保障

古巴能夠構建這樣的初級醫療保健體系，主要是因為它擁有充足的醫務人員。古巴是世界上人均擁有醫生數量最高的國家，2010年古巴每千人有6.7名醫生，美國有2.4名，中國只有1.4名。

古巴曾經是醫生非常缺乏的國家，1959年古巴革命后有一半醫生逃亡國外，全國只剩下3000多名醫生，當時古巴只有一所醫學院，里面只有16名醫學教授。古巴通過計劃經濟，逐漸在醫療保健的供給側發展出龐大的醫療產能。

這種發展受兩個原則的指導。一是革命原則，古巴革命堅信醫療保健是政府的社會責任，是公民基本權利，因此革命政府必須提供全面的醫療服務。

二是科學原則，“抓好初級衛生保健可以高效促進健康水平”是國際衛生界的科學共識，古巴遵循了這個科學原則，根據人口結構科學地規劃醫學院的培養方案，進行醫生分配和醫院建設，構建了強大的初級衛生保健體系。

古巴的醫療建設是遵循科學規律，而不是市場規律。

如果按照市場規律，社區聯合診所不會24小時開門，因為那會大大增加人力成本，影響診所的利潤，美國的診所就不是24小時開門。

古巴遵循的是科學規律，因為很多病的高發時段是在夜間，及早治療能夠取得更好的效果，它考慮的是科學的治療效果，而不是市場的利潤效果。按照科學規律辦事，雖然增加了醫療機構的人力成本，但卻降低了社會整體的醫療成本，因為及時治療可以減少因延誤引起的病情加重，降低長期的醫療支出。

人力資源充沛的初級醫療保健網成為古巴寶貴的“無形基礎設施”，可以用來推展各種醫療服務，世界上出現的很多新的醫療保健理念，都可以利用此設施高效率地推廣，使患者快速受益。

成功的“醫療外貿”

古巴按科學規律辦醫療，似乎是逆市場規律而行，但從長期結果來看，卻給古巴帶來了特殊的“市場效益”，突出地表現在“醫藥外貿”方面。

△ 古巴特色的"醫療外交"

古巴豐富的醫務人力資源使其可以“出口醫療”，它向委內瑞拉派出了兩萬名醫生，賺取了大量石油。古巴還發展了“醫療旅行”，很多外國人來古巴來接受治療，賺到了大量外匯。古巴的家庭醫生制度還使古巴的制藥業受惠，幫助藥物研發進行了高質量、高效率的臨床試驗。目前古巴的制藥業已成為龍頭產業，使國家的出口產品結構從低端向高端升級。

由于古巴醫藥業的特殊發展，使古巴的外貿表現了與絕大多數發展中國家不同的三個特點。

第一，根據貿易理論，具有相對優勢的產業可在國際貿易中有競爭力。

發展中國家的相對優勢往往是自然資源和低端廉價勞動力，古巴的醫藥產業并非自然資源，其具有相對優勢的勞動力雖然廉價，但卻是高端的。古巴這種相對優勢的高端廉價勞動力，不是自然稟賦的，而是社會主義計劃經濟營造出來的。

△據外媒 古巴能生產的自需藥物比例超過70%

第二，“出口導向”是許多國家的發展戰略，它們出口產業的產能是靠外需拉動發展起來的，古巴的醫療產能卻是靠內需打造出來的，并且這內需還不是國內市場產生的內需，而是科學計劃出來的內需，計劃培養和公費醫療使古巴擁有了極大數量的醫生。

第三，一般發展中國家最初的出口產業附加值都比較低，需要經過產業結構轉型，才能逐漸增加附加值。

古巴的醫療和制藥都是高附加值產業，其附加值不僅含金量高，還含有軟實力。

古巴向很多第三世界國家派出了醫生，這些醫生到缺醫少藥的地區服務，得到國際好評，為其爭得軟實力。古巴這種高附加值的出口，在其他國家極為罕見。

借鑒"古巴經驗"

中國醫改應如何借鑒古巴的經驗呢？下面四點值得特別注意。

第一，古巴發展醫療是遵循科學規律，而不是市場規律，這是因為醫療產品的特殊性，在這個特殊領域市場往往失靈。

雖然市場經濟在提供很多消費品方面表現出高效率，但計劃經濟在提供醫療服務方面則展現出優越性，它可以避免追求短視狹隘效益的資源配置，可以根據科學原則使資源配置更符合全面的、長遠的利益。由于相信“市場萬能”，中國的醫改曾經走過彎路，在目前的新一輪醫改中，應該借鑒古巴的經驗，學習科學地配置資源。這種學習不僅是在原則觀念方面，而且應該在更為具體的規劃和操作方面。

古巴遺傳工程和生物技術中心（CIGB）

第二，古巴重視醫務人員的長期培養，以形成強大的供給產能。

在提供醫療服務時并非只建醫院診所，而是也提供在這些機構中工作的醫務人員；在提供醫務人員時并非臨時去挖搶人才，而是有長遠的培訓計劃，建立醫學院，認真培養醫生。

中國有些地方在發展醫療服務時，投入大量資源修建醫院，卻缺乏醫務人員；還有些民營醫院去公立醫院挖搶醫生，這些醫生在公立醫院每天看五六十個以上的病人，到了民營醫院只看二三十個病人，如此的資源配置使得社會整體的醫療服務“短板”變得更“短”了。醫療服務是中國經濟供給側的短板，醫改要“補短板”，政府要學習古巴注重長期的人員培養。民營醫院可以考慮聘請外國的醫務人員，而不是在中國“挖短板”；民營資本也可以投入醫務人員的培訓，來為中國補短板。

第三，中國目前正在推行分級診療制度，這個制度和古巴的醫療體制有很多相似之處（古巴80%的醫療問題在初級醫療機構處理，15%在二級機構，5%在三級機構）。

英國也實行分級診療制度，在其進行醫改的時候，曾派官員和學者去古巴考察學習，盡管英國和古巴在政治、經濟、社會方面有巨大差異，英國還是從古巴學習到有益的經驗。中國和古巴的差異，要比英國與古巴之間的差異更小，因此中國應該更容易學習古巴經驗。關于醫生的激勵機制，具體的轉診安排、治療和預防，以及在收入方面的問題……都可以通過派團考察古巴體制得到啟示，因為古巴在這些方面已有長期的實踐，積累了很多經驗教訓。

第四，中國農村的初級醫療保健是“短板中的短板”。

中國農村在1970年代曾經實行赤腳醫生制度，1978年聯合國世衛組織發表《阿拉木圖宣言》，強調初級衛生服務對保健的重要作用，中國的赤腳醫生制度還是一個樣板。古巴在《阿拉木圖宣言》后認真建立了家庭醫生制度，而中國的赤腳醫生制度卻荒廢了。

1980年代之后，有些赤腳醫生轉型成為村醫，在農村承擔起初級醫療保健的工作。不過，中國的村醫和古巴的家庭醫生之間的差距還是非常大的。目前由于青壯年農民大量外出打工，中國農村人口中的老弱病殘和兒童的比例極大，這些人是最需要醫療服務的，同時“因病至貧”也是一個嚴重的問題，因此，改善農村的初級醫療保健非常重要。

由于中國村醫和古巴農村家庭醫生有相似之處，中國可以學習古巴的經驗，不僅是考察學習，甚至可以考慮聘請古巴醫生來中國農村工作。

中國缺乏達到全科醫生水平的村醫，而古巴出口大量的全科家庭醫生，并且強調醫生要到缺醫少藥的地區去服務（這是古巴醫學教育中極力倡導的理念），在委內瑞拉的古巴醫生都是在委內瑞拉本國醫生不愿去的地方工作，譬如貧困山區農村、城市貧民窟等等（筆者在山區農村考察過古巴醫生的工作）。在一些試點聘請古巴醫生，可以更為直接地學習古巴的經驗。

原載于社科報總1540期。

原題：中國醫改可從古巴借鑒什么？

作者：世界銀行研究員 尹伊文